RU2762333C1 - Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода - Google Patents
Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода Download PDFInfo
- Publication number
- RU2762333C1 RU2762333C1 RU2021106962A RU2021106962A RU2762333C1 RU 2762333 C1 RU2762333 C1 RU 2762333C1 RU 2021106962 A RU2021106962 A RU 2021106962A RU 2021106962 A RU2021106962 A RU 2021106962A RU 2762333 C1 RU2762333 C1 RU 2762333C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- defect
- esophagus
- esophageal
- pleural cavity
- intraluminal
- Prior art date
Links
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61M—DEVICES FOR INTRODUCING MEDIA INTO, OR ONTO, THE BODY; DEVICES FOR TRANSDUCING BODY MEDIA OR FOR TAKING MEDIA FROM THE BODY; DEVICES FOR PRODUCING OR ENDING SLEEP OR STUPOR
- A61M1/00—Suction or pumping devices for medical purposes; Devices for carrying-off, for treatment of, or for carrying-over, body-liquids; Drainage systems
- A61M1/90—Negative pressure wound therapy devices, i.e. devices for applying suction to a wound to promote healing, e.g. including a vacuum dressing
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Anesthesiology (AREA)
- Hematology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Vascular Medicine (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- External Artificial Organs (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с перфорациями грудного отдела пищевода. После диагностики перфорации пищевода выполняют хирургический доступ с сохранением передней зубчатой и широчайшей мышц. Выполняют миопластику дефекта стенки пищевода васкуляризированным мышечным лоскутом, фиксируя его отдельными узловыми швами с установкой дренажей из плевральной полости на пассивный отток. После выполняют установку внутрипросветной вакуумной аспирационной системы (ВАК-системы). Далее выполняют смены вакуумной аспирационной системы до ликвидации дефекта и отсутствия утечки контраста за пределы пищевода по данным рентгеноскопии. Способ позволяет повысить эффективность лечения перфораций пищевода и обеспечивает ликвидацию контакта ВАК-системы с элементами средостения и плевральной полости за счет сочетания миопластики дефекта пищевода и внутрипросветной ВАК-терапии. 6 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с послеоперационными, ятрогеными, травматическими, спонтанными перфорациями грудного отдела пищевода.
Повреждения пищевода являются грозным состоянием, требующим своевременной диагностики и активной тактики лечения. По данным литературы смертность колеблется от 12 до 80% [3]. Причинами полностенных дефектов пищевода являются: ятрогенные (59%), спонтанные (15%), инородное тело (12%), травма (9%), послеоперационные (2%), опухолевые (1%), другие (2%) [3]. Травма грудного отдел пищевода связана с наибольшей смертностью и сопровождается трудностями при лечении. Выбор метода лечения зависит от состояния пациента, срока выявления повреждения, локализации и размера дефекта. Задержка хирургического вмешательства более 24 часов увеличивает смертность в 2 раза [1, 3].
На данный момент нет единого мнения об оптимальном тактике лечения этого опасного для жизни состояния. В ранние сроки при отсутствии признаков инфицирования средостения и плевральной полости, эндоскопические методы ликвидации повреждений стенки пищевода является приоритетными и включают в себя клипирование, стентирование, эндоскопическое ушивание дефекта, применение тканевых герметиков. При невозможности первичной герметизации дефекта пищевода или осложненном течении применяется внутрипросветная вакуумная аспирационная терапия (ВАК-терапия).
В случаи неэффективности или отсутствия показаний к эндоскопическому лечению повреждений пищевода прибегают к хирургическому вмешательству с ушиванием дефекта и возможной пластикой васкуляризированным тканевым лоскутом. Такой подход при раннем выполнении вмешательства обеспечивает быструю ликвидацию пищеводного-плеврального сообщения, санацию и адекватное дренирование плевральной полости. Также вариантами хирургического лечения являются простое дренирование (только для фистул шейного отдела), Т-образное стентирование пищевода, операции по выключению пищевода, резекция или, как крайняя мера, экстирпация пищевода.
Также стандарт лечения пациентов с перфорацией пищевода включает в себя организацию парентерального и энтерального питания с наложением гастростомы или энтеростомы, антирефлюксный режим, антацидную, этиотропную антибактериальную и посиндромальную терапию.
Ближайшим аналогом и прототипом изобретения является самостоятельное использование ВАК-терапии, предложенное Wedemeyer в 2008 году [6]. Преимуществами метода с отрицательным давлением является механическое уменьшение раневого дефекта, сближение краев, улучшение микроциркуляции, быстрое удаление экссудата из раны, уменьшение локального отека и обсемененности раны.
Недостатком ВАК-терапии является выполнение дефекта пищевода элементами средостения и плевральной полости в соответствии с локализацией повреждения. Наибольший риск травматизации элементов средостения и плевральной возникает во время смены ВАК-системы. Так при использовании ВАК-терапии аррозивные массивные кровотечения встречаются до 10% случаев, при синдроме Бурхаве возникают в 5%, при развитии медастинита - 4,2%, а при стентировании пищевода достигают 17% [1, 2, 4, 5].
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения перфораций пищевода и ликвидация контакта ВАК-системы с элементами средостения и плевральной полости, что осуществляется за счет сочетания миопластики дефекта пищевода и внутрипросветной ВАК-терапии.
Основные преимущества достигаются за счет комбинации свойств васкуляризированного мышечного лоскута, который выполняет собой дефект пищевода и является основой роста грануляций для последующей регенерации стенки пищевода и нивелирует недостатки ВАК-терапии.
Реализация способа поясняется чертежами.
Фиг. 1 - Первоначальный вид дефекта стенки пищевода
Фиг. 2 - А - Внешний вид полностенного дефекта стенки пищевода. Б - Схема сочетания миопластики перфорации стенки пищевода и внутрипросветной вакуумной аспирационной системы
Фиг. 3 - Эндоскопическая картина после первого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 4 - Эндоскопическая картина после четвертого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 5 - Эндоскопическая картина после пятого сеанса ВАК-терапии
Фиг. 6 - Эндоскопическая картина через 1 месяц после удаления ВАК-системы
Схема операции разработана опытным путем.
После выявления повреждения пищевода и стабилизации больного в максимально короткие сроки (предпочтительно до 12 часов) выполняется доступ в плевральную полость с сохранением зубчатой и широчайшей мышц. После ревизии и санации плевральной полости производится визуализация и мобилизация поврежденного участка пищевода с эндоскопическим контролем. Из того же доступа выполняют мобилизацию мышечного лоскута на питающей ножке. Предпочтительным является забор лоскута передней зубчатой или широчайшей мышц. Оценка жизнеспособности лоскута должна проводится после выделения и перед началом его фиксации. Производится экономное удаление некротически измененных тканей стенки пищевода. При возможности производится ушивание поврежденной стенки пищевода двухрядным одиночными швами на атравматичной колющей игле 3-0. Мышечный лоскут фиксируется по периметру дефекта одиночными швами.
Хирургический этап завершается адекватным дренированием плевральной полости на пассивном режиме в герметичный контейнер для адекватной работы ВАК-системы и предотвращения затека содержимого пищевода в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.
Эндоскопический этап начинается с установки эндоскопической гастростомы, далее производятся ревизия и измерение расстояния от резцов до середины дефекта в пищеводе. Далее вокруг конца назограстрального зонда моделируется поролоновая губка диаметром 15-18 мм с расчетом длины, чтоб перекрывать края дефекта проксимально и дистально на 30 мм. В соответствии с длиной губки дополнительно добавляются дренирующие отверстия в зонде. Губка фиксируется к зонду несколькими прошивающими лигатурами с формированием на конце петли. Далее через инструментальный канал эндоскопа заводятся щипцы, захватывается петля на конце смоделированной губки и проводится эндоскоп совместно с вакуумной системой в просвет пищевода на уровень дефекта. Выполняется контрольный осмотр для подтверждения корректного расположения вакуумной системы. Проксимальный конец вакуумного дренажа выводится через носовой ход и фиксируется к крылу носа. Устанавливается непрерывный вакуум с отрицательным давлением в 125 мм рт. ст. Далее под внутривенной седацией с интубацией трахеи проводятся смены ВАК-системы до ликвидации дефекта и отсутствия утечки контраста за пределы пищевода по данным рентгеноскопии. Первые три сеанса вакуумная система меняется каждые 3-е суток, последующие смены проводить через 5 дней.
Результатом такого комбинированного подхода лечения перфораций грудного отдела пищевода является ликвидация контакта ВАК-системы с элементами средостения и плевральной полости с профилактикой медиастинита, эмпиемы плевры и аррозивных кровотечений и последующим полным заживлением дефекта стенки пищевода.
Данный способ был применен в лечении 1 пациента с коагуляционным повреждением пищевода при бифуркационной лимфодиссекции при лобэктомии по поводу рака легкого в 2019 году в ФГБУ СПБНИИФ. Пациент выписан с клиническим выздоровлением, полным заживлением дефекта в пищеводе, сохранением просвета пищевода без стеноза при наблюдении более года.
Пример 1. Больная 52 лет, поступила в отделение с диагнозом периферический рак верхней доли левого легкого cT1bN0M0 IA стадия.
12.11.2019 выполнена операция: торакотомия слева, расширенная верхняя лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией.
13.11.2019 пациентка при приеме воды отметила появление дискомфорта в левом гемитораксе. Заподозрена перфорация пищевода, выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, где визуализирован затек в левую плевральную полость. Выполнена видеоэзофагоскопия: на 30 см от резцов по левой стенке определяется сквозной округлый дефект диаметром 7 мм. Диагностирована коагуляционная травма гармоническим скальпелем левой переднебоковой стенки пищевода при выполнении систематической лимфодиссекции в бифуркационной группе.
Попытка эндоскопического клипирования дефекта пищевода привела к увеличению размеров дефекта до 15 мм, дно дефекта выполняли элементы корня левого легкого. Принято решение отказаться от дальнейших попыток клипирования и выполнить хирургическую ликвидацию дефекта пищевода с миопластикой мышечным лоскутом. Произведена реторакотомия слева. Под эндоскопическим контролем дефект пищевода ушит одиночными двухрядными узловыми швами, по периметру дефекта отдельными узловыми швами фиксирован лоскут передней зубчатой мышцы, плевральная полость дренирована по Бюлау. Пациентке назначен антирефлюксный режим, антацидная, антибактериальная и посиндромальная терапия.
14.11.19 - На первые сутки послеоперационного периода при наложении чрезкожной эндоскопической гастростомы для реализации энтерального питания визуализирована несостоятельность швов пищевода, мышечный лоскут прилежал и выполнял собой дефект пищевода. Коллегиально принято решение о постановке внутрипищеводной вакуумной аспирационной системы. Установлена ВАК-система, дренажи из плевральной полости переведены на пассивную аспирацию для предотвращения затека содержимого пищевода в плевральную полость.
17.11.19- Смена вакуумной системы №2: по правой стенке определяется неровный дефект пищевода под слоем фибрина с мышечным лоскутом, выполняющим его дно.
21.11.19 - Смена вакуумной системы №3: в области стояния ВАК-системы определяются множественные мелкие разрастания грануляций, дефект стенки пищевода с положительной динамикой в виде уменьшения его размеров, дно представлено передней зубчатой мышцей, убедительных данных за сообщение с плевральной полостью не выявлено.
26.11.19 - Смена вакуумной системы №4: положительная динамика в виде уменьшения размеров дефекта пищевода и сближения его краев.
01.12.19 - Смена вакуумной системы №5: На расстоянии в 30 см от резцов по левой стенке определяется небольшое углубление стенки пищевода, дно которого представлено передней зубчатой мышцей, без убедительных данных за сообщение с плевральной полостью. ВАК-система удалена. Восстановлено полноценное питание через рот.
10.12.2019 - Рентгеноскопия пищевода с контрастом: При введении водорастворимого контраста в пищевод per os отмечается свободное прохождение контраста через пищевод в желудок с нормальной амплитудой перистальтики. Свищевые ходы, затек контрастного вещества за пределы полости пищевода не выявлены. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.
16.01.2020 - Фиброгастроскопия: по левой стенке определяется линейный рубец без значимого сужения просвета (место бывшего свищевого хода). Удаление гастростомы.
Таким образом, применение комбинации хирургического лечения с миопластикой дефекта пищевода и внутрипросветной вакуумной терапии у пациентки с коагуляционным повреждением пищевода, несмотря на несостоятельность первичных швов, позволило восстановить целостность и проходимость пищевода, предотвратить развитие эмпиемы плевры и избежать септических осложнений.
Список литературы
1. Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Бреднев А.О. - Санкт-Петербург, 2016. - 217 с.
2. Ahrens М., Schulte Т., Egberts J., Schafinayer С., Натре J., Fritscher-Ravens A., Broering D., Schniewind В. Drainage of esophageal leakage using endoscopic vacuum therapy: a prospective pilot study // Endoscopy. - 2010. - Vol.42. №9 -P.693-698.
3. Brinster С J., Singhal S., Lee L., Marshall M.B., Kaiser L.R., Kucharczuk J.C. Evolving options in the management of esophageal perforation // Ann. Thorac. Surg. -2004. - Vol. 77. №4-P. 1475-1483.
4. Laukoetter M.G., Mennigen R., Neumann P.A., Dhayat S., Horst G., Palmes D., Senninger N. Vowinkel T. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study // Surg. Endosc. - 2017. - Vol. 31. №6 - P.2687-96.
5. Schweigert M., Dubecz A., Stadlhuber R.J., Muschweck H., Stein H.J. Risk of stent-related aortic erosion after endoscopic stent insertion for intrathoracic anastomotic leaks after esophagectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92 №2 - P.513-518.
6. Wedemeyer J., Schneider A., Manns M.P., Jackobs S. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks // Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol. 67 №4 - P.708-711.
Claims (1)
- Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода путем использования внутрипросветной вакуумной терапии, отличающийся тем, что после выполнения доступа и санации плевральной полости выполняют миопластику дефекта васкуляризированным мышечным лоскутом, взятым из передней зубчатой мышцы, и устанавливают дренажи в плевральную полость на пассивный отток, далее устанавливают внутрипросветную вакуумную систему с перекрытием дефекта на 3 см в каждую сторону и проводят ее смены до ликвидации дефекта и отсутствия утечки контраста за пределы пищевода по данным рентгенографии, при этом первые три сеанса вакуумную систему меняют каждые 3-и сутки, последующие смены проводят через 5 дней.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021106962A RU2762333C1 (ru) | 2021-03-16 | 2021-03-16 | Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021106962A RU2762333C1 (ru) | 2021-03-16 | 2021-03-16 | Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2762333C1 true RU2762333C1 (ru) | 2021-12-17 |
Family
ID=79175381
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2021106962A RU2762333C1 (ru) | 2021-03-16 | 2021-03-16 | Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2762333C1 (ru) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2283040C1 (ru) * | 2005-03-21 | 2006-09-10 | Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко | Способ лечения перфорации пищевода после пульмонэктомии слева |
| RU2734444C1 (ru) * | 2020-03-04 | 2020-10-16 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) | Способ лечения повреждений грудного отдела пищевода |
-
2021
- 2021-03-16 RU RU2021106962A patent/RU2762333C1/ru active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2283040C1 (ru) * | 2005-03-21 | 2006-09-10 | Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко | Способ лечения перфорации пищевода после пульмонэктомии слева |
| RU2734444C1 (ru) * | 2020-03-04 | 2020-10-16 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) | Способ лечения повреждений грудного отдела пищевода |
Non-Patent Citations (5)
| Title |
|---|
| LOSKE G. et al. Iatrogenic perforation of esophagus successfully treated with Endoscopic Vacuum Therapy (EVT). Endosc Int Open. 2015, 3(6), pp.E547-E551. * |
| SCHORSCH T. et al. Endoscopic vacuum therapy of anastomotic leakage and iatrogenic perforation in the esophagus. Surgical Endoscopy, 2012, 27(6), pp. 2040-2045. * |
| КУЛИШ П.А. и др. Ближайшие результаты лечения больных с проникающими дефектами стенки пищевода методом эндоскопического вакуумного дренирования. Инновационная медицина Кубани, 2016, 2, стр.27-34. * |
| РИЧИНОВ В.Б. и др. Первый опыт применения эндоскопической вакуумно-аспирационной терапии в лечении спонтанного разрыва пищевода. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2017, 2, 1(113), стр. 136 - 140. * |
| РИЧИНОВ В.Б. и др. Первый опыт применения эндоскопической вакуумно-аспирационной терапии в лечении спонтанного разрыва пищевода. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2017, 2, 1(113), стр. 136 - 140. КУЛИШ П.А. и др. Ближайшие результаты лечения больных с проникающими дефектами стенки пищевода методом эндоскопического вакуумного дренирования. Инновационная медицина Кубани, 2016, 2, стр.27-34. LOSKE G. et al. Iatrogenic perforation of esophagus successfully treated with Endoscopic Vacuum Therapy (EVT). Endosc Int Open. 2015, 3(6), pp.E547-E551. SCHORSCH T. et al. Endoscopic vacuum therapy of anastomotic leakage and iatrogenic perforation in the esophagus. Surgical Endoscopy, 2012, 27(6), pp. 2040-2045. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Belsey et al. | An exclusive right thoracic approach for cancer of the middle third of the esophagus | |
| Bax et al. | Jejunal pedicle grafts for reconstruction of the esophagus in children | |
| Patkowski et al. | Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula and esophageal atresia | |
| Ojima et al. | Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage | |
| Bobkiewicz et al. | Iatrogenic bile duct injury. A significant surgical problem. Assessment of treatment outcomes in the department's own material | |
| Temirovich et al. | Prevention and treatment of intraabdominal hypertension in patients with peritonitis | |
| RU2762333C1 (ru) | Способ комбинированного лечения перфорации грудного отдела пищевода | |
| RU2528880C1 (ru) | Способ определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните | |
| Kupeli et al. | Successful treatment of a late diagnosed esophageal perforation with mediastinitis and pericardial abscess | |
| RU2556614C1 (ru) | Способ лечения перфораций пищевода | |
| RU2462200C1 (ru) | Способ лечения перфораций и разрывов нижней трети пищевода | |
| RU2734545C1 (ru) | Способ устранения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки | |
| Bobkiewicz et al. | Postoperative pancreatic fistula successfully treated with “PEG-Like” endoscopic vacuum therapy | |
| RU2329766C1 (ru) | Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции | |
| Kane et al. | Achalasia | |
| RU2792719C1 (ru) | Способ формирования внутрипросветного доступа к гнойной полости средостения для проведения эндоскопической вакуумной терапии | |
| RU2802999C2 (ru) | Способ формирования лапароскопической стебельчатой гастростомы | |
| RU2751285C1 (ru) | Способ хирургического лечения стриктур пищеводных анастомозов | |
| RU2741716C1 (ru) | Способ хирургического лечения ахалазии кардии | |
| RU2739115C1 (ru) | Способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника | |
| RU2777872C1 (ru) | Способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей большого размера после ожога пищевода дисковой батарейкой у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью | |
| RU2743883C1 (ru) | Способ обструктивной резекции желудка при перфоративной гастродуоденальной язве в условиях распространенного гнойного перитонита | |
| RU2758546C1 (ru) | Способ лечения пищеводно-медиастинально-кожного свища | |
| RU2728563C1 (ru) | Способ хирургического лечения больных со стриктурами гепатикохоледоха различного генеза, развившимися после реконструктивных операций | |
| RU2710214C1 (ru) | Способ хирургического лечения перфоративных язв желудка |