RU2734991C1

RU2734991C1 - Method for treating lunate bone aseptic necrosis

Info

Publication number: RU2734991C1
Application number: RU2020110187A
Authority: RU
Inventors: Владимир Васильевич Хоминец; Николай Григорьевич Губочкин; Наталья Петровна Лукичева
Priority date: 2020-03-10
Filing date: 2020-03-10
Publication date: 2020-10-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, particularly to traumatology and orthopedics, and can be used in surgical interventions in cases of aseptic necrosis of the wrist semilunar bone. A portion of the capitate is separated with preservation of the feeding vessel. It is moved to a defect formed after removal of the semilunar bone, and fixed transversally by wires to a bonesaw-line of the navicular bone, adapting the articular surfaces of the radial bone and the displaced transplant.

EFFECT: method enables improving the patient's treatment results by replacing the semilunar bone with a bone graft having a congruent cartilaginous surface, the required size and sufficient blood supply.

1 cl, 7 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях асептического некроза полулунной кости запястья.The invention relates to medicine, in particular, to methods of treating injuries of the musculoskeletal system, and can be used in surgical interventions in cases of aseptic necrosis of the lunate bone of the wrist.

Суставная поверхность костей запястья становится неконгруэнтной по отношению к хрящевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости (деформирующий артроз). Возникает выраженный болевой синдром при движениях и, особенно, при нагрузке.The articular surface of the wrist bones becomes incongruent with respect to the cartilaginous surface of the distal metaepiphysis of the radius (deforming arthrosis). There is a pronounced pain syndrome during movement and, especially, during exercise.

Известны способы оперативного лечения асептических некрозов полулунной кости, такие, как удаление ее с последующим эндопротезированием, удаление костей проксимального ряда запястья, артродез лучезапястного сустава. Однако, эти способы недостаточно эффективны и не избавляют пациента от болевого синдрома (В.Г. Топыркин с соавт., 2012 г. Современное состояние вопроса костной пластики при лечении асептического некроза полулунной кости. // Гений Ортопедии. 2012 г. №4, С. 91 -96).Known methods of surgical treatment of aseptic necrosis of the lunate bone, such as its removal followed by endoprosthetics, removal of the bones of the proximal wrist, arthrodesis of the wrist joint. However, these methods are not effective enough and do not relieve the patient of pain syndrome (V.G. Topyrkin et al., 2012. The current state of the issue of bone grafting in the treatment of aseptic necrosis of the lunate bone. // The Genius of Orthopedics. 2012 No. 4, P . 91 -96).

Наиболее близким к способу, предлагаемому нами, является способ пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов II пястной кости, отдельных участков дистального метаэпифиза лучевой кости (Кудяшев А.Л. Несвободная костная пластика в лечении больных с нарушениями консолидации переломов ладьевидной кости запястья: дисс. … канд. мед. наук: 14.00.22 / - Санкт-Петербург, 2009. - 148 с: ил.). Тыльным доступом обнажают отломки ладьевидной кости, определяют размер дефекта, а затем, прослеживая под микроскопом сосуды III порядка, идущие к II-III пястным костям или дистальным участкам лучевой кости, выделяют их, формируя сосудистую ножку. После этого выпиливают прямоугольный костный трансплантат, в центре которого в надкостницу входит питающий сосуд. Выделив костный блок с сосудом, его перемещают в дефект на месте удаленной полулунной кости.The closest to the method proposed by us is a method of transplanting blood-supplied bone grafts of the second metacarpal bone, individual sections of the distal metaepiphysis of the radial bone (Kudyashev A.L. Non-free bone grafting in the treatment of patients with consolidation disorders of fractures of the scaphoid bone of the wrist: diss ... sciences: 14.00.22 / - St. Petersburg, 2009 .-- 148 s: ill.). Fragments of the scaphoid bone are exposed with a dorsal approach, the size of the defect is determined, and then, tracing under a microscope the vessels of the III order going to the II-III metacarpal bones or distal portions of the radius, they are isolated, forming a vascular pedicle. After that, a rectangular bone graft is cut out, in the center of which a supply vessel enters the periosteum. Having selected the bone block with the vessel, it is moved to the defect at the site of the removed lunate bone.

Сложность описанного способа ограничивает его широкое использование: требуется детальное знание вариантной сосудистой анатомии зоны формирования трансплантата, владение навыками прецизионного выделения питающего сосуда с использованием средств оптического увеличения (микроскопа). В ряде случаев длина питающего сосуда оказывается недостаточной для перемещения трансплантата, так как это вызывает его натяжение, что недопустимо.The complexity of the described method limits its widespread use: a detailed knowledge of the variant vascular anatomy of the graft formation zone is required, as well as the skills to accurately isolate the feeding vessel using optical magnification (microscope). In some cases, the length of the feeding vessel turns out to be insufficient to move the graft, since this causes its tension, which is unacceptable.

Задачей предлагаемого способа оперативного лечения является обеспечение замещения полулунной кости костным трансплантатом, имеющим конгруэнтную хрящевую поверхность, необходимые размеры и достаточное кровоснабжение, и вследствие этого улучшение лечения пациента.The objective of the proposed method of surgical treatment is to ensure the replacement of the lunate bone with a bone graft having a congruent cartilaginous surface, the required size and sufficient blood supply, and as a result, to improve the patient's treatment.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения асептического некроза полулунной кости путем пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата выделяют часть головчатой кости с сохранением питающего сосуда, перемещают ее в дефект, образовавшийся после удаления полулунной кости, и фиксируют поперечно проведенными спицами к опилу ладьевидной кости, адаптируя суставные поверхности лучевой кости и перемещенного трансплантата.The problem is solved by the fact that in the method of treating aseptic necrosis of the lunate bone by transplanting a blood-supplied bone graft, a part of the capitate bone is isolated while preserving the feeding vessel, it is moved into the defect formed after the removal of the lunate bone, and fixed with transversely held wires to the sawdust of the scaphoid, surface of the radius and displaced graft.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана схема перемещения трансплантата; на фиг. 2 показан результат прокрашивания внутрикожных сосудов; на фиг. 3 показана схема формирования трансплантата; на фиг. 4 показана фиксация трансплантата спицами; на фиг. 5 приведен вид асептического некроза полулунной кости левого запястья; на фиг. 6 приведен результат контрольного рентгенографического исследования без полимерной повязки; на фиг. 7 показаны результаты контрольных рентгенограмм.The invention is illustrated in FIG. 1, which shows a diagram of the movement of the graft; in fig. 2 shows the result of staining of intradermal vessels; in fig. 3 shows a diagram of the formation of the graft; in fig. 4 shows the fixation of the graft with wires; in fig. 5 shows a view of aseptic necrosis of the lunate bone of the left wrist; in fig. 6 shows the result of a control X-ray examination without a polymer bandage; in fig. 7 shows the results of control radiographs.

Данная задача решается следующим образом. Вначале определяем размеры головчатой кости, ее форму и анатомическое расположение у конкретного пациента, взаимоотношение с полулунной костью. Намечаем линии остеотомии для будущего перемещения костного трансплантата в сторону предполагаемого дефекта (фиг. 1.: 1 - трансплантат на сосудистой ножке; 2 - ладьевидная кость; 3 - донорский дефект). Эти линии проводим с учетом данных кровоснабжении головчатой кости, полученных нами в экспериментах (17 экспериментов) на трупах взрослых людей, умерших в возрасте от 51 до 67 лет и от причин, не связанных с патологией опорно-двигательного аппарата.This problem is solved as follows. First, we determine the size of the capitate bone, its shape and anatomical location in a particular patient, the relationship with the lunate bone. We outline the osteotomy line for the future movement of the bone graft towards the alleged defect (Fig. 1: 1 - graft on the vascular pedicle; 2 - scaphoid bone; 3 - donor defect). These lines are drawn taking into account the data on the blood supply to the capitate bone, obtained by us in experiments (17 experiments) on the corpses of adults who died at the age of 51 to 67 years and from causes not associated with the pathology of the musculoskeletal system.

Ход эксперимента. Выполняли тугое заполнение сосудистого русла верхней конечности раствором натурального жидкого латекса АБС (ТУ 2214-019-00203521) с добавлением черной жидкой туши (ТУ 6-00-06916705-28-96) до появления отчетливых признаков прокрашивания внутрикожных сосудов, что являлось свидетельством тугого заполнения сосудов всего сегмента (фиг. 2). Затвердевание смеси в сосудах происходило при температуре +4°С в течение 18-24 часов. Через сутки выполняли прецизионную препаровку тканей области лучезапястного сустава: тыльным доступом длиной 10-12 см послойно выделяли тело головчатой кости. Удаляли полулунную кость. После этого в головчатой кости формировали трансплантат, в котором хрящевая поверхность по своей форме повторяла соответствующую хрящевую поверхность на метаэпифизе лучевой кости (фиг. 3.: 1 - сосудистая ножка костного транспланата). С учетом того, что питающие сосуды перемещаемого фрагмента находятся на ладонной поверхности, поворачивали трансплантат на 70-85° так, чтобы он, во-первых, повторял конгруэнтную поверхность данной части суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости, и, во-вторых, не создавал натяжения питающих его сосудов. В среднем, перемещение требовалось на расстояние 11-13 мм с углом ротации около 45-60°. Для обеспечения стабильной фиксации трансплантата выполняли опил прилегающей к нему боковой поверхности ладьевидной кости. Перемещенный трансплантат фиксировали спицами (фиг. 4).The course of the experiment. The vascular bed of the upper limb was tightly filled with a solution of natural liquid latex ABS (TU 2214-019-00203521) with the addition of black liquid ink (TU 6-00-06916705-28-96) until the appearance of distinct signs of staining of intradermal vessels, which was evidence of tight filling vessels of the entire segment (Fig. 2). The mixture solidified in the vessels at a temperature of + 4 ° C for 18-24 hours. A day later, precise dissection of tissues of the wrist joint area was performed: the body of the capitate bone was isolated layer by layer with a dorsal approach 10-12 cm long. The lunate bone was removed. After that, a graft was formed in the capitate bone, in which the cartilaginous surface in its shape repeated the corresponding cartilaginous surface on the metaepiphysis of the radius (Fig. 3: 1 - vascular pedicle of the bone graft). Taking into account the fact that the feeding vessels of the fragment being moved are located on the palmar surface, the graft was rotated by 70-85 ° so that, firstly, it repeated the congruent surface of this part of the articular surface of the distal metaepiphysis of the radial bone, and, secondly, did not create tension of the vessels feeding it. On average, movement was required at a distance of 11-13 mm with a rotation angle of about 45-60 °. To ensure stable fixation of the graft, sawdust of the adjacent lateral surface of the scaphoid was performed. The displaced graft was fixed with wires (Fig. 4).

В клинических условиях способ осуществляется следующим образом. Под проводниковой анестезией с наложением жгута продольным доступом по тыльной поверхности лучезапястного сустава выделяем его тыльную часть с головчатой костью, ладьевидной и полулунной костями. Удаляем нежизнеспособную полулунную кость. После этого из головчатой кости с помощью осциллирующей пилы выделяем костный трансплантат необходимого размера, прослеживаем сосуд, кровоснабжающий данный трансплантат, расположенный на ладонной поверхности. Перемещение трансплантата выполняем под контролем зрения, исключая натяжение питающего сосуда. Перемещенный в дефект трансплантат фиксируем поперечно проведенными спицами Киршнера в направлении: ладьевидная кость - трансплантат (первая спица), транспланат - ладьевидная кость (вторая спица). Суставная поверхность трансплантата должна соответствовать выемке суставной поверхности дистального метаэпиифза лучевой кости. Для дополнительной фиксации накладываем 2-3 шва рассасывающейся нитью с целью предотвращения ротационного смещения трансплантата. Послойно ушиваем рану. Накладываем гипсовую лонгетную повязку от головок пястных костей до нижней трети предплечья. Через 12-14 суток снимаем кожные швы, накладываем рассеченную циркулярную полимерную повязку на 2,5 месяца для возможности проведения физиотерапевтического лечения. Общий срок иммобилизации 3 месяца.In a clinical setting, the method is carried out as follows. Under conduction anesthesia with the application of a tourniquet with a longitudinal approach along the dorsum of the wrist joint, we highlight its dorsal part with the capitate bone, scaphoid and lunate bones. We remove the non-viable lunate bone. After that, using an oscillating saw, we select a bone graft of the required size from the capitate bone, trace the vessel supplying this graft, located on the palmar surface. The graft is moved under visual control, excluding the tension of the feeding vessel. The graft displaced into the defect is fixed with transversely held Kirschner wires in the direction: navicular bone - graft (first wire), graft - scaphoid (second wire). The articular surface of the graft should correspond to the notch of the articular surface of the distal metaepyphus of the radius. For additional fixation, we apply 2-3 sutures with an absorbable suture in order to prevent rotational displacement of the graft. We suture the wound layer by layer. We apply a plaster cast longuette from the heads of the metacarpal bones to the lower third of the forearm. After 12-14 days, we remove the skin sutures, apply a dissected circular polymer bandage for 2.5 months to enable physiotherapeutic treatment. The total immobilization period is 3 months.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.As an illustration, we present a clinical observation.

В., 59 лет, боль в области левого лучезапястного сустава беспокоила в течение четырех лет, установлен диагноз: деформирующий артроз костей кистевого сустава. Получала консервативное лечение, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты - без эффекта. На контрольных рентгенограммах спустя 3,5 года обнаружен асептический некроз полулунной кости левого запястья (фиг. 5).V., 59 years old, pain in the area of the left wrist joint bothered for four years, the diagnosis was made: deforming arthrosis of the bones of the wrist joint. She received conservative treatment, intra-articular administration of hyaluronic acid preparations - without effect. On control radiographs 3.5 years later, aseptic necrosis of the lunate bone of the left wrist was found (Fig. 5).

В связи с неэффективностью проводившегося консервативного лечения предпринято хирургическое вмешательство по разработанной методике. Под проводниковой анестезией с наложением жгута продольным доступом по тыльной поверхности лучезапястного сустава выделена его тыльная часть с головчатой костью, ладьевидной и полулунной костями. Удалена нежизнеспособная полулунная кость. После этого из головчатой кости с помощью осциллирующей пилы выделен костный трансплантат размерами 1,7×1,5×1,2 см, прослежен его сосуд, расположенный на ладонной поверхности и кровоснабжающий данный трансплантат, Трансплантат перемещен под контролем зрения в реципиентное ложе. При этом обеспечено отсутствие натяжения питающего сосуда. Под контролем средств оптического увеличения (микроскоп) через 20 минут зафиксировано появление симптома «кровяной росы» на поверхности опила трансплантата. Перемещенный в дефект трансплантат фиксирован двумя поперечно проведенными спицами Киршнера в направлении: ладьевидная кость - трансплантат (первая спица), транспланат - ладьевидная кость (вторая спица). Для дополнительной фиксации наложено 3 шва рассасывающейся нитью с целью предотвращения ротационного смещения трансплантата. В донорский дефект перемещен свободный костный трансплантат, состоящий из кортикальной и губчатой кости, который был выпилен из дистального метаэпифиза лучевой кости той же конечности. Рана послойно ушита. Наложена гипсовая лонгетная повязка от головок пястных костей до нижней трети предплечья. Через 12 суток кожные швы сняты. Через 5 недель выполнено контрольное рентгенографическое исследование без полимерной повязки (фиг. 6). После этого вновь наложена рассеченная (съемная) циркулярная повязка для обеспечения возможности проведения курса физиотерапевтического лечения (больной начат курс парафинотерапии, теплых ванн и облучения кварцем в субэритемных дозах в течение 1 месяца). Общий срок иммобилизации составил 3 месяца.In connection with the ineffectiveness of the conservative treatment carried out, a surgical intervention was undertaken according to the developed method. Under conduction anesthesia with the application of a tourniquet with a longitudinal approach along the dorsum of the wrist joint, its dorsal part with the capitate bone, scaphoid and lunate bones was exposed. An unviable lunate bone was removed. After that, a bone graft with dimensions 1.7 × 1.5 × 1.2 cm was isolated from the capitate bone using an oscillating saw, its vessel located on the palmar surface and supplying this graft was traced. The graft was moved under visual control to the recipient bed. This ensures that there is no tension in the supply vessel. Under the control of means of optical magnification (microscope) after 20 minutes, the appearance of a symptom of "blood dew" on the surface of the graft sawdust was recorded. The graft displaced into the defect was fixed with two transversely held Kirschner wires in the direction: scaphoid bone - graft (first wire), graft - scaphoid bone (second wire). For additional fixation, 3 sutures were applied with an absorbable suture in order to prevent rotational displacement of the graft. A free bone graft consisting of cortical and cancellous bone was transferred to the donor defect, which was cut out from the distal metaepiphysis of the radius of the same limb. The wound was sutured in layers. A plaster cast was applied from the heads of the metacarpal bones to the lower third of the forearm. After 12 days, the skin sutures were removed. After 5 weeks, a control X-ray examination was performed without a polymer bandage (Fig. 6). After that, a dissected (removable) circular bandage was again applied to ensure the possibility of carrying out a course of physiotherapeutic treatment (the patient was started a course of paraffin therapy, warm baths and irradiation with quartz in suberythemal doses for 1 month). The total immobilization period was 3 months.

Осмотрена через 3 мес. На контрольных рентгенограммах (фиг. 7) отмечено сращение трансплантата с ладьевидной костью. При обследовании: объем активных движений в левом лучезапястном суставе умеренно ограничен (до 30°), движения безболезненны. Рекомендовано воздерживаться от максимальной физической нагрузки в течение 5-6 месяцев.Examined after 3 months. On the control radiographs (Fig. 7), fusion of the graft with the scaphoid bone is noted. On examination: the range of active movements in the left wrist joint is moderately limited (up to 30 °), the movements are painless. It is recommended to refrain from maximum physical activity for 5-6 months.

По данной методике прооперировано 3 больных. Во всех случаях достигнуто сращение трансплантата и ладьевидной кости, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей лучевой кости и трансплантата, отсутствие болевого синдрома при активных движениях в суставе.3 patients were operated on using this technique. In all cases, fusion of the graft and scaphoid bone, restoration of the congruence of the articular surfaces of the radius and the graft, and the absence of pain during active movements in the joint were achieved.

Claims

A method for the treatment of aseptic necrosis of the lunate bone by transplanting a blood-supplied bone graft, characterized in that a part of the capitate bone is isolated while preserving the feeding vessel, it is moved into the defect formed after the removal of the lunate bone, and fixed with transversely held wires to the scaphoid sawdust, adapting the articular surfaces bone and displaced graft.