RU2752280C1

RU2752280C1 - Method for surgical treatment of malignant ischemic stroke

Info

Publication number: RU2752280C1
Application number: RU2020138451A
Authority: RU
Inventors: Салах М.М. Сехвейл; Зоя Александровна Гончарова
Priority date: 2020-11-23
Filing date: 2020-11-23
Publication date: 2021-07-26

Abstract

FIELD: medicine, neurosurgery in particular.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to neurosurgery. Skin incision, resection of the frontal-temporal-parietal fragment of the skull are performed. An autopsy of the dura mater (DM) is performed. Encephalotomy is performed on the lateral surface of the temporal lobe on the side of the lesion, retreating 4 cm from the pole of the temporal lobe. Resection of the anterior temporal lobe is performed to the level of the temporal horn of the lateral ventricle. A fragment of the cerebellar tentorium surrounding the lateral surface of the midbrain is formed. The formed fragment of the cerebellar tentorium and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain are removed, after which DM plastic surgery is performed.EFFECT: method makes it possible to increase effectiveness of surgical treatment of malignant ischemic stroke in the medial cerebral artery basin, reduce the number of deaths in the postoperative period and ensure early restoration of the functional status of the patient.1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used for the surgical treatment of malignant ischemic stroke in the middle cerebral artery basin.

Злокачественный ишемический инсульт - является наиболее тяжелой формой ишемического инсульта и характеризуется поражением более 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) (Hacke W., Schwab S., Horn М., Spranger М., De Georgia М., Kummer R.V. Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996. N. 53. P. 309-315).Malignant ischemic stroke is the most severe form of ischemic stroke and is characterized by damage to more than 50% of the middle cerebral artery (MCA) blood supply (Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., De Georgia M., Kummer RV Malignant middle Cerebral Artery Territory Infarction: Clinical Course and Prognostic Signs Arch Neurol 1996 N. 53 P. 309-315).

Развитие злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА характеризуется развитием массивного полушарного отека головного мозга (Rahmanian A., Seifzadeh В., Razmkon A., Petramfar P., Kivelev J., Alibai Ehsan-Ali., Hernesniemi J. SpringerPlus. 2014. Vol. 3. N. 115. P. 2. http//www.springerplus.com/content/3/l/115). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА возникает в результате окклюзии внутренней сонной артерии, проксимального сегмента СМА или их сочетания (Wijdicks Е.F. Sheth K.N., Carter В.S., Greer D.М. et al. Recommendation for the management of cerebral and Cerebral infarction with swelling: A statement for healthcare professionals from the American heart association / E.F. Wijdicks [et al] // Stroke. - 2014. Vol. 45, №4. - P. 1225). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА приводит к летальному исходу в 80% случаев и более (Дашьян В.Г., Талыпов А.Э. Декомпрессивная краниотомия в лечении инфарктов больших полушарий головного мозга // Нейрохирургия. 2011. №4. С. 8; Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 1). Развитие массивного отека полушария головного мозга при сохранении постоянного объема черепа, приводит к развитию механической компрессии соседних структур мозга и их ишемии (Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). Р. 3). Основной причиной летального исхода при злокачественном ишемическом инсульте в бассейне СМА является височно-тенториальное вклинение головного мозга, что в свою очередь приводит к компрессии и ишемии ствола головного мозга (Kamran S., Salam A., Akhtar N., Alboudi A., Ahmad A., Khan R., et al. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery stroke: south Asian experience // Journal of stroke and cerebrovascular diseases. 2017. Vol. 26. N. 9. P. 2311). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА с вовлечением задней и/или передней мозговой артерий предполагает наиболее неблагоприятный исход для пациента (Sundseth J., Sundseth A., Jacobsen Е.А., Pripp A.H., Sorteberg W., Altmann M., Lindegaard K., et al. Predictors of early in-hospital death after decompressive craniectomy in swollen middle cerebral artery infarction // Acta Neurochir. 2017. Vol. 159. P. 301-306).The development of malignant ischemic stroke in the MCA basin is characterized by the development of massive hemispheric cerebral edema (Rahmanian A., Seifzadeh B., Razmkon A., Petramfar P., Kivelev J., Alibai Ehsan-Ali., Hernesniemi J. SpringerPlus. 2014. Vol. 3. N. 115. P. 2. http // www.springerplus.com / content / 3 / l / 115). Malignant ischemic stroke in the MCA basin occurs as a result of occlusion of the internal carotid artery, the proximal segment of the MCA, or their combination (Wijdicks E.F. Sheth KN, Carter B.S., Greer D.M. et al. Recommendation for the management of cerebral and Cerebral infarction with swelling: A statement for healthcare professionals from the American heart association / EF Wijdicks [et al] // Stroke. - 2014. Vol. 45, No. 4. - P. 1225). Malignant ischemic stroke in the MCA basin is fatal in 80% of cases or more (Dashyan V.G., Talypov A.E.Decompressive craniotomy in the treatment of cerebral hemispheres infarction // Neurosurgery. 2011. No. 4. P. 8; Heiss WD Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 1). The development of massive edema of the cerebral hemisphere while maintaining a constant volume of the skull, leads to the development of mechanical compression of adjacent brain structures and their ischemia (Heiss WD Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41 . (1-2). P. 3). The main cause of death in malignant ischemic stroke in the MCA basin is the temporomandorial involvement of the brain, which in turn leads to compression and ischemia of the brain stem (Kamran S., Salam A., Akhtar N., Alboudi A., Ahmad A ., Khan R., et al. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery stroke: south Asian experience // Journal of stroke and cerebrovascular diseases. 2017. Vol. 26. N. 9. P. 2311). Malignant ischemic stroke in the MCA basin with involvement of the posterior and / or anterior cerebral arteries suggests the most unfavorable outcome for the patient (Sundseth J., Sundseth A., Jacobsen E.A., Pripp AH, Sorteberg W., Altmann M., Lindegaard K. , et al. Predictors of early in-hospital death after decompressive craniectomy in swollen middle cerebral artery infarction // Acta Neurochir. 2017. Vol. 159. P. 301-306).

Единственным эффективным способом лечения злокачественного ишемического инсульта является хирургическое лечение, которое заключается в выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии на стороне поражения (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А. Хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта. Дневник казанской медицинской школы 2018. №4. Т. 22. С. 143; Shah A., Almenawer A., Hawryluk G. Timing of decompressive craniectomy for ischemic stroke and traumatic brain injury: A review // Frontiers in neurology. 2019. Vol. 10. P. 11). Выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии при злокачественном ишемическом инсульте направлено на снижение неконтролируемого повышения внутричерепного давления, возникающего в результате массивного полушарного отека головного мозга (Шанько Ю.Г., Любищев И.С., Ермоленко Н.А., Кузьменко С.Г. Декомпрессивная краниэктомия при критических состояниях в нейрохирургии // Российский нейрохирургический журнал имени А.Л. Поленова. Том X. Специальный выпуск. XVIII научно-практическая конференция. Поленовские чтения. 2019. С. 121; Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions // Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 5). Декмопрессивная гемикраниэктомия заключается в удалении широкого костного лоскута обеспечивающего создание дополнительного пространства для отечной мозговой ткани (Ткачев В.В., Музлаев Г.Г. Место декомпрессивной трепанации черепа в лечении неотложных нейрохирургических состояний // Российский нейрохирургический журнал имени А.Л. Поленова. Том X. Специальный выпуск. XVIII научно-практическая конференция. Поленовские чтения. 2019. С. 290). Несмотря на выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент летального исхода - до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - С. 58). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, позволяющих снизить количество летальных исходов, является актуальной задачей современной нейрохирургии.The only effective way to treat malignant ischemic stroke is surgical treatment, which consists in performing decompressive hemicraniectomy on the affected side (Sekhveil Salah M.M., Goncharova Z.A. Surgical treatment of malignant ischemic stroke. Diary of Kazan Medical School 2018. No. 4. T. 22.P. 143; Shah A., Almenawer A., Hawryluk G. Timing of decompressive craniectomy for ischemic stroke and traumatic brain injury: A review // Frontiers in neurology. 2019. Vol. 10 P. 11). Performing decompressive hemicraniectomy in malignant ischemic stroke is aimed at reducing the uncontrolled increase in intracranial pressure resulting from massive hemispheric cerebral edema (Shanko Yu.G., Lyubishchev I.S., Ermolenko N.A., Kuzmenko S.G. critical conditions in neurosurgery // Russian Neurosurgical Journal named after A.L. Polenov.Volume X. Special issue. XVIII scientific and practical conference.Polenov readings. 2019.P. 121; Heiss WD Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions // Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 5). Dekmopressive hemicraniectomy consists in the removal of a wide bone flap providing the creation of additional space for edematous brain tissue (Tkachev V.V., Muzlaev G.G. Place of decompressive craniotomy in the treatment of urgent neurosurgical conditions // Russian Neurosurgical Journal named after A.L. Polenov. Vol. X. Special issue. XVIII scientific and practical conference. Polenov readings. 2019. P. 290). Despite the performance of decompressive hemicraniectomy, in the postoperative period, a high percentage of lethal outcomes remain - up to 47% (Krylov V.V., Nikitin A.S., Dashyan V.G., Burov S.A., Petrikov S.S., Hasratyan S.A. Surgery of massive ischemic stroke. - M .: GEOTAR-Media. - 2016. - P. 58). Therefore, the development of new effective methods of surgical treatment of malignant ischemic stroke in the middle cerebral artery basin, allowing to reduce the number of deaths, is an urgent task of modern neurosurgery.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта.The conducted research on scientific, medical and patent literature revealed various methods of surgical treatment of malignant ischemic stroke.

В работе Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза кожи и мягких тканей в лобно-теменно-височной области по типу вопросительного знака. Кожный разрез выполняют единым блоком с височной мышцей. Резекцию костного фрагмента височной кости выполняют по ходу кожного лоскута, отступив на 2,5 см от венозных синусов, до уровня средней черепной ямки. Твердую мозговую оболочку вскрывают U-образным разрезом, отступив на 1 см от края костного окна. По окончании операции выполняют пластику твердой мозговой оболочки.In the work of Timofeev I., Santarius T., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128 describes a method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke. The method provides for making a skin and soft tissue incision in the fronto-parietal-temporal region like a question mark. The skin incision is performed in a single block with the temporal muscle. Resection of the bone fragment of the temporal bone is performed along the skin flap, stepping back 2.5 cm from the venous sinuses, to the level of the middle cranial fossa. The dura mater is opened with a U-shaped incision, stepping back 1 cm from the edge of the bone window. At the end of the operation, plastic surgery of the dura mater is performed.

В работе Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. Декомпрессивная трепанация черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта полушарий головного мозга (обзор) // CTMJ. - 2016. - Том. 8, №3. - С. 151-163 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза мягких тканей лобно-теменно-височной области в виде «вопросительного знака», основанием, располагающимся у козелка уха, или в виде большой подковы, резекцию лобно-височно-теменно-затылочного фрагмента, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки. При этом, границами костной резекции являются: передняя (лобная) - по линии зрачка; задняя - 4 см кзади от наружного слухового прохода; верхняя - до уровня верхнего сагиттального синуса; нижняя - дно средней черепной ямки.In the work Yarikov A.V., Lavrenyuk A.N., Balyabin A.V. Decompressive craniotomy in the treatment of malignant ischemic stroke of the cerebral hemispheres (review) // CTMJ. - 2016. - Vol. 8, no. 3. - P. 151-163 describes a method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke. The method provides for an incision of the soft tissues of the fronto-parietal-temporal region in the form of a "question mark", the base located at the ear tragus, or in the form of a large horseshoe, resection of the fronto-parietal-occipital fragment, opening and free plastics of the dura mater. In this case, the boundaries of bone resection are: anterior (frontal) - along the line of the pupil; back - 4 cm posterior to the external auditory canal; upper - to the level of the superior sagittal sinus; lower - the bottom of the middle cranial fossa.

В работе Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С. 56-58, описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют разрез мягких тканей в лобно-теменно-височной области в виде вопросительного знака или в виде большой подковы. После скелетирования кости выпиливают костный лоскут. Верхние границы пропила делают не ближе чем в 3 см от сагиттального шва для избежания кровопотери в парасагиттальной области. Передней границей трепанацией является вертикальная линия, проведенная через ключевую точку лобной кости. Нижней границей трепанационного окна является основание черепа в области средней черепной ямки. Задней границей трепанации является вертикальная линия, проведенная через астерион - место схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов. В итоге, после окончания резекции кости, размеры костного дефекта составляют не менее 12×14 см с полным устранением чешуи височной кости до основания средней черепной ямки. Далее твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно основанием книзу с дополнительными радиальными насечками. После гемостаза проводят свободную пластику твердой мозговой оболочки.In the work Krylov V.V., Nikitin A.S., Dashyan V.G., Burov S.A., Petrikov S.S., Asratyan S.A. Surgery for massive ischemic stroke. M .: GEOTAR-Media, 2016. - pp. 56-58, a method of surgical treatment of malignant ischemic stroke is described. An incision of soft tissues in the fronto-parietal-temporal region is performed in the form of a question mark or in the form of a large horseshoe. After skeletonization of the bone, the bone flap is cut out. The upper borders of the cut are made no closer than 3 cm from the sagittal suture to avoid blood loss in the parasagittal region. The anterior border of trepanation is a vertical line drawn through the key point of the frontal bone. The lower border of the trepanation window is the base of the skull in the region of the middle cranial fossa. The posterior border of trepanation is a vertical line drawn through the asterion - the place of convergence of the lambdoid, occipital-mastoid and parieto-mastoid sutures. As a result, after the end of the bone resection, the size of the bone defect is at least 12 × 14 cm with complete elimination of the temporal bone scales to the base of the middle cranial fossa. Further, the dura mater is dissected in an arcuate base downward with additional radial incisions. After hemostasis, free plastics of the dura mater is performed.

Общим недостатком всех перечисленных выше способов являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся высоким процентом летального исхода в послеоперационном периоде, доходящим до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. - с. 58), так как выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, ограниченной только резекцией костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочной области, не позволяет устранить компрессию ствола головного мозга вклинившимся в отверстие намета мозжечка участком мозга. При этом неадекватная нижняя граница резекции костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочного фрагмента не обеспечивает эффективную декомпрессию височной доли, а продолжающийся массивный отек полушария головного мозга может привести к смещению парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга и сдавлению ствола головного мозга в отверстии намета мозжечка.A common disadvantage of all of the above methods is the insufficient effectiveness of treatment, characterized by a high percentage of lethal outcomes in the postoperative period, reaching 47% (Krylov V.V., Nikitin A.S., Dashyan V.G., Burov S.A., Petrikov S.S., Asratyan S.A. Surgery of massive ischemic stroke - M .: GEOTAR-Media. 2016. - p. 58), since the performance of decompressive hemicraniectomy, limited only by resection of the bone fragment of the fronto-parieto-temporal-occipital region, does not allow to eliminate the compression of the brain stem by a part of the brain wedged into the opening of the tentorium of the cerebellum. At the same time, the inadequate lower border of resection of the bone fragment of the fronto-parietal-temporo-occipital fragment does not provide effective decompression of the temporal lobe, and the ongoing massive edema of the cerebral hemisphere can lead to displacement of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain and compression of the brain stem in the opening of the cerebellar tentorium.

В работе Kurten S., Munoz С., Beseoglu K., Fischer I., Perrin J. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including patients with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory - outcome analysis and definition of prognostic factors // Acta Neurochir. - 2018, Vol. 160. - P. 84 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют резекцию лобно-теменно-височной области, размерами 12×12 см, выполняют декомпрессию полюса височной доли головного мозга. Твердую мозговую оболочку вскрывают радиальными разрезами и выполняют пластику твердой мозговой оболочки.In the work of Kurten S., Munoz S., Beseoglu K., Fischer I., Perrin J. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including patients with additional involvement of the anterior and / or posterior cerebral artery territory - outcome analysis and definition of prognostic factors // Acta Neurochir. - 2018, Vol. 160. - P. 84 describes a method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke. Resection of the fronto-parietal-temporal region, 12 × 12 cm in size, is performed, decompression of the pole of the temporal lobe of the brain is performed. The dura mater is opened with radial incisions and duraplasty is performed.

Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность, так по данным авторов работы 19,8% пациентов подвергаются повторной операции по поводу удаления некротизированного участка головного мозга, в связи с неадекватно выполненной декомпрессией при первой операции.The disadvantage of this method is its insufficient efficiency, so according to the authors of the work, 19.8% of patients undergo a second operation for the removal of the necrotic part of the brain, due to inadequate decompression during the first operation.

Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является защищенный патентом на изобретение РФ №2703439 (опубликован 2019, Бюл. №29) «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии. Выполняют кожный разрез, резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО), формируют фрагмент намета мозжечка, удаляют сформированный фрагмент и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга, после чего выполняют пластику ТМО. При этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границей выполняют до остистого отверстия. Для формирования фрагмента намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга, на стороне поражения отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см.The closest in technical essence and adopted as a prototype is the protected patent for invention of the Russian Federation No. 2703439 (published 2019, bull. No. 29) "Method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke" in the middle cerebral artery basin. A skin incision, resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull is performed, the dura mater (TMO) is opened, a fragment of the cerebellum tentorium is formed, the formed fragment and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain are removed, after which plastic surgery of the TMO is performed. In this case, the resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull along its lower border is performed up to the spinous foramen. To form a fragment of the tentorium of the cerebellum surrounding the lateral surface of the midbrain, on the side of the lesion, departing from the medial end of the superior petrosal sinus by 0.5-1.0 cm posteriorly, the site of the tentorium of the cerebellum adjacent to its anterior free edge is dissected in the form of a semicircle with a diameter of 2 -2.5 cm.

Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, поскольку при продолжающемся массивном постишемическом отеке полушария головного мозга и в случае дополнительного вовлечения бассейна задней и/или передней мозговой артерии в ишемию декомпрессия структур головного мозга, окружающих зону ишемии, зачастую не обеспечивается, что может привести к сдавлению, смещению ствола головного мозга, расширению зоны ишемии и к летальному исходу.The disadvantage of the prototype is the insufficient effectiveness of treatment, since with continuing massive postischemic edema of the cerebral hemisphere and in the case of additional involvement of the posterior and / or anterior cerebral artery in ischemia, decompression of the brain structures surrounding the ischemic zone is often not provided, which can lead to compression, displacement of the brain stem, expansion of the ischemic zone and death.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.The objective of the present invention is to develop a highly effective method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke in the middle cerebral artery basin.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является повышение эффективности хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта за счет снижения в послеоперационном периоде количества летальных исходов и улучшения функционального статуса пациента.The technical result, manifested in the implementation of this method, is to increase the efficiency of surgical treatment of malignant ischemic stroke by reducing the number of deaths in the postoperative period and improving the functional status of the patient.

Указанный технический результат достигается тем, что выполняют кожный разрез, резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО). На латеральной поверхности височной доли на стороне поражения, отступив 4 см от полюса височной доли, проводят энцефалотомию и выполняют резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Формируют фрагмент намета мозжечка. Сформированный фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. Выполняют пластику ТМО.The specified technical result is achieved by performing a skin incision, resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull, opening the dura mater (TMO). On the lateral surface of the temporal lobe on the side of the lesion, retreating 4 cm from the pole of the temporal lobe, encephalotomy is performed and resection of the anterior temporal lobe to the level of the temporal horn of the lateral ventricle is performed. A fragment of the tentorium of the cerebellum is formed. The formed fragment of the tentorium of the cerebellum and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain are removed. Plastic surgery of the dura mater is performed.

Подробное описание способа.A detailed description of the method.

После выполнения стандартного анестезиологического пособия, больному со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА придают необходимую позу на операционном столе и выполняют кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Выполняют резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие. - Ростов на Дону: Ростовкнига - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его по верхней границе выполняют, не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней (лобной) границе - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В. А., Дашьян В. Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Вскрывают твердую мозговую оболочку: рассекают ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca После вскрытия ТМО, на латеральной поверхности височной доли, на стороне поражения, отступив на 4 см от полюса височной доли, проводят энцефалотомию, например, по методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина. - 1971. - С. 158). Затем методом аспирации субпиально выполняют резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Формируют фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см. (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. Выполняют пластику ТМО с использованием аутотканей или искусственных материалов (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_formAfter performing a standard anesthetic treatment, a patient with malignant ischemic stroke in the MCA basin is given the necessary posture on the operating table and a skin incision is performed according to the well-known technique described in the work (Timofeev I., Santarius T., Kolias AG, Hutchinson JA Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull is performed according to the generally accepted technique described in the work (Balyazin V.A., Sekhveil Salakh M.M. Fundamentals of neurosurgery // Textbook. - Rostov on Don: Rostovkniga - 2017. P. 23-27 ), while resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull along its lower border is performed up to the spinous foramen. Resection of the frontotemporal-parietal fragment along its upper border is performed not reaching the level of the superior sagittal sinus, along the anterior (frontal) border - along the median line of the pupil, along the posterior border - approximately 4-5 cm posterior to the external auditory canal (Krylov V.V., Dreval O.N., Djindzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S., Petrikov S.S. Diagnosis and treatment of malignant forms of ischemic stroke in basin of the middle cerebral artery. Clinical guidelines - Moscow. 2015. - P. 14-15. - found at http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Sekhveil Salakh M.M., Goncharova Z .A, "Method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke" in the middle cerebral artery basin - RF patent for invention No. 2703439, publ. 2019, Bull. No. 29). The dura mater is opened: it is dissected in an arcuate manner along the perimeter of the entire zone of the bone defect (Krylov V.V., Dreval O.N., Dzhinzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S. , Petrikov S.S.Diagnosis and treatment of malignant forms of ischemic stroke in the basin of the middle cerebral artery.Clinical guidelines - Moscow. 2015. - P. 15 - found on the website http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca After opening the dura mater, on the lateral surface of the temporal lobe, on the side of the lesion, retreating 4 cm from the pole of the temporal lobe, encephalotomy is performed, for example, according to the method described in the work (Irger I.M. Neurosurgery. - M .: Medicine. - 1971. - P. 158) Then, by subpial aspiration, resection of the anterior temporal lobe to the level of the temporal horn of the lateral ventricle is performed. nusa 0.5-1.0 cm posteriorly, the area of the cerebellar tentorium adjacent to its anterior free edge is dissected in the form of a semicircle with a diameter of 2-2.5 cm. (Sekhveil Salakh M.M., Goncharova Z.A., "Method surgical treatment of malignant ischemic stroke "in the middle cerebral artery basin - RF patent for invention No. 2703439, publ. 2019, Bul. No. 29). The thus formed fragment of the tentorium of the cerebellum and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain are removed. Plastic surgery of dura mater is performed using autotissue or artificial materials (Krylov V.V., Dreval O.N., Dzhinzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S., Petrikov S.S. Diagnostics and treatment of malignant forms of ischemic stroke in the middle cerebral artery basin Clinical guidelines - Moscow 2015. - P. 15 - found on the website http://mans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_form

Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.The practical feasibility of the proposed method is illustrated by an example from clinical practice.

Пример: больной Г., 68 лет, находился на лечении в неврологическом центре Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: злокачественный ишемический инсульт в бассейне правой СМА, неустановленный патогенетический подтип по TOAST (кардиоэмболический, атеротромботический). Острейший период. Общемозговой синдром, дислокационный синдром. Тетрапарез. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга. По данным МСКТ головного мозга выявлен инфаркт мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Оценка ишемии в бассейне правой СМА по шкале Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) составила 0 баллов. При поступлении больной Г. активно жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния и низким уровнем сознания. В неврологическом статусе: сознание - оглушение II - сопор, по шкале ком Глазго 10-12 баллов, общемозговой синдром (головная боль, тошнота), дизартрия, корковый парез взора влево, зрачки D>S, фотореакция вялая, парез мимической мускулатуры слева по центральному типу, по шкале Хауса - Бракмана 4 балла, девиация языка влево, тетрапарез, мышечная сила в левых конечностях 0 баллов, в правых конечностях 2 балла, положительный симптом Бабинского с двух сторон. Оценка тяжести неврологического дефицита по шкале национального института здоровья (NIHHS) составила 30 баллов. Оценка активности повседневной жизни по шкале Бартел 0 баллов.Example: patient G., 68 years old, was being treated at the neurological center of the Rostov State Medical University (Rostov State Medical University). Diagnosis: malignant ischemic stroke in the right MCA basin, unidentified pathogenetic subtype according to TOAST (cardioembolic, atherothrombotic). The most acute period. Cerebral syndrome, dislocation syndrome. Tetraparesis. The diagnosis was confirmed by the clinic and the results of multislice computed tomography (MSCT) of the brain. MSCT of the brain revealed a cerebral infarction in the basin of the right middle cerebral artery. The assessment of ischemia in the right MCA basin according to the Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) was 0 points. On admission, patient G. did not actively present complaints due to the severity of his condition and a low level of consciousness. In the neurological status: consciousness - stunning II - stupor, according to the Glasgow coma scale 10-12 points, cerebral syndrome (headache, nausea), dysarthria, cortical gaze paresis to the left, pupils D> S, sluggish photoreaction, paresis of mimic muscles on the left along the central type, on the Haus-Brackman scale 4 points, deviation of the tongue to the left, tetraparesis, muscle strength in the left extremities 0 points, in the right extremities 2 points, positive Babinsky symptom on both sides. The National Institutes of Health (NIHHS) score for the severity of neurological deficits was 30 points. Assessment of the activity of daily life on the Bartel scale 0 points.

Больному Г. было выполнено хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне правой СМА согласно заявляемому способу. После выполнения стандартного анестезиологического пособия больному Г.. придали необходимую позу на операционном столе: на спине с поворотом головы влево, и выполнили кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Выполнили резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие. - Ростов на Дону: Ростовкнига. - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его по верхней границе выполнили не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней (лобной) границе - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 4 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Вскрыли твердую мозговую оболочку: рассекли ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). После вскрытия ТМО на латеральной поверхности височной доли, на стороне поражения отступив на 4 см от полюса височной доли, провели энцефалотомию по методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина. - 1971. - С. 158). Затем методом аспирации субпиально выполнили резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Сформировали фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекли в форме полуокружности диаметром 2 см (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удалили. Выполнили пластику ТМО с использованием аутоткани (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf; Состояние больного Г. в послеоперационном периоде - стабильное, АД 138/80 мм рт. ст. Восстановление уровня сознания до ясного по шкале ком Глазго 15 баллов было достигнуто на 3 сутки после операции. Больной Г. команды выполнял. Отмечалось нарастание мышечной силы в правых конечностях. Мышечная сила в правых конечностях - 4 балла, в левых конечностях - 1 балл. По данным МСКТ головного мозга выполненной в послеоперационном периоде у больного Г., несмотря на продолжающийся постишемический отек головного мозга, не было выявлено признаков дополнительной ишемии структур головного мозга, в частности, ствола головного мозга, и признаков ущемления мозговой ткани в трепанационном окне. На 20 сутки после операции, оценка тяжести неврологического дефицита по шкале национального института здоровья (NIHHS) составила 10 баллов; оценка активности повседневной жизни по шкале Бартел составила 60 баллов, что свидетельствовало об улучшении функционального статуса пациента Г.Patient G. underwent surgical treatment of malignant ischemic stroke in the basin of the right MCA according to the claimed method. After performing the standard anesthetic treatment, the patient G. was given the necessary position on the operating table: on the back with the head turned to the left, and a skin incision was performed according to the well-known technique described in the work (Timofeev I., Santarius T., Kolias AG, Hutchinson JA Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull was performed according to the generally accepted technique described in the work (Balyazin V.A., Sekhveil Salakh M.M. Fundamentals of neurosurgery // Textbook. - Rostov on Don: Rostovkniga. - 2017. S. 23- 27), while resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull along its lower border is performed up to the spinous foramen. Resection of the frontotemporal-parietal fragment along its upper border was performed not reaching 2 cm to the level of the superior sagittal sinus, along the anterior (frontal) border - along the median line of the pupil, along the posterior border - approximately 4 cm posterior to the external auditory canal (Krylov B V.V., Dreval O.N., Djindzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S., Petrikov S.S.Diagnosis and treatment of malignant forms of ischemic stroke in the middle cerebral basin arteries. Clinical guidelines - Moscow. 2015. - S. 14-15. - found on the site http://ruans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Sekhveil Salakh M.M., Goncharova Z.A. surgical treatment of malignant ischemic stroke "in the middle cerebral artery basin - RF patent for invention No. 2703439, publ. 2019, bull. No. 29). The dura mater was opened: it was dissected in an arcuate manner along the perimeter of the entire zone of the bone defect (Krylov V.V., Dreval O.N., Dzhinzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S. , Petrikov S.S.Diagnosis and treatment of malignant forms of ischemic stroke in the middle cerebral artery basin.Clinical guidelines - Moscow. 2015. - P. 15 - found on the website http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca. pdf). After opening the dura mater on the lateral surface of the temporal lobe, on the side of the lesion, stepping back 4 cm from the pole of the temporal lobe, encephalotomy was performed according to the method described in the work (Irger I.M. Neurosurgery. - M .: Medicine. - 1971. - P. 158 ). Then, by subpial aspiration, the anterior temporal lobe was resected to the level of the temporal horn of the lateral ventricle. Formed a fragment of the tentorium of the cerebellum surrounding the lateral surface of the midbrain. To do this, on the side of the lesion, departing from the medial end of the superior stony sinus by 0.5 cm posteriorly, the cerebellar tentorium adjacent to its anterior free edge was dissected in the form of a semicircle 2 cm in diameter (Sekhveil Salakh M.M., Goncharova Z.A. , "Method for the surgical treatment of malignant ischemic stroke" in the middle cerebral artery basin - RF patent for invention No. 2703439, publ. 2019, Bul. No. 29). The thus formed fragment of the tentorium of the cerebellum and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the brain were removed. Plastic surgery of dura mater was performed using autotissue (Krylov V.V., Dreval O.N., Djindzhikhadze R.S., Lazerov V.A., Dashyan V.G., Nikitin A.S., Petrikov S.S. Diagnostics and treatment of malignant forms of ischemic stroke in the middle cerebral artery basin.Clinical guidelines - Moscow. 2015. - P. 15 - found on the website http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf; Patient G.'s condition in the postoperative period - stable, BP 138/80 mm Hg. The level of consciousness was restored to a clear Glasgow coma scale of 15 points on the 3rd day after the operation. Patient G. performed the commands. There was an increase in muscle strength in the right limbs. Muscle strength in the right limbs. extremities - 4 points, in the left extremities - 1 point According to MSCT of the brain performed in the postoperative period in patient G., despite the continuing postischemic cerebral edema, there were no signs of additional ischemia of the brain structures, in particular, ox of the brain, and signs of infringement of brain tissue in the trepanation window. On the 20th day after surgery, the assessment of the severity of neurological deficit on the scale of the National Institutes of Health (NIHHS) was 10 points; the assessment of the activity of everyday life according to the Bartel scale was 60 points, which indicated an improvement in the functional status of patient G.

Согласно предлагаемому способу в неврологическом центре РостГМУ было проведено хирургическое лечение трех больных (2 мужчины и 1 женщина, в возрасте 55-68 лет) со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. В послеоперационном периоде по данным МСКТ ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не были зарегистрированы признаки дополнительной ишемии структур головного мозга, в частности, ствола головного мозга, и ущемления мозговой ткани в трепанационном окне при продолжающемся отеке головного мозга. Никто из этих больных не подвергался повторной операции, ни в одном случае в послеоперационном периоде не был зафиксирован летальный исход.According to the proposed method, the neurological center of Rostov State Medical University underwent surgical treatment of three patients (2 men and 1 woman, aged 55-68 years) with malignant ischemic stroke in the middle cerebral artery basin. In the postoperative period, according to MSCT data, not a single patient operated on according to the claimed method showed signs of additional ischemia of the brain structures, in particular, the brain stem, and infringement of brain tissue in the trepanation window with continued cerebral edema. None of these patients underwent repeated surgery, and in none of the cases in the postoperative period a lethal outcome was recorded.

Таким образом, предлагаемый способ значительно повышает эффективность хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА, практически исключает случаи летального исхода в послеоперационном периоде и обеспечивает раннее восстановление функционального статуса больного.Thus, the proposed method significantly increases the efficiency of surgical treatment of malignant ischemic stroke in the MCA basin, practically excludes cases of death in the postoperative period and provides early restoration of the patient's functional status.

Claims

A method of surgical treatment of malignant ischemic stroke in the middle cerebral artery basin, including performing a skin incision, resection of the frontotemporal-parietal fragment of the skull, opening the dura mater (TMO), forming a fragment of the tentorium of the cerebellum, removing the formed fragment and the anterior part of the parahippocampal gyrus of the temporal lobe of the head of the brain, performing plastic surgery of the dura mater, characterized in that after opening the dura mater, on the lateral surface of the temporal lobe on the side of the lesion, retreating 4 cm from the pole of the temporal lobe, encephalotomy is performed, resection of the anterior temporal lobe to the level of the temporal horn of the lateral ventricle is performed, after which fragment of the tentorium of the cerebellum.