RU2737331C1 - Способ лечения вазомоторного ринита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к оториноларингологии. Выполняют оперативное вмешательство с интерстициальным лазерным воздействием. Проводят подслизисто волокно световода полупроводникового лазера диаметром 0,6 мм в область переднего края нижней носовой раковины. В ретроградном направлении производят непрерывную контактную лазерную коагуляцию кавернозных венозных сплетений каждой из нижних носовых раковин с формированием тоннеля между костью и слизистой оболочкой раковины по всей ее длине. На всех этапах оперативного вмешательства осуществляют видеоэндоскопический контроль с использованием эндоскопа с углом зрения 0°. Тоннель формируют при выполнении инструментальной подслизистой вазотомии путем введения элеватора-распатора через разрез в передних отделах нижней носовой раковины. Продвигают его вдоль костного отдела раковины, осуществляя отсепаровку слизистой оболочки по всей длине и ширине медиальной поверхности. Затем осуществляют латеропозицию носовой раковины, смещая с помощью элеватора-распатора костный остов раковины в латеральном направлении. После этого визуально оценивают сокращение объема слизистой оболочки. Затем осуществляют лазерное воздействие, продвигая волокно световода по всей длине сформированного тоннеля до заднего конца нижней носовой раковины, на который воздействуют лазером с длиной волны 980 нм, мощностью излучения 4,0 Вт в течение 15-20 секунд. Затем визуально оценивают сокращение объема заднего конца нижней носовой раковины с одновременным увеличением ширины носового хода и расширения просвета хоан. После этого волокно световода продвигают в обратном направлении от заднего конца раковины кнаружи внутри образованного тоннеля со скоростью 2,0-3,0 мм в секунду, осуществляя лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных сплетений нижней носовой раковины в области верхнего, медиального, нижнего края раковины. После этого повторяют контроль сокращения объема нижней носовой раковины. Способ позволяет снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также рецидива заболевания за счет характеристик лазерного воздействия при сокращении объема нижних носовых раковин с расширением общего носового хода для улучшения вентиляционной функции носа без повреждения поверхностного эпителия оболочки и избыточной карбонизации. 1 пр., 6 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении пациентов, страдающих вазомоторным ринитом.

В структуре хронических ринитов, в настоящее время, вазомоторный ринит составляет 10-21%, и частота его повышается преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, что составляет серьезную медико-социальную проблему.

Нарушение носового дыхания у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, ухудшает качество жизни, влияет на сон и производительность и служит предрасполагающим фактором развития осложнений: синуситов, отитов, нисходящей инфекции дыхательных путей.

Первым этапом в лечении вазомоторного ринита назначается консервативная терапия, однако в большом проценте случаев терапевтические способы оказывают положительный, но кратковременный результат. При неэффективности консервативного лечения показано проведение оперативного вмешательства на нижних носовых раковинах для устранения назальной обструкции.

Основным хирургическим подходом при вмешательствах на нижних носовых раковинах является коррекция формы и объема раковин с сохранением их функциональности. Так же важным моментом является максимальное щадящее отношение к слизистой оболочке носа с целью сохранения мукоцилиарного клиренса.

В последние годы в хирургии вазомоторного ринита широко применяются оперативные вмешательства с использованием высокотехнологичных методов: радиохирургия, холодноплазменная и аргон-плазменная коагуляция, а также лазерная деструкция. Использование данных методик сопряжено с более точным и аккуратным воздействием на ткань нижних носовых раковин, меньшим риском кровотечений и низкой частотой рецидивов заболевания.

На сегодняшний день применение лазерной хирургии является высокоэффективной альтернативой терапии вазомоторного ринита и открывает новые возможности в лечении данного заболевания.

Изобретение касается комбинированного способа эндоскопической хирургии нижних носовых раковин, сочетающего подслизистую инструментальную вазотомию, латероконхопексию и лазерную коагуляцию нижних носовых раковин.

Известен способ лечения хронического ринита, включающий инструментальную подслизистую вазотомию путем введения распатора через разрез в передних отделах нижней носовой раковины и продвижения распатора поперечными движениями вдоль костного отдела раковины с разрушением сосудов (см. Пискунов С.З. «Методика щадящего хирургического лечения больных вазомоторным и гиперпластическим ринитом», Журнал ушных, носовых и горловых болезней, №4, Москва, 1987, стр. 32-34).

При осуществлении данного способа проводят инфильтрационную анестезию нижней носовой раковины 0,5% раствором новокаина или тримекаина. После чего в области переднего конца нижней носовой раковины выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 0,3-0,5 см. Затем через разрез вводят распатор и поперечными движениями продвигают его по поверхности кости, отслаивая слизистую оболочку нижней носовой раковины. В результате происходит уменьшение размеров носовой раковины. Манипуляцию повторяют на другой половине носа. Осуществляют тампонаду носа тампоном с двух сторон.

Недостатками данного способа являются:

- слабое сокращение передних отделов нижней носовой раковины, которые участвуют в формировании внутреннего носового клапана - первого узкого просвета на пути вдыхаемого воздуха, что не приводит к устранению назальной обструкции на этом уровне;

- подслизистое разрушение сосудов носовой раковины только на протяжении костного остова, так как более глубокое продвижение распатора может вести к разрыву тканей носовой раковины, таким образом, задний мягкотканный конец нижней носовой раковины остается без воздействия, что ведет к сохранению назальной обструкции на уровне носоглотки;

- применение холодного инструмента - распатора обеспечивает только локальное разрушение сосудов без эффекта коагуляции и стойкого рубцевания мягких тканей в подслизистом слое нижней носовой раковины, что может в короткие сроки приводить к рецидиву назальной обструкции вследствие восстановления артериовенозных анастомозов в слизистой оболочке нижней носовой раковины.

Известен также способ лечения хронического ринита, включающий подслизистую лазерную коагуляцию нижних носовых раковин контактным способом в постоянном режиме путем введения лазерного волокна в подслизистую основу на переднем конце раковины (см. Supiyaphun Р., Aramwatanapong P., Kerekhanjanarong V., Sastarasadhit V. «KTP laser inferior turbinoplasty: an alternative procedure to treat the nasal obstruction», Auris Nasus Larynx, Volume 1, No 30, 2003, p. 59-64).

Данный способ осуществляют под местной анестезией под контролем операционного микроскопа (объектив 320 мм) с использованием калий-титан-фосфатного лазера (КТП-лазер) с длиной волны 532 нм.

В начале операции в полость носа вводят тампон с 4% лидокаином и 0,05% ксилометазолином, затем тампон удаляют и проводят инфильтрационную анестезию по всей длине носовой раковины 2% лидокаином с адреналином объемом 1,0-1,5 мл.

Затем в передний край нижней носовой раковины подслизисто вводят полую иглу (18G), погружая ее вглубь раковины примерно на 2 см. Волокно КТР-лазера вводят в ткань носовой раковины через ранее погруженную иглу, после чего иглу удаляют.

Далее проводят ретроградную коагуляцию КТР-лазером мощностью 15 Вт в непрерывном режиме путем медленного выведения волокна из носовой раковины, в течение чего наблюдают сокращение нижней носовой раковины. Процедуру повторяют на нижней носовой раковине в другой половине носа.

Недостатками данного способа являются:

- применение операционного микроскопа, что ограничивает визуализацию операционного поля, преимущественно в ее глубоких отделах, так же большие габариты микроскопа технически затрудняют и замедляют проведение манипуляции в полости носа;

- использование полой иглы с погружением ее на 2 см вглубь носовой раковины, так как это может привести к кровотечению из раковины при повреждении крупного сосуда и разрыву тканей нижней носовой раковины;

- подслизистая лазерная абляция в толще раковины не обеспечивает достаточное сокращение нижней носовой раковины, вследствие чего нет полного устранения назальной обструкции в послеоперационном периоде, существует возможность рецидива заболевания.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения вазомоторного ринита, включающий выполнение оперативного вмешательства с интерстициальным лазерным воздействием, при этом проводят подслизисто волокно световода полупроводникового лазера диаметром 0,6 мм в область переднего края нижней носовой раковины и в ретроградном направлении производят непрерывную контактную лазерную коагуляцию кавернозных венозных сплетений каждой из нижних носовых раковин с формированием туннеля между костью и слизистой оболочкой раковины по всей ее длине (см. заявка на изобретение RU №2010111085/14, МПК A61N 5/067, приоритет от 23.03.2010, Способ лазерной туннельной коагуляции нижних и средних носовых раковин при вазомоторном и аллергическом рините, опубликовано 27.09.2011, Бюл. №27).

Данный способ осуществляют под местной аппликационной анестезией 10% раствора лидокаина и инфильтрационной анестезией 1% раствора лидокаина.

Подслизисто в передний край нижней носовой раковины производят пункцию уменьшенной инъекционной гортанной полой иглой вглубь глубиной 3,0-5,0 см. Затем в просвет иглы заводят дистальный торец световода полупроводникового лазера с длиной волны 830 нм, после чего иглу удаляют. На мощности 7,0-8,0 Вт на конце световода в непрерывном режиме производят наложение 1-2 туннелей параллельно один другому в толще нижней носовой раковины от заднего края раковины к переднему со временем наложения 1 туннеля 5-7 секунд, в результате чего наблюдают сокращение нижней носовой раковины. Процедуру повторяют на другой половине носа.

Недостатками данного способа являются:

- необходимость использования (наличия) специальной уменьшенной гортанной иглы для пункции нижней носовой раковины;

- применение гортанной полой иглы с погружением ее на 3,0-5,0 см вглубь носовой раковины может привести как к кровотечению из раковины при повреждении крупного сосуда, так и к травме тканей нижней носовой раковины;

- использование полупроводникового лазера на мощности 7,0-8,0 Вт в постоянном режиме в операционных условиях может являться избыточным и привести к повреждению поверхностного эпителия, к некрозу носовой раковины, к выраженному рубцеванию тканей, что нарушает функцию мукоцилиарного транспорта, и возможному развитию спаек, синехий и полной атрофии нижней носовой раковины в отдаленном послеоперационном периоде;

- недостаточная визуализация глубоких отделов полости носа, что может привести к развитию осложнений, связанных с неправильной техникой применения лазера;

- недостаточное расширение общего носового хода для устранения назальной обструкции.

Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также рецидива заболевания за счет характеристик лазерного воздействия при сокращении объема нижних носовых раковин с расширением общего носового хода для улучшения вентиляционной функции носа без повреждения поверхностного эпителия оболочки и избыточной карбонизации.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения вазомоторного ринита, включающем выполнение оперативного вмешательства с интерстициальным лазерным воздействием, при этом проводят подслизисто волокно световода полупроводникового лазера диаметром 0,6 мм в область переднего края нижней носовой раковины и в ретроградном направлении производят непрерывную контактную лазерную коагуляцию кавернозных венозных сплетений каждой из нижних носовых раковин с формированием туннеля между костью и слизистой оболочкой раковины по всей ее длине, согласно предложению на всех этапах оперативного вмешательства осуществляют видеоэндоскопический контроль с использованием эндоскопа с углом зрения 0°, тоннель формируют при выполнении инструментальной подслизистой вазотомии путем введения элеватора-распатора через разрез в передних отделах нижней носовой раковины и продвижения его вдоль костного отдела раковины, осуществляя отсепаровку слизистой оболочки по всей длине и ширине медиальной поверхности, а затем осуществляют латеропозицию носовой раковины, смещая с помощью элеватора-распатора костный остов нижней носовой раковины в латеральном направлении, после чего визуально оценивают сокращение объема слизистой оболочки, затем осуществляют лазерное воздействие, продвигая волокно световода по всей длине сформированного туннеля до заднего конца нижней носовой раковины, на который воздействуют лазером с длиной волны 980 нм, мощностью излучения 4,0 Вт в течение 15-20 секунд, затем визуально оценивают сокращение объема заднего конца нижней носовой раковины с одновременным увеличением ширины носового хода и расширения просвета хоан, затем волокно световода продвигают в обратном направлении от заднего конца раковины кнаружи внутри образованного туннеля со скоростью 2,0-3,0 мм в секунду, осуществляя лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных сплетений нижней носовой раковины в области верхнего, медиального, нижнего края раковины, после чего повторяют контроль сокращения объема нижней носовой раковины.

Экспериментальное исследование in vitro позволило установить оптимальные параметры лазерного воздействия, то есть те параметры, при которых отсутствуют повреждения слизистой оболочки и развитие карбонизата в процессе получения достаточного объема коагуляции и сокращения нижних носовых раковин.

Полученное в ходе воздействия расширение просвета носового хода позволяет визуализировать общий носовой ход на всем его протяжении от передних отделов носа до просвета хоан.

Эксперименты показали, что низкая мощность лазерного излучения, а именно 4,0 Вт, способствует равномерному распределению лазерной энергии в толще нижних носовых раковин.

Благодаря проведенному экспериментальному этапу и эффективности лазерной коагуляции риск послеоперационных осложнений, связанных с развитием грануляционного, рубцового процессов, метаплазии, атрофии слизистой оболочки носовых раковин, сведен к минимуму.

Видеоэндоскопический контроль с использованием эндоскопа с углом зрения 0° позволяет на всех этапах хирургического вмешательства осуществить хорошую визуализацию операционного поля.

Все структуры носа, необходимые для визуализации в ходе операции (общий носовой ход, нижняя носовая раковина, просвет хоан, область носоглотки) располагаются во фронтальной плоскости, поэтому наиболее удобно для визуализации применять торцевую оптику с углом зрения 0°, которая обеспечивает панорамный обзор полости носа с прямым изображением.

Таким образом, визуальный эндоскопический контроль в ходе использования холодных инструментов, лазерного волокна в толще нижней носовой раковины позволяет профилактировать развитие интраоперационных осложнений.

Это позволяет контролировать целостность эпителия носовой раковины, исключает выход лазерного волокна за пределы слизистой в полость носа и предотвращает нежелательное воздействие лазерного излучения в области глоточных соустий слуховых труб.

Данный способ относится к функционально сохранным операциям, так как сокращение носовой раковины достигается посредством подслизистого вмешательства с применением холодных инструментов в комбинации с лазерным хирургическим воздействием, что снимает риск повреждения мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и сохранение функциональности мукоцилиарного клиренса.

Лазерное воздействие, направленное именно на задний конец нижней носовой раковины, позволяет осуществить сокращение раковины в задних отделах, благодаря чему происходит расширение просвета хоан и устранение назальной обструкции на уровне носоглотки. В связи с тем, что массивный отечный задний конец носовой раковины при вазомоторном рините располагается в просвете хоан, блокирует носоглотку и затрудняет носовое дыхание, сокращение заднего конца нижней носовой раковины расширяет просвет хоан - просвет в задних отделах полости носа, что обеспечивает нормализацию дыхания.

Сокращение носовых раковин на всем их протяжении, включая лазерное воздействие на задний конец носовой раковины, позволяет увеличить ширину носового хода от области внутреннего клапана носа в передних отделах раковины до просвета хоан в задних отделах раковины с полным устранением назальной обструкции и улучшением вентиляционной функции носа.

Выполнение латеропозиции нижней носовой раковины посредством холодного инструмента, то есть смещение костного остова раковины к латеральной стенке полости носа и фиксирование раковины в заданном положении, позволяет обеспечить дополнительное расширение общего носового хода и улучшение дыхательной функции носа.

Совокупность методик, а именно применение инструментальной техники подслизистой вазотомии, латеропозиции и лазерной коагуляции сосудов, обеспечивает взаимодополняющий эффект.

Инструментальная техника подслизистой вазотомии позволяет осуществить разрушение сосудов подслизистого слоя нижних носовых раковин по всей длине и ширине костного остова медиальной поверхности нижней носовой раковины и дополнительное смещение нижней носовой раковины латерально.

Лазерное воздействие на низкой мощности 4,0 Вт позволяет осуществить лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных тел нижней носовой раковины, что обеспечивает максимальное функционально-сохранное уменьшение объема нижней носовой раковины с расширение общего носового хода.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1a изображено проведение инфильтрационной анестезии в область переднего конца нижней носовой раковины; на фиг. 1б то же в коронарном срезе;

- на фиг. 2а представлено выполнение разреза скальпелем в области переднего конца нижней носовой раковины; на фиг. 2б то же в коронарном срезе;

- на фиг. 3 изображено заведение элеватора-распатора через разрез и его продвижение вдоль поверхности костного остова нижней носовой раковины;

- на фиг. 4а представлено смещение костного остова нижней носовой раковины в латеральном направлении при помощи элеватора-распатора; на фиг. 4б то же в коронарном срезе;

- на фиг. 5 изображено проведение через разрез волокна световода лазера до заднего конца нижней носовой раковины;

- на фиг. 6а представлено сокращение объема нижней носовой после проведения лазерной коагуляции сосудов и кавернозных тел нижней носовой раковины; на фиг. 6б то же в коронарном срезе.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - передний конец нижней носовой раковины; 2 - линия разреза слизистой оболочки нижней носовой раковины; 3 - элеватор-распатор двусторонний ринохирургический; 4 - костный остов нижней носовой раковины; 5 - кавернозные сплетения нижней носовой раковины; 6 - задний конец нижней носовой раковины; 7 - волокно световода полупроводникового лазера.

Способ осуществляют следующим образом.

Оперативное вмешательство осуществляют под местной анестезией или под общим эндотрахеальным наркозом и под видеоэндоскопическим контролем с использованием эндоскопической видеостойки и ригидного эндоскопа с углом зрения 0°. Пациент лежит на спине, голова повернута на 20°-30° в сторону хирурга.

Производят аппликационную анестезию: в полость носа пациента вводят турунду, смоченную 10% раствором лидокаина с каплями адреналина с экспозицией 3 минуты. После удаления турунд производят инфильтрационную анестезию. Иглу, скрепленную со шприцом, вкалывают в область переднего конца 1 нижней правой носовой раковины.

Осуществляя введение раствора лидокаина 1%, постепенно продвигают иглу по всей длине нижней носовой раковины и вводят 3,0 мл раствора (фиг. 1а, 1б).

Аналогичным образом производят анестезию левой нижней носовой раковины.

Затем выполняют подслизистую инструментальную вазотомию.

В области переднего конца 1 правой нижней носовой раковины скальпелем №19 производят разрез 2 слизистой оболочки длиной 0,4 см на глубину 0,5 см, при этом разрез 2 достаточен для прохождения элеватора-распатора 3 (фиг. 2а, 2б).

Двусторонний ринохирургический элеватор-распатор 3 вводят в разрез 2 слизистой оболочки параллельно костному остову 4 нижней носовой раковины. Затем элеватор-распатор 3 продвигают вдоль поверхности костного остова 4 нижней носовой раковины, осуществляя отсепаровку слизистой оболочки от кости 4 по всей длине и ширине медиальной поверхности нижней носовой раковины (фиг. 3).

Таким образом, производят отслойку слизистой оболочки от костного остова 4 нижней носовой раковины и рассекают сосудистые соединения между надкостницей и кавернозными сплетениями 5 нижней носовой раковины. Движение элеватора-распатора 3 повторяют 1-2 раза, контролируют образование туннеля между костью 4 и слизистой оболочкой нижней носовой раковины по всей ее длине.

Затем выполняют латеропозицию носовой раковины.

При помощи элеватора-распатора 3 производят смещение костного остова 4 нижней носовой раковины в латеральном направлении (фиг. 4а, 4б).

Под эндоскопическим контролем с использованием эндоскопа с углом зрения 0° оценивают сокращение объема слизистой оболочки нижней носовой раковины, при этом констатируют отсутствие уменьшения объема заднего конца 6 нижней носовой раковины.

Затем выполняют лазерное подслизистое интерстициальное воздействие на носовую раковину.

В разрез 2 слизистой оболочки в области переднего края 1 нижней носовой раковины, вводят волокно световода 7 полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм диаметром 0,6 мм. Продвигают волокно световода 7 по всей длине сформированного туннеля до заднего конца 6 нижней носовой раковины (фиг. 5).

Осуществляют интерстициальное лазерное воздействие на задний конец 6 нижней носовой раковины с мощностью излучения 4,0 Вт в течение 15-20 секунд.

Под эндоскопическим контролем с использованием эндоскопа с углом зрения 0° оценивают сокращение объема заднего конца 6 нижней носовой раковины с одновременным увеличением ширины носового хода и расширения просвета хоан.

Затем волокно световода 7 медленно продвигают в обратном направлении от заднего конца 6 раковины кнаружи внутри образованного туннеля со скоростью 2,0-3,0 мм в секунду.

Осуществляют лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных сплетений 5 нижней носовой раковины в области верхнего, медиального, нижнего края раковины. Производят эндоскопический контроль сокращения объема нижней носовой раковины (фиг. 6а, 6б).

Констатируют расширение просвета общего носового хода.

Аналогичное оперативное вмешательство осуществляют на левой нижней носовой раковине: последовательно проводят подслизистую вазотомию и латеропозицию носовой раковины с применением элеватора-распатора 3, затем осуществляют лазерное инстерстициальное воздействие на задний конец 6 нижней носовой раковины с последующей ретроградной лазерной коаугляцией сосудов и кавернозных сплетений 5.

Оперативное вмешательство заканчивают тампонадой общих носовых ходов справа и слева гемостатической губкой и наложением асептической пращевидной повязки.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка С., 1988 года рождения, поступила в ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с жалобами на затруднение носового дыхания, постоянную заложенность носа, частые острые респираторные заболевания.

Из анамнеза заболевания известно, что болеет в течение длительного времени, периодически использует сосудосуживающие капли, после чего на короткий период времени носовое дыхание нормализуется. Обращалась к участковому лор-специалисту, выставлен диагноз хронический ринит. Консервативное лечение в течение 3х месяцев с применением интраназальных глюкокортикостероидов - без выраженного положительного эффекта.

При обследовании в клинике: Общее состояние удовлетворительное, сопутствующие заболевания отсутствуют.

ЛОР-осмотр: носовое дыхание затруднено с двух сторон, слизистая носа розовая, влажная, нижние носовые раковины отечные, пастозные. До анемизации носа (исходные данные): просвет носового хода сужен из-за отека нижних носовых раковин, визуализация глубоких отделов носа затруднена (область носоглотки, просвет хоан не просматривается).

После анемизации - сокращение нижних носовых раковин на всем протяжении, перегородка по средней линии, свод носоглотки свободен. Слизистая глотки бледно-розовая, небные миндалины I ст., лакуны свободные, налетов нет. При отоскопии: наружные слуховые проходы свободные, барабанные перепонки справа и слева серые, без дефектов, опознавательные знаки хорошо выражены.

Эндоскопия полости носа и носоглотки: после анемизации: слизистая влажная, побледневшая, носовые раковины сократились на всем протяжении, перегородка по средней линии, общие носовые ходы широкие, свободные. Средние носовые раковины нормальной формы, размеров, средние носовые ходы проходимы, свободные. Трубные валики нормальной формы, размеров, отечные, глоточные устья слуховой трубы свободны. Носоглотка свободна.

Оценка функции мукоцилиарного клиренса: сахариновый тест - 7,5 мин (норма до 15 мин). Нарушения транспортной функции слизистой оболочки носа не отмечается.

Консультация аллерголога: данных за аллергическую патологию нет. Прик-тесты, определение аллерген-специфических IgE - отрицательные.

Акустическая риноманометрия (АР): Вазомоторный ринит. Фукнционально незначимое сужение носового потока с двух сторон до пробы с деконгестантом за счет выраженного отека слизистой оболочки нижних носовых раковин, полностью купируемого деконгестантами.

Передняя активная риноманометрия (ПАРМ): до пробы с деконгестантом умеренная степень назальной обструкции с двух сторон за счет выраженного отека нижних носовых раковин, после пробы показатели носового дыхания соответствуют физиологической норме с двух сторон. Суммарный объемный поток (СОП) до пробы с деконгестантом- 436 см3/сек, после пробы - 1112 см3/сек. Суммарное сопротивление (СС) до пробы с деконгестантом - 0,34 Па/см3/сек, после пробы - 0,13 Па/см3/сек.

По результатам исследований выставлен диагноз: вазомоторный ринит.

Пациентке было выполнено комбинированное эндоскопическое вмешательство, сочетающее подслизистую инструментальную вазотомию и лазерную коагуляцию нижних носовых раковин.

В условиях общей анестезии была произведена аппликационная анестезия раствором лидокаина с каплями адреналина в течение 3 минут. Затем произведена инфильтрационная анестезия иглой со шприцом путем введения раствора лидокаина в передний конец нижней носовой раковины справа в объеме 3,0 мл. Аналогичным образом была произведена анестезия нижней носовой раковины слева.

В области переднего конца правой нижней носовой раковины скальпелем №19 был произведен разрез слизистой оболочки длиной 0,4 см, глубиной 0,5 см.

В разрез был введен двусторонний ринохирургический элеватор-распатор с его продвижением вдоль поверхности костного остова нижней носовой раковины с формированием туннеля между костью и слизистой оболочкой нижней носовой раковины. Таким образом, была осуществлена отсепаровка слизистой оболочки от кости раковины с рассечением сосудистых соединений между надкостницей и кавернозными сплетениями нижней носовой раковины.

При помощи элеватора-распатора было произведен надлом и смещение костного остова нижней носовой раковины к латеральной стенке носа на 3,0 мм. Под эндоскопическим контролем ригидного эндоскопа 0° произведена визуальная оценка уменьшения объема слизистой оболочки нижней носовой раковины. Установлено отсутствие уменьшения объема заднего конца нижней носовой раковины.

В разрез слизистой оболочки было введено волокно световода полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм диаметром 0,6 мм с его продвижением по всей длине сформированного туннеля до заднего конца нижней носовой раковины.

В течение 20 секунд мощностью излучения 4,0 Вт было произведено интерстициальное лазерное воздействие на задний конец нижней носовой раковины. Под эндоскопическим контролем ригидного эндоскопа 0° была произведена визуальная оценка сокращения объема заднего конца нижней носовой раковины и расширения просвета хоан.

Затем волокно световода медленно продвигали ретроградно внутри образованного туннеля со скоростью 2-3 мм в секунду, осуществляя лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных тел нижней носовой раковины. Под эндоскопическим контролем ригидного эндоскопа 0° было визуализировано расширение просвета носового хода.

Аналогичное оперативное вмешательство было проведено на левой нижней носовой раковине.

Последовательно была проведена подслизистая вазотомия и латеропозиция носовой раковины с применением элеватора-распатора. Затем с применением полупроводникового лазера в том же режиме и с той же мощностью осуществили инстерстициальное воздействие на задний конец нижней носовой раковины с уменьшением его объема в два раза.

Далее осуществили лазерную коаугляцию сосудов и кавернозных сплетений в направлении сзади наперед. Под эндовидеоскопическим контролем было констатировано расширение просвета носового хода в два раза по сравнению с исходными данными, таким образом стали доступны для визуализации глубокие отделы носа - просвет хоан и область носоглотки.

Операция была закончена тампонадой общих носовых ходов с двух сторон гемостатической губкой, наложением асептической пращевидной повязки.

Время проведения оперативного вмешательства составило 20 минут.

Пациентка после пробуждения была переведена в палату интенсивной терапии на одни сутки. После перевода пациентки в хирургическое отделение ежедневно на следующий день после операции было произведено удаление тампонов из полости носа без осложнений и туалет носа, кровотечения не было. Туалет носа производился ежедневно до момента выписки пациентки.

В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное улучшение дыхания. Незначительные реактивные явления слизистой носа отмечались в 1-е и 2-е сутки после операции, в дальнейшем явления послеоперационного воспаления быстро регрессировали.

При эндоскопии полости носа на 1-е сутки после операции: незначительный отек и незначительная гиперемия слизистой носа, носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, носоглотка свободная, общие носовые ходы широкие, незначительное слизистое отделяемое в полости носа. Фибриновых налетов, корочек в области нижних носовых раковин не визуализируется.

При эндоскопии полости носа на 7-е сутки после операции: слизистая носа розовая, влажная, без отека и гиперемии, носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, носоглотка свободная, общие носовые ходы широкие, свободные. Отделяемого в полости носа, фибриновых налетов и корочек в области нижних носовых раковин не визуализируется.

Оценка функции мукоцилиарного клиренса на 7-е сутки после операции - сахариновый тест - 10 мин 20 сек (норма до 15 мин). Нарушения транспортной функции слизистой оболочки полости носа не регистрируется.

Медикаментозное лечение: премедикация Цефтриаксон внутривенно капельно перед операцией 2,0 г. Этамзилат натрия 12,5% 2,0, Кетонал 2,0 при болях внутримышечно в течение 3х дней.

При выписке были даны рекомендации по поводу промывания носа раствором морской соли, использование персикового масла в каплях в нос при сухости. Через две недели после операции было рекомендовано применение топического глюкокортикостероидного препарата в течение двух недель утром и вечером по одной дозе.

При повторном осмотре через 3 месяца: эндоскопия носа и носоглотки: без анемизации - слизистая носа розовая, влажная, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, носоглотка свободная, общие носовые ходы широкие, свободные.

Оценка функции мукоцилиарного клиренса на 7-е сутки после операции: сахариновый тест - 7 мин 40 сек (норма до 15 мин). Нарушения транспортной функции слизистой оболочки полости носа не регистрируется.

Риноманометрия (ПАРМ через 3 месяца): до и после пробы с деконгестантом показатели носового дыхания соответствуют физиологической норме с двух сторон. Суммарный объемный поток (СОП) до пробы с деконгестантом - 923 см3/сек, после пробы - 1110 см3/сек. Суммарное сопротивление (СС) до пробы с деконгестантом - 0,17 Па/см3/сек, после пробы - 0,11 Па/см3/сек.

В настоящее время прооперировано 15 пациентов.

У всех пациентов наблюдалось восстановление носового дыхания и устранение назальной обструкции. Ни у одного из пациентов не было рецидива заболевания.

Благодаря комбинированному хирургическому вмешательству достигается сокращение носовой раковины на всем протяжении, что определяет расширение носового хода от внутреннего клапана носа до просвета хоан с устранением назальной обструкции и улучшение вентиляционной функции носа.

Claims (1)

1. Способ лечения вазомоторного ринита, включающий выполнение оперативного вмешательства с интерстициальным лазерным воздействием, при этом проводят подслизисто волокно световода полупроводникового лазера диаметром 0,6 мм в область переднего края нижней носовой раковины и в ретроградном направлении производят непрерывную контактную лазерную коагуляцию кавернозных венозных сплетений каждой из нижних носовых раковин с формированием туннеля между костью и слизистой оболочкой раковины по всей ее длине, отличающийся тем, что на всех этапах оперативного вмешательства осуществляют видеоэндоскопический контроль с использованием эндоскопа с углом зрения 0°, тоннель формируют при выполнении инструментальной подслизистой вазотомии путем введения элеватора-распатора через разрез в передних отделах нижней носовой раковины и продвижения его вдоль костного отдела раковины, осуществляя отсепаровку слизистой оболочки по всей длине и ширине медиальной поверхности, а затем осуществляют латеропозицию носовой раковины, смещая с помощью элеватора-распатора костный остов нижней носовой раковины в латеральном направлении, после чего визуально оценивают сокращение объема слизистой оболочки, затем осуществляют лазерное воздействие, продвигая волокно световода по всей длине сформированного туннеля до заднего конца нижней носовой раковины, на который воздействуют лазером с длиной волны 980 нм, мощностью излучения 4,0 Вт в течение 15-20 секунд, затем визуально оценивают сокращение объема заднего конца нижней носовой раковины с одновременным увеличением ширины носового хода и расширения просвета хоан, затем волокно световода продвигают в обратном направлении от заднего конца раковины кнаружи внутри образованного туннеля со скоростью 2,0-3,0 мм в секунду, осуществляя лазерную коагуляцию сосудов и кавернозных сплетений нижней носовой раковины в области верхнего, медиального, нижнего края раковины, после чего повторяют контроль сокращения объема нижней носовой раковины.

Images