RU2748128C1

RU2748128C1 - Treatment of malignant liver lesions of primary and metastatic nature

Info

Publication number: RU2748128C1
Application number: RU2020132316A
Authority: RU
Inventors: Виктор Константинович Косенок; Игорь Иванович Минаев; Андрей Геннадьевич Ткачев; Евгений Николаевич Подольский
Priority date: 2020-10-01
Filing date: 2020-10-01
Publication date: 2021-05-19

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to oncology, surgery, hepatology. A laparotomy is performed, the inferior mesenteric vein is catheterized. A catheter is passed to the level of the lobar division of the portal vein, determined by palpation of the hepato-duodenal ligament. The catheter is fixed with a ligature in the lumen of the inferior mesenteric vein. The distal catheter is passed retroperitoneally and connected to the port-system chamber, placed subcutaneously in the left hypochondrium and fixed to the aponeurosis of the external oblique abdominal muscle through a separate skin incision. The venous port-system established in this way is used for long-term repeated injections of chemotherapy drugs.EFFECT: allows for long-term and renewable regional chemotherapy of malignant liver tumors, ensures the prevention of arterioportal fistulas, excludes trauma to the main bile ducts and large vessels, as well as hemorrhagic complications due to reliable fixation of the catheter.1 cl, 1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, хирургии, гепатологии и предназначено для лечения злокачественных опухолевых поражений печени.The invention relates to medicine, namely to oncology, surgery, hepatology, and is intended for the treatment of malignant tumor lesions of the liver.

В настоящее время известно множество исследований, посвященных возможности проведения инфузий химиопрепаратов в воротную вену с целью проведения адъювантного лечения. Данные методики позволили продемонстрировать улучшение показателей общей выживаемости, увеличение доли пациентов без рецидивов в течение 5 лет, снижение развития частоты метастазов в печень, особенно у больных с раком ободочной кишки [1. Адъювантная интрапортальная химиотерапия колоректального рака / А. В. Борота, Н. В. Бондаренко, А. Ю. Кияшко, А. А. Борота // Новообразование. – 2007. – № 2. – С. 103-108; 2. Randomized Controlled Trial of Intraportal Chemotherapy Combined With Adjuvant Chemotherapy (mFOLFOX6) for Stage II and III Colon Cancer / W. Chang, Y. Wei, L. Ren [et al.] // Annals of Surgery . – 2016. – Vol. 263. - № 3. – P. 434 – 439]. Currently, there are many studies on the possibility of infusion of chemotherapy drugs into the portal vein for the purpose of adjuvant treatment. These techniques allowed us to demonstrate an improvement in overall survival, an increase in the proportion of patients without relapses within 5 years, a decrease in the development of the frequency of liver metastases, especially in patients with colon cancer [1. Adjuvant intraportal chemotherapy of colorectal cancer / A. V. Borota, N. V. Bondarenko, A. Yu. Kiyashko, A. A. Borota // New education. - 2007. - No. 2. - S. 103-108; 2. Randomized Controlled Trial of Intraportal Chemotherapy Combined With Adjuvant Chemotherapy (mFOLFOX6) for Stage II and III Colon Cancer / W. Chang, Y. Wei, L. Ren [et al.] // Annals of Surgery. - 2016. - Vol. 263. - No. 3. - P. 434 - 439].

Существуют различные способы катетеризации воротной вены. Канюлирование через среднюю ободочную вену достаточно легко в исполнении из-за острого угла между данным сосудом и верхней брыжеечной веной/воротной веной. Но этот метод требует перевязки вен бассейна средней толстокишечной вены, что может негативно повлиять на венозный отток от поперечной ободочной кишки. Данная проблема не существует при катетеризации через правую желудочно-сальниковую вену (ПЖСВ), но здесь есть вероятность столкнуться с другими проблемами. Такими как высокая сложность вариантной анатомии ПЖСВ, большой угол с верхней брыжеечной веной / воротной веной, который не только увеличивает сложность катетеризации, но и может привести к фатальному повреждению сосудов [1. The Anatomy Features and Variations of the Point Where Right Gastroepiploic Vein Flows into Superior Mesenteric Vein/Portal Vein: Anatomical Study of Catheterization of Portal Vein Infusion Chemotherapy / X. Liu, J. Yang, X. X. Li [et al.] // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. – 2018. – Vol. 28, issue 7. – P. 794–798; 2. Гранов, Д. А. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д. А. Гранов, П. Г. Таразов. – Санкт-Петербург : Фолиант, 2002. – 288 с.]. При обоих способах возникают проблемы, связанные с нахождением части катетера в свободной брюшной полости, между передней брюшной стенкой и сосудом используемой брыжейки, возможны миграция дистального отдела катетера, развитие странгуляционной непроходимости, кровотечения, тромбоза мезентериальных сосудов, некроза кишки. There are various ways to catheterize the portal vein. Cannulation through the median colic vein is relatively easy to perform due to the acute angle between this vessel and the superior mesenteric vein / portal vein. But this method requires ligation of the veins of the basin of the middle colonic vein, which can negatively affect the venous outflow from the transverse colon. This problem does not exist with right gastroepiploic vein (RVPV) catheterization, but other problems are possible. Such as the high complexity of the variant anatomy of the PZVV, the large angle with the superior mesenteric vein / portal vein, which not only increases the complexity of catheterization, but can also lead to fatal vascular damage [1. The Anatomy Features and Variations of the Point Where Right Gastroepiploic Vein Flows into Superior Mesenteric Vein / Portal Vein: Anatomical Study of Catheterization of Portal Vein Infusion Chemotherapy / X. Liu, J. Yang, XX Li [et al.] // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. - 2018. - Vol. 28, issue 7. - P. 794–798; 2. Granov, DA X-ray endovascular interventions in the treatment of malignant liver tumors / DA Granov, PG Tarazov. - St. Petersburg: Foliant, 2002. - 288 p.]. With both methods, problems arise associated with finding a part of the catheter in the free abdominal cavity, between the anterior abdominal wall and the vessel of the mesentery used, migration of the distal part of the catheter, the development of strangulation obstruction, bleeding, thrombosis of mesenteric vessels, and intestinal necrosis are possible.

Известно устройство для катетеризации воротной вены длительного применения, которое работает следующим образом: в разбужированную пупочную вену вводится катетер таким образом, чтобы его конец располагался непосредственно в месте впадения пупочной вены в воротную. Правильность установки катетера контролируется на рентгенотелевизионной установке. Павильон катетера помещают либо на поверхности кожи, либо подкожно. После фиксации и проведения процедуры, в просвет трубки катетера вводится мандрен, головка которого имеет резьбу к павильону катетера и герметично завинчивается в нем. Для отсроченного использования имплантированного катетера, достаточно экономно рассечь кожу в месте нахождения павильона, который пальпируется под кожей, удалить мандрен и выполнить необходимую процедуру [Пат. 2071791 Российская Федерация, МПК6 A 61 M 25/00. Трансумбиликальный интрапортальный катетер для длительного применения : № 93021170/14 : заявл. 22.04.93 : опубл. 20.01.97 / Шумаков В. И., Севастьянов В. И., Немец Е. А. [и др.]; заявитель и патентообладатель Науч.-ислед. ин-т трансплантологии и искусственных органов. – 4 с.]. Данный способ не лишен недостатков. Анатомически пупочная вена впадает в левую ветвь воротной вены. В следствии этого при проведении регионарной химиотерапии большая часть цитостатика попадает в левую долю печени, что снижает эффективность лечения при билобарном её поражении. Known device for catheterization of the portal vein for long-term use, which works as follows: a catheter is inserted into the awakened umbilical vein so that its end is located directly at the confluence of the umbilical vein into the portal. The correctness of the installation of the catheter is controlled on an X-ray television installation. The catheter pavilion is placed either on the skin surface or subcutaneously. After fixing and carrying out the procedure, a mandrel is inserted into the lumen of the catheter tube, the head of which is threaded to the catheter pavilion and is hermetically screwed into it. For the delayed use of the implanted catheter, it is enough to economically dissect the skin at the location of the pavilion, which is palpable under the skin, remove the mandrel and perform the necessary procedure [US Pat. 2071791 Russian Federation, MPK6 A 61 M 25/00. Transumbilical intraportal catheter for long-term use: No. 93021170/14: Appl. 04/22/93: publ. 01.20.97 / Shumakov V. I., Sevast'yanov V. I., Nemets E. A. [and others]; applicant and patentee Nauchn.-isled. Institute of Transplantology and Artificial Organs. - 4 p.]. This method is not without its drawbacks. Anatomically, the umbilical vein flows into the left branch of the portal vein. As a result, during regional chemotherapy, most of the cytostatic agent enters the left lobe of the liver, which reduces the effectiveness of treatment with bilobar lesions.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения злокачественных опухолей печени, при котором выполняют чреспеченочную катетеризацию воротной вены под ультразвуковым контролем, а затем вводят в воротную вену химиопрепараты. Предварительно в области переднего края печени выполняют лапаротомию. Интраоперационно пунктируют правую или левую ветвь воротной вены. В стволе воротной вены устанавливают катетер порта. Кончик катетера порта позиционируют на расстоянии не менее 5 см от развилки воротной вены. На передний край печени вокруг катетера накладывают П-образный шов. Свободными концами нити обвязывают катетер. Наружный конец катетера соединяют с камерой порта и имплантируют в подкожную жировую клетчатку. Химиопрепарат вводят неоднократно чрескожно через мембрану камеры порта. Способ позволяет проводить длительную и возобновляемую регионарную химиотерапию злокачественных опухолей печени [Пат. 2354307 Российская Федерация, МПК A 61 B 17/00, A 61 М 5/00. Способ лечения злокачественных опухолей печени: № 2007129196/14 : заявл. 30.07.07 : опубл. 10.05.09 / Полысалов В.Н.; заявитель и патентообладатель РНЦРХТ. – 11 с.].As a prototype, we have chosen a method for the treatment of malignant liver tumors, in which transhepatic catheterization of the portal vein is performed under ultrasound control, and then chemotherapy drugs are injected into the portal vein. Previously, in the area of the anterior edge of the liver, a laparotomy is performed. Intraoperatively, the right or left branch of the portal vein is punctured. A port catheter is placed in the trunk of the portal vein. The tip of the port catheter is positioned at a distance of at least 5 cm from the fork in the portal vein. A U-shaped suture is applied to the anterior edge of the liver around the catheter. The free ends of the thread are tied to the catheter. The outer end of the catheter is connected to the port chamber and implanted into the subcutaneous fat. The chemotherapy drug is injected repeatedly percutaneously through the membrane of the port chamber. The method allows for long-term and renewable regional chemotherapy of malignant liver tumors [US Pat. 2354307 Russian Federation, IPC A 61 B 17/00, A 61 M 5/00. Method for the treatment of malignant liver tumors: No. 2007129196/14: Appl. 07/30/07: publ. 05/10/09 / Polysalov V.N .; applicant and patentee RNTSRKhT. - 11 p.].

Однако данный способ требует применения дополнительного оборудования: аппарата ультразвукового исследования, операционного рентгеновского аппарата (С-дуга), интраоперационных датчиков с пункционными насадками, расширителей пункционного канала. Инструментарий необходимо стерилизовать. В штате лечебного учреждения нужен специалист, сертифицированный в области интервенционных методик. Нельзя полностью исключить опасность повреждений сосудов, желчных протоков (транзиторной гемобилии), остается риск формирования артериально-венозных фистул. Требуется наложение герметизирующего шва на ткань печени, сохраняется вероятность смещения катетера при движении печеночного края, при изменениях размеров печени.However, this method requires the use of additional equipment: an ultrasound apparatus, an operating X-ray apparatus (C-arm), intraoperative sensors with puncture nozzles, and puncture canal dilators. Instrumentation must be sterilized. The hospital staff needs a specialist certified in the field of interventional techniques. It is impossible to completely exclude the risk of damage to blood vessels, bile ducts (transient hemobilia), there remains the risk of arterial-venous fistula formation. The imposition of a sealing suture on the liver tissue is required, the likelihood of displacement of the catheter when the hepatic edge moves, with changes in liver size remains.

Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.The above disadvantages are eliminated in the claimed invention.

Техническая задача: разработать методику, позволяющую производить длительную возобновляемую регионарную химиотерапию при опухолевом первичном или метастатическом поражении печени.Technical task: to develop a technique that allows for long-term renewable regional chemotherapy in primary tumor or metastatic liver damage.

Технический результат: использование предлагаемого способа позволяет выполнять возобновляемую регионарную химиотерапию за счет установки стандартной порт-системы в воротную вену путем выполнения лапаротомии, катетеризации нижней брыжеечной вены, проведения катетера до уровня долевого разделения воротной вены, фиксации последнего лигатурой к нижней брыжеечной вене, забрюшинного проведения дистального отдела катера и присоединения его к камере порт-системы, расположенной подкожно в левом подреберье.EFFECT: using the proposed method allows performing renewable regional chemotherapy by installing a standard port system in the portal vein by performing laparotomy, catheterization of the inferior mesenteric vein, holding the catheter to the level of the lobar division of the portal vein, fixing the latter with a ligature to the inferior mesenteric vein, retroperitoneal conduction of the distal section of the boat and attaching it to the port-system chamber, located subcutaneously in the left hypochondrium.

Способ выполняется следующим образом (Фигура 1). В дооперационном периоде выполнятся комплекс исследований, включая мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографии с внутривенным контрастированием, с целью определения распространенности патологического процесса, оценки особенностей анатомического строения системы воротной вены, возможности удаления первичной опухоли, возможности хирургического удаления синхронных или метахронных метастазов в печени. The method is performed as follows (Figure 1). In the preoperative period, a set of studies will be performed, including multispiral computed and magnetic resonance imaging with intravenous contrast, in order to determine the prevalence of the pathological process, assess the features of the anatomical structure of the portal vein system, the possibility of removing the primary tumor, the possibility of surgical removal of synchronous or metachronous metastases in the liver.

После выполнения срединной лапаротомии выделяют на протяжении нижнюю брыжеечную вену. Одна лигатура завязывается на 3 см дистальнее нижнего края поджелудочной железы. Проксимальнее завязанного узла продольно рассекается передняя стенка нижней брыжеечной вены (1) длиной до 2 мм, через разрез которой проводится катетер в направлении воротной вены (2) с установкой кончика катетера на уровне средины гепатодуоденальной связки. Положение окончания катетера определяется хирургом пальпаторно. Проксимально расположенная лигатура завязывается выше дефекта в стенке вены, фиксируя положение катетера. Свободные концы узла дополнительно обвязываются вокруг катетера. В левом подреберье выполняется разрез кожи длиной до 5 см, отслаивается подкожно-жировая клетчатка от апоневроза левой наружной косой мышцы живота, размещается камера венозного порта (3), которая фиксируется к апоневрозу 3 – 4 отдельными швами. Катетер проводится забрюшинно в созданную рану на передней брюшной стенке и соединяется с камерой венозного порта. Рана в левом подреберье ушивается после проверки проходимости порт-системы при помощи иглы Губера и заполнением катетера раствором антикоагулянта. При оптимальном функционировании системы лапаротомная рана ушивается. В последующем установленная венозная порт-система используется для многократного введения химиопрепаратов. After performing a midline laparotomy, the inferior mesenteric vein is isolated throughout. One ligature is tied 3 cm distal to the lower edge of the pancreas. Proximal to the tied knot, the anterior wall of the inferior mesenteric vein (1) up to 2 mm long is dissected, through the incision of which the catheter is passed in the direction of the portal vein (2) with the insertion of the catheter tip at the level of the middle of the hepatoduodenal ligament. The position of the end of the catheter is determined by the surgeon by palpation. A proximal ligature is tied above the defect in the vein wall, fixing the position of the catheter. The free ends of the knot are additionally tied around the catheter. In the left hypochondrium, a skin incision is made up to 5 cm long, the subcutaneous fat is exfoliated from the aponeurosis of the left external oblique muscle of the abdomen, a venous port chamber (3) is placed, which is fixed to the aponeurosis with 3 - 4 separate sutures. The catheter is passed retroperitoneally into the created wound on the anterior abdominal wall and connected to the venous port chamber. The wound in the left hypochondrium is sutured after checking the patency of the port system using a Huber needle and filling the catheter with an anticoagulant solution. With optimal functioning of the system, the laparotomic wound is sutured. Subsequently, the installed venous port-system is used for repeated administration of chemotherapy drugs.

Клинический пример.Clinical example.

Пациент Л. 08.02.2017 г. выполнена передняя резекция прямой кишки. Интраоперационно в обеих долях печени метастазы до 3,0 см, опухоль в верхнеампулярном отделе прямой кишки до 5,0 см. Patient L. 02/08/2017, anterior rectal resection was performed. Intraoperatively, metastases up to 3.0 cm in both lobes of the liver, tumor in the upper ampullar rectum up to 5.0 cm.

С 07.04.2017 г. по 16.06.2017 г. пациент получил 4 курса паллиативной полихимиотерапии (ППХТ) по программе LF. На фоне проводимого лечения по результатам контрольных исследований отмечено прогрессирование.From April 7, 2017 to June 16, 2017, the patient received 4 courses of palliative polychemotherapy (PCT) under the LF program. Against the background of the treatment, according to the results of control studies, progression was noted.

С 31.07.2017 г. по 03.11.2017 г. пациент получил ППХТ №6 (FOLFOX-4). По данным мульспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и мульспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (МСКТ ОБП (болюс)) от 15.11.2017 г. - отмечен прирост в размере одного из очагов печени.From 31.07.2017 to 03.11.2017, the patient received PPHT No. 6 (FOLFOX-4). According to the data of multispiral computed tomography of the chest organs (MSCT OGK) and multispiral computed tomography of the abdominal cavity organs with intravenous bolus contrast (MSCT OBP (bolus)) dated November 15, 2017, an increase in the size of one of the liver foci was noted.

С 25.01.2018 г. по 03.05.2018 г. проведено 4 курса XELIRI. Выполнены контрольные исследования. По протоколам МСКТ ОГК, МСКТ ОБП (болюс) от 11.05.2018 г. описано прогрессирование с ростом метастатических очагов печени. From 01/25/2018 to 05/03/2018, 4 courses of XELIRI were held. Control studies have been carried out. According to the protocols of MSCT OGK, MSCT OBP (bolus) from 05/11/2018, progression with the growth of metastatic foci of the liver was described.

31.05.2018 г. - химиоэмболизация левой печеночной артерии. При выполнении контрольной МСКТ ОБП (болюс) после отмечено увеличение размером вторичной опухоли левой доли печени с 81 х 60 мм до 95 х 78 мм. 05/31/2018 - chemoembolization of the left hepatic artery. When performing control MSCT OBP (bolus), an increase in the size of the secondary tumor of the left lobe of the liver from 81 x 60 mm to 95 x 78 mm was noted.

15.09.2018 г. - химиоэмболизация левой печеночной артерии. 09/15/2018 - chemoembolization of the left hepatic artery.

28.09.2018 г. выполнена контрольная МСКТ ОБП (болюс). В паренхиме печени полисегментарно визуализируются немногочисленные образования преимущественно с нечёткими контурами, аксиальными размерами до 90 х 73 мм (были до 95 х 78 мм), образование в левой доли печени наибольшими размерами 85 х 70 мм; в первом сегменте 38 мм, в четвертом - 45 х 35 мм, накапливает контраст до 64 единиц Хаунсфилда, с кальцинатами по периферии (изменение структуры после химиоэмболизации).On September 28, 2018, control MSCT ABP (bolus) was performed. In the liver parenchyma, a few formations are visualized polysegmentally, mainly with indistinct contours, axial dimensions up to 90 x 73 mm (up to 95 x 78 mm), the formation in the left lobe of the liver with the largest dimensions 85 x 70 mm; in the first segment 38 mm, in the fourth - 45 x 35 mm, accumulates contrast up to 64 Hounsfield units, with calcifications along the periphery (structural change after chemoembolization).

08.11.2018 г. - установка венозной порт-системы в воротную вену. ППХТ (FOLFOX). 11/08/2018 - installation of the venous port-system into the portal vein. PPHT (FOLFOX).

После установки порт системы курсы ППХТ субъективно переносились лучше, объективно сопровождались проявлением меньшей токсичности, чем при системном введении. After the installation of the port system, PCT courses were subjectively better tolerated, objectively accompanied by the manifestation of less toxicity than with systemic administration.

Claims

A method of treating tumor lesions of the liver by the method of repeated renewable regional organ perfusion with solutions of chemotherapy drugs after inserting a port system catheter into the portal vein, characterized in that laparotomy is performed, the inferior mesenteric vein is catheterized, the catheter is carried out to the level of lobar division of the portal vein, determined by palpation of the hepato-duodenal ligament , with fixation of the catheter with a ligature in the lumen of the inferior mesenteric vein, retroperitoneal passage of the distal part of the catheter and attaching it to the chamber of the port system, placed subcutaneously in the left hypochondrium, fixed to the aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen, through a separate skin incision, thus the venous port- the system is used for long-term repeated injections of chemotherapy drugs.