RU2763257C1

RU2763257C1 - Способ диагностики стадии фиброза печени при хронических заболеваниях печени у детей

Info

Publication number: RU2763257C1
Application number: RU2021113805A
Authority: RU
Inventors: Наталья Александровна Ефремова; Лариса Георгиевна Горячева; Лидия Аркадьевна Алексеева; Степан Григорьевич Григорьев; Наталья Викторовна Скрипченко; Вера Александровна Грешнякова; Наталья Дмитриевна Венцловайте; Татьяна Валерьевна Бессонова; Ирина Васильевна Шилова
Priority date: 2021-05-14
Filing date: 2021-05-14
Publication date: 2021-12-28

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням. Определяют следующие лабораторные показатели: международное нормализованное отношение, концентрацию альбуминов, высокочувствительного С-реактивного белка. Полученные значения вносят в формулу расчета линейных дискриминантных функций ЛДФ1=-102,2+40,7X1+3,9X2-0,9X3, ЛДФ2=-96,9+50,3X1+3,5X2-0,26X3, где X1 - международное нормализованное отношение, Х2 - концентрация альбуминов в г/л, Х3 - концентрация С-реактивного белка высокочувствительного в мг/л. Затем сравнивают значения показателей и при ЛДФ1>ЛДФ2 - диагностируют минимальный фиброз печени, при ЛДФ2>ЛДФ1 - выраженный фиброз печени. Способ позволяет в ранние сроки осуществить диагностику стадии фиброза, способствует назначению своевременной терапии, направленной на уменьшение темпов прогрессирования фиброза, улучшение качества жизни ребенка и предотвращение развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени. 2 табл., 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням и педиатрии, клинической лабораторной диагностике гастроэнтерологии, и может найти применение для диагностики стадии фиброза печени (ФП) при хронических заболеваниях печени (ХЗП) у детей.

Хронические заболевания печени у детей являются крайне актуальной проблемой, что обусловлено их широким распространением, часто тяжелым течением, склонностью к прогрессированию и неблагоприятным исходам. Благодаря высоким компенсаторным возможностям детского организма, течение хронических заболеваний печени длительно является малосимптомным, и нередко фиброз печени диагностируется на поздних стадиях. Цирроз, являясь терминальной стадией фиброза, занимает 9-е место среди всех причин смерти в мире и 6-е место у лиц трудоспособного возраста - от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Социально-экономическая значимость цирроза печени, который представляет собой заключительную стадию ФП, определяется высокой летальностью.

В качестве триггеров формирования фиброза печени выступают вирусные гепатиты В, С, Д, аутоиммунные и метаболические заболевания печени. У детей первого года жизни наиболее частой причиной выраженного ФП является билиарная атрезия, пороки развития желчных путей.

Несмотря на разнообразие ХЗП, приводящих к фиброзу печени, фиброгенез представляет собой универсальный патофизиологический процесс. Вне зависимости от этиологии, этот процесс включает в себя активацию звездчатых клеток с изменением их фенотипа, эндотелиальную дисфункцию, нарушение баланса синтеза и утилизации компонентов экстра целлюлярного матрикса. В конечном итоге происходит замещение печеночной ткани соединительной с нарушением функций органа.

Ранняя диагностика стадии фиброза позволяет своевременно назначить терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования, улучшение качества жизни ребенка и предотвращение развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени. Определение стадии фиброза для клинициста является основополагающим этапом диагностики заболеваний печени, прогноза патологического процесса и подходов к терапии.

Известен метод оценки стадии фиброза путем пункционной биопсии печени (ПБП) с патоморфологическим и иммуногистологическим исследованием материала. При интерпретации результатов биопсии используют шкалу оценки выраженности фиброза печени - систему METAVIR (и/или индекс Knodell) [Кулебина Е.А., Сурков А.Н., Усольцева О.В. Неинвазивная диагностика фиброза печени: возможности инструментальных методик на современном этапе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020; 4(5):297-301].

Недостатки данного способа диагностики, особенно в детском возрасте, заключаются в риске серьезных осложнений (кровотечение, перфорация желчного пузыря), необходимости применения наркоза. Патологический процесс в ткани печени может носить неравномерный характер, в связи с чем, даже достаточный по объему биоптат может не отражать изменения во всем органе, а интерпретация результатов существенно зависит от квалификации патоморфолога. К недостатку следует отнести невозможность проведения повторных пункций для оценки процесса фиброзирования в динамике.

Известен способ оценки выраженности фиброза печени у детей раннего возраста, который заключается в вычислении соотношения фермента аспартатаминотрансферазы (АсАТ) к количеству тромбоцитов - индекса APRI и позволяющий определить наличие или отсутствие цирроза печени (F4). Способ оценки степени фиброза печени у детей раннего возраста с помощью индекса APRI. Патент 2585387 от 2015 г.]. Согласно модификации индекса APRI у детей раннего возраста, показатель более 2,45 позволял диагностировать цирроз печени, тогда как, у детей без цирроза печени индекс APRI имел значения менее 1,5. Недостатком способа является невозможность с его помощью установить стадию фиброза печени, а лишь диагностировать выраженный ФП или его конечную стадию - цирроз.

Описан метод диагностики стадии ФП у взрослых с ХГС на основании определения концентрации гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) и иммунологических регуляторов фиброгенеза/фибринолиза - (трансформирующего фактора роста-β) ΤΦΡ-β, (тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1) ТИМП-1 и комплекса (матриксной металлопротеиназы) ММП-9/ТИМП-2 в сыворотке крови. Путем расчетов на 1-м этапе диагностируют отсутствие или наличие ФП; на 2-м этапе определяют начальный - (F0-2 ст.). или выраженный фиброз печени (F3-4 ст.). [Способ диагностики фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С. Патент 2557927]. Недостатки метода заключаются в возможности его использования лишь у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), высокой стоимости реагентов, что существенно затрудняет использование данного метода многократно в динамике.

Наиболее близкой к предлагаемому способу диагностики стадии ФП является метод, основанный на определении лабораторных показателей: количества тромбоцитов, концентрации АсАТ и фактора некроза опухоли (ФНО-альфа). Полученные значения вышеперечисленных лабораторных показателей используются для расчета индекса фиброза печени у взрослых пациентов с ХГС. Данный метод позволяет дифференцировать отсутствие ФП, умеренный ФП (F1-2) и выраженный фиброз/цирроз печени (F3-4). [Щекотова А.П., Булатова И.А., Соснин Д.Ю., Третьякова Ю.И. Тромбоциты, аспартатаминотрансфераза, фактор некроза опухоли-α - лабораторная панель диагностики стадии фиброза печени. Сибирский медицинский журнал. 2019; 34(1): 124-129]. Однако способ предназначен для оценки стадии ФП у взрослых только с ХГС, требует определения цитокина (ФНО-а), что значительно затрудняет его использование.

С целью устранения вышеуказанных недостатков, авторы предлагают принципиально новый способ диагностики стадии фиброза печени при хронических заболеваниях печени у детей.

Технический результат достигаемый в данном способе, заключается в повышении точности ранней и своевременной диагностики за счет учета лабораторных биохимических показателей. Данный метод применим как для скрининговой оценки стадии ФП у детей, так и для динамического контроля.

Этот результат достигается тем, что путем лабораторного исследования показателей, определяют: международное нормализованное отношение, концентрацию альбуминов в г\л, высокочувствительного С-реактивного белка, полученные значения вносят в формулу расчета линейной дискриминантной функции - ЛДФ1, которая характеризует минимальный фиброз печени F1-F2, и ЛДФ2, которая характеризует выраженный фиброз печени F3-F4:

ЛДФ1 = -102,2 + 40,7X1 + 3,9X2-0,9X3,

ЛДФ2 = -96,9 + 50,3X1 + 3,5X2-0,26X3,

где

X1 - международное нормализованное отношение,

Х2 - концентрация альбуминов в г/л,

Х3 - концентрация С-реактивного белка высокочувствительного (СРБ в/ч), мг/л,

сравнивают значения показателей и при ЛДФ1>ЛДФ2 - диагностируют минимальный фиброз печени, при ЛДФ2>ЛДФ1 - выраженный фиброз печени.

Выбор предлагаемых лабораторных показателей не был очевидным и был получен экспериментальным путем в результате анализа клинико-лабораторных показателей в группе детей с ХЗП, осложненными формированием фиброза печени, поступивших в стационар ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России в 2019-2020 годах.

На протяжении многолетнего опыта работы в области ведения пациентов с ФП нами была установлена недостаточная эффективность стандартных лабораторных показателей в диагностике стадии фиброза, обусловленная более высокими компенсаторными способностями детского организма, что выражалось в нарушении белково-синтетической функции печени у детей лишь на поздних стадиях фиброза.

Путем статистической обработки данных, авторами было впервые установлено, что показатели цитолитической активности такие как АлАТ, АсАТ, используемые в качестве неинвазивного маркера стадии фиброза печени уступают по своей эффективности СРБ в/ч (табл. 1). Авторами доказано, что СРБ в/ч, являясь более чувствительным маркером, выступает не только как более значимый лабораторный критерий воспаления, но и достоверно коррелирует с прогрессированием фиброза печени независимо от этиологии заболевания. Концентрация СРБ в/ч у детей с выраженным фиброзом F3-4 была достоверно выше, что позволило использовать данный маркер в диагностике стадии фиброза.

Клинико-лабораторные сопоставления стадии ФП и лабораторных показателей позволили авторам выявить также достоверные различия в концентрации MHO и альбуминов у детей с минимальным и выраженным фиброзом печени.

Авторами впервые было выявлено, что использование совокупности данных лабораторных показателей (MHO, концентрация альбумина, СРБ высокочувствительного) в сыворотке крови позволяет диагностировать минимальную или выраженную стадию фиброза печени с высокой диагностической точностью.

В доступной нам литературе подобных способов диагностики фиброза печени у детей не обнаружено, а совокупность предложенных лабораторных признаков, новизна, эффективность позволяет нам представить способ, как заявочный материал на изобретение.

Способ осуществляется следующим образом.

За период 2019-2020 гг. нами обследовано 88 пациентов в возрасте от 11 мес. до 17 лет 11 мес. с ХЗП различной этиологии (хронические вирусные гепатиты В и С - 35 пациентов, аутоиммунные заболевания печени - 31, нарушение обмена меди -12, атрезия желчевыводящих путей - 3, врожденный фиброз печени - 6, гликогеноз - 1).

Всем 88 пациентам была проведена эластография в качестве эталона стадии фиброза печени. Их значение определялось согласно инструкции: F0≤5,8 кПа, F1(5,9-7,2 кПа), F2(7,3-9,5 кПа), F3(9,6-12,5 кПа), F4≥12,5 кПа. Результаты исследования свидетельствовали о наличии F1-2 у 56 детей и F3-4 - у 32 детей.

Всем пациентам, помимо рутинного биохимического обследования, осуществлялось определение MHO (международное нормализованное отношение), альбуминов в г/л и СРБ в/ч в мг/л (С-реактивный белок высокочувствительный).

Далее на основании полученных лабораторных данных, для каждого пациента с помощью математической модели была определена стадия фиброза печени - F1-2 (минимальный) или F3-4 (выраженный) по преобладающему абсолютному значению одной из двух линейно-дискриминантных функций (табл.2). Чувствительность метода составила - 95,8%, специфичность - 76,9%, диагностическая значимость модели - 89,1%.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7,0, SPSS Version 20 (ROC-анализ). Сравнительный анализ качественных и количественных признаков в двух независимых группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента, в случае распределения отличного от нормального применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (U). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Способ может быть подкреплен следующими примерами.

Пример 1

Мальчик 12 лет. В ноябре 2019 года впервые выявлен ХГС, определен 3 генотип вируса, высокая вирусная нагрузка 4190000 копий/мл. Источник инфицирования, как и длительность заболевания неизвестны. В июне 2020 года проходил обследование в ДНКЦИБ, сохранялась высокая вирусная нагрузка, минимальная биохимическая активность (АлАТ 76,0 ед/л, АсАТ 65,0 ед/л). УЗИ органов брюшной полости - без патологии.

Пациенту была определена концентрация MHO (международное нормализованное отношение) - 0,99, альбуминов - 42 г/л и СРБ в/ч - 0,47 мг/л (С-реактивный белок высокочувствительный). Полученные значения MHO, альбуминов и СРБ в/ч были подставлены в формулы.

При расчете математико-статистической модели получено:

ЛДФ1 = -102,2 + (40,7*0,99) + (3,9*42) - (0,9*0,47) = 101,47,

ЛДФ2 = -96,9 + (50,3*0,99) + (3,5*42) - (0,26*0,47) = 99,77,

ЛДФ1 (101,47)>ЛДФ2(99,77), что позволило у данного пациента диагностировать наличие минимального фиброза печени.

Мальчику была выполнена эластография печени, результат 6,8 кПа, что соответствует F (I) стадии по шкале METAVIR.

Пациенту рекомендован курс противовирусной терапии препаратом прямого противовирусного действия (ПППД).

Приведенный пример доказывает эффективность предложенного способа диагностики стадии фиброза печени у детей.

Пример 2

Девочка 16 лет. В ноябре 2016 г в ДНКЦИБ диагностирован аутоиммунный гепатит (АИГ).

При последнем обследовании в феврале 2021 в ДНКЦИБ лабораторно отмечалась минимальная цитолитическая активность - АлАТ повышена до 121,0 ед/л, АсАТ до 86,0 ед/л. Пациентке была определена концентрация MHO (международное нормализованное отношение) - 1,06, альбуминов - 38 г/л и СРБ в/ч - 2.08 мг/л (С-реактивный белок высокочувствительный). Полученные значения MHO, альбуминов и СРБ в/ч были подставлены в формулы.

ЛДФ1 = -102,2 + (40,7*1,06) + (3,9*38) - (0,9*2,08) = 87,27,

ЛДФ2 = -96,9 + (50,3*1,06) + (3,5*38) - (0,26*2,08) = 88,88,

ЛДФ2(88,88)>ЛДФ2(87,27), что позволило у данного пациента диагностировать наличие выраженного фиброза печени.

По данным эластографии общий результат эластичности составил 11,2 кПа, что соответствует F (III) стадии по METAVIR.

Ввиду отсутствия положительной динамики на фоне комплексной терапии, пациентке было рекомендовано произвести смену препаратов для комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Пример 3

Девочка 10 лет. Наблюдается в ДНКЦИБ с октября 2018 года с диагнозом: аутоиммунный гепатит 1 типа.

В ноябре 2019 г при обследовании отмечалась минимальная цитолитическая активность - АлАТ повышена до 64,0 ед/л, АсАТ до 59,0 ед/л. Пациентке была определена концентрация MHO (международное нормализованное отношение) - 1,19, альбуминов - 38,6 г/л и СРБ в/ч - 0,31 мг/л (С-реактивный белок высокочувствительный). Полученные значения MHO, альбуминов и СРБ в/ч были подставлены в формулы.

ЛДФ1 = -102,2 + (40,7*1,19) + (3,9*38,6) - (0,9*0,31) = 96,49,

ЛДФ2 = -96,9 + (50,3*1,19) + (3,5*38,6) - (0,26*0,31) = 97,98,

ЛДФ2(96,49)>ЛДФ2(97,98), что позволило у данного пациента диагностировать наличие выраженного фиброза печени.

По данным эластографии общий результат эластичности составил 10,8 кПа, что соответствует F (III) стадии по METAVIR. Терапия была продолжена.

В декабре 2020 г при обследовании в ДНКЦИБ выявлена нормализация уровня печеночных ферментов. Определены показатели, необходимые для расчета стадии ФП: MHO - 1,1, альбумины - 40,4 г/л, СРБ в/ч - 0,02 мг/л. Полученные лабораторные значения MHO, альбуминов и СРБ в/ч были подставлены в формулы.

ЛДФ1 = -102,2 + (40,7*1,1) + (3,9*40,4) - (0,9*0,02) = 100,1,

ЛДФ2 = -96,9 + (50,3*1,1) + (3,5*40,4) - (0,26*0,02) = 99,82,

ЛДФ1(100,1)>ЛДФ2(99,82), что позволило у данного пациента диагностировать наличие минимального фиброза печени.

Данные эластографии печени 7,8 кПа, соответствующие F (II) стадии по METAVIR, подтвердили расчетный метод.

Убедительная положительная клинико-лабораторная динамика, регресс фиброза печени, позволили снизить дозу комбинированной иммуносупрессивной терапии.

Таким образом, использование предлагаемого метода позволяет вне зависимости от этиологии гепатита на основании определения простых и широкодоступных биохимических показателей, диагностировать стадию фиброза печени, следить за его динамикой и эффективностью терапии.

Определение стадии фиброза для клинициста является основополагающим этапом диагностики заболеваний печени, прогноза патологического процесса и подходов к терапии.

Ранняя диагностика стадии фиброза позволяет своевременно назначить терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования, улучшение качества жизни ребенка и предотвращение развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени.

Claims

Способ диагностики стадии фиброза печени у детей при хронических заболеваниях печени, включающий определение лабораторных показателей, отличающийся тем, что определяют: международное нормализованное отношение, концентрацию альбуминов, высокочувствительного С-реактивного белка, полученные значения вносят в формулу расчета линейных дискриминантных функций: ЛДФ1, которая характеризует минимальный фиброз печени F1-F2, и ЛДФ2, которая характеризует выраженный фиброз печени F3-F4:
ЛДФ1=-102,2+40,7X1+3,9X2-0,9X3,
ЛДФ2=-96,9+50,3X1+3,5X2-0,26X3,
где
X1 - международное нормализованное отношение,
Х2 - концентрация альбуминов в г/л,
Х3 - концентрация С-реактивного белка высокочувствительного (СРБ в/ч), мг/л,
сравнивают значения показателей и при ЛДФ1>ЛДФ2 - диагностируют минимальный фиброз печени, при ЛДФ2>ЛДФ1 - выраженный фиброз печени.