RU2762769C1

RU2762769C1 - Method for combined treatment of patients with type i chorioidal neovascularization on the background of chronic central serous chorioretinopathy

Info

Publication number: RU2762769C1
Application number: RU2021106399A
Authority: RU
Inventors: Александр Владимирович Терещенко; Юлия Александровна Сидорова; Елена Владимировна Ерохина
Priority date: 2021-03-11
Filing date: 2021-03-11
Publication date: 2021-12-22

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE” invention relates to medicine, namely ophthalmology. A map of the chorioicapillary layer with the measured area of type I choroidal neovascularization (CNV) is preliminarily obtained, which is superimposed on the map of the superficial vascular plexus and the contour of CNV is outlined by the location of the vessels of the superficial vascular plexus. Then, in the micro-pulse mode, the parameters of the sub-threshold micro-pulse laser exposure (STMPLE) are tested: the spot diameter is 100 microns, the borehole is 4.7%, the pulse exposure is 50 microseconds, the pulse packet duration is 200 ms. The selected power parameters are reduced by 50%. Next, STMPLE is initially carried out along the border of CNV and the detachment of the SNR: the applicates are applied one after another along the border of CNV with the position of each application on

of its area on the zone of CNV and

of the area on the zone of detachment of the sensorineural retina (SNR). In this case, the applications are applied, starting from the upper part of type I HCV, from left to right to the opposite border of the HCV. Then the impact is carried out in the opposite direction to the right border of HCV with the overlap of each subsequent application on

of the area. After that, STMPLE is carried out over the entire area of the type I CNV, while each application is applied with overlap on

of the area of the previous application. Next, STMPLE is carried out in the projection area of the detachment of the SNR over the entire area with the setting of the applicates “joint to joint”. An angiogenesis inhibitor is administered intravitreally on the next day after STMPLE.

EFFECT: method provides for more pronounced fibrosis of type I CNV, reducing the risk of recurrence or progression of choroidal neovascularization.

1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оптимизации и повышения эффективности лечения пациентов с хронической центральной серозной хориоретинопатией, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией I типа.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to optimize and increase the effectiveness of treatment of patients with chronic central serous chorioretinopathy complicated by type I choroidal neovascularization.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) - заболевание, характеризующееся отслойкой нейросенсорной сетчатки (НСС) в макулярной области вследствие патологического изменения слоя хориокапилляров и повышенной проницаемости мембраны Бруха. В структуре офтальмопатологии ЦСХРП занимает четвертое место после возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетической ретинопатии и окклюзий ретинальных вен и относится к группе заболеваний, которые значительно снижают остроту зрения и качество жизни у пациентов трудоспособного возраста [Liew G, Quin G, Gillies M, Fraser-Bell S. Central serous chorioretinopathy: a review of epidemiology and pathophysiology // Clin Exp Ophthalmol. 2013 Mar; 41(2):201-214].Central serous chorioretinopathy (CSHRP) is a disease characterized by neurosensory retinal detachment (NSS) in the macular region due to pathological changes in the choriocapillary layer and increased permeability of Bruch's membrane. In the structure of ophthalmopathology, CSHRP ranks fourth after age-related macular degeneration (AMD), diabetic retinopathy and retinal vein occlusions and belongs to a group of diseases that significantly reduce visual acuity and quality of life in patients of working age [Liew G, Quin G, Gillies M, Fraser -Bell S. Central serous chorioretinopathy: a review of epidemiology and pathophysiology // Clin Exp Ophthalmol. 2013 Mar; 41 (2): 201-214].

В настоящее время лечение пациентов с данной патологией очень актуально, особенно при рецидивах заболевания и переходе его в хроническую форму (при сохранении симптомов болезни более 3 месяцев). Именно хроническая форма заболевания с частыми рецидивами приводит к выраженным дегенеративным изменениям в наружных слоях сетчатки и ретинальном пигментным эпителии (РПЭ), а также хориокапиллярном слое и, соответственно, к стойкому и необратимому снижению зрительных функций [Lee GI, Kim AY, Kang SW, Cho SC, Park KH, Kim SJ, Kim KT. Risk Factors and Outcomes of Choroidal Neovascularization Secondary to Central Serous Chorioretinopathy // Sci Rep.2019 Mar 8; 9(1):3927].Currently, the treatment of patients with this pathology is very important, especially with relapses of the disease and its transition to a chronic form (if the symptoms of the disease persist for more than 3 months). It is the chronic form of the disease with frequent relapses that leads to pronounced degenerative changes in the outer layers of the retina and retinal pigment epithelium (RPE), as well as the choriocapillary layer and, accordingly, to a persistent and irreversible decrease in visual functions [Lee GI, Kim AY, Kang SW, Cho SC, Park KH, Kim SJ, Kim KT. Risk Factors and Outcomes of Choroidal Neovascularization Secondary to Central Serous Chorioretinopathy // Sci Rep. 2019 Mar 8; 9 (1): 3927].

Длительно существующая ЦСХРП часто приводит к формированию осложнений, в частности, хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I типа, которая сложно поддается лечению. По данным литературы, частота развития ХНВ при хронической ЦСХРП варьирует от 35,6 до 58% [Bonini Filho MA, de Carlo ТЕ, Ferrara D et al. Association of Choroidal Neovascularization and Central Serous Chorioretinopathy With Optical Coherence Tomography Angiography // JAMA Ophthalmol. 2015 Aug; 133(8):899-906]. Хориоидальная неоваскуляризация, развивающаяся при хронической форме заболевания, относится к пахихориоидальной ХНВ и возникает у пациентов с утолщением хориоидеи или расширенными хориоидальными сосудами при отсутствии признаков ВМД. По данным ряда авторов, в основе патогенеза ХНВ I типа у пациентов с хронической ЦСХРП лежит патологический артериологенез [Sacconi R, Tomasso L, Corbelli E et al. Early response to the treatment of choroidal neovascularization complicating central serous chorioretinopathy: a OCT-angiography study // Eye (Lond). 2019 Nov; 33(l1):1809-1817]. При длительно существующей фиброваскулярной отслойке РПЭ, соответствующей зоне ХНВ I типа, развивается дистрофия РПЭ, дефекты мембраны Бруха и скопление жидкости в субретинальном пространстве, что служит дополнительным пусковым моментом для последующего прорастания новообразованных сосудов в субретинальное пространство и возникновению ХНВ 2 типа - субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) [Балашевич Л.И., Измайлов А.С, Улитина А.Ю. Модифицированная клиническая классификация возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т. 4. -№4. - С. 41-47].Long-term CSHRP often leads to the formation of complications, in particular, choroidal neovascularization (CNV) type I, which is difficult to treat. According to the literature, the incidence of CNV in chronic CSHRP varies from 35.6 to 58% [Bonini Filho MA, de Carlo TE, Ferrara D et al. Association of Choroidal Neovascularization and Central Serous Chorioretinopathy With Optical Coherence Tomography Angiography // JAMA Ophthalmol. 2015 Aug; 133 (8): 899-906]. Choroidal neovascularization, which develops in the chronic form of the disease, refers to pachychoroidal CNV and occurs in patients with thickening of the choroid or dilated choroidal vessels in the absence of signs of AMD. According to a number of authors, the pathogenesis of CNV type I in patients with chronic CSCRP is pathological arteriogenesis [Sacconi R, Tomasso L, Corbelli E et al. Early response to the treatment of choroidal neovascularization complicating central serous chorioretinopathy: a OCT-angiography study // Eye (Lond). 2019 Nov; 33 (l1): 1809-1817]. With long-term fibrovascular RPE detachment corresponding to the type I CNV zone, RPE dystrophy, Bruch's membrane defects and fluid accumulation in the subretinal space develop, which serves as an additional trigger for the subsequent germination of newly formed vessels into the subretinal space and the emergence of type 2 CNV - subretinal neovascular membrane SNM) [Balashevich L.I., Izmailov A.S., Ulitina A.Yu. Modified clinical classification of age-related macular degeneration // Ophthalmologicheskie vedomosti. - 2014. - T. 4. -No.4. - S. 41-47].

В настоящее время основным направлением лечения хронических неосложненных форм ЦСХРП является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) на сетчатку глаза, которое зарекомендовало себя как безопасный и высокоэффективный метод [Станишевская О.М., Тонкопий О.В. Применение субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с использованием желтого диодного лазера 577 нм («Quantel medical») в лечении отечной посттромботической макулопатии // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - №12 (187). - С. 220-222]. Публикации, представленные в доступной литературе, свидетельствуют о позитивном отклике на СМЛВ как монотерапии у пациентов с хронической формой ЦСХРП. Использование данного метода безопасно даже при проведении нескольких процедур. При этом ситуация кардинально меняется, когда на фоне хронического течения ЦСХРП возникает ХНВ I типа. Методика проведения СМИЛВ у пациентов с ХНВ I типа не описана, также не разработан протокол лазерного воздействия в зоне наличия ХНВ.Currently, the main direction of treatment of chronic uncomplicated forms of CSHRP is subthreshold micropulse laser exposure (SMILV) on the retina, which has established itself as a safe and highly effective method [Stanishevskaya OM, Tonkopiy OV. The use of subthreshold micropulse laser exposure using a yellow diode laser 577 nm ("Quantel medical") in the treatment of edematous post-thrombotic maculopathy // Bulletin of the Orenburg State University. - 2015. - No. 12 (187). - S. 220-222]. The publications presented in the available literature indicate a positive response to LSW as monotherapy in patients with chronic CSHRP. The use of this method is safe even with several procedures. At the same time, the situation changes dramatically when, against the background of the chronic course of CSHRP, type I CNV occurs. The technique of SMILV in patients with type I CNV has not been described, and a protocol for laser exposure in the area of CNV presence has not been developed either.

В лечении ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа используют интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) и реже -фотодинамическую терапию (ФДТ). При этом основным патогенетически обоснованным методом лечения патологической неоваскуляризации являются ИВВИА. Однако эффективность ингибиторов ангиогенеза у данной группы пациентов значительно ниже, чем при лечении классической субретинальной неоваскуляризации, так как ХНВ локализуется под РПЭ и мембраной Бруха, которые являются барьером для проникновения препаратов из витреальной полости, что проводит к слабому ответу на ИВВИА и требует поиска новых подходов к решению данной проблемы [Senworm В., Luft N., Keidel L. F. et al. Response of neovascular central serous chorioretinopathy to an extended upload of anti-VEGF agents // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Мау; 258(5):1013-1021]. ФДТ не является широко распространенным методом вследствие отсутствия соответствующего оборудования, опыта применения данной методики, а также высокой вероятности возникновения осложнений при несоблюдении протокола лечения [Manethova K., Ernest J., Hrevus M., Jiraskova N. Assessment of the efficacy of photodynamic therapy in patients with chronic central serous chorioretinopathy // Cesk Slov Oftalmol. Winter 2020; 75(6):298-308].Intravitreal administration of angiogenesis inhibitors (IVVIA) and, less often, photodynamic therapy (PDT) are used in the treatment of CSHRP complicated with CNV type I. In this case, IVVIA is the main pathogenetically substantiated method of treating pathological neovascularization. However, the effectiveness of angiogenesis inhibitors in this group of patients is significantly lower than in the treatment of classical subretinal neovascularization, since CNV is localized under RPE and Bruch's membrane, which are a barrier to the penetration of drugs from the vitreous cavity, which leads to a weak response to IVVIA and requires a search for new approaches to the solution of this problem [Senworm B., Luft N., Keidel LF et al. Response of neovascular central serous chorioretinopathy to an extended upload of anti-VEGF agents // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Mau; 258 (5): 1013-1021]. PDT is not a widespread method due to the lack of appropriate equipment, experience in using this technique, as well as the high likelihood of complications if the treatment protocol is not followed [Manethova K., Ernest J., Hrevus M., Jiraskova N. Assessment of the efficacy of photodynamic therapy in patients with chronic central serous chorioretinopathy // Cesk Slov Oftalmol. Winter 2020; 75 (6): 298-308].

Основополагающим при проведении лечения осложненных форм ЦСХРП является максимально быстрое и стойкое достижение клинического ответа на лечение и безопасность процедуры.The main thing in the treatment of complicated forms of CSHRP is the fastest and most stable achievement of a clinical response to treatment and the safety of the procedure.

Работы по применению СМИЛВ у пациентов с хронической формой ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, единичны и не описывают тактику проведения и объем лазерного вмешательства, а также влияние самого лазерного воздействия на сетчатку глаза при наличии новообразованных сосудов хориоидеи [Малиновская М.А., Диковская М.А. Первый опыт применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия 577 нм при хориоидальной неоваскуляризации // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - №1. - С. 245-249].Works on the use of SMILV in patients with a chronic form of CSHRP complicated by type I CNV are sporadic and do not describe the tactics and volume of laser intervention, as well as the effect of the laser effect on the retina in the presence of newly formed choroid vessels [Malinovskaya MA, Dikovskaya M .A. The first experience of using subthreshold micropulse laser exposure of 577 nm for choroidal neovascularization // Modern technologies in ophthalmology. - 2018. - No. 1. - S. 245-249].

Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить оптимизацию способа комбинированного лечения пациентов с ХНВ I типа на фоне хронической ЦСХРП с использованием СМИЛВ и последующего ИВВИА, а также не удалось обнаружить особенностей проведения СМИЛВ, поскольку существующая ХНВ I типа требует модификации технологии проведения лазерного воздействия.The authors in publicly available sources failed to find an optimization of the method of combined treatment of patients with type I CNV against the background of chronic CSHRP using SMILV and subsequent IVVIA, and also failed to find the features of SMILV, since the existing type I CNV requires modification of the technology of laser exposure.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа этапного комбинированного лечения у пациентов с хронической ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, разработка алгоритма проведения СМИЛВ в проекции ХНВ I типа, по ее краю и в пределах отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС).The objective of the invention is to develop an effective and safe method of staged combined treatment in patients with chronic CSHRP complicated by type I CNV, the development of an algorithm for SMILV in the projection of type I CNV, along its edge and within the neurosensory retinal detachment (NSS).

Техническим результатом заявляемого способа является более выраженный клинический отклик ХНВ на ИВВИА после ранее проведенного СМИЛВ, который проявляется на следующие сутки после сеанса лазерного лечения реактивным увеличением отека и отслойки НСС, что в результате (после ИВВИА) приводит в более выраженному рубцеванию ХНВ I типа и, как следствие, способствует уменьшению количества инъекций ингибиторов ангиогенеза; быстрая резорбция субретинальной жидкости после комбинированного лечения, которая снижает дальнейшее прогрессирование дистрофии РПЭ и риск развития ХНВ 2 типа (субретинальная неоваскуляризация); более выраженное фиброзирование ХНВ I типа, регистрирующееся при проведении ОКТ-мониторинга пациентов в послеоперацинном периоде, снижение риска рецидива/прогрессирования хориоидальной неоваскуляризации; стабилизация состояния хронической ЦСХРП, большая удовлетворенность пациентов от проведенного лечения и улучшение качества их жизни.The technical result of the proposed method is a more pronounced clinical response of CNV to IVVIA after the previously performed SMILV, which manifests itself on the next day after the laser treatment session by reactive increase in edema and detachment of the HSS, which as a result (after IVVIA) leads to more pronounced scarring of CNV type I and, as a consequence, it helps to reduce the number of injections of angiogenesis inhibitors; rapid resorption of subretinal fluid after combined treatment, which reduces the further progression of RP degeneration and the risk of developing CNV type 2 (subretinal neovascularization); more pronounced fibrosis of CNV type I, recorded during OCT monitoring of patients in the postoperative period, a decrease in the risk of recurrence / progression of choroidal neovascularization; stabilization of the state of chronic CSHRP, greater satisfaction of patients from the treatment and improvement of their quality of life.

Технический результат достигается за счет того, что:The technical result is achieved due to the fact that:

1) предоперационная диагностика, включающая проведение спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), позволяет выявить ХНВ I типа на ранней стадии, четко определить ее площадь, расположение, проводить динамический мониторинг за ее состоянием и оценивать эффективность проводимого лечения (динамику фиброзирования мембраны; площадь отслойки НСС, наличие «точек» ликеджа», динамический контроль за состоянием слоев сетчатки).1) preoperative diagnostics, including spectral optical coherence tomography (SOCT), makes it possible to identify type I CNV at an early stage, clearly determine its area, location, conduct dynamic monitoring of its condition and evaluate the effectiveness of the treatment (dynamics of membrane fibrosis; area of HSS detachment , presence of "points" of leakage ", dynamic control over the state of the retinal layers).

При этом ОКТ в ангиорежиме имеет ряд преимуществ, основными из которых являются отсутствие помех от «окончатых» дефектов РПЭ и диффузного прокрашивания при активности ХНВ;In this case, OCT in angio-mode has a number of advantages, the main of which are the absence of interference from “fenestrated” RPE defects and diffuse staining during CNV activity;

2) активация ХНВ после СМИЛВ способствует более активному действию ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает последующее рубцевание и/или дезорганизацию ХНВ.2) activation of CNV after SMILV promotes a more active action of the angiogenesis inhibitor, which provides subsequent scarring and / or disorganization of CNV.

В качестве монометода ИВВИА является патогенетически обоснованным подходом. Однако, учитывая локализацию патологического процесса и наличие неоваскуляризации под РПЭ и мембраной Бруха, которые являются барьером для лекарственных веществ, а также субактивность ХНВ при хронической ЦСХРП, эффективность лечения ингибиторами ангиогенеза значительно ниже, чем у пациентов с ХНВ при ВМД. Это также обусловлено меньшим количеством проангиогенных факторов во внутриглазной жидкости и стекловидном теле, а также меньшей активностью пахихориоидальной неоваскуляризации. ИВВИА в виде монометодики практически в 50% случаев оказывается неэффективной из-за резистентности ХНВ, даже несмотря на соблюдение протоколов лечения.As a mono-method, IVVIA is a pathogenetically grounded approach. However, given the localization of the pathological process and the presence of neovascularization under RPE and Bruch's membrane, which are a barrier to drugs, as well as the subactivity of CNV in chronic CSCR, the effectiveness of treatment with angiogenesis inhibitors is significantly lower than in patients with CNV in AMD. This is also due to a lower amount of pro-angiogenic factors in the intraocular fluid and vitreous body, as well as a lower activity of pachychoroidal neovascularization. IVVIA in the form of a mono-method turns out to be ineffective in almost 50% of cases due to the resistance of CNV, even despite adherence to the treatment protocols.

СМИЛВ на сетчатку глаза у пациентов как с острыми, так и с хроническими формами ЦСХРП, показала свою эффективность и безопасность в ряде проведенных исследований. При этом использование СМИЛВ у пациентов с ХНВ I типа ограничено вследствие высокого риска активации мембраны. По нашим наблюдениям, у 45% пациентов отмечается транзиторное увеличение высоты отслойки НСС после лазерного воздействия, что обусловлено активацией РПЭ и, как следствие, ХНВ, что в данной ситуации благоприятно, учитывая последующее введение ингибитора ангиогенеза;SMILV on the retina in patients with both acute and chronic forms of CSCRP, has shown its effectiveness and safety in a number of studies. At the same time, the use of SMILV in patients with CNV type I is limited due to the high risk of membrane activation. According to our observations, in 45% of patients there is a transient increase in the height of the HCC detachment after laser exposure, which is due to the activation of RPE and, as a consequence, CNV, which is favorable in this situation, given the subsequent administration of an angiogenesis inhibitor;

3) разработанный алгоритм проведения СМИЛВ, основанный на предварительной предоперационной подготовке протокола СОКТ с объективным определением границ и формы ХНВ, позволил модифицировать проведение СМИЛВ следующим образом.3) the developed algorithm for conducting SMILV, based on the preliminary preoperative preparation of the SOCT protocol with an objective definition of the boundaries and shape of CNV, made it possible to modify the conduct of SMILV in the following way.

При проведении СМИЛВ основной задачей является активация ХНВ I типа для получения более выраженного клинического ответа на последующее ИВВИА и, как следствие, усиление рубцевания мембраны и уменьшение или отсутствие ее активности, что достигается более плотной «упаковкой» лазерных аппликатов. Проведение СМИЛВ начинается с нанесения аппликатов по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносятся друг за другом с наложением каждого последующего импульса на

его площади на зону ХНВ и

площади на зону отслойки НСС с перекрыванием ранее нанесенного аппликата на

площади, - что позволяет провести более активное воздействие на границу роста ХНВ, заставляя сосуды в этой области активироваться в большей степени, а последующее ИВВИА способствует более выраженному клиническому эффекту, проявляющемуся, по данным СОКТ, в фиброзировании ХНВ, уменьшении и резорбции отслойки НСС, и не дает возможности ХНВ увеличиваться в размерах.When performing SMILV, the main task is to activate type I CNV in order to obtain a more pronounced clinical response to subsequent IVVIA and, as a consequence, increase the scarring of the membrane and a decrease or absence of its activity, which is achieved by a denser "packing" of laser applications. Carrying out SMILV begins with the application of applications along the border of the CNV and detachment of the NCC: the applications are applied one after another with the imposition of each subsequent impulse on

its area on the CNV zone and

area per zone of HSS detachment with overlapping of the previously applied applicator by

area, - which allows for a more active effect on the border of CNV growth, forcing the vessels in this area to be activated to a greater extent, and subsequent IVVIA contributes to a more pronounced clinical effect, manifested, according to SOCT, in CNV fibrosis, reduction and resorption of HSS detachment, and does not allow CNV to increase in size.

При проведении лазерного воздействия по всей площади ХНВ I типа аппликаты наносятся линейно, с перекрыванием на

площади предыдущего аппликата. Это вызывает реактивное увеличение высоты и площади отслойки НСС на следующий день после СМИЛВ (перед ИВВИА), регистрируемое по данным СОКТ. В динамике после комбинированного лечения прогрессирования мембраны или усиления клинических ее проявлений не отмечается.When carrying out laser exposure over the entire area of type I CNV, the applicators are applied linearly, with overlapping on

area of the previous application. This causes a reactive increase in the height and area of the detachment of the NSS on the next day after SMILV (before IVVIA), recorded according to the SOCT data. In the dynamics after combined treatment, membrane progression or strengthening of its clinical manifestations is not observed.

Проведение СМИЛВ по всей зоне отслойки НСС с постановкой аппликатов «стык в стык» приводит к дополнительной активации клеток РПЭ и более выраженной резорбции субретинальной жидкости.Carrying out SMILV throughout the entire zone of HCC detachment with application of joint-to-joint applicators leads to additional activation of RPE cells and more pronounced resorption of subretinal fluid.

Обязательным и обоснованным является соблюдение протокола ангиангиогенной терапии после комбинированного лечения для повышения вероятности полного рубцевания ХНВ I типа под контролем ОКТ в ангиорежиме. В случаях положительного ответа на комбинированное лечение, но отсутствия полной резобции субретинальной жидкости, обосновано и безопасно использование комбинации СМИЛВ и ИВВ ингибитора ангиогенеза повторно.It is mandatory and justified to adhere to the protocol of angiogenic therapy after combined treatment in order to increase the likelihood of complete scarring of CNV type I under the control of OCT in angio-mode. In cases of a positive response to the combined treatment, but the absence of complete resorption of the subretinal fluid, it is justified and safe to use the combination of SMILV and IVI angiogenesis inhibitor again.

Основной задачей лечебных мероприятий является снижение активности ХНВ с формированием рубцевания в ней, активация резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства.The main objective of therapeutic measures is to reduce the activity of CNV with the formation of scarring in it, to activate the resorption of serous fluid from the subretinal or subpigmented space.

Во всех случаях комбинированное лечение включает первым этапом проведение СМИЛВ на сетчатку глаза в проекции ХНВ I типа и по всей площади отслойки НСС, вторым этапом (на следующий день) -ИВВИА.In all cases, the combined treatment includes the first stage of SMILV on the retina in the projection of CNV type I and over the entire area of HCC detachment, the second stage (the next day) is IVVIA.

Курсы комбинированного лечения при необходимости повторяют. Способ осуществляется следующим образом.Combined treatment courses are repeated if necessary. The method is carried out as follows.

На спектральном оптическом когерентном томографе (СОКТ) в автоматическом режиме проводят сканирование сетчатки с оценкой состояния слоев сетчатки и хориоидеи. Затем выполняют исследование в ангио-режиме. В ходе СОКТ оценивают: высоту отслойки НСС, площадь распространения отслойки НСС, состояние аваскулярной зоны, поверхностного и глубокого сосудистых сплетений сетчатки, наличие/отсутствие субретинально зон патологической неоваскуляризации (хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) 2 типа); в РПЭ и мембране Бруха - зоны дегенеративных изменений (атрофия, гиперплазия, атрофия РПЭ, «окончатые» дефекты) и участки фиброваскулярной отслойки РПЭ; в хориокапиллярном слое - толщина хориоидеи, наличие/отсутствие ХНВ I типа.On a spectral optical coherence tomograph (SOCT), a scan of the retina is performed in an automatic mode with an assessment of the state of the layers of the retina and choroid. Then the study is performed in angio-mode. During SOCT, the following are assessed: the height of the HSS detachment, the area of distribution of the HSS detachment, the state of the avascular zone, superficial and deep vascular plexuses of the retina, the presence / absence of subretinal zones of pathological neovascularization (choroidal neovascularization (CNV) type 2); in RPE and Bruch's membrane - zones of degenerative changes (atrophy, hyperplasia, RPE atrophy, “fenestrated” defects) and areas of fibrovascular RPE detachment; in the choriocapillary layer - the thickness of the choroid, the presence / absence of CNV type I.

В проекции зоны наличия фиброваскулярной отслойки РПЭ по данным СОКТ проводят ОКТ в ангио-режиме по протоколу «Angio Retina» 3×3 мм или 6×6 мм в зависимости от площади фиброваскулярной отслойки РПЭ.In the projection of the zone of presence of fibrovascular RPE detachment, according to SOCT, OCT is performed in angio mode according to the Angio Retina protocol 3 × 3 mm or 6 × 6 mm, depending on the area of RPE fibrovascular detachment.

Далее путем сегментации в ручном режиме добиваются максимально качественного изображения хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ I типа) и очерчивают ее площадь с использованием измерителя «Contour». Полученные данные сохраняют и переносят на внешний электронный носитель. Также на внешний электронный носитель переносят изображение поверхностного сосудистого сплетения.Further, by segmentation in manual mode, the highest quality image of choroidal neovascularization (CNV type I) is achieved and its area is outlined using the "Contour" meter. The obtained data is saved and transferred to an external electronic medium. Also, an image of the superficial vascular plexus is transferred to an external electronic carrier.

Полученные данные (хориокапиллярного слоя с измеренной площадью ХНВ, а также изображение поверхностного сосудистого сплетения) обрабатывают в программе Adobe Photoshop СС 2019: карту хориоикапиллярного слоя с измерениями накладывают на карту поверхностного сосудистого сплетения и по расположению сосудов поверхностного сосудистого сплетения обрисовывают контур ХНВ для последующего индивидуализированного проведения СМИЛВ.The obtained data (the choriocapillary layer with the measured CNV area, as well as the image of the superficial vascular plexus) are processed in the Adobe Photoshop CC 2019 program: a map of the choriocapillary layer with measurements is superimposed on the superficial vascular plexus map and, according to the location of the vessels of the superficial vascular plexus, the contour of the CNV is drawn for subsequent individualized conduct SMILV.

Транспупиллярно под эпибульбарной анестезией с использованием контактной роговичной линзы «Volk Area Centalis» (Volk, США) и диодного лазера "IRIDEX IQ 577 (IRIDEX, США) в микроимульсном режиме проводят тестирование параметров СМИЛВ: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4.7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Тестирование осуществляют в микроимпульсном режиме в проекции верхневисочной сосудистой аркады в зоне, максимально соответствующей по степени пигментации области макулы, до появления едва различимой реакции сетчатки (аппликат I степени по L'Esperance). Подобранные таким образом параметры мощности уменьшают на 50%.Transpupillary under epibulbar anesthesia using a corneal contact lens "Volk Area Centalis" (Volk, USA) and a diode laser "IRIDEX IQ 577 (IRIDEX, USA) in a microimulse mode, SMILV parameters are tested: spot diameter 100 μm, duty cycle 4.7%, pulse exposure 50 μs, pulse packet duration 200 ms Testing is carried out in a micropulse mode in the projection of the superior temporal vascular arcade in the zone that corresponds to the degree of macular pigmentation, until a subtle retinal reaction appears (grade I according to L'Esperance). power is reduced by 50%.

Согласно ранее определенным границам ХНВ (на карте хориоикапиллярного слоя, наложенной на карту поверхностного сосудистого сплетения) первоначально СМИЛВ проводят по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносят друг за другом по границе ХНВ с положением каждого аппликата на

его площади на зону ХНВ и

площади - на зону отслойки НСС. Аппликаты наносят, начиная с верхней части ХНВ I типа слева-направо до противоположной границы ХНВ, затем воздействие проводится в обратном направлении (слева-направо) до правой границы ХНВ с перекрыванием каждого последующего аппликата на

площади.According to the previously defined boundaries of CNV (on the map of the chorioicapillary layer superimposed on the map of the superficial vascular plexus), initially SMILV is carried out along the border of CNV and HCC detachment: the applicates are applied one after another along the border of the CNV with the position of each applicate on

its area on the CNV zone and

area - on the zone of detachment of the NSS. The applications are applied starting from the upper part of the CNV type I from left to right to the opposite border of the CNV, then the impact is carried out in the opposite direction (from left to right) to the right border of the CNV with overlapping of each subsequent application by

area.

Затем СМИЛВ проводят по всей площади ХНВ I типа: каждый аппликат наносят с перекрыванием на

площади предыдущего аппликата.Then SMILV is carried out over the entire area of type I CNV: each application is applied with overlapping

area of the previous application.

СМИЛВ в зоне проекции отслойки НСС осуществляют по всей площади с постановкой аппликатов «стык в стык».SMILV in the projection zone of the NSS detachment is carried out over the entire area with the application of "joint to joint" applications.

После проведения СМИЛВ контактную роговичную линзу снимают, коньюктивальную полость промывают раствором антисептика.After carrying out SMILV, the corneal contact lens is removed, the conjunctival cavity is washed with an antiseptic solution.

На следующие сутки после проведения СМИЛВ интравитреально вводят ингибитор ангиогенеза «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия).On the next day after the SMILV, the angiogenesis inhibitor Aflibercept (2 mg, 0.05 ml) (Bayer Pharma AG, Berlin, Germany) is injected intravitreally.

Обязательным и обоснованным является соблюдение протокола ангиангиогенной терапии после комбинированного лечения для повышения вероятности полного рубцевания ХНВ I типа под контролем ОКТ в ангиорежиме. В случаях положительного ответа на комбинированное лечение, но отсутствия полной резобции субретинальной жидкости, обосновано и безопасно использование комбинации СМИЛВ и ИВВИА повторно.It is mandatory and justified to adhere to the protocol of angiogenic therapy after combined treatment in order to increase the likelihood of complete scarring of CNV type I under the control of OCT in angio-mode. In cases of a positive response to the combined treatment, but the absence of complete resorption of the subretinal fluid, it is justified and safe to use the combination of SMILV and IVVIA again.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.The invention is illustrated by the following clinical examples.

Клинический пример 1. Пациентка В, 37 лет, с диагнозом «хроническая рецидивирующая монолатеральная ЦСХРП, осложненная ХНВ I типа». Была проведена комплексная диагностика, включающая стандартные методы офтальмологического исследования (авторефрактокератометрия, визометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, непрямая бинокулярная офтальмоскопия и прямая контактная офтальмоскопия с линзой панфундус). Для оценки морфологических нарушений в центральных отделах сетчатки на всех этапах наблюдения выполнялись спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) и оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ в ангиорежиме) («RTVue XR Avanti Angiovue» (Optovue, США)). Степень функциональных нарушений оценивали посредством микропериметрии (фундус-микропериметр Maia (CENTERVUE, Италия)). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) проводилась на приборе Spectralis (Askin Spectralis, Heidelberg, Германия) по стандартной методике при обращении пациента, а также на некоторых этапах наблюдения для исключения признаков рецидива ЦСХРП; индоцианин зеленая ангиография (ИЦЗА) проводилась на том же приборе перед началом лечения для оценки степени активности ХНВ I типа.Clinical example 1. Patient B, 37 years old, diagnosed with chronic recurrent monolateral CSCRP complicated with CNV type I. Comprehensive diagnostics was carried out, including standard methods of ophthalmological research (autorefratokeratometry, visometry, tonometry, biomicroscopy of the anterior segment of the eye, indirect binocular ophthalmoscopy and direct contact ophthalmoscopy with a panfundus lens). Spectral optical coherence tomography (SOCT) and optical coherence tomography-angiography (OCT in angio-mode) (RTVue XR Avanti Angiovue (Optovue, USA)) were performed to assess morphological abnormalities in the central parts of the retina at all stages of observation. The degree of functional impairment was assessed by microperimetry (Maia fundus microperimeter (CENTERVUE, Italy)). Fluorescence angiography (FAG) was performed on a Spectralis device (Askin Spectralis, Heidelberg, Germany) according to the standard technique when the patient approached, as well as at some stages of observation to exclude signs of recurrence of CSHRP; Indocyanine green angiography (ICGA) was performed on the same device before starting treatment to assess the degree of activity of CNV type I.

Средняя продолжительность заболевания с момента впервые появившейся острой ЦСХРП составила 4.3 года. Количество рецидивов, подтвержденных обращением в офтальмологическую клинику - 6. Перед началом лечения максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,5. По результатам микропериметрии, отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения.The average duration of the disease since the first onset of acute CSHRP was 4.3 years. The number of relapses confirmed by a visit to an ophthalmological clinic was 6. Before starting treatment, the maximum corrected visual acuity (MCVA) was 0.5. According to the results of microperimetry, there was a diffuse decrease in photosensitivity within 10 degrees of the central field of view.

При проведении офтальмоскопии в заднем полюсе глаза визуализировалась дезорганизация РПЭ (зоны дистрофии и гиперплазии РПЭ), макулярный профиль был сглажен. Данные при проведении коротковолновой (КВ-АФ) и инфракрасной (ИФ-АФ) аутофлюоресцении глазного дна подтверждали наличие длительно существующей ЦСХРП и характеризовались наличием смешанной КВ АФ и ИК-АФ (сочетание гипо- и гипераутофлюоресценции). При проведении СОКТ определялась пахихориоидеа (480 мкм), дезорганизация РПЭ, отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза протяженностью до 1020 х 716 мкм, высота отслойки НСС составила 397 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,161. Центральная светочувствительность составила 14,38 Дб. По данным ФАГ, определялся диффузный выход флюоресцеина, активные точки гиперфлюоресценции не определялись. Результаты ИЦЗА показали активную гиперфлюоресценцию в проекции ХНВ в поздних фазах исследования, что свидетельствовало об активности мембраны.During ophthalmoscopy, RPE disorganization (zones of RPE dystrophy and hyperplasia) was visualized in the posterior pole of the eye, the macular profile was smoothed. The data obtained during shortwave (HF-AF) and infrared (IF-AF) fundus autofluorescence confirmed the presence of long-term CSCRP and were characterized by the presence of mixed HF AF and IR-AF (combination of hypo- and hyperautofluorescence). During SOCT, pachychoroid (480 μm) was determined, RPE disorganization, HCC detachment within the posterior pole of the eye up to 1020 x 716 μm in length, HCC detachment height was 397 μm, type I CNV area (flow area) was 0.161. The central light sensitivity was 14.38 dB. According to PAH, the diffuse yield of fluorescein was determined, the active points of hyperfluorescence were not determined. The results of ICRA showed active hyperfluorescence in the CNV projection in the later phases of the study, which indicated the activity of the membrane.

Пациентка была пролечена по предложенному способу: СМИЛВ по предложенному алгоритму с последующим ИВВИА «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия) на следующие сутки после лечения. На следующий день после СМИЛВ перед ИВВА пациентке была проведена СОКТ, выявившая увеличение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки на 35 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,162 мкм². Также по данным ангиографии с индоцианином зеленым, отмечалось увеличение гиперфлюоресценции в проекции ХНВ в поздних фазах исследования без изменения размеров неоваскуляризации по площади, что свидетельствовало об усилении активности ХНВ.The patient was treated according to the proposed method: SMILV according to the proposed algorithm followed by IVVIA "Aflibercept" (2 mg, 0.05 ml) (Bayer Pharma AG, Berlin, Germany) on the next day after treatment. On the next day after SMILV, before IVVA, the patient underwent SOCT, which revealed an increase in the height of neurosensory retinal detachment by 35 µm, the flow area of CNV was 0.162 µm ² . Also, according to angiography with indocyanine green, there was an increase in hyperfluorescence in the projection of CNV in the late phases of the study without changing the size of neovascularization in the area, which indicated an increase in CNV activity.

Через 1 месяц после проведенного лечения МКОЗ повысилась до 0.7. При проведении СОКТ протяженность отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 730 х 342 мкм, высота отслойки НСС составила 198 мкм, площадь ХНВ 1 типа (flow area) составила 0,124. Был проведен второй сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.One month after the treatment, the BCVA increased to 0.7. During SOCT, the length of the HCC detachment within the posterior pole of the eye decreased to 730 x 342 µm, the HCC detachment height was 198 µm, and the flow area was 0.124. Was held the second session of the combined treatment according to the proposed method.

Через 2 месяца от начала лечения (после 2 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,8, отслойка НСС по данным СОКТ не определялась, а ХНВ I типа уменьшилась в размерах до 0,08. Учитывая купирование отека и прилегание НСС, но с наличием ХНВ, а также существующие протоколы введения ингибиторова ангиогенеза, было предложено ИВВИА. В дальнейшем ИВВИА в виде монотерапии проводилось дважды каждые 8 недель.After 2 months from the start of treatment (after 2 sessions of combined treatment), visual acuity was 0.8, HCC detachment was not detected according to SOCT data, and type I CNV decreased in size to 0.08. Taking into account the relief of edema and adherence of the HCC, but with the presence of CNV, as well as the existing protocols for the administration of angiogenesis inhibitors, IVVIA was proposed. Subsequently, IVVIA in the form of monotherapy was performed twice every 8 weeks.

Через 6 месяцев от начала лечения МКОЗ составила 0,9. Центральная светочувствительность по данным микропериметрии к концу срока наблюдения повысилась до 24,06 Дб. По данным СОКТ определялась дезорганизация РПЭ, отслойка НСС и отек сетчатки не регистрировался, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,05 и при проведении ИЦЗА ее активность не подтверждалась, что свидетельствовало о ее дезорганизации и фиброзировании.After 6 months from the start of treatment, the BCVA was 0.9. Central photosensitivity according to microperimetry data by the end of the observation period increased to 24.06 dB. According to SOCT data, RPE disorganization was determined, HSS detachment and retinal edema were not recorded, the flow area of CNV was 0.05, and its activity was not confirmed during ICZA, which indicated its disorganization and fibrosis.

Через 9 и 12 месяцев данные не менялись. Результаты исследований соответствовали показателям, полученным на 6 месяце исследования.After 9 and 12 months, the data did not change. The research results were consistent with the indicators obtained at the 6th month of the study.

Клинический пример 2. Пациент П., 40 лет, с диагнозом «хроническая рецидивирующая монолатеральная ЦСХРП, осложненная ХНВ I типа». Была проведена комплексная диагностика. Для оценки морфологических нарушений в центральных отделах сетчатки на всех этапах наблюдения выполнялись спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) и оптическая когерентная томография- ангиография (ОКТ в ангиорежиме), микропериметрия, ФАГ, ИЦЗА.Clinical example 2. Patient P., 40 years old, diagnosed with chronic recurrent monolateral CSCR, complicated with CNV type I. Comprehensive diagnostics were carried out. Spectral optical coherence tomography (SOCT) and optical coherence tomography - angiography (OCT in angio-mode), microperimetry, FAG, ICZA were performed to assess morphological disorders in the central parts of the retina at all stages of observation.

Средняя продолжительность заболевания с момента впервые возникшей острой ЦСХРП составила 3,8 лет. Количество рецидивов, подтвержденных обращением в офтальмологическую клинику - 8. Перед началом лечения МКОЗ составила 0,4. По результатам микропериметрии, отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения. Центральная светочувствительность составила 13,23 Дб.The average duration of the disease since the onset of acute CSHRP was 3.8 years. The number of relapses confirmed by a visit to the ophthalmological clinic was 8. Before starting treatment, the BCVA was 0.4. According to the results of microperimetry, there was a diffuse decrease in photosensitivity within 10 degrees of the central field of view. The central light sensitivity was 13.23 dB.

При проведении офтальмоскопии в заднем полюсе глаза визуализировалась дезорганизация РПЭ (зоны дистрофии и гиперплазии РПЭ), макулярный профиль был сглажен. При проведении коротковолновой (КВ-АФ) и инфракрасной (ИФ-АФ) аутофлюоресцении глазного дна регистрировались смешанная КВ-АФ и ИК-АФ (сочетание гипо- и гипераутофлюоресценция). При проведении СОКТ определялась пахихориоидеа (510 мкм), дезорганизация РПЭ, отслойка НСС в пределах заднего полюса глаза протяженностью до 2145 х 1180 мкм, высота отслойки НСС составила 375 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,316. По данным ФАГ, определялся диффузный выход флюоресцеина, активные точки гиперфлюоресценции не определялись. Результаты ИЦЗА показали активную гиперфлюоресценцию в проекции ХНВ в поздних фазах исследования, что свидетельствовало об активности мембраны.During ophthalmoscopy, RPE disorganization (zones of RPE dystrophy and hyperplasia) was visualized in the posterior pole of the eye, the macular profile was smoothed. When conducting shortwave (HF-AF) and infrared (IF-AF) autofluorescence of the fundus, mixed HF-AF and IR-AF (combination of hypo- and hyperautofluorescence) were recorded. During SOCT, pachychoroid (510 μm) was determined, RPE disorganization, detachment of the HSS within the posterior pole of the eye up to 2145 x 1180 μm in length, the height of HSS detachment was 375 μm, the flow area of type I CNV was 0.316. According to PAH, the diffuse yield of fluorescein was determined, the active points of hyperfluorescence were not determined. The results of ICRA showed active hyperfluorescence in the CNV projection in the later phases of the study, which indicated the activity of the membrane.

Пациент был пролечен по предложенному способу: СМИЛВ по предложенному алгоритму с последующим ИВВИА «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия) на следующие сутки. На следующий день после СМИЛВ перед ИВВА пациентке была проведена СОКТ, по данным которой отмечалось увеличение высоты отслойки НСС на 52 мкм, площадь ХНВ I типа была сопоставима с предоперационными данными и составила 0.317 мкм². Также отмечалось увеличение гиперфлюоресценции в проекции ХНВ в поздних фазах ангиографии с ИЦЗ без изменения размеров неоваскуляризации по площади, что свидетельствовало об усилении активности ХНВ.The patient was treated according to the proposed method: SMILV according to the proposed algorithm followed by IVVIA "Aflibercept" (2 mg, 0.05 ml) (Bayer Pharma AG, Berlin, Germany) on the next day. On the day after SMILV, before IVVA, the patient underwent SOCT, according to which there was an increase in the height of the HCC detachment by 52 μm, the area of CNV type I was comparable to the preoperative data and amounted to 0.317 μm ² . An increase in hyperfluorescence in the CNV projection was also noted in the late phases of angiography with ICG without changing the size of neovascularization in the area, which indicated an increase in CNV activity.

Через 1 месяц после проведенного лечения МКОЗ повысилась до 0,5. При проведении СОКТ протяженность отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 1245×528 мкм, высота отслойки НСС составила 198 мкм, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,211. Был проведен второй сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.One month after the treatment, the BCVA increased to 0.5. During SOCT, the length of HCC detachment within the posterior pole of the eye decreased to 1245 × 528 µm, the HCC detachment height was 198 µm, and type I CNV (full area) was 0.211. Was held the second session of the combined treatment according to the proposed method.

Через 2 месяца от начала лечения (после 2 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,7, отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 548×176 мкм, высота отслойки НСС составила 98 мкм, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,134. Был проведен третий сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.After 2 months from the start of treatment (after 2 sessions of combined treatment), visual acuity was 0.7, HCC detachment within the posterior pole of the eye decreased to 548 × 176 μm, the height of HCC detachment was 98 μm, the area of CNV type I (full area) was 0.134. Was held the third session of the combined treatment according to the proposed method.

Через 3 месяца от начала лечения (после 3 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,8, отслойка НСС по данным СОКТ не определялась, а ХНВ I типа уменьшилась в размерах до 0.09. Учитывая купирование отека и прилегание НСС, но с наличием ХНВ, а также существующие протоколы введения ингибиторова ангиогенеза, было предложено ИВВИА. В дальнейшем ИВВИА в виде монотерапии проводилось дважды каждые 8 недель.After 3 months from the start of treatment (after 3 sessions of combined treatment), visual acuity was 0.8, HCC detachment was not detected according to SOCT data, and type I CNV decreased in size to 0.09. Taking into account the relief of edema and adherence of the HCC, but with the presence of CNV, as well as the existing protocols for the administration of angiogenesis inhibitors, IVVIA was proposed. Subsequently, IVVIA in the form of monotherapy was performed twice every 8 weeks.

Через 6 месяцев от начала лечения МКОЗ составила 0,8. Центральная светочувствительность, по данным микропериметрии, к концу срока наблюдения повысилась 23,44 Дб. По данным СОКТ, определялась дезорганизация РПЭ, отслойка НСС и отек сетчатки не регистрировался, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,06, и при проведении ИЦЗА ее активность не подтверждалась, что свидетельствовало о ее дезорганизации и фиброзировании.After 6 months from the start of treatment, the BCVA was 0.8. Central photosensitivity, according to microperimetry data, by the end of the observation period increased by 23.44 dB. According to SOCT, RPE disorganization was determined, HCC detachment and retinal edema were not recorded, the full area of CNV was 0.06, and its activity was not confirmed during ICZA, which indicated its disorganization and fibrosis.

Через 9 и 12 месяцев данные не менялись. Все показатели соответствовали показателям, полученным на 6 месяце исследования.After 9 and 12 months, the data did not change. All indicators were consistent with those obtained at the 6th month of the study.

Таким образом, был достигнут технический результат, который проявлялся:Thus, a technical result was achieved, which manifested itself:

- фиброзированием ХНВ I типа, подтверждаемый данными СОКТ, отсутствием рецидивов заболевания;- fibrosis of CNV type I, confirmed by SOCT data, the absence of relapses of the disease;

- проведение СМИЛВ перед ИВВИА способствовало активации ХНВ I типа и вызывало положительный отклик на проведенное комбинированное лечение, проявляющийся повышением МКОЗ и центральной светочувствительности, рубцеванием неоваскуляризации;- carrying out SMILV before IVVIA promoted the activation of CNV type I and caused a positive response to the combined treatment, manifested by an increase in BCVA and central photosensitivity, scarring of neovascularization;

- разработанный алгоритм проведения СМИЛВ, основанный на предварительной предоперационной подготовке протокола СОКТ с объективным определением границ и формы ХНВ, позволил модифицировать проведение СМИЛВ, что привело к уменьшению количества ИВВИА и более быстрому восстановлению зрительных функций у пациентов.- the developed algorithm for SMILV, based on the preliminary preoperative preparation of the SOCT protocol with an objective definition of the boundaries and shape of CNV, made it possible to modify the SMILV, which led to a decrease in the number of IVVIA and a faster restoration of visual functions in patients.

Таким образом, активация патологического процесса после СМИЛВ у пациентов с субактивной ХНВ I типа на фоне хронической ЦСХРП способствует повышению резорбционной способности клеток РПЭ, а последующее введение ингибитора ангиогенеза проводит к положительному клиническому ответу в виде фиброзирования ХНВ I типа, способствует прилеганию НСС.Thus, the activation of the pathological process after SMILV in patients with subactive type I CNV against the background of chronic CSCRP contributes to an increase in the resorption capacity of RPE cells, and the subsequent administration of an angiogenesis inhibitor leads to a positive clinical response in the form of fibrosis of type I CNV, promotes adherence of the HSS.

Claims

A method of combined treatment of patients with type I choroidal neovascularization against the background of chronic central serous chorioretinopathy, characterized in that a map of the choriocapillary layer with the measured area of type I choroidal neovascularization (CNV) is obtained, which is superimposed on the map of the superficial vascular plexus and the location of the vessels of the superficial vascular plexus outline the contour of the CNV; then, in the micropulse mode, the parameters of the subthreshold micropulse laser exposure (SMILV) are tested: spot diameter 100 μm, duty cycle 4.7%, pulse exposure 50 μs, pulse packet duration 200 ms, while testing is carried out in micropulse mode in the projection of the superior temporal vascular arcade in the zone corresponding to the degree of pigmentation of the macular area, before the appearance of the I degree according to L'Esperance, the power parameters selected in this way are reduced by 50%; then SMILV is carried out initially along the border of the CNV and detachment of the NCC: the applicates are applied one after the other along the border of the CNV with the position of each applicate on

its area on the CNV zone and

area - on the zone of detachment of the neurosensory retina (NSS), while the applicates are applied, starting from the upper part of the CNV type I, from left to right to the opposite border of the CNV, then the impact is carried out in the opposite direction to the right border of the CNV with overlapping of each subsequent application on

area; after which SMILV is carried out over the entire area of type I CNV, while each application is applied with overlapping

areas of the previous application; then SMILV is carried out in the projection zone of the NSS detachment over the entire area with the application of "joint to joint"applications; on the next day after SMILV, the inhibitor of angiogenesis "Aflibercept" is injected intravitreally - 2 mg / 0.05 ml.