RU2736614C1 - Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer - Google Patents

Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer Download PDF

Info

Publication number
RU2736614C1
RU2736614C1 RU2020118225A RU2020118225A RU2736614C1 RU 2736614 C1 RU2736614 C1 RU 2736614C1 RU 2020118225 A RU2020118225 A RU 2020118225A RU 2020118225 A RU2020118225 A RU 2020118225A RU 2736614 C1 RU2736614 C1 RU 2736614C1
Authority
RU
Russia
Prior art keywords
larynx
shunt
cartilage
tracheal
laryngectomy
Prior art date
Application number
RU2020118225A
Other languages
Russian (ru)
Inventor
Денис Евгеньевич Кульбакин
Евгений Лхамацыренович Чойнзонов
Екатерина Николаевна Менькова
Елена Александровна Красавина
Марат Рафкатович Мухамедов
Владимир Александрович Алексеев
Original Assignee
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр" Российской академии наук ("Томский НИМЦ")
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр" Российской академии наук ("Томский НИМЦ") filed Critical Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр" Российской академии наук ("Томский НИМЦ")
Priority to RU2020118225A priority Critical patent/RU2736614C1/en
Application granted granted Critical
Publication of RU2736614C1 publication Critical patent/RU2736614C1/en

Links

Classifications

    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/24—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for use in the oral cavity, larynx, bronchial passages or nose; Tongue scrapers

Landscapes

  • Health & Medical Sciences (AREA)
  • Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
  • Surgery (AREA)
  • Molecular Biology (AREA)
  • General Health & Medical Sciences (AREA)
  • Biomedical Technology (AREA)
  • Heart & Thoracic Surgery (AREA)
  • Medical Informatics (AREA)
  • Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
  • Animal Behavior & Ethology (AREA)
  • Engineering & Computer Science (AREA)
  • Public Health (AREA)
  • Veterinary Medicine (AREA)
  • Dentistry (AREA)
  • Oral & Maxillofacial Surgery (AREA)
  • Otolaryngology (AREA)
  • Pulmonology (AREA)
  • Prostheses (AREA)

Abstract

FIELD: medicine.
SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery, oncology and otorhinolaryngology. Subtotal laryngectomy is performed to form a tracheal-pharyngal shunt. Lower tracheostomy below the third tracheal ring is performed. After that, in conditions of mobilization of larynx from all sides with preservation of prelaryngeal muscles on healthy side of larynx vertical dissection of plate of thyroid cartilage is performed within attachment of pharyngeal constrictors. Suprahyoid pharyngotomy is performed. Subtotal laryngectomy is completed from top to bottom with removal of the entire hyoid bone and an epiglottis with preservation of one arytenoid cartilage and adjacent posterior one-third of the vocal and vestibular folds. After removing the thyroid cartilage plate residues on the healthy side, the tracheal-pharyngal shunt is formed on 14F catheter by stapling the rest of the mucosa of the posterior one-third of the vocal and vestibular folds with each other by means of interrupted sutures. Pharynx is closed with covering the pharyngeal suture and the tracheal-pharyngal shunt with the prelaryngeal muscles on the healthy side. Wound is layer-by-layer closed with active drainage left.
EFFECT: method enables the radical removal of the laryngeal tumor with the formation of the tracheal-pharyngal shunt in order to create favorable conditions for the voice rehabilitation of the patients suffering the locally advanced stages of laryngeal cancer.
1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. Рак гортани и гортаноглотки в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди мужского населения РФ составляет 2,3% и 1,1%, среди женского населения - 0,16% и 0,09% соответственно. Данная группа нозологий является наиболее распространенной среди всех злокачественных новообразований головы и шеи [Каприн А.Д. и соавт., 2019]. Несмотря на доступность методов диагностики, 60-80% случаев приходится на пациентов с местно-распространенными (III и IV) стадиями рака гортани и гортаноглотки [Чойнзонов Е.Л., 2006]. Для Т3-Т4 стадии 5-ти летняя выживаемость не превышает 56% по разным источникам [National Cancer Institute. SEER: cancer stat facts: larynx cancer. 2018, ESMO 2010 г.]. Общепринятым стандартом лечения при данной распространенности опухолевого процесса является комбинированное лечение, которое заключается в выполнении хирургического лечения, как правило, в объеме ларингэктомии (с лимфодиссекцией по показаниям) с пред- или послеоперационным курсом химиолучевой терапии [NCCN, 2019 г]. Ларингэктомия (полное удаление гортани) - операция, которая в настоящее время является единственным способом радикального лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки. Однако результат такого хирургического лечения приводят к глубокой инвалидности, которая наносит больному тяжелую психо-эмоциональную травму в связи с отсутствием голоса. При достаточно большом выборе методов восстановления голоса после ларингэктомии, остается большое число пациентов, которые не могут общаться звучной речью.The invention relates to medicine, namely to surgery, oncology and otorhinolaryngology, and can be used in the surgical treatment of locally advanced malignant tumors of the larynx and hypopharynx. Cancer of the larynx and laryngopharynx in the structure of the incidence of malignant tumors among the male population of the Russian Federation is 2.3% and 1.1%, among the female population - 0.16% and 0.09%, respectively. This group of nosologies is the most common among all malignant neoplasms of the head and neck [Kaprin A.D. et al., 2019]. Despite the availability of diagnostic methods, 60-80% of cases occur in patients with locally advanced (III and IV) stages of cancer of the larynx and laryngopharynx [Choinzonov EL, 2006]. For T3-T4 stages, the 5-year survival rate does not exceed 56% according to various sources [National Cancer Institute. SEER: cancer stat facts: larynx cancer. 2018, ESMO 2010]. The generally accepted standard of treatment for a given prevalence of the tumor process is combined treatment, which consists in performing surgical treatment, as a rule, in the volume of laryngectomy (with lymphadenectomy according to indications) with a pre- or postoperative course of chemoradiation therapy [NCCN, 2019]. Laryngectomy (complete removal of the larynx) is an operation that is currently the only method of radical treatment of patients with locally advanced cancer of the larynx and larynx. However, the result of such surgical treatment leads to profound disability, which causes the patient a severe psycho-emotional trauma due to the lack of voice. With a sufficiently large choice of methods of voice restoration after laryngectomy, a large number of patients remain who cannot communicate with sonorous speech.

В настоящее время все больше внимания уделяется внедрению органосохраняющих и функционально-щадящих хирургических операций, которые играют важную роль в лечении больных с местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки, а даже в случаях лечения продолженного роста и рецидивов опухоли после радикального курса химиолучевой терапии. Особое внимание уделяется модификации методик оперативных вмешательств с целью сохранения, как анатомических структур, так и функциональных возможностей голосообразования.Currently, more and more attention is paid to the introduction of organ-preserving and functionally sparing surgical operations, which play an important role in the treatment of patients with locally advanced stages of cancer of the larynx and laryngopharynx, and even in cases of treatment of continued tumor growth and relapses after a radical course of chemoradiation therapy. Particular attention is paid to the modification of surgical techniques in order to preserve both anatomical structures and the functional capabilities of voice formation.

Однако, функционально-щадящие способы хирургического лечения чаще всего позволяют добиться удовлетворительных онкологических и функциональных результатов в основном при ранних стадиях заболевания (Т1 и Т2), в то время как у больных с Т3 и Т4 сохранение функциональных возможностей гортани является практически невозможным, в силу выполнения ларингэктомии - общепринятого стандарта лечения при данной распространенности опухолевого процесса.However, functionally sparing methods of surgical treatment most often make it possible to achieve satisfactory oncological and functional results mainly in the early stages of the disease (T1 and T2), while in patients with T3 and T4, the preservation of the functional capabilities of the larynx is practically impossible due to the performance laryngectomy is the generally accepted standard of treatment for a given prevalence of the tumor process.

Поэтому внедрение функционально-щадящих хирургических операций в лечение больных местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки является актуальной задачей. На современном этапе клинической онкологии особое внимание уделяется модификации методик оперативных вмешательств с целью сохранения, как анатомических структур, так и функциональных возможностей голосообразования. Методики, которые применяются для сохранения функциональных возможностей гортани при Т3 и Т4 стадиях имеют свои особенности. В основном они представлены способами реконструкции послеоперационного дефекта гортани с помощью аутотрансплантатов, либо эндопротезирования гортани различными материалами. Однако данные способы не лишены недостатков, имеют высокий процент осложнений и часто ведут к неудовлетворительным функциональным результатам.Therefore, the introduction of functionally sparing surgical operations in the treatment of patients with locally advanced stages of cancer of the larynx and laryngopharynx is an urgent task. At the present stage of clinical oncology, special attention is paid to the modification of surgical techniques in order to preserve both anatomical structures and the functional capabilities of voice formation. The techniques that are used to preserve the functionality of the larynx at T3 and T4 stages have their own characteristics. Basically, they are presented by methods of reconstruction of a postoperative laryngeal defect using autografts, or laryngeal endoprosthetics with various materials. However, these methods are not without drawbacks, have a high rate of complications and often lead to unsatisfactory functional results.

Известен способ реконструкции гортани у тотально ларингэктомированных больных [Патент РФ №2006141216, опубл. 27.05.2008], который заключается в выполнении реконструкции гортани больных раком гортани после выполнения ларингэктомии. Согласно предложенному способу, на первом этапе реабилитации, формируется дельтопекторального лоскута с использованием костных реберных аутотрансплантатов, которые фиксируются под кожей в области передней поверхности шеи. После чего, на втором этапе, формируется дыхательная трубка за счет отсепаровки кожи передней поверхности шеи с фиксированными к ней костными реберными аутотрансплантатами, причем верхним слоем трубки является заготовленный ранее дельтопекторальный лоскут, а на третьем этапе происходит закрытие трахеостомы и декануляции больных. Данный способ обеспечивает радикальность операции, но не обеспечивает голосообразование в полной мере.A known method of reconstruction of the larynx in totally laryngectomized patients [RF Patent No. 2006141216, publ. 05/27/2008], which consists in performing the reconstruction of the larynx in patients with laryngeal cancer after laryngectomy. According to the proposed method, at the first stage of rehabilitation, a deltopectoral flap is formed using bone costal autografts, which are fixed under the skin in the region of the anterior surface of the neck. After that, at the second stage, a respiratory tube is formed due to the separation of the skin of the anterior surface of the neck with bone autografts fixed to it, and the upper layer of the tube is a previously prepared deltopectoral flap, and at the third stage, the tracheostomy is closed and the patients decanulate. This method ensures the radicality of the operation, but does not fully provide voice formation.

Известен способ лечения рака гортани и гортаноглотки с «хирургической голосовой реабилитацией» при помощи толстокишечно-сальникового аутотрансплантата, перемещенных костно-мышечно-кожных лоскутов [Патент РФ №2565836, опубл. 20.10.2015]. Недостатком данного способа является сопутствующая донорской травма, увеличение длительности операций, повышение риска послеоперационных осложнений при использовании аутотрансплантатов и длительность сроков госпитализации в стационаре.A known method of treating cancer of the larynx and laryngopharynx with "surgical voice rehabilitation" using colonic-omental autograft, displaced musculoskeletal flaps [RF Patent No. 2565836, publ. 10/20/2015]. The disadvantage of this method is concomitant donor trauma, an increase in the duration of operations, an increased risk of postoperative complications when using autografts and the duration of hospitalization.

Известны способы хирургического лечения с последующей реконструкцией послеоперационного дефекта гортани при помощи разнообразных конструкций имплантатов, которые могут быть использованы для устранения дефектов гортани. Различные имплантаты представляют собой искусственные протезы, полученные из природных или синтетических материалов; аллотрансплантаты, полученные от человеческих доноров; аутотрансплантаты, полученные из здоровых органов самого пациента, а также тканеинженерные и биоинженерные конструкции являющиеся эквивалентами живых тканей организма.Known methods of surgical treatment with subsequent reconstruction of the postoperative laryngeal defect using a variety of implant designs that can be used to eliminate laryngeal defects. Various implants are artificial prostheses made from natural or synthetic materials; allografts obtained from human donors; autografts obtained from healthy organs of the patient himself, as well as tissue-engineered and bioengineered structures that are equivalents of living body tissues.

Известен способ реконструкции гортани и/или трахеи при помощи тканеинженерного имплантата [Патент РФ №125464, опубл. 10.03.2013]. Он может быть использован в случае частичного или полного восстановления гортани и/или трахеи при хирургическом лечении повреждений, возникающих при травмах или заболеваниях различного генеза. Тканеинженерный имплантат представляет собой трехмерную биоинженерную конструкцию и выполнен в форме двухслойной упругоэластичной пластины толщиной от 2 до 5 мм. Один из слоев имплантата сформирован из культивированных хондроцитов или мультипотентных мезенхимных стромальных клеток костного мозга или жировой ткани. Второй слой сформирован из эпителиальных клеток. Имплантат может дополнительно содержать подложку из биосовместимого материала. По заключению авторов, имплантата создает условия для полноценного восстановления сочетанных дефектов хрящевой и эпителиальной тканей поврежденных органов верхних дыхательных путей за счет продуцирования компонентов внеклеточного матрикса хрящевой ткани. Однако, данный способ применим при реконструкции небольших дефектов гортани, является трудоемким и в свой основе имеет клеточный продукт, со всеми известными ограничениями при использовании в онкологической практике.A known method of reconstruction of the larynx and / or trachea using a tissue-engineered implant [RF Patent No. 125464, publ. 03/10/2013]. It can be used in the case of partial or complete restoration of the larynx and / or trachea in the surgical treatment of injuries arising from injuries or diseases of various origins. A tissue-engineered implant is a three-dimensional bioengineered structure and is made in the form of a two-layer elastic plate with a thickness of 2 to 5 mm. One of the layers of the implant is formed from cultured chondrocytes or multipotent mesenchymal stromal cells of bone marrow or adipose tissue. The second layer is formed from epithelial cells. The implant may additionally comprise a support made of a biocompatible material. According to the authors' conclusion, the implant creates conditions for the complete restoration of combined defects in cartilage and epithelial tissues of damaged upper respiratory tract organs due to the production of components of the extracellular matrix of cartilage tissue. However, this method is applicable for the reconstruction of small defects of the larynx, is laborious and is based on a cell product, with all the known limitations when used in oncological practice.

Общим недостатком перечисленных способов реконструкции гортани и трахеи является использование материалов, обладающих низким морфологическим сродством с восстанавливаемыми структурам гортани, и как следствие, образование вокруг трансплантата воспалительной реакции с последующим формированием фиброзной и грануляционной тканей, что может привести к деформации гортани и нарушению ее функций.A common disadvantage of the listed methods of reconstruction of the larynx and trachea is the use of materials with low morphological affinity for the restored structures of the larynx, and as a consequence, the formation of an inflammatory reaction around the graft, followed by the formation of fibrous and granulation tissues, which can lead to deformation of the larynx and impairment of its functions.

Следует также отметить, что, вышеперечисленные способы хирургических методик не обеспечивают баланс между онкологическими результатами и восстановлением голосовой функции в случае лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки.It should also be noted that the above methods of surgical techniques do not provide a balance between oncological results and restoration of voice function in the case of treatment of patients with locally advanced cancer of the larynx and laryngopharynx.

За прототип выбран способ хирургической реабилитации у больных раком гортани и гортаноглотки [Методика субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта в хирургической реабилитации у больных раком гортани и гортаноглотки. Кульбакин Д.Е., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Мухамедов М.Р.. Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology, Moscow, September 23-27, 2019.]. Способ предусматривает сохранение на интактной (свободной от опухоли) стороне гортани черпаловидного хряща, 1/2 голосовой складки, предгортанных мышц и возвратного нерва, а также части пластинки щитовидного хряща и подъязычной кости. Предложенная методика хирургической голосовой реабилитации больных раком гортани и гортаноглотки при выполнении субтотальной ларингэктомии и формировании трахеоглоточного шунта позволяет восстановить звучную речь без дополнительных искусственных материалов (голосовые протезы) и электронных устройств. На наш взгляд, недостатками данной методики является в последующем возникающий дискомфорт у пациентов в области гортани при глотании, связанный с наличием оставшихся структур щитовидного хряща и подъязычной кости в мягких тканях шеи.For the prototype, the selected method of surgical rehabilitation in patients with cancer of the larynx and laryngopharynx [Method of subtotal laryngectomy with the formation of a tracheopharyngeal shunt in surgical rehabilitation in patients with cancer of the larynx and hypopharynx. Kulbakin D.E., Choinzonov E.L., Krasavina E.A., Mukhamedov M.R .. Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology, Moscow, September 23-27, 2019.]. The method provides for the preservation on the intact (tumor-free) side of the larynx of the arytenoid cartilage, 1/2 of the vocal fold, prelaryngeal muscles and recurrent nerve, as well as part of the thyroid cartilage plate and hyoid bone. The proposed method of surgical voice rehabilitation for patients with cancer of the larynx and laryngopharynx during subtotal laryngectomy and formation of a tracheopharyngeal shunt allows to restore sonorous speech without additional artificial materials (voice prostheses) and electronic devices. In our opinion, the disadvantages of this technique are the subsequent emerging discomfort in patients in the larynx area during swallowing, associated with the presence of the remaining structures of the thyroid cartilage and the hyoid bone in the soft tissues of the neck.

Новый технический результат предполагаемого способа - возможность абластичного (радикальное) удаление опухоли гортани с формированием трахеоглоточного шунта с целью создания благоприятных условий для голосовой реабилитации больных местно-распространенными стадиями рака гортани.A new technical result of the proposed method is the possibility of ablastic (radical) removal of a laryngeal tumor with the formation of a tracheopharyngeal shunt in order to create favorable conditions for voice rehabilitation of patients with locally advanced stages of laryngeal cancer.

Для достижения нового технического результата в способе хирургического лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки включающем выполнение субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта, выполняют нижнюю трахеостомию ниже 3-го кольца трахеи, после чего при мобилизации гортани со всех сторон с сохранением предгортанных мышц на «здоровой» стороне гортани выполняют вертикальное рассечение пластинки щитовидного хряща в области прикрепления глоточных констрикторов, с последующим выполнением надподъязычной фаринготомии и завершением выполнения субтотальной ларингэктомии сверху вниз с удалением всей подъязычной кости и надгортанника, с сохранением одного черпаловидного хряща и прилежащей к нему задней трети голосовой и вестибулярной складок, после удаления остатков пластинки щитовидного хряща на здоровой стороне выполняют формирование трахеоглоточного шунта на катетере 14F путем сшивания остатка слизистых задней трети голосовой и вестибулярной складок между собой при помощи узловых швов, по завершению формирования трахеоглоточного шунта выполняют ушивание глотки с укрывание глоточного шва и трахеоглоточного шунта предгортанными мышцами со здоровой стороны, после чего, рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа.To achieve a new technical result in the method of surgical treatment of patients with locally advanced cancer of the larynx and laryngopharynx, including performing subtotal laryngectomy with the formation of a tracheopharyngeal shunt, a lower tracheostomy is performed below the third tracheal ring, after which, when mobilizing the larynx from all sides, preserving the pre-laryngeal muscles on " on the healthy side of the larynx, a vertical dissection of the plate of the thyroid cartilage in the area of attachment of the pharyngeal constrictors is performed, followed by the suprahyoid pharyngotomy and the completion of the subtotal laryngectomy from top to bottom with the removal of the entire hyoid bone and epiglottis, while preserving one arytenoid vestibular and the third vocal cartilage to it folds, after removing the remnants of the thyroid cartilage plate on the healthy side, a tracheopharyngeal shunt is formed on the 14F catheter by suturing the remnant of the mucous membranes of the posterior third of the vocal and vestibular fold to each other with the help of interrupted sutures, upon completion of the formation of the tracheopharyngeal shunt, suturing of the pharynx is performed, covering the pharyngeal suture and tracheopharyngeal shunt with the prelaryngeal muscles from the healthy side, after which the wound is sutured in layers, leaving active drainage.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Под местной инфильтрационной анестезией выполняют нижнюю трахеостомию (ниже 3-го кольца трахеи), что позволяет сохранить хрящевую опору над трахеостомой. Сохранение верхних трех колец трахеи позволяет в последующем сформировать каркасный купол над отверстием трахеостомы, что является важным условием для формирования трахеоглоточного шунта. Разрез кожи выполняют по средней шейной складке в проекции перстневидного хряща длинной около 7-10 см. Кожно-мышечные лоскуты отсепаровывают кверху и книзу. Начинают мобилизацию гортани со всех сторон с сохранением глоточных констрикторов на здоровой (не пораженной опухолью) стороне - не отсекают констрикторы от заднего края щитовидного хряща. Щитовидную железу мобилизуют, рассекают в области перешейка и доли смещают в стороны. В передоложенном способе, в отличие от прототипа, полностью удаляется подъязычная кость, что снижает вероятность последующего развития дискомфорта при питании (травмирование мышечных структур оставшейся структурой подъязычной кости). Иссекаются все предгортанные мышцы (щитоподъязычная, лопаточно-подьязычная, грудино-подъязычная) и глоточные констрикторы на стороне локализации опухоли в гортани. Возвратный нерв на здоровой стороне гортани сохраняется. Выполняют вертикальное рассечение пластины щитовидного хряща на «здоровой» стороне в проекции крепления мышечных констрикторов. Края щитовидного хряща в области выполненного рассечения разводят в стороны и проводят ревизию клетчатки и мышц гортани на здоровой стороне. Важным условием для дальнейшего выполнения субтотальной ларингэктомии является отсутствие опухолевой инфильтрации указанных структур. Отсечение гортани начинают сверху вниз. В блок удаляемых тканей включают подъязычную кость и надгортанник. После выполненной надподъязычной фаринготомии выполняют ревизию гортани и грушевидных синусов. При подтверждении отсутствия опухолевого поражения одного из черпаловидных хрящей с прилежащими отделами голосовой и вестибулярной складок далее продолжают объем субтотальной ларингэктомии. Разрез продолжают по слизистой черпало-надгортанных складок с сохранение с одной или двух сторон (по показаниям) грушевидных синусов. Вертикальный разрез по слизистой в гортани на здоровой стороне осуществляют в проекции ранее выполненного рассечения пластинки щитовидного хряща (уровень задней 1/3 голосовой складки на здоровой стороне) с рассечением перстневидного хряща и сохранением задней трети голосовой и вестибулярной складок, а также одного черпаловидного хряща. Второй вертикальный разрез по слизистой гортани выполняют по межчерпаловидной области путем рассечения перстневидного хряща. Нижняя граница резекции проходит по нижнему краю перстневидного хряща. Таким образом, выполняют субтотальную ларингэктомию с сохранением одного черпаловидного хряща, слизистой оболочки и мягких тканей в области задней/3 голосовой и вестибулярной складок и перстневидного хряща. Отличной особенность предлагаемого способа от прототипа является удаление оставшейся части пластинки щитовидного хряща на здоровой стороне. Для этого выполняют поднадхрящничное отделение глоточных констрикторов от места фиксации к пластинке щитовидного хряща на здоровой стороне. После этого выделяют и удаляют остатки пластинки щитовидного хряща. Данный технический маневр способствует более благоприятному течению послеоперационного периода с отсутствием дискомфорта при глотании. Внесение данной модификации позволяет также повысить радикализм выполняемого хирургического лечения - приближение к объему ларингэктомии. Вокруг оставшихся структур гортани (черпаловидный хрящ и слизистая задней/3 голосовой и вестибулярной складок) формируют трахеоглоточный шунт. Для этого выполняют мобилизацию краев слизистой глубь на 5 мм по боковым поверхностям. Трахеоглоточный шунт формируют путем сшивания боковых отделов оставшейся слизистой оболочки между собой на мягком катетере 14F при помощи узловых швов (шовный материал - Викрил 3-0). Данный шунт создает ход от верхних отделов купола трахеостомы (оставшиеся верхние 3 кольца трахеи) к области глотки. После формирования шунта катетер удаляется. Через одни из носовых ходов устанавливают назогастральный зонд для питания пациента в послеоперационном периоде. Глотку ушивают двухрядным непрерывным швом. Далее выполняют послойное закрытие шва в области сформированного шунта и глотки при помощи щитоподъязычной и грудино-подъязычной мышц со здоровой стороны. После тщательного гемостаза рану ушивают с оставлением активного дренажа. Носопищеводный зонд и трахеостомическую канюлю убирают через 10-14 дней после операции. На 7-10 день после удаления носопищеводного зонда начинают занятия с логопедом для восстановления голосовой функции.Under local infiltration anesthesia, a lower tracheostomy is performed (below the 3rd tracheal ring), which allows maintaining cartilaginous support over the tracheostomy. Preservation of the upper three rings of the trachea allows the subsequent formation of a skeleton dome over the opening of the tracheostomy, which is an important condition for the formation of a tracheopharyngeal shunt. The skin incision is performed along the middle cervical fold in the projection of the cricoid cartilage, about 7-10 cm long. Musculocutaneous flaps are separated up and down. The mobilization of the larynx begins from all sides with the preservation of the pharyngeal constrictors on the healthy (not affected by the tumor) side - the constrictors are not cut off from the posterior edge of the thyroid cartilage. The thyroid gland is mobilized, dissected in the isthmus and the lobes are displaced to the sides. In the re-positioned method, in contrast to the prototype, the hyoid bone is completely removed, which reduces the likelihood of the subsequent development of discomfort during nutrition (injury to the muscle structures by the remaining structure of the hyoid bone). All prelaryngeal muscles (thyroid hyoid, scapular-sublingual, sternohyoid) and pharyngeal constrictors on the side of tumor localization in the larynx are excised. The recurrent nerve on the healthy side of the larynx is preserved. A vertical dissection of the plate of the thyroid cartilage is performed on the "healthy" side in the projection of the attachment of muscle constrictors. The edges of the thyroid cartilage in the area of the performed dissection are bred to the sides and the fiber and muscles of the larynx are revised on the healthy side. An important condition for the further performance of subtotal laryngectomy is the absence of tumor infiltration of these structures. Cutting off the larynx begins from top to bottom. The block of tissues to be removed includes the hyoid bone and the epiglottis. After the suprahyoid pharyngotomy is performed, the larynx and piriform sinuses are revised. When confirming the absence of a tumor lesion of one of the arytenoid cartilages with adjacent sections of the vocal and vestibular folds, the volume of subtotal laryngectomy is continued. The incision is continued along the mucous membrane of the scooped-epiglottis folds with the preservation of piriform sinuses on one or both sides (as indicated). A vertical incision along the mucous membrane in the larynx on the healthy side is carried out in the projection of the previously performed dissection of the plate of the thyroid cartilage (level of the posterior 1/3 of the vocal fold on the healthy side) with dissection of the cricoid cartilage and preservation of the posterior third of the vocal and vestibular folds, as well as one arytenoid cartilage. The second vertical incision along the mucous membrane of the larynx is performed along the intercranial region by dissecting the cricoid cartilage. The lower border of the resection runs along the lower edge of the cricoid cartilage. Thus, subtotal laryngectomy is performed with preservation of one arytenoid cartilage, mucous membrane and soft tissues in the region of the posterior / 3 vocal and vestibular folds and cricoid cartilage. An excellent feature of the proposed method from the prototype is the removal of the remainder of the plate of the thyroid cartilage on the healthy side. For this, the subperichondral separation of the pharyngeal constrictors is performed from the place of fixation to the plate of the thyroid cartilage on the healthy side. After that, the remains of the thyroid cartilage plate are isolated and removed. This technical maneuver promotes a more favorable course of the postoperative period with no discomfort when swallowing. The introduction of this modification also makes it possible to increase the radicalism of the performed surgical treatment - approaching the volume of laryngectomy. A tracheopharyngeal shunt is formed around the remaining structures of the larynx (arytenoid cartilage and mucous membrane of the posterior / 3 vocal and vestibular folds). For this, the edges of the mucous membrane are mobilized 5 mm deep along the lateral surfaces. The tracheopharyngeal shunt is formed by stitching the lateral sections of the remaining mucous membrane together on a soft 14F catheter using interrupted sutures (suture material - Vicryl 3-0). This shunt creates a passage from the upper tracheostomy dome (the remaining upper 3 tracheal rings) to the pharyngeal region. After the shunt is formed, the catheter is removed. A nasogastric tube is installed through one of the nasal passages to feed the patient in the postoperative period. The pharynx is closed with a two-row continuous suture. Next, layer-by-layer closure of the suture in the area of the formed shunt and pharynx is performed using the thyroid-hyoid and sternohyoid muscles from the healthy side. After careful hemostasis, the wound is sutured, leaving active drainage. The nasoesophageal tube and tracheostomy cannula are removed 10-14 days after surgery. On the 7-10th day after the removal of the nasoesophageal probe, classes with a speech therapist begin to restore voice function.

Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами применения способа хирургического лечения больных местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ. По данной методике выполнено 16 операций. Во всех случаях отмечено формирование звучной речи при закрывании трахеостомического отверстия на выдохе.The achievability of the technical result is confirmed by clinical examples of the application of the method of surgical treatment of patients with locally advanced stages of cancer of the larynx and laryngopharynx in the department of head and neck tumors of the Research Institute of Oncology of the Tomsk National Research Medical Center. 16 operations were performed using this technique. In all cases, the formation of sonorous speech was noted when the tracheostomy opening was closed during exhalation.

Кинический пример.A cynical example.

Пациент П., 69 лет. Диагноз: Рак гортани T3N0M0. Состояние после лучевой терапии в СОД 72 Гр (04.2015). Рецидив (01.2016).Patient P., 69 years old. Diagnosis: Cancer of the larynx T3N0M0. Condition after radiation therapy in TDS 72 Gy (04.2015). Relapse (01.2016).

Из анамнеза известно, что болен с декабря 2014 года, когда появилась осиплость. В январе 2015 г. верифицирован рак гортани. С 08.04.2015 по 29.04.2015 года проведен курс лучевой терапии в СОД 72 Гр на область гортани. Лечение перенес удовлетворительно, осложнений не было. В январе 2016 г при контрольном обследовании выявлен рецидив. Самостоятельно обратился в НИИ онкологии Томского НИМЦ для проведения хирургического лечения.From the anamnesis it is known that he has been ill since December 2014, when hoarseness appeared. In January 2015, larynx cancer was verified. From 04/08/2015 to 04/29/2015, a course of radiation therapy was carried out in a SD of 72 Gy in the larynx region. The treatment was tolerated satisfactorily, there were no complications. In January 2016, a follow-up examination revealed a relapse. He independently applied to the Research Institute of Oncology of the Tomsk National Research Medical Center for surgical treatment.

При поступлении, по данным видеоларингоскопии отмечалось опухолевое поражение правых отделов гортани с поражением передней комиссуры гортани и правого черпаловидного хряща. Опухоль на

Figure 00000001
перекрывала просвет гортани, вызывая субкомпенсированный стеноз гортани. Правые отделы гортани при фонации не подвижны. По данным компьютерной томографии гортани деструкции хрящей не отмечено. Отсутствие регионарных и отдаленных метастазов подтверждено выполненным УЗИ лимфатических узлов шеи и органов брюшной полости, компьютерной томографией легких. Учитывая распространенность опухоли и предшествующее лечение, пациент был кандидатом на выполнение ларингэктомии. Однако, после проведенного клинического консилиума совместно с руководителем отделения было, принято решение о выполнении функционально-щадящего хирургического лечения в объеме субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта согласно предлагаемому способу. Запланированный объем хирургического лечения был выполнен 26.01.16. Под местной анестезией была выполнена трахеостомия между 3-4 кольцами трахеи. Разрез кожи по средней шейной складке в проекции перстневидного хряща длинной 10 см. Кожно-мышечные лоскуты отсепарованы к верху и к низу. Выполнена мобилизация гортани со всех сторон. Сохранены предгортанные мышцы слева. Гортань отсечена сверху вниз. Под контролем зрения выполнено удаление гортани по межчерпаловидной линии, с сохранением левого черпаловидного хряща и задней/3 левой голосовой и вестибулярной складки гортани. Цитологический контроль по линии резекции показал отсутствие опухолевых клеток. На катетере 14F сформирован трахеоглоточный шунт. Установлен носопищеводный зонд. Глотка ушита горизонтальный, непрерывным, двухрядным швом. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением активного дренажа. При исследовании макропрепарата (удаленной гортани с опухолью) установлено, что опухоль смешанной формы роста занимает надскладочный отдел справа с распространением на переднюю комиссуру и переднюю/3 левой голосовой складки.On admission, according to videolaryngoscopy, there was a tumor lesion of the right parts of the larynx with damage to the anterior commissure of the larynx and the right arytenoid cartilage. Tumor on
Figure 00000001
blocked the lumen of the larynx, causing subcompensated laryngeal stenosis. The right parts of the larynx are not mobile during phonation. According to the computed tomography of the larynx, no cartilage destruction was noted. The absence of regional and distant metastases was confirmed by the performed ultrasound of the lymph nodes of the neck and abdominal organs, computed tomography of the lungs. Given the extent of the tumor and previous treatment, the patient was a candidate for laryngectomy. However, after a clinical consultation together with the head of the department, it was decided to perform functionally sparing surgical treatment in the volume of subtotal laryngectomy with the formation of a tracheopharyngeal shunt according to the proposed method. The planned volume of surgical treatment was performed on 26.01.16. A tracheostomy was performed between 3-4 tracheal rings under local anesthesia. A skin incision along the middle cervical fold in the projection of the cricoid cartilage 10 cm long. Musculocutaneous flaps are separated to the top and bottom. The larynx was mobilized from all sides. The prelaryngeal muscles on the left are preserved. The larynx is cut from top to bottom. Under the control of vision, the larynx was removed along the intercarpal line, while preserving the left arytenoid cartilage and the posterior / 3 left vocal and vestibular folds of the larynx. Cytological control along the resection line showed the absence of tumor cells. A tracheopharyngeal shunt is formed on catheter 14F. Installed a nasoesophageal probe. The pharynx was sutured in a horizontal, continuous, two-row suture. Control of hemostasis. Layer-by-layer wound closure, leaving active drainage. In the study of a macropreparation (removed larynx with a tumor), it was found that a tumor of mixed growth occupies the suprafold section on the right with extension to the anterior commissure and the anterior / 3 left vocal fold.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Носопищеводный зонд и трахеостомическая канюля были удалены через 14 дней. На 21 день от выполненной операции начались занятия с логопедом для восстановления голосовой функции. Голосовая функция восстановлена на 7-ой день. Сформирован голос среднего звучания, среднего тембра, длительный (фраза из 5-7 слов), достаточный для общения звучной речью в быту и по телефону. В результате проведенного акустического анализа спектральных компонентов речевого сигнала сформированного голоса выявлено, что основные показатели голоса снижены (частота основного тона 75-130 Гц, время максимальной фонации варьирует от 1,5 до 2,7 с). В отдаленные сроки через 12 месяцев после голосовой реабилитации отмечалось улучшение указанных показателей голоса - частоты основного тона до 120-170 Гц и времени максимальной фонации до 4-4,5 с. При контрольном обследовании каждый 3 месяца срок до двух лет не выявлено рецидива опухоли, голосовая функция сохранена.The postoperative period was uneventful. The nasophageal tube and tracheostomy cannula were removed after 14 days. On the 21st day from the performed operation, classes with a speech therapist began to restore voice function. The voice function was restored on the 7th day. Formed a voice of medium sounding, medium timbre, long (a phrase of 5-7 words), sufficient for communication with sonorous speech at home and on the phone. As a result of the conducted acoustic analysis of the spectral components of the speech signal of the formed voice, it was revealed that the main indicators of the voice are reduced (the frequency of the main tone is 75-130 Hz, the time of maximum phonation varies from 1.5 to 2.7 s). In the long term, 12 months after voice rehabilitation, there was an improvement in the indicated voice indicators - the frequency of the main tone up to 120-170 Hz and the time of maximum phonation up to 4-4.5 s. A follow-up examination every 3 months for up to two years revealed no tumor recurrence, the vocal function was preserved.

Данный клинический пример показывает возможность достижения стойкого безрецидивного периода (до 2-х лет) и хорошего качества голоса у больного местно-распространенным раком гортани после предшествующего радикального курса лучевой терапии при выполнении субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта по заявляемой методике. Данному пациенту, по всем существующим в настоящее время стандартам лечения, было показано выполнение «тотальной» ларингэктомии, что привело бы к полной потери голосовой функции. Использованием предлагаемого способа путем осуществления функционально-щадящей хирургической методики позволило повысить качество жизни без ущерба онкологическим результатам у пациента столь сложной категории, даже в условиях ранее проведенного курса лучевой терапии.This clinical example shows the possibility of achieving a stable relapse-free period (up to 2 years) and good voice quality in a patient with locally advanced laryngeal cancer after a previous radical course of radiation therapy while performing subtotal laryngectomy with the formation of a tracheopharyngeal shunt according to the claimed technique. This patient, according to all currently existing treatment standards, was shown to perform a "total" laryngectomy, which would lead to a complete loss of voice function. The use of the proposed method through the implementation of a functionally sparing surgical technique made it possible to improve the quality of life without compromising oncological results in a patient of such a complex category, even in the conditions of a previously conducted course of radiation therapy.

Claims (1)

Способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки путем выполнения субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта, отличающийся тем, что выполняют нижнюю трахеостомию ниже третьего кольца трахеи, после чего, в условиях мобилизации гортани со всех сторон с сохранением предгортанных мышц на здоровой стороне гортани, выполняют вертикальное рассечение пластинки щитовидного хряща в области прикрепления глоточных констрикторов, с последующим выполнением надподъязычной фаринготомии и завершают выполнение субтотальной ларингэктомии сверху вниз с удалением всей подъязычной кости и надгортанника с сохранением одного черпаловидного хряща и прилежащей к нему задней трети голосовой и вестибулярной складок, после удаления остатков пластинки щитовидного хряща на здоровой стороне выполняют формирование трахеоглоточного шунта на катетере 14F путем сшивания остатка слизистых задней трети голосовой и вестибулярной складок между собой при помощи узловых швов, по завершении формирования трахеоглоточного шунта выполняют ушивание глотки с укрыванием глоточного шва и трахеоглоточного шунта предгортанными мышцами со здоровой стороны, после чего рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа.A method of surgical treatment of patients with locally advanced cancer of the larynx and laryngopharynx by performing a subtotal laryngectomy with the formation of a tracheopharyngeal shunt, characterized in that a lower tracheostomy is performed below the third tracheal ring, after which, in conditions of mobilization of the larynx from all sides, while preserving the prelaryngeal muscles on the healthy side of the larynx , perform a vertical dissection of the plate of the thyroid cartilage in the area of attachment of the pharyngeal constrictors, followed by a suprahyoid pharyngotomy, and complete the subtotal laryngectomy from top to bottom with the removal of the entire hyoid bone and epiglottis while preserving one arytenoid cartilage and the adjacent vestibular third of the vocal cartilage and the adjacent vestibular the remains of the plate of the thyroid cartilage on the healthy side, the formation of a tracheopharyngeal shunt on the 14F catheter is performed by stitching the remnants of the mucous membranes of the posterior third of the vocal and vestibular folds together using nodal sutures, upon completion of the formation of the tracheopharyngeal shunt, suturing of the pharynx is performed with covering the pharyngeal suture and tracheopharyngeal shunt by the prelaryngeal muscles from the healthy side, after which the wound is sutured in layers, leaving active drainage.
RU2020118225A 2020-05-22 2020-05-22 Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer RU2736614C1 (en)

Priority Applications (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2020118225A RU2736614C1 (en) 2020-05-22 2020-05-22 Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer

Applications Claiming Priority (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2020118225A RU2736614C1 (en) 2020-05-22 2020-05-22 Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer

Publications (1)

Publication Number Publication Date
RU2736614C1 true RU2736614C1 (en) 2020-11-19

Family

ID=73461130

Family Applications (1)

Application Number Title Priority Date Filing Date
RU2020118225A RU2736614C1 (en) 2020-05-22 2020-05-22 Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer

Country Status (1)

Country Link
RU (1) RU2736614C1 (en)

Cited By (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2750908C1 (en) * 2020-11-26 2021-07-06 Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Оториноларингологии Федерального Медико-Биологического Агентства" (Фгбу Нмицо Фмба России) Method for closing the pharyngeal defect in patients after laryngectomy

Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2016549C1 (en) * 1991-06-25 1994-07-30 Трофимов Евгений Иванович Method of surgically treating larynx carcinoma
RU2445014C1 (en) * 2010-10-12 2012-03-20 Марат Рафкатович Мухамедов Method of surgical treatment of larynx

Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2016549C1 (en) * 1991-06-25 1994-07-30 Трофимов Евгений Иванович Method of surgically treating larynx carcinoma
RU2445014C1 (en) * 2010-10-12 2012-03-20 Марат Рафкатович Мухамедов Method of surgical treatment of larynx

Non-Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Title
Кульбакин Д.Е. и др. Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology, Moscow, September 23-27, 2019. *
Светицкий П.В. и др. Органосохраняющая операция у пациентов с местно-распространённым раком гортани. Казанский медицинский журнал, 2019 г., том 100, No 3, стр. 511-515. Gursel Dursun et al. Laryngeal reconstruction by platysma myofascial flap after vertical partial laryngectomy. Head and Neck. Sep 2005, p.762-767. *

Cited By (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2750908C1 (en) * 2020-11-26 2021-07-06 Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Оториноларингологии Федерального Медико-Биологического Агентства" (Фгбу Нмицо Фмба России) Method for closing the pharyngeal defect in patients after laryngectomy

Similar Documents

Publication Publication Date Title
Lorenz Rehabilitation after total laryngectomy—a tribute to the pioneers of voice restoration in the last two centuries
Grillo Circumferential resection and reconstruction of the mediastinal and cervical trachea.
Conley XLVII Reconstruction of the Subglottic Air Passage
PRESSMAN Cancer of the larynx: Laryngoplasty to avoid laryngectomy
Pou Tracheoesophageal voice restoration with total laryngectomy
Friedman et al. Experience with the sternocleidomastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic and tracheal defects: modification of technique and report of long‐term results
RU2736614C1 (en) Method for surgical management of locally advanced laryngeal and laryngophalanx cancer
Bryce The laryngeal subglottis
Sisson et al. Pseudoglottis procedure: update and secondary reconstruction techniques
RU2284773C1 (en) Method for treating laryngeal stenosis cases of paralytic origin
Nesiba et al. A contemporary and novel use of thyroid cartilage for structural grafting in esthetic rhinoplasty: a case report
RU2668473C2 (en) Method for restoration of voice function in cancer patients after laryngectomy
Schipper et al. Laryngotracheal reconstruction using prefabricated and preconditioned composite radial forearm free flaps: a report of two cases
Erich LXVII Mechanical Appliance for Cicatricial Stenosis of Larynx and Upper Part of Trachea: Report of Case
Calearo et al. Total laryngectomy with tracheopharyngeal fistula (neoglottis)
Ormerod The management of cancer of the larynx
RU2445014C1 (en) Method of surgical treatment of larynx
RU2259170C1 (en) Method for carrying out laryngoplasty
RU2675022C1 (en) Method for eliminating laryngotracheal defect in patients with chronic paralytic stenosis of the larynx
RU2074659C1 (en) Method to treat middle laryngeal stenosis of paralytic etiology
RU2539536C1 (en) Method for recovering respiratory function of larynx and trachea following formation of laryngotracheostoma and tracheostoma
Vieira et al. Speech rehabilitation after laryngectomy with the amatsu tracheoesophageal shunt
RU2726607C2 (en) Method for two-stage bioengineering reconstruction of upper digestive tracts
Sakallıoğlu Laryngeal transplantation
RU2795088C1 (en) Method for reconstruction of tracheostomy with simultaneous plasty of a tracheoesophageal fistula and formation of anatomical and physiological conditions for esophageal speech