RU2773314C1 - Способ комбинированной пластики дефектов передней грудной стенки в лечении послеоперационного стерномедиастинита - Google Patents
Способ комбинированной пластики дефектов передней грудной стенки в лечении послеоперационного стерномедиастинита Download PDFInfo
- Publication number
- RU2773314C1 RU2773314C1 RU2021124990A RU2021124990A RU2773314C1 RU 2773314 C1 RU2773314 C1 RU 2773314C1 RU 2021124990 A RU2021124990 A RU 2021124990A RU 2021124990 A RU2021124990 A RU 2021124990A RU 2773314 C1 RU2773314 C1 RU 2773314C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- chest wall
- anterior
- defect
- postoperative
- sternum
- Prior art date
Links
- 210000000779 Thoracic Wall Anatomy 0.000 title claims abstract description 47
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 title claims abstract description 25
- 210000001562 Sternum Anatomy 0.000 claims abstract description 41
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 19
- 210000000614 Ribs Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- -1 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 7
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 claims abstract description 6
- 210000002417 Xiphoid Bone Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 claims abstract description 6
- 230000000875 corresponding Effects 0.000 claims abstract description 3
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 claims description 30
- 210000000062 Pectoralis major Anatomy 0.000 claims description 11
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 claims description 8
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 7
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 claims description 7
- 210000002747 Omentum Anatomy 0.000 abstract description 11
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 abstract description 11
- 210000002976 Pectoralis Muscles Anatomy 0.000 abstract description 10
- 210000001370 Mediastinum Anatomy 0.000 abstract description 8
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 8
- 206010040102 Seroma Diseases 0.000 abstract description 7
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 abstract description 6
- 210000001503 Joints Anatomy 0.000 abstract description 4
- 238000000034 method Methods 0.000 abstract description 4
- 239000000203 mixture Substances 0.000 abstract description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 abstract description 2
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 200000000019 wound Diseases 0.000 description 17
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 14
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 6
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 description 6
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 6
- 210000000876 Intercostal Muscles Anatomy 0.000 description 4
- 201000009910 diseases by infectious agent Diseases 0.000 description 4
- 239000000463 material Substances 0.000 description 4
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 4
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 4
- 210000001349 Mammary Arteries Anatomy 0.000 description 3
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 3
- 210000004003 Subcutaneous Fat Anatomy 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 230000003601 intercostal Effects 0.000 description 3
- 210000001367 Arteries Anatomy 0.000 description 2
- 206010003658 Atrial fibrillation Diseases 0.000 description 2
- 210000000988 Bone and Bones Anatomy 0.000 description 2
- 206010053983 Corona virus infection Diseases 0.000 description 2
- 241000194032 Enterococcus faecalis Species 0.000 description 2
- 208000006670 Multiple Fracture Diseases 0.000 description 2
- 210000002356 Skeleton Anatomy 0.000 description 2
- 230000002421 anti-septic Effects 0.000 description 2
- 230000000295 complement Effects 0.000 description 2
- 201000008739 coronary artery disease Diseases 0.000 description 2
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 2
- 229910052751 metal Inorganic materials 0.000 description 2
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 2
- 230000002035 prolonged Effects 0.000 description 2
- 238000009331 sowing Methods 0.000 description 2
- 230000002522 swelling Effects 0.000 description 2
- 210000000683 Abdominal Cavity Anatomy 0.000 description 1
- 241000589291 Acinetobacter Species 0.000 description 1
- 241000588626 Acinetobacter baumannii Species 0.000 description 1
- 210000000577 Adipose Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010003694 Atrophy Diseases 0.000 description 1
- 241000894006 Bacteria Species 0.000 description 1
- 208000000059 Dyspnea Diseases 0.000 description 1
- 206010013975 Dyspnoeas Diseases 0.000 description 1
- 229940032049 Enterococcus faecalis Drugs 0.000 description 1
- 241000588724 Escherichia coli Species 0.000 description 1
- 229950003499 FIBRIN Drugs 0.000 description 1
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 1
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 1
- 206010048612 Hydrothorax Diseases 0.000 description 1
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 229940082629 IRON ANTIANEMIC PREPARATIONS Drugs 0.000 description 1
- 241000588748 Klebsiella Species 0.000 description 1
- 210000003041 Ligaments Anatomy 0.000 description 1
- 210000001664 Manubrium Anatomy 0.000 description 1
- 206010028289 Muscle atrophy Diseases 0.000 description 1
- 210000000989 Pectoralis minor Anatomy 0.000 description 1
- 206010035664 Pneumonia Diseases 0.000 description 1
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 description 1
- 206010038444 Renal failure chronic Diseases 0.000 description 1
- 206010053459 Secretion discharge Diseases 0.000 description 1
- 241000191963 Staphylococcus epidermidis Species 0.000 description 1
- 229940037645 Staphylococcus epidermidis Drugs 0.000 description 1
- 210000004304 Subcutaneous Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 206010042344 Subcutaneous emphysema Diseases 0.000 description 1
- 206010048038 Wound infection Diseases 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000001154 acute Effects 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial Effects 0.000 description 1
- UIMGJWSPQNXYNK-UHFFFAOYSA-N azane;titanium Chemical compound N.[Ti] UIMGJWSPQNXYNK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000000721 bacterilogical Effects 0.000 description 1
- 230000002146 bilateral Effects 0.000 description 1
- 210000000081 body of the sternum Anatomy 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 238000007675 cardiac surgery Methods 0.000 description 1
- 201000000522 chronic kidney disease Diseases 0.000 description 1
- 238000004140 cleaning Methods 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- 200000000015 coronavirus disease 2019 Diseases 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 1
- 238000005469 granulation Methods 0.000 description 1
- 230000003179 granulation Effects 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- 230000000544 hyperemic Effects 0.000 description 1
- 230000002757 inflammatory Effects 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 1
- 201000001231 mediastinitis Diseases 0.000 description 1
- 244000005706 microflora Species 0.000 description 1
- 230000020763 muscle atrophy Effects 0.000 description 1
- 201000000585 muscular atrophy Diseases 0.000 description 1
- 238000009581 negative-pressure wound therapy Methods 0.000 description 1
- 229910001000 nickel titanium Inorganic materials 0.000 description 1
- 238000010899 nucleation Methods 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent Effects 0.000 description 1
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 description 1
- RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N titanium Chemical compound [Ti] RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000010936 titanium Substances 0.000 description 1
- 229910052719 titanium Inorganic materials 0.000 description 1
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для пластики обширных дефектов передней грудной стенки после перенесенного послеоперационного стерномедиастинита. После экстирпации грудины в пределах здоровых тканей хрящевых сочленений с удалением мечевидного отростка определяют размеры сформированного дефекта грудной стенки. Далее выполняют мобилизацию лоскута большого сальника на питающей ножке, соответствующего размеру сформированного дефекта. В ложе мечевидного отростка через диафрагму формируют канал, через который сальниковый лоскут перемещают на переднюю грудную стенку и фиксируют к краям грудной стенки узловыми швами. Затем переднюю грудную стенку покрывают полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра и фиксируют. Выполняют мобилизацию лоскутов больших грудных мышц и формируют дубликатуру над зоной дефекта по типу пальто. Способ позволяет ликвидировать остаточную полость в переднем средостении, купировать явление стерномедиастинита, обеспечивает стабилизацию грудной клетки и профилактику послеоперационных сером за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 ил., 2 пр.
Description
Изобретение относится к хирургии, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для пластики обширных дефектов передней грудной стенки.
Актуальность проблемы не вызывает сомнения, так как в связи с бурным развитием кардиохирургии в конце 20 века значительно увеличилось число исследований послеоперационного стерномедиастинита (Абакумов М.М. Диагностика и лечение гнойного медиастинита - особая глава в истории хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2019 3(1) с. 105 -110). Кардиохирургические пациенты на современном этапе - это больные старшего возраста, которые имеют значительный коморбидный фон, определяющий большое количество факторов риска осложненного заживления тканей оперативного доступа (Dunne В, Murphy М, Skiba R, Wang X, Но K, Larbalestier R, Merry С.Sternal cables are not superior to traditional sternal wiring for preventing deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 May;22(5):594-8). Послеоперационный стерномедиастинит повышает раннюю внутрибольничную смертность до 7% в сравнении с пациентами, не имеющими воспалительных изменений грудины - 1,8% (Gatti G, Benussi В, Brunetti D, Ceschia A, Porcari A, Biondi F, Castaldi G, Luzzati R, Sinagra G, Pappalardo A. The fate of patients having deep sternal infection after bilateral internal thoracic artery grafting in the negative pressure wound therapy era. Int J Cardiol. 2018 Oct 15;269:67-74.), а коэффициент риска снижения долгосрочной выживаемости пациентов после глубокой инфекции грудины составляет 1,91.
Известен способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии (Патент РФ №2548508). Методика операции заключается в следующем: выполняется экстирпация грудины, препарируются края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц. Мобилизуется прядь большого сальника и фиксируется к сохранившимся участкам ребер и грудины рассасывающимися лигатурами по периметру, поверх сальника укладывается и фиксируется крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра под препарированными грудными мышцами и фиксируется отдельными узловыми лигатурами к межреберным мышцам. Поверх протеза по периметру фиксируются большие грудные мышцы узловыми швами на 3 см медиальнее фиксации протеза с грудной стенкой.
Недостатками вышеописанной операции являются:
- центральная часть сетчатого импланта имеет непосредственный контакт с подкожной жировой клетчаткой, то есть, покрыта ей, что является серьезным недостатком, так как приводит к формированию послеоперационных сером, требующих инвазивного вмешательства;
- отсутствие полноценной комплементарной защиты в зоне дефекта грудины, обусловленное неполным покрытием мышечным слоем всей поверхности импланта;
- не полное покрытие мышечной тканью всей зоны дефекта в области грудины исключает, при необходимости повторного хирургического вмешательства, возможность использования дополнительного пластического материала непосредственно в оперативной зоне.
Данный способ взят нами за наиболее близкий прототип.
Существуют и другие методики выполнения окончательного этапа лечения послеоперационного стерномедиастинита. Группой отечественных авторов (Печетов А.А. и соавторы. Патент РФ 2578359) при осуществлении реконструктивно-пластического этапа выполнялся реостеосинтез грудины фиксаторами на основе интерметаллида никелида титана, затем было предложено использование жесткой проволочной сетки из титановой нити диаметром 50-140 мкм, покрывающей переднюю грудную стенку от яремной вырезки до 4 межреберья. Методика имеет свои недостатки - это, несомненно, использование дорогостоящих имплантов, а также технические сложности, в случае необходимости, выполнения оперативного доступа при повторном вмешательстве к переднему средостению или сердцу из-за наличия металлической преграды.
Другая группа авторов (Дамбаев Г.Ц. и соавторы. Патент РФ RU 2489097) предложила при реконструктивной операции выполнять реостеосинтез грудины отрезками трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити во 2, 3 и 4 межреберье. Метод имеет существенные недостатки: требует специального оборудования - изогнутый троакар на 90° по дуге с радиусом 45-50 мм с конгруэнтно изогнутым стилетом. Вмешательство требует дополнительной мобилизации краев грудины, иначе «слепое», бесконтрольное прошивание межреберий с использованием троакара создает высокий риск повреждения магистральных сосудов и сердца. После завязывания трубчатого шнура в предгрудинном пространстве формируется достаточно крупный узел связки, который вызывает выраженный дискомфорт у пациента. Проведение самой операции невозможно в случае фрагментации половин грудины.
В другом патенте (RU 2653623) Корымасов Е.А. и соавторы предлагают при поражении нижних отделов грудины в верхних отделах и рукоятке грудины выполнять реостеосинтез, укрывая данный участок лоскутами больших грудных мышц, а в нижних отделах удалять пораженную ткань грудины и выполнять пластику дефекта лоскутом большого сальника. Поверх сальника и мышц укладывается крупноячеистый сетчатый имплант. Метод имеет существенный недостаток, обусловленный наличием контакта сетчатого импланта с подкожной жировой клетчаткой, что приводит к образованию послеоперационных сером.
В другом разработанном способе пластики грудной стенки (Пушкин С.Ю. и соавторы. Патент РФ 2695576), миопластика заключается в развороте мышечных лоскутов больших грудных мышц, пересеченных слева и справа на уровне средних ключичных линий и мобилизованных медиально. Развернутые лоскуты в направлении друг друга на 1800, заполняют дефект грудной стенки и фиксируются, поверх мышц укладывается крупноячеистый полипропиленовый протез до уровня несвободных отделов грудных мышц латеральнее средних ключичных линий. Далее рана ушивается послойно. Способ не лишен недостатков. По данным зарубежной литературы после длительной интенсивной терапии, развивается атрофия мышц. В основном поражается малая грудная мышца, особенно после длительной вентиляции. Так, Daigeler и соавторы (Daigeler A, Falkenstein A, Pennekamp W, Duchna HW, Jettkant В, Goertz О, Homann HH, Steinau HU, Lehnhardt M. Sternal osteomyelitis: long-term results after pectoralis muscle flap reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009; 123(3):910-7) обнаружили, что через 1 год после реконструкции с использованием лоскута грудной мышцы, последняя теряет 1/3 своего первоначального объема, особенно в нижней трети грудины. В случае обширного дефекта грудной стенки, происходит чрезмерное натяжение лоскутов, особенно в дистальных отделах, и формируется не заполненное пространство, что грозит несостоятельностью реконструктивной операции, аналогичным образом, кахексичные пациенты со слабыми грудными мышцами должны рассматриваться с потенциальным риском недостаточности лоскута или недостаточного охвата (Izaddoost S, 2012; Schiraldi L, 2019) и требуют комбинации различных васкуляризированных лоскутов. Также, данными авторами указано, что миопластика лоскутами грудных мышц полностью не может заполнить обширный дефект грудной стенки. А сохраняющийся контакт полипропиленового крупноячеистого импланта с подкожной жировой клетчаткой способствует формированию послеоперационных сером.
Разработанный способ лечения больных с обширными дефектами грудной стенки (Самодай В.Г. и соавт. Патент RU 2284763), посвященный использованию деэпидермизированных кожно-фасциальных лоскутов позволяет заполнить полость значительных размеров, но отсутствие фиксации лоскутов к жесткой фиксированной поверхности способствует, в дальнейшем, развитию атрофии лоскутов и отсутствию каркасности грудной стенки, что, несомненно, нивелируется при использовании сетчатого протеза.
Другие разработанные методики пластики дефекта грудной стенки (Павлюченко С.В., патент RU2722948; Павлюченко С.В. патент RU 2691554) разработаны для пластики малых дефектов грудины и не могут быть использованы в лечении послеоперационного стерномедиастинита.
Целью изобретения является создание нового способа пластики передней грудной стенки, который повышает эффективность лечения больных при послеоперационном стерномедиастините, предотвращает формирование послеоперационных сером, улучшает качество жизни пациентов.
Техническим результатом способа станет ликвидация остаточной полости в переднем средостении, купирование явлений стерномедиастинита, жесткая стабилизация скелета грудной клетки и профилактика послеоперационных сером.
Эта цель и технический результат достигаются тем, что в случае тотального многоочагового поражения грудины с ее фрагментацией, производят экстирпацию грудины в пределах здоровых тканей хрящевых сочленений, с удалением мечевидного отростка. Определяются размеры сформированного дефекта грудной стенки. Далее лапароскопически, либо, в осложненных случаях, открытым путем выполняется мобилизация лоскута большого сальника, соответствующая размеру сформированного дефекта на питающей ножке, который перемещается на переднюю грудную стенку без напряжения и пережатия. Пространство между средостением и лоскутом сальника дренируется силиконовым дренажем на всем протяжении. Осуществляется фиксация сальника к краям грудной стенки узловыми швами. Передняя грудная стенка покрывается снаружи полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра. Производится фиксация импланта без натяжения редкими узловыми швами к межреберным мышцам. Выполняется мобилизация лоскутов больших грудных мышц до передней подмышечной линии необходимых размеров с возможностью избыточного проецирования закрытия дефекта, контроля отсутствия натяжения мышечных лоскутов. Затем формируется дубликатура мобилизованными мышечными лоскутами над зоной дефекта по типу пальто с фиксацией двумя рядами узловых швов. Пространство между сетчатым имплантом и перемещенными мышцами дренируют силиконовым дренажем до верхнего края дефекта.
Предлагаемый способ комбинированной пластики дефекта грудной стенки имеет следующие преимущества:
- полноценное возмещение дефекта грудной стенки любого размера после экстирпации грудины;
- стабильная каркасность и жесткость грудной клетки в течении всего послеоперационного периода;
- дубликатура в виде «пальто» лоскутами больших грудных мышц над сетчатым имплантом создает дополнительный мышечный слой в передних отделах грудной клетки с формированием полноценной комплементарной защиты;
- дубликатура в виде «пальто» из лоскутов больших грудных мышц создает достаточный объем собственного мышечного пластического материала, позволяющий заполнить операционный дефект без остаточных полостей, тем самым предотвращая формирование послеоперационных сером;
- в оперативной зоне формируется дополнительный пластический материал из лоскутов больших грудных мышц, что создает возможность его использования в случаях повторных хирургических вмешательств;
- отсутствие визуально значимого послеоперационного косметического дефекта, обусловленное наличием достаточного объема мышечной массы в области грудины, что повышает качество жизни пациентов после оперативного лечения.
Способ иллюстрируется графическим материалом.
На фиг. 1 изображено выполнение способа комбинированной пластики передней грудной стенки, где 1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 -выделенные лоскуты больших грудных мышц со сформированной дубликатурой над зоной дефекта; 3 - сетчатый имплант, укладываемый в нахлест на грудную стенку; 4 - выделенный лоскут большого сальника в ложе дефекта грудной стенки после экстирпации грудины; 5 - не пораженная часть передней грудной стенки; 6 - узловые швы, фиксирующие сальник к грудной стенке; 7 - узловые швы, фиксирующие сетчатый имплант к межреберным мышцам; 8 - узловые швы, фиксирующие лоскуты больших грудных мышц между собой.
Реализация предложенного способа комбинированной пластики иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Ч., 58 лет, поступил в отделение хирургическое торакальное КГБУЗ ККБ №1 МЗ Хабаровского края 25.06.2018 г. Из анамнеза установлено, что 23.05.2018 г. больному выполнено кардиохирурическое оперативное вмешательство: бимаммарное коронарное шунтирование по поводу ИБС трансстернальным доступом: маммарокоронарное шунтирование (левая внутренняя грудная артерия) передней нисходящей артерии, маммарокоронарное шунтирование (правая внутренняя грудная артерия с аутовенозной вставкой) задней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период осложнился нарушением ритма, рецидивирующими пароксизмами фибрилляции предсердий. Отмечено расхождение краев послеоперационной раны. Посев отделяемого раны: Enterococcus faecalis, затем Staphylococcus epidermidis. Пациент осмотрен торакальным хирургом, переведен в профильное отделение. По результатам МСКТ ОГК диастаз грудины, инфильтративные изменения переднего средостения, подкожная эмфизема груди слева. 03.07.2018 г. первым этапом пациенту произведены удаление лигатур грудины и санация переднего средостения. Интраоперационно: консолидации грудины нет, картина острого гнойного стерномедиастинита. Проводилось открытое лечение раны, вакуумная терапия, по результатам бактериологического роста выделен Acinetobacter baumannii, КОЕ 104. Пациент выписан на амбулаторный этап для подготовки раны ко второму этапу лечения. По мере очищения раны обследован (по данным посева отделяемого раны выделены бактерии рода Acinetobacter, Klebsiella, КОЕ 101), направлен для второго этапа оперативного лечения. 28.02.2019 г. выполнено оперативное вмешательство: эстирпация грудины. Лапароскопическое выделение лоскута большого сальника. Оментомиопластика дефекта грудной стенки. Интраоперационно: в положении на спине иссечены края медиастиностомы, отделяемое по медиастиностоме минимальное, слизистое. Левая половина грудины около 1 см шириной, медиальный край узурирован, утолщен. Правая половина грудины практически отсутствует, представлена несколькими островками. Костная ткань изменена, имеются множественные переломы. Выполнена экстирпация левой половины грудины с мечевидным отростком, затем -правой. Грудина отделена от реберного каркаса по хрящевым сочленениям. Санация средостения антисептиком. Дефект грудной стенки составляет 5,5×16,5 см. Параумбиликальным доступом ниже пупка введен лапароскоп. Наложен карбоксиперитонеум. Дополнительно в правой подвздошной области введено два троакара. С использованием LigaSure выполнена мобилизация пряди большого сальника на питающих сосудах. Последний перемещен в зону дефекта грудной стенки без натяжения и полностью заполняет имеющийся дефект. Фиксация пряди сальника к грудной стенке узловыми швами. С целью дополнительной фиксации пряди сальника, укрепления зоны дефекта, уложен проленовый сетчатый имплант с нахлестом на реберный каркас. Фиксация по периферии редкими узловыми швами.
Выполнена мобилизация мышечных лоскутов грудных мышц до передней подмышечной линии, при проецировании ими закрытия дефекта по типу «пальто», натяжения мышечных лоскутов не определяется. Дренирование пространства между имплантом и мышцами двумя силиконовыми трубками до верхнего края дефекта. Закрытие дефекта грудной стенки лоскутами грудных мышц по типу «пальто». Рана послойно ушита наглухо. Активная аспирация на дренажи по типу Редона. Послеоперационный период протекал с умеренной экссудацией по ране. На 39-е сутки пациент выписан с улучшением. При контрольном осмотре через 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, при пальпации передней грудной стенки в проекции грудины каркасность сохранена.
Пример 2. Пациентка Т., 71 год, поступила в ОХТ - отделение хирургии торакальной в экстренном порядке 12.04.2021 г., переведена из инфекционного госпиталя на базе ККБ№2, где с 06.04.2021 г. получала лечение по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной внебольничной правосторонней пневмонией. В анамнезе - в декабре 2020 года трансстернальным доступом пациентке выполнено АКШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана с улучшением. С начала апреля отметила повышение температуры тела, одышка, рентгенологически правосторонний гидроторакс. Появилась припухлость в верхней трети послеоперационного рубца. 10.04.2021 г. произведено вскрытие зоны флюктуации в верхней трети рубца - выделилось мутное отделяемое. Пациентка переведена в ККБ №1. Осмотрена торакальным хирургом, инфекционистом. При осмотре: в верхней трети послеоперационного стернотомного рубца две раны 5×3 см, между которыми имеется кожная перемычка. Дном ран являются фрагменты грудины с прилежащими в рану металлическими лигатурами, рана покрыта серым фибрином, края кожи гиперемированы, отделяемое по ранам скудное серозно-гнойное. Пациентка госпитализирована в инфекционное отделение, по получении отрицательного теста на новую коронавирусную инфекцию переведена в ОХТ для дальнейшего лечения. Среди сопутствующей патологии: в 2020 г. пациентка перенесла ОНМК; длительно страдает ИБС: пароксизмальной формой фибрилляции предсердий CHA2DS2VASC - 7 баллов; ХСН 2А ФК II (по NYHA); артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4; хроническая болезнь почек II ст.
14.04.2021 г. пациентке произведена рестернотомия, удалены лигатуры и свободно лежащие фрагменты грудины, проведен кюретаж грануляционных престернальных тканей. Посев отделяемого раны: выделена Е. coli, КОЕ 103; E.faecalis КОЕ 103.
СКТ грудной клетки от 29.04.2021 г.: между половинами грудины диастаз до 18-19 мм. «Открытые» края тела грудины узурированы, практически на всем протяжении склерозированы. Половины грудины фрагментированы. На уровне первого ребра грудной стенки по обе стороны от левой половины рукоятки грудины скопление воздуха и отек мягких тканей. Дальнейшее ведение раны осуществлено системой отрицательного давления, параллельно проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры, получала гастропротекторы, препараты железа, проводилось лечение сопутствующей патологии. При смене повязок вакуумной системы, контрольные посевы отделяемого. На фоне проводимой терапии достигнута компенсация по сопутствующей патологии, рана передней грудной стенки подготовлена к реконструктивному этапу операции, посев отделяемого раны роста микрофлоры не дал. 26.05.2021 г. выполнена экстирпация грудины. Комбинированная торакооментопластика. В положении на спине иссечены края медиастиностомы. При ревизии отмечено минимальное, слизистое отделяемое по медиастиностоме. Грудина представлена двумя практически разрушенными половинами. Костная ткань изменена, имеются множественные переломы. Произведена экстирпация левой половины грудины с мечевидным отростком, затем - правой, правая половина представлена пластинкой около 0,5 см. Грудина отделена от реберного каркаса по хрящевым сочленениям. Санация средостения антисептиком. Гемостаз. Дефект грудной стенки составляет около 6×10 см. Через нижний параумбиликальный доступ введен троакар. Наложен карбоксиперитонеум. При ревизии: выпота нет, патологии не выявлено. Дополнительно введено два рабочих троакара. С помощью Hormonic выделена прядь большого сальника на питающей ножке слева, которая перемещена на переднюю поверхность грудной клетки без натяжения. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажом. Выделенный лоскут полностью заполняет дефект грудной стенки. Дренирование пространства поверх сальника силиконовым дренажом, фиксация сальника к грудной стенке отдельными швами. Передняя грудная стенка с зоной дефекта с лоскутом сальника покрыты полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра. Фиксация сетчатого импланта отдельными узловыми швами к грудной стенке. Выполнена мобилизация мышечных лоскутов грудных мышц до передней подмышечной линии при избыточном проецировании закрытия дефекта (по типу «пальто»), натяжения мышечных лоскутов не определяется. Дренирование пространства между имплантом и мышцами силиконовым дренажем до верхнего края дефекта. Закрытие дефекта грудной стенки лоскутами грудных мышц по типу «пальто», в ложе выделения мышечных лоскутов под подкожной жировой клетчаткой установлено два резиновых выпускника. Активная аспирация на дренажи по типу Редона. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Claims (1)
- Способ комбинированной пластики обширных дефектов передней грудной стенки в лечении послеоперационного стерномедиастинита, включающий экстирпацию грудины, мобилизацию на питающей ножке лоскута большого сальника, соответствующего размеру сформированного дефекта, отличающийся тем, что в ложе мечевидного отростка через диафрагму формируют канал, через который сальниковый лоскут перемещают на переднюю грудную стенку и фиксируют к краям грудной стенки узловыми швами, наружную поверхность передней грудной стенки покрывают полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра и фиксируют узловыми швами, выполняют мобилизацию лоскутов больших грудных мышц до передней подмышечной линии с формированием ими дубликатуры над зоной дефекта по типу пальто.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2773314C1 true RU2773314C1 (ru) | 2022-06-01 |
Family
ID=
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2800239C1 (ru) * | 2022-10-27 | 2023-07-19 | Андрей Владимирович Никулин | Способ пластики диастаза грудины после срединной стернотомии |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2695576C1 (ru) * | 2018-11-23 | 2019-07-24 | Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "Самарская Областная Клиническая Больница Им. В.Д. Середавина" | Способ пластики дефекта грудной стенки при несостоятельности грудины |
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2695576C1 (ru) * | 2018-11-23 | 2019-07-24 | Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "Самарская Областная Клиническая Больница Им. В.Д. Середавина" | Способ пластики дефекта грудной стенки при несостоятельности грудины |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| КОРЫМАСОВ Е.А. и др. Стратегия и тактика хирургического лечения инфекционных осложнений после стернотомии. Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б. М. Костючёнка. 2015, 4, стр. 15-25. ШЕВЧЕНКО А.А. и др. Хирургическое лечение послеоперационного стерномедиастинита. Якутский медицинский журнал. 2021, 1(73), стр.111-115. БЕЛОВ Ю.В. и др. Хирургическое лечение послеоперационного гнойного стерномедиастинита. Хирургия. 2015, 7, стр.85-87. SEGUIN J.R. et al. Omental Transposition for Closure of Median Sternotomy following Severe Mediastinal and Vascular Infection. Chest. 1985, 88(5), pp. 684-686. TASSI V. et al. Mediastinitis and sternal prosthesis infection successfully treated by minimally invasive omental flap transposition. J Cardiothorac Surg. 2013, 8, 30. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2800239C1 (ru) * | 2022-10-27 | 2023-07-19 | Андрей Владимирович Никулин | Способ пластики диастаза грудины после срединной стернотомии |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Song et al. | Vacuum assisted closure for the treatment of sternal wounds: the bridge between debridement and definitive closure | |
| Neubauer et al. | Open fractures and infection | |
| RU2284763C1 (ru) | Способ лечения больных обширными дефектами передней грудной стенки | |
| RU2290878C1 (ru) | Способ операции экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких | |
| RU2773314C1 (ru) | Способ комбинированной пластики дефектов передней грудной стенки в лечении послеоперационного стерномедиастинита | |
| RU2683760C1 (ru) | Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер | |
| Cohen et al. | Reconstruction of infected median sternotomy wounds | |
| RU2665676C1 (ru) | Способ свободной отсроченной пластики кожным аутотрансплантатом при травматических отслойках кожи | |
| RU2701772C1 (ru) | Способ лечения постпневмонэктомического синдрома | |
| Kulowski | The Orr treatment of pyogenic osteomyelitis | |
| Ochsner et al. | Intramedullary reaming and soft tissue procedures in treatment of chronic osteomyelitis of long bones | |
| Nayak et al. | Complications of Chest Wall Resection in Conjunction with Pulmonary Resection | |
| RU2698415C2 (ru) | Способ реконструкции комбинированного дефекта подвздошной области | |
| RU2612601C1 (ru) | Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространённого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких | |
| RU2398529C2 (ru) | Способ формирования аутотрансплантата | |
| Classen et al. | Free flap coverage of pyoderma gangrenosum leg ulcers | |
| RU2819656C1 (ru) | Способ комбинированной пластики дефектов рукоятки грудины, грудинного конца ключицы и тела ключицы при стерномедиастините | |
| RU2170550C2 (ru) | Способ одномоментной комплексной реконструкции позвоночника и спинного мозга по а.ф. матюшину | |
| RU2506955C1 (ru) | Способ изготовления биотрансплантатов твердой мозговой оболочки для эндоскопических вмешательств в реконструктивной хирургии | |
| RU2760780C1 (ru) | Способ лечения релаксации диафрагмы | |
| RU2769294C1 (ru) | Способ хирургического лечения полостных форм туберкулеза легких | |
| RU2797638C1 (ru) | Способ устранения дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на торакоакромиальной артерии | |
| RU2722948C1 (ru) | Способ пластики ротационным мышечным лоскутом дефектов рукоятки грудины и грудинного конца ключицы при стерномедиастините | |
| RU2791972C1 (ru) | Способ лечения остеомиелита пяточной кости на основе липофиброзного аутотрансплантата | |
| RU2406457C1 (ru) | Способ лечения гнойных заболеваний лобных пазух |