RU2731890C1

RU2731890C1 - Method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of mesentery of small intestine

Info

Publication number: RU2731890C1
Application number: RU2020103458A
Authority: RU
Inventors: Олег Николаевич Васильев; Вадим Анатольевич Перепечай; Михаил Иосифович Коган
Original assignee: Олег Николаевич Васильев; Вадим Анатольевич Перепечай
Priority date: 2020-01-27
Filing date: 2020-01-27
Publication date: 2020-09-09

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to urology. Ileal intestine is removed in length of 60 cm at distance of 25 cm from the ileocecal angle. Anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall is determined. Asymmetric detubulubirisation of an ileum segment is performed from a distal end turned cranially for 45 cm from the antimesenteric edge at 1 cm to the left to form a narrow left and wide right edges of the detubularized segment. Distal and proximal parts of narrow intestinal edge are combined and sutured longitudinally along anterior surface. Formed reservoir wall is inverted between leaf of mesentery posteriorly; free wide edges of detubularized segment are moved anterior and reduced in lesser pelvis. Prior to final closure of reservoir by trial traction, it is determined and approximated with urethra stump most easily brought wide edge of intestinal wall, with which anastomosis with urethra is applied, and by longitudinal closure of reservoir walls, a J-shaped reservoir is tightly formed.

EFFECT: method provides preventing and reducing early postoperative complications, recovering in the earliest postoperative periods of independent urination, that provides the earliest increase in the capacity of orthotopic neo-cyst, restoration of the urine retention quality and thus the most early rehabilitation of the patient, improved quality of life of the patients after operations related to bladder removal.

1 cl, 5 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, урологии и может быть использовано для хирургического лечения больных после удаления мочевого пузыря.The invention relates to medicine, urology and can be used for the surgical treatment of patients after removal of the bladder.

Проблема деривации мочи продолжает занимать одно из ведущих мест в реконструктивной урологии (Чернышев И.В., 2014). Продолжающийся поиск и развитие различных видов кишечной континентной деривации мочи объясняется несовершенством существующих методов и ростом числа больных, которым показано замещение мочевого пузыря при различных его заболеваниях (Лоран О.Б., 2000; Галеев Р.Х., 2004; Даренков С.П., 2006; Комяков Б.К., 2007; Hautmann R.E., 2007). Это обусловлено увеличением во всем мире заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) (Аполихин О.И., 2008; Чиссов В.И., 2010; Evans СР., 2007; Gschwend J.E., 2010), расширением показаний для выполнения радикальной цистэктомии при поверхностных опухолях мочевого пузыря (Malavaud В., 2004; Huang G.J., 2009), а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря (Rossberger J., 2007; Gupta N.P., 2008; Barbalias G.A., 2010). Современным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания.The problem of urine diversion continues to occupy one of the leading places in reconstructive urology (Chernyshev I.V., 2014). The ongoing search and development of various types of intestinal continental urine diversion is explained by the imperfection of existing methods and an increase in the number of patients who are shown bladder replacement in various diseases (Loran O.B., 2000; Galeev R.Kh., 2004; Darenkov S.P. , 2006; Komyakov B.K., 2007; Hautmann RE, 2007). This is due to the worldwide increase in the incidence of bladder cancer (Bladder cancer) (Apolikhin O.I., 2008; Chissov V.I., 2010; Evans SR., 2007; Gschwend JE, 2010), the expansion of indications for performing radical cystectomy for superficial tumors of the bladder (Malavaud B., 2004; Huang GJ, 2009), as well as in patients with organic non-oncological pathology, leading to irreversible loss of reservoir-evacuation function of the bladder (Rossberger J., 2007; Gupta NP, 2008; Barbalias GA, 2010). The restoration of independent urination should be considered a modern condition for the full social and psychological rehabilitation of patients.

Хирургами предпринимаются всевозможные методы ликвидации натяжения тканей в зоне уретро-резервуароанастомоза, так как, если это не удается, ортотопическая цистопластика не выполняется, что значительно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, а также значительно снижает качество жизни больных.Surgeons undertake all kinds of methods to eliminate tissue tension in the area of urethro-reservoir anastomosis, since if this fails, orthotopic cystoplasty is not performed, which significantly worsens the immediate and long-term results, and also significantly reduces the quality of life of patients.

В связи с этим становится очевидной необходимость создания простого, не требующего дополнительных затрат, не увеличивающего времени операции и объема хирургической травмы метода, позволяющего безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную реконструкцию мочевого пузыря в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.In this regard, it becomes obvious the need to create a simple method that does not require additional costs and does not increase the time of surgery and the volume of surgical trauma, which makes it possible to safely perform orthotopic small bowel reconstruction of the bladder in conditions of insufficient length of the mesentery of the small intestine.

В патентной и научно-медицинской литературе описано достаточно большое разнообразие методов замещения мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.A fairly wide variety of methods of bladder replacement after radical cystectomy are described in the patent and scientific-medical literature.

Из существующего уровня техники известна методика ортотопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления, предложенная 1988 году Studer U.E., которая явилась упрощенным вариантом ортотопической цистопластики по Hemi Kock (Studer U.E., Ackermann D., Casanova G.A., Zingg E.J. Threeyears' experiencewithanileallowpressurebladdersubstitute. Br J Urol 1989; 63: 43-52; Studer U.E., Danuser H., Thalmann G.N., Springer J., Turner H. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: Long term results of a prospective randomized trial. J Urol 1996; 156: 1913-17.). Суть принципиального отличия состоит в том, что не формируется инвагинационный клапан Kock(а) в приводящем тонкокишечном сегменте неоциста. Новизна обусловлена тем, что инвагинационный клапан Kock(а) заменен на недетубуляризированный приводящий подвздошный сегмент длиной 20 см, который предотвращает рефлюкс в верхние мочевые пути.From the existing state of the art, the technique of orthotopic bladder replacement with a small intestinal reservoir of low pressure is known, proposed by Studer UE in 1988, which was a simplified version of Hemi Kock orthotopic cystoplasty (Studer UE, Ackermann D., Casanova GA, Zingg EJ 1989; 63: 43-52; Studer UE, Danuser H., Thalmann GN, Springer J., Turner H. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: Long term results of a prospective randomized trial. J Urol 1996; 156: 1913-17.). The essence of the fundamental difference lies in the fact that the invagination valve Kock (a) is not formed in the adductor small intestinal segment of the neocyst. The novelty is due to the fact that the invaginating Kock valve (a) has been replaced by a 20 cm nondetubularized adductor iliac segment, which prevents reflux into the upper urinary tract.

Через 1 год после операции дневное удержание - 92%, через 2 года ночное удержание - 80%. Метод лишен риска камнеобразования на сшивающих скобках, поскольку не формируется тонкокишечный инвагинат как при операции Hemi-Kock.1 year after the operation, daytime retention is 92%, after 2 years night retention is 80%. The method is devoid of the risk of stone formation on the stapling staples, since the small intestinal invaginate is not formed as in the Hemi-Kock operation.

В настоящее время стало возможным и чрезвычайно важным выбрать именно тот метод деривации мочи, который позволит выполнить операцию с наименьшим числом как ближайших, так и отдаленных осложнений и обеспечит наилучшее качество жизни больного после операции (Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. - Vol. 169, 2003. - P. 834-842). Следует отметить, что за последнее десятилетие предпочтения в выборе варианта ортотопической илеоцистопластики большинством хирургов отдаются операции по Studer и популярность ее продолжает расти.At present, it has become possible and extremely important to choose exactly the method of urine diversion that will allow the operation to be performed with the least number of both immediate and distant complications and will ensure the best quality of life for the patient after surgery (Hautmann RE Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J Urol. Vol. 169, 2003. P. 834-842). It should be noted that over the past decade, Studer surgery has been preferred by most surgeons in choosing the option of orthotopic ileocystoplasty, and its popularity continues to grow.

Однако результаты этой методики значительно ухудшаются, если интраоперационно выявляется наличие короткой брыжейки тонкой кишки, которая обусловливает натяжение тканей по линии уретро-кишечного анастомоза. Такая ситуация по-прежнему является противопоказанием к операции по Studer, что вынуждает хирурга прибегать к альтернативным вариантам цистопластики.However, the results of this technique deteriorate significantly if the presence of a short mesentery of the small intestine is revealed intraoperatively, which causes tissue tension along the line of the urethro-intestinal anastomosis. This situation is still a contraindication for Studer surgery, which forces the surgeon to resort to alternative cystoplasty options.

Т.о., к одному из недостатков тонкой кишки относят ограниченные возможности применительно к ортотопической пластике ввиду того, что у ряда пациентов оказываются короткими сосуды брыжейки для беспрепятственного низведения сегмента подвздошной кишки в малый таз и наложения анастомоза между кишечным мочевым пузырем и уретрой без натяжения (Zinman L.N., III W. Bihrle // Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster - 2nd Ed. - St. Louis, 1991. - P. 68-87.).Thus, one of the disadvantages of the small intestine is the limited possibilities in relation to orthotopic plastic due to the fact that in a number of patients, the mesentery vessels are short for unhindered bringing down the ileal segment into the small pelvis and the imposition of an anastomosis between the intestinal bladder and the urethra without tension ( Zinman LN, III W. Bihrle // Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds LR King, AR Stone, GD Webster - 2nd Ed. - St. Louis, 1991. - P. 68-87.).

Для решения этой проблемы при ортотопической илеоцистопластике другими авторами предлагается дополнительное формирование из стенки резервуара «уретральной трубки».To solve this problem in orthotopic ileocystoplasty, other authors propose additional formation of a "urethral tube" from the reservoir wall.

Известен способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря (Патент РФ №2279254, 10.07.2006.), включающий формирование U-образного кишечного резервуара низкого давления из трансплантата терминального отдела подвздошной кишки и канала для отведения мочи, отличающийся тем, что для формирования резервуара кишечный трансплантат рассекают по противобрыжеечному краю, получая прямоугольник, имеющий два коротких и два длинных плеча, на одном из длинных плечей посередине выделяют точку, вокруг которой длинное плечо перегибают, края совмещают и со стороны слизистой непрерывным сквозным, обвивным швом ушивают, далее совмещают противоположные длинные стороны так, что получают трубчатый резервуар U-образной формы, сопоставляют и ушивают на протяжении 4-5 см края колен трансплантата, анастомозируют мочеточники с формируемым резервуаром с антирефлюксной защитой на мочеточниковых наружных стентах, затем формируют уретральную трубку, для чего перемещают в сторону уретры нижнюю губу трансплантата, соединяют верхнюю губу и две точки нижней губы трансплантата треугольным швом так, что образуется лоскут, посредством сшивания краев которого однорядным узловым швом образуют уретральную трубку длиной 5 см, затем слизистую дистального конца трубки выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной оболочке трансплантата, через уретру и сформированную уретральную трубку в трансплантат проводят трехходовой катетер Фоли, в обратном направлении выводят наружные мочеточниковые стенты, анастомозируют уретральную трубку с уретрой 6-ю лигатурами на 2; 4; 6; 8; 10 и 12 часах условного циферблата, сопоставляют края трансплантата до треугольного шва, учитывая, что нижняя губа оказывается короче верхней, сопоставление производят узловыми адаптирующими L-образными швами и затем фиксируют переднюю стенку кишечного резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных костей.The known method of orthotopic intestinal plastic of the urinary bladder (RF Patent No. 2279254, 10.07.2006.), Including the formation of a U-shaped intestinal reservoir of low pressure from the transplant of the terminal ileum and the channel for urine diversion, characterized in that to form the reservoir, the intestinal graft is dissected along the antimesenteric edge, obtaining a rectangle with two short and two long shoulders, on one of the long shoulders in the middle, a point is allocated around which the long shoulder is bent, the edges are combined and from the mucous side with a continuous through, twisted suture, then the opposite long sides are combined so, that a U-shaped tubular reservoir is obtained, the edges of the graft knees are compared and sutured over 4-5 cm, the ureters are anastomosed with the formed reservoir with antireflux protection on the ureteral external stents, then the urethral tube is formed, for which the lower lip of the graft is moved towards the urethra,connect the upper lip and two points of the lower lip of the graft with a triangular suture so that a flap is formed, by stitching the edges of which with a single-row interrupted suture, a urethral tube 5 cm long is formed, then the mucous membrane of the distal end of the tube is turned outward and fixed with separate sutures to the serous membrane of the graft, through the urethra and the formed urethral tube is inserted into the graft with a three-way Foley catheter, external ureteral stents are withdrawn in the opposite direction, the urethral tube is anastomosed with the urethra with 6 ligatures by 2; 4; 6; 8; 10 and 12 o'clock of the conventional dial, the edges of the graft are compared to the triangular suture, given that the lower lip is shorter than the upper one, the comparison is made with interrupted adaptive L-shaped sutures and then the anterior wall of the intestinal reservoir is fixed to the stumps of the pubocystic, puboprostatic ligaments or to the periosteum of the pubic bones.

Недостатком данного метода является необходимость выполнения достаточно сложной технически реконструкции с необходимостью формирования на концах U-образного резервуара поочередно двух уретерорезервуароанастомозов по антирефлюксной методике, с последующим этапом формирования уретральной трубки, что значительно увеличивает время выполнения операции. Кроме того, предлагаемый вариант формирования «уретральной трубки», по сути, создает лучшие условия для наложения швов при анастомозе с уретрой. Однако это не уменьшает степени натяжения тканей в анастомозе, а необходимость наложения множественных швов в этой зоне потенциально чревато ишемизацией тканей в анастомозе, что увеличивает риск несостоятельности и последующей обструкции, что продемонстрировано самими авторами в клинических наблюдениях.The disadvantage of this method is the need to perform a rather complex technical reconstruction with the need to form at the ends of the U-shaped reservoir alternately two uretero-reservoir anastomoses according to the antireflux technique, followed by the formation of the urethral tube, which significantly increases the operation time. In addition, the proposed variant of the formation of the "urethral tube", in fact, creates the best conditions for suturing during anastomosis with the urethra. However, this does not reduce the degree of tissue tension in the anastomosis, and the need for multiple sutures in this area is potentially fraught with tissue ischemization in the anastomosis, which increases the risk of leakage and subsequent obstruction, as demonstrated by the authors themselves in clinical observations.

Таким образом, возникающее по причине недостаточной длины брыжейки тонкой кишки даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций, повышенным риском летальности.Thus, even the minimal tension in the anastomotic zone between the intestinal reservoir and the urethra, arising due to the insufficient length of the mesentery of the small intestine, remains a serious problem and is the main reason for the failure of the anastomosis with the formation of urinary leaks, peritonitis, sepsis, intestinal obstruction, urinary fistulas with the need for repeated operations. increased risk of mortality.

Это заставляет хирурга, в случае имеющегося натяжения в анастомозе, менять интраоперационно план операции, отказываться от ортотопической реконструкции, выполнять дополнительные резекции кишечника, использовать дополнительные сшивающие аппараты, прибегать к другим, более сложным вариантам деривации мочи (гетеротопической, кондуитной, отведение в непрерывный кишечник и др.), которые оказываются заведомо хуже в сравнении с ортотопической деривацией. Это неоправданно затягивает время операции, увеличивает ее стоимость, увеличивает объем хирургической травмы, послеоперационный койко/день, риск осложнений и летальности.This forces the surgeon, in the case of existing tension in the anastomosis, to change the plan of the operation intraoperatively, to refuse orthotopic reconstruction, to perform additional bowel resections, to use additional stapling devices, to resort to other, more complex variants of urine diversion (heterotopic, conduit, diversion to the continuous intestine, etc. etc.), which are obviously worse in comparison with orthotopic derivation. This unnecessarily prolongs the operation time, increases its cost, increases the volume of surgical trauma, postoperative bed / day, the risk of complications and mortality.

Известен способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля свободно расположенным в брюшной полости (Патент РФ №2408305, опубл. 10.01.2011), заключающийся в резекции участка подвздошной кишки и укладывании его W-образно, его детубуляризации с созданием неоцистиса сферической формы и формированием уретрорезервуарного анастомоза, отличающийся тем, что при наличии у больного дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, его укладывают каудально без его детубуляризации, подвздошный сегмент детубуляризируют по антибрыжеечному краю, за исключением основания дивертикула Меккеля, где детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут, который будет являться воронкообразным сужением, переходящим в дивертикул, выполняют анастомоз между дивертикулом Меккеля и мочеиспускательным каналом, при этом при формирований анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.A known method of orthotopic ileocystoplasty in patients with a Meckel diverticulum freely located in the abdominal cavity (RF Patent No. 2408305, publ. 01/10/2011), which consists in resection of the ileum and laying it in a W-shaped manner, its detubularization with the creation of a neocystis of a spherical shape and the formation of a urethroreservation anastomosis, characterized in that if the patient has a Meckel diverticulum, freely located in the abdominal cavity, it is placed caudally without detubularization, the iliac segment is detubularized along the antimesenteric edge, with the exception of the base of the Meckel diverticulum, where the detubularization of the ileal segment closer to its surface is carried out to the mesentery, forming a flap, which will be a funnel-shaped narrowing, turning into a diverticulum, an anastomosis is performed between Meckel's diverticulum and the urethra, while during the formation of an anastomosis, sutures are applied leaving nodes outside the lumen of the reservoir and urine the emitting channel.

Недостатками данного технического решения являются почти 10-кратное увеличение случаев аутокатетеризации неоциста после восстановления уретрального мочеиспускания. Причиной развития инфравезикальной обструкции явилось смещение кзади и складывание шейки неоциста (Levinson А.K., Johnson D.E., Wishnow K.I. Indications for urethrectomy in an era of continent urinary diversion. J. Urol. 1990; 144: 73). Таким образом, крайне дискутабельным остается вопрос о целесообразности помещения трубчатых структур между детубуляризированным ортотопическим резервуаром и уретрой. Это, по мнению ряда авторов, приводит к формированию петли возникающей между ортотопическим мочевым пузырем и уретрой, что ведет к развитию обструкции и задержке мочи (Steers W.D. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol 2000; 18:330-7). Так A.B. Морозов и K.A. Павленко указывают в этой связи, что для достижения оптимального мочеиспускания анастомоз уретры не должен выполняться с трубчатой шейкой неоциста из-за возможности эффекта складывания. Зона анастомоза, наоборот, должна сразу же широко открываться в полость энтероциста (Морозов А.В., Павленко К.А. Ортотопический «энтеро-неоцистис» низкого давления. - М: ИД Медпрактика-М, 2006, 66-67 с).The disadvantages of this technical solution are an almost 10-fold increase in the incidence of autocatheterization of the neocyst after the restoration of urethral urination. The cause of the development of bladder obstruction was the posterior displacement and folding of the neocyst neck (Levinson A.K., Johnson D.E., Wishnow K.I. Indications for urethrectomy in an era of continent urinary diversion. J. Urol. 1990; 144: 73). Thus, the question of the advisability of placing tubular structures between the detubularized orthotopic reservoir and the urethra remains extremely debatable. This, according to a number of authors, leads to the formation of a loop arising between the orthotopic bladder and the urethra, which leads to the development of obstruction and urinary retention (Steers W.D. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol 2000; 18: 330-7). So A.B. Morozov and K.A. Pavlenko point out in this regard that in order to achieve optimal urination, the urethral anastomosis should not be performed with the tubular neocyst neck due to the possibility of a folding effect. The anastomotic zone, on the contrary, should immediately open wide into the enterocyst cavity (Morozov A.V., Pavlenko K.A. Orthotopic "entero-neocystis" of low pressure. - M: ID Medpraktika-M, 2006, 66-67 s).

Известен способ функционально щадящей капсулопростатвезикулсберегающей цистпростатэктомии с ортотопической илеоцистопластикой при хирургическом лечении рака мочевого пузыря (патент РФ №2667209, 17.09.2018), включающий после предварительной двусторонней тазовой лимфодиссекции моноблочное удаление мочевого пузыря с опухолью и тканью предстательной железы, отличающийся тем, что илеонеоцист ортотопически сшивается с капсулой простаты с формированием анастомоза с уретрой проксимальнее на 3-4 см.There is a method of functionally sparing capsuloprostatvesicle-sparing cystprostatectomy with orthotopic ileocystoplasty in the surgical treatment of bladder cancer (RF patent No. 2667209, 17.09.2018), including, after preliminary bilateral pelvic lymphadenectomy, monoblock removal of the urinary bladder with the prostate tumor and tissue with a capsule of the prostate with the formation of an anastomosis with the urethra proximal by 3-4 cm.

Недостатками данного технического решения является риск недооценки наличия рака предстательной железы (РПЖ) при РМП, с вероятностью недостаточной абластичности хирургического лечения. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о точном риске вовлечения в онкопроцесс при РМП простатической уретры и протоков предстательной железы у пациентов мужского пола. Известно, что этот риск выше, если опухоль локализуется в Δ Льето или шейке МП, при наличии CIS или множественных опухолях МП (Matzkin Н., Soloway M.S., Hardeman S. Transitional cell carcinoma of the prostate. J Urol 1991 Nov;146(5):1207-12.; Mimgan M.U., Canda A.E., Tuzel E., et al. Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol 2005 Nov; 48(5):760-3). Такое вовлечение может быть идентифицировано либо во время предварительной ТУР, либо интраоперационным экспресс-анализом замороженных срезов во время РЦЭ.The disadvantages of this technical solution is the risk of underestimating the presence of prostate cancer (PC) in bladder cancer, with the likelihood of insufficient ablasticity of surgical treatment. Currently, there are no reliable data on the exact risk of involvement in the oncological process in patients with bladder cancer of the prostatic urethra and prostate ducts in male patients. It is known that this risk is higher if the tumor is localized in the Δ Lietot or the MP neck, in the presence of CIS or multiple MP tumors (Matzkin N., Soloway MS, Hardeman S. Transitional cell carcinoma of the prostate. J Urol 1991 Nov; 146 (5 ): 1207-12 .; Mimgan MU, Canda AE, Tuzel E., et al. Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol 2005 Nov; 48 (5): 760-3) ... Such involvement can be identified either during preliminary TUR or by intraoperative rapid analysis of frozen sections during RCE.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ инвертирующей ортотопической илеоцистопластики при короткой брыжейке подвздошной кишки (Патент РФ №2371102, 27.10.2009), заключающийся в формировании U-образного ортотопического кишечного резервуара низкого давления из подвздошной кишки, отличающийся тем, что резецируют 55 см подвздошной кишки на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла, рассекают ее по противобрыжеечному краю на протяжении 40 см, приводящий сегмент сохраняют на протяжении 15 см, детубуляризированную часть складывают симметрично U-образно так, что вершина U направлена каудально и максимально приближена к культе уретры, сшивают прилежащие края, затем совмещают противоположные длинные стороны таким образом, чтобы получить трубчатый резервуар U-образной формы и ушивают его наглухо, после чего выполняют выворачивание и разворот сформированного резервуара в малом тазу между листками брыжейки так, что задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, располагается кпереди, и свободное ее низведение в малый таз дополнительно сокращает расстояние до культи уретры на 3-4 см, в нижней точке резервуара накладывают анастомоз с уретрой, стентированные мочеточники анастомозируют с верхним краем приводящего сегмента по рефлюксной методике, мочеточниковые стенты выводят через резервуар по уретре наружу, в обратном направлении в полость неоциста устанавливают катетер Foley.The closest to the claimed technical solution is the method of inverting orthotopic ileocystoplasty with a short mesentery of the ileum (RF Patent No. 2371102, 27.10.2009), which consists in the formation of a U-shaped orthotopic low pressure intestinal reservoir from the ileum, characterized in that 55 cm of the ileum is resected the intestines at a distance of 20-25 cm from the ileocecal angle, dissect it along the antimesenteric edge for 40 cm, the adductor segment is kept for 15 cm, the detubularized part is folded symmetrically in a U-shape so that the apex of the U is directed caudally and is as close as possible to the urethral stump, the adjacent edges are sutured, then the opposite long sides are combined in such a way as to obtain a tubular U-shaped reservoir and it is sutured tightly, after which the formed reservoir is twisted and turned in the small pelvis between the mesenteric leaves so that the back wall of the reservoir, free from the mesentery, split Aggresses anteriorly, and its free lowering into the small pelvis further reduces the distance to the urethral stump by 3-4 cm, anastomosis with the urethra is applied at the lower point of the reservoir, the stented ureters are anastomosed with the upper edge of the adducting segment using the reflux technique, ureteral stents are removed through the reservoir along the urethra outward, in the opposite direction into the neocyst cavity, a Foley catheter is placed.

Недостатками прототипа является формирование U-образного резервуара с ушиванием его наглухо до формирования уретрорезервуароанастомоза, что при выраженном дефиците длины брыжейки не позволяет в полной мере использовать принцип анатомически обусловленной аппроксимации краев резервуара и уретры в наиболее мобильных участках, ввиду ограничения возможности их мобильности и возможности низведения в малый таз в заранее ушитом резервуаре. Кроме того, при окончательном формировании резервуара до наложения уретрорезервуароанастомоза отсутствует возможность реализации принципа ассиметричной детубуляризации для компенсации натяжения в анастомозе.The disadvantages of the prototype are the formation of a U-shaped reservoir with suturing it tightly until the formation of the urethral reservoir anastomosis, which, with a pronounced shortage of mesentery length, does not allow to fully use the principle of anatomically determined approximation of the edges of the reservoir and urethra in the most mobile areas, due to the limitation of their mobility and the possibility of bringing them down to small basin in a previously sutured reservoir. In addition, with the final formation of the reservoir before the imposition of the urethral reservoir, the anastomosis is not possible to implement the principle of asymmetric detubularization to compensate for the tension in the anastomosis.

Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.The above disadvantages are eliminated in the claimed invention.

Таким образом, известные из уровня техники многочисленные методики показали, что хирургами разрабатываются и внедряются различные варианты устранения натяжения тканей в зоне уретрорезервуароанастомоза, при этом, если это невозможно, ортотопическая деривация мочи не выполняется, что приводит к выраженному ухудшению ранних и отдаленных результатов операции и существенно снижает качество жизни пациентов.Thus, numerous techniques known from the prior art have shown that surgeons develop and implement various options for eliminating tissue tension in the area of the urethral reservoir anastomosis, while, if this is not possible, orthotopic urine diversion is not performed, which leads to a pronounced deterioration of early and long-term results of the operation and significantly reduces the quality of life of patients.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка существенно нового, более эффективного способа ортотопической цистопластики с ненатяжным уретрорезервуароанастомозом.The problem to be solved by the claimed invention is to develop a substantially new, more effective method of orthotopic cystoplasty with tension-free urethral reservoir anastomosis.

Поставленная задача решается тем, что способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки, включающий формирование ортотопического кишечного резервуара из подвздошной кишки, отличается тем, что выполняют резекцию подвздошной кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла, определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар: выполняют ассиметричную детубуляризацию сегмента подвздошной кишки с дистального конца, обращенного краниально на протяжении 45 см, отступя от противобрыжеечного края на 1 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента; после чего дистальную и проксимальную части узкого края кишки совмещают и сшивают продольно по передней поверхности, затем сформированную стенку резервуара инвертируют между листками брыжейки кзади, при этом свободные широкие края детубуляризированного сегмента перемещаются кпереди и низводятся в малый таз; до окончательного ушивания резервуара путем пробной тракции определяют и аппроксимируют с культей уретры наиболее легко низводящийся широкий край кишечной стенки, с которым накладывают анастомоз с уретрой ипутем продольного ушивания стенок резервуара наглухо окончательно формируют J-образный резервуар.The problem is solved by the fact that the method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine, including the formation of an orthotopic intestinal reservoir from the ileum, differs in that resection of the ileum 60 cm long at a distance of 25 cm from the ileocecal angle is determined, the anatomically determined most mobile edge is determined of the intestinal wall, if the selected dependent edge does not coincide with the midpoint of the intestinal segment, then a J-shaped reservoir is formed: asymmetric detubularization of the ileal segment is performed from the distal end, facing cranially for 45 cm, departing from the antimesenteric edge by 1 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges of the detubularized segment; after which the distal and proximal parts of the narrow edge of the intestine are combined and sutured longitudinally along the anterior surface, then the formed reservoir wall is inverted between the mesenteric leaves posteriorly, while the free wide edges of the detubularized segment move anteriorly and are brought down into the small pelvis; before the final suturing of the reservoir by trial traction, the most easily descending wide edge of the intestinal wall is determined and approximated with the urethral stump, with which an anastomosis with the urethra is applied and a J-shaped reservoir is finally formed by longitudinal suturing of the reservoir walls.

Это позволяет осуществить ненатяжную аппроксимацию в уретрорезервуароанастомозе с максимально полной компенсацией диастаза тканей по сравнению с существующими методиками.This allows for tension-free approximation in the urethral reservoir anastomosis with the most complete compensation of tissue diastasis in comparison with existing methods.

Существенное отличие заявляемого метода от прототипа состоит в том, что предотвращение натяжения тканей в зоне резервуароуретрального анастомоза достигается путем дополнительного использования принципа асимметричной детубуляризации и последующей инверсии, для чего предварительно определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар, позволяющий достигнуть еще большего низведения края кишечной стенки в малый таз. Наложение кишечно-уретрального анастомоза до окончательного ушивания резервуара позволяет более точно определить анатомически обусловленный, наиболее мобильный край кишечной стенки для наложения уретрорезервуароанастомоза, что дополнительно компенсирует диастаз аппроксимируемых краев.A significant difference between the proposed method and the prototype is that the prevention of tissue tension in the area of the reservoir-urethral anastomosis is achieved by the additional use of the principle of asymmetric detubularization and subsequent inversion, for which the anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall is preliminarily determined if the selected dependent edge does not coincide with the midpoint of the intestinal segment, then they form a J-shaped reservoir, which makes it possible to achieve an even greater reduction of the edge of the intestinal wall into the small pelvis. The imposition of the intestinal-urethral anastomosis before the final suturing of the reservoir makes it possible to more accurately determine the anatomically determined, most mobile edge of the intestinal wall for imposing the urethral reservoir anastomosis, which additionally compensates for the diastasis of the approximated edges.

Детубуляризации на протяжении 45 см, в отличие от 40 см в прототипе, обеспечивает сравнительно большую емкость формируемого неоциста, что обеспечивает лучшую резервуарную функцию и контроль над удержанием мочи, без повышения риска развития синдрома мальабсорбции. Асимметричная детубуляризация кишечного сегмента на расстоянии 1 см от противобрыжеечной линии, обеспечивает большую длину аппроксимируемого с уретрой края кишки, что дает возможность его дополнительного низведения в малый таз с максимально полной компенсацией диастаза тканей.Detubularization over 45 cm, in contrast to 40 cm in the prototype, provides a relatively large capacity of the neocyst being formed, which provides better reservoir function and control over urinary retention, without increasing the risk of malabsorption syndrome. Asymmetric detubularization of the intestinal segment at a distance of 1 cm from the antimesenteric line provides a large length of the intestinal edge approximated with the urethra, which makes it possible to further reduce it to the small pelvis with the most complete compensation of tissue diastasis.

Предлагаемая нами методика позволит не отказываться от самого эффективного варианта цистопластики - ортотопического по причине недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.Our proposed technique will allow not to abandon the most effective variant of cystoplasty - orthotopic due to the insufficient length of the mesentery of the small intestine.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является профилактика и снижение ранних послеоперационных осложнений, сокращение послеоперационных сроков лечения, улучшение качества жизни пациентов после операций, связанных с удалением мочевого пузыря.The technical result provided by the above set of features is the prevention and reduction of early postoperative complications, reduction of postoperative treatment time, improvement of the quality of life of patients after operations associated with the removal of the bladder.

К настоящему времени разработаны разнообразные виды деривации мочи после РЦЭ, однако ортотопическая неоцистопластика лучше всего моделирует естественный мочевой пузырь, обеспечивая адекватную емкость созданного резервуара, функцию его опорожнения и лучшее качество жизни пациентов. Основным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов сегодня следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания.To date, various types of urine diversion after RCE have been developed, however, orthotopic neocystoplasty best simulates the natural bladder, providing an adequate reservoir capacity, the function of its emptying and a better quality of life for patients. The main condition for the full social and psychological rehabilitation of patients today should be considered the restoration of independent urination.

Учитывая данный факт, при возможности выполнения ортотопического замещения мочевого пузыря, его следует предпочесть другим способам деривации мочи. Для ортотопической реконструкции мочевого пузыря используются сегменты подвздошной кишки, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной толстых кишок, сочетание этих сегментов, реже - стенка желудка, кожно-мышечные лоскуты. Даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций.Given this fact, if it is possible to perform orthotopic bladder replacement, it should be preferred to other methods of urine diversion. For orthotopic reconstruction of the bladder, segments of the ileum, ascending, transverse, descending, sigmoid colon are used, a combination of these segments, less often the stomach wall, and musculocutaneous flaps. Even minimal tension in the anastomotic zone between the intestinal reservoir and the urethra remains a serious problem and is the main cause of anastomotic leakage with the formation of urinary leaks, peritonitis, sepsis, intestinal obstruction, urinary fistulas with the need for repeated operations.

Несмотря на недостаточную длину брыжейки подвздошной кишки, предлагаемый способ обеспечивает безопасное выполнение ненатяжной ортотопической деривации мочи, путем наиболее адекватной методики, и позволяет избегать менее предпочтительных, обеспечивающих худшее качество жизни больных, таких как - гетеротопическая, деривация в непрерывный кишечник, наружная деривация мочи и т.д. Операция предполагает стандартную по протяженности резекцию тонкой кишки (60 см), что не приводит к развитию осложнений связанных с мальабсорбцией и, в сравнении с прототипом, обеспечивает максимальную емкость неоцистас наиболее адекватной резервуарной функцией и контролем над удержанием мочи.Despite the insufficient length of the mesentery of the ileum, the proposed method ensures the safe implementation of tension-free orthotopic urine diversion, by the most adequate technique, and avoids the less preferred, providing a worse quality of life for patients, such as heterotopic, diversion into the continuous intestine, external urine diversion, etc. .d. The operation involves a standard length resection of the small intestine (60 cm), which does not lead to the development of complications associated with malabsorption and, in comparison with the prototype, provides the maximum capacity of the neocystasis, the most adequate reservoir function and control over urinary retention.

Минимизация интраоперационного времени и объема хирургической травмы, исключительно трансуретральное дренирования ортотопического илеонеоциста, позволяют минимизировать срок пребывания больного в стационаре и сделать максимально коротким срок реабилитации пациента - мочеиспускание восстанавливается на 10-14 сутки и больной выписывается из стационара.Minimization of intraoperative time and the volume of surgical trauma, exclusively transurethral drainage of an orthotopic ileoneocyst, allow minimizing the patient's stay in the hospital and making the patient's rehabilitation as short as possible - urination is restored for 10-14 days and the patient is discharged from the hospital.

В ходе наших исследований разработан новый, оригинальный способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки, который позволяет произвести ортотопическую реконструкцию неоциста при короткой брыжейке подвздошной кишки. За счет того, что, предварительно определяется анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, при аппроксимации которого с уретрой обеспечивается максимальное предотвращение натяжения в анастомозе. При этом, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой детубуляризированного сегмента, то в отличие от прототипа, формируется J-образный резервуар, чем обеспечивается снижение рисков осложнений ассоциированных с несостоятельностью уретрорезервуароанастомоза. За счет этого получена возможность безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную деривацию мочи, как более преференциальную, в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим неоцистом.In the course of our research, we have developed a new, original method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine, which makes it possible to perform orthotopic reconstruction of the neocyst with a short mesentery of the ileum. Due to the fact that the anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall is previously determined, when approximated with the urethra, the maximum prevention of tension in the anastomosis is ensured. Moreover, if the selected dependent edge does not coincide with the midpoint of the detubularized segment, then, in contrast to the prototype, a J-shaped reservoir is formed, thereby reducing the risks of complications associated with the failure of the urethral reservoir anastomosis. Due to this, it was possible to safely perform orthotopic small intestinal urine diversion, as a more preferential, in conditions of insufficient length of the mesentery of the small intestine and thereby eliminate tension in the anastomosis between the urethra and the orthotopic neocyst.

Таким образом, даже при интраоперационно выявленных анатомических «противопоказаниях», описанный способ позволяет за счет ненатяжной аппроксимации тканей в анатомически обусловленной нижней точке резервуара не отказываться от выполнения ортотопической деривации мочи, как наиболее предпочтительной по медицинским и социальным показателям. Тем самым предложенный способ дает возможность к расширению показаний для ортотопической тонкокишечной деривации мочи в случаях, когда интраоперационно выявляется короткая брыжейка тонкой кишки. В результате данный способ деривации мочи обеспечивает возможность применения варианта уродеривации с наилучшим качеством жизни пациентов после цистэктомии.Thus, even with intraoperatively identified anatomical "contraindications", the described method allows, due to the tension-free approximation of tissues at the anatomically determined lower point of the reservoir, not to refuse to perform orthotopic urine diversion, as the most preferable for medical and social indicators. Thus, the proposed method makes it possible to expand the indications for orthotopic small bowel urine diversion in cases where the short mesentery of the small intestine is revealed intraoperatively. As a result, this method of urine diversion provides the possibility of using a variant of urinary diversion with the best quality of life for patients after cystectomy.

При выполнении операции не требуется дополнительных сложных, более трудоемких и длительных, с повышенной хирургической травмой приемов реконструкции кишечного неоциста (дополнительная резекция тонкой кишки, дополнительная мобилизация брыжеек с риском нарушения адекватного кровоснабжения, формирование специальных «уретральных трубок» из стенки резервуара и т.п.), что исключает увеличение времени операции и объема хирургической травмы.The operation does not require additional complex, more laborious and time-consuming techniques for reconstructing the intestinal neocyst with increased surgical trauma (additional resection of the small intestine, additional mobilization of the mesentery with the risk of impairing adequate blood supply, the formation of special "urethral tubes" from the reservoir wall, etc.) ), which excludes an increase in the operation time and the volume of surgical trauma.

Выполнение ненатяжного анастомоза между мочевым кишечным резервуаром и уретрой, позволяет тем самым ликвидировать возможность развития связанных с несостоятельностью уретро-кишечного анастомоза осложнений, таких как мочевой перитонит, кишечная непроходимость, сепсис и т.д., тем самым исключая необходимость проведения срочных и экстренных повторных операций. Таким образом, достигается возможность в самые ранние послеоперационные сроки восстановить самостоятельное мочеиспускание, что обеспечивает наиболее ранее увеличение емкости ортотопического неоциста, восстановление качества удержания мочи и тем самым максимально раннюю реабилитацию пациента.Performing a tension-free anastomosis between the urinary intestinal reservoir and the urethra, thereby eliminates the possibility of developing complications associated with the failure of the urethro-intestinal anastomosis, such as urinary peritonitis, intestinal obstruction, sepsis, etc., thereby eliminating the need for urgent and urgent reoperations ... Thus, it is possible to restore spontaneous urination in the earliest postoperative period, which ensures the earliest increase in the capacity of the orthotopic neocyst, restoration of the quality of urinary retention, and thus the earliest possible rehabilitation of the patient.

Заявляемый способ исключает возникновение интраоперационной необходимости изменения плана хирургического вмешательства и выполнения другого способа кишечной деривации мочи, что в свою очередь не ведет к удорожанию самой операции, но и значительно его удешевляет при наличии короткой брыжейки подвздошной кишки, позволяя избежать конверсии. Само оперативное вмешательство не приводит к удорожанию хирургического лечения, т.к. предлагаемый способ не требует затрат на применение дополнительных сшивающих аппаратов, шовного материала, инструментов, пролонгации анестезиологического пособия и т.д.The inventive method eliminates the occurrence of the intraoperative need to change the plan of surgical intervention and perform another method of intestinal urine diversion, which in turn does not lead to an increase in the cost of the operation itself, but also significantly reduces the cost in the presence of a short mesentery of the ileum, thus avoiding conversion. The surgical intervention itself does not lead to an increase in the cost of surgical treatment, because The proposed method does not require the cost of using additional staplers, suture material, instruments, prolongation of the anesthetic aid, etc.

Преимущество заявляемого метода заключается в предотвращении натяжения тканей в зоне уретрорезервуароанастомоза после асимметричной детубуляризации дистального края кишечного сегмента, первичного ушивания передней его стенкии инвертирующего позиционирования в малом тазу с максимально полной аппроксимацией краев уретры и резервуара путем адекватного определения анатомически обусловленной, наиболее адекватной точки наложения уретрорезервуарного анастомоза до окончательного ушивания неоциста. Предлагаемая операция предоставит возможность не отходить от принципа самого эффективного по качеству жизни варианта кишечной деривации мочи - ортотопического, ввиду короткой длины брыжейки тонкой кишки.The advantage of the proposed method is to prevent tissue tension in the area of the urethral reservoir anastomosis after asymmetric detubularization of the distal edge of the intestinal segment, primary suturing of its anterior wall and inverting positioning in the small pelvis with the most complete approximation of the edges of the urethra and reservoir by adequate determination of the anatomically determined, most adequate point of overlapping of the urethral urethra final closure of the neocyst. The proposed operation will provide an opportunity not to deviate from the principle of the most effective in terms of quality of life variant of intestinal urine diversion - orthotopic, due to the short length of the mesentery of the small intestine.

Заявляемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки иллюстрируется рисунками, представленными на фиг. 1-5, где на фиг. 1 - показана асимметричная детубуляризация кишечного сегмента на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев, с сохранением приводящего сегмента на протяжении 15 см, на фиг. 2 - показано совмещение дистальной и проксимальной части узкого края кишки и их ушивание продольно по передней поверхности, на фиг. 3 - показана инверсия передней стенки резервуара между листками брыжейки кзади, что позволяет свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, на фиг. 4 - показана аппроксимация наиболее зависимого и низводимого в малый таз края кишечной стенки с культей уретры, фиг. 5 - иллюстрирует наложение циркулярного анастомоза с уретрой, последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуара.The inventive method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine is illustrated by the figures shown in Fig. 1-5, where in FIG. 1 - shows asymmetric detubularization of the intestinal segment over a 45 cm distance from the antimesenteric edge by 1.0 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges, while maintaining the adductor segment for 15 cm, in Fig. 2 shows the alignment of the distal and proximal parts of the narrow edge of the intestine and their suturing longitudinally along the anterior surface, FIG. 3 - shows the inversion of the anterior wall of the reservoir between the mesenteric leaves posteriorly, which allows the free wide edges of the detubularized segment to be moved anteriorly and unhindered into the small pelvis, in Fig. 4 - shows an approximation of the most dependent and relegated to the small pelvis edge of the intestinal wall with the urethral stump, Fig. 5 illustrates the application of a circular anastomosis with the urethra, followed by longitudinal suturing of the reservoir walls tightly and the final formation of the J-shaped reservoir.

Подробное описание способа и примеры его клинического примененияDetailed description of the method and examples of its clinical application

Способ осуществляют следующим образом:The method is carried out as follows:

До этапа ушивания резервуара методика принципиально не отличается от операции по Studer: резецируют 60 см подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар: дистальный конец резецированного сегмента (ориентированного краниально) асимметрично детубуляризируют на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента, приводящий сегмент сохраняют на протяжении 15 см (фиг. 1). Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совмещают и сшивают продольно по передней поверхности (фиг. 2). После чего, сформированную таким образом стенку резервуара инвертируют между листками брыжейки кзади (фиг. 3). Такой прием позволяет свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, что максимально сокращает расстояние до культи уретры. На этом этапе, до ушивания резервуара, путем поэтапной тракции в направлении уретры определяют зависимый, наиболее низводимый в соответствии с анатомией сосудов брыжейки край кишечной стенки, который аппроксимируют с культей уретры (фиг. 4), с которым накладывают циркулярный анастомоз с уретрой с последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб 3/0) или непрерывным обвивным швом (V-loc 3/0) (фиг. 5).Before the stage of suturing the reservoir, the technique does not fundamentally differ from the Studer operation: 60 cm of the ileum is resected at a distance of 25 cm from the ileocecal angle. The anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall is determined, if the selected dependent edge does not coincide with the midpoint of the intestinal segment, then a J-shaped reservoir is formed: the distal end of the resected segment (oriented cranially) is asymmetrically detubularized over a 45 cm distance from the antimesenteric edge by 1.0 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges of the detubularized segment, the adductor segment is maintained for 15 cm (Fig. 1). The distal and proximal parts of the narrow edge of the intestine are aligned and sutured longitudinally along the anterior surface (Fig. 2). After that, the wall of the reservoir thus formed is inverted between the mesenteric leaves posteriorly (Fig. 3). This technique allows the free wide edges of the detubularized segment to be displaced anteriorly and unhindered into the small pelvis, which minimizes the distance to the urethral stump. At this stage, before suturing the reservoir, by step-by-step traction in the direction of the urethra, the dependent edge of the intestinal wall, which is most lowered in accordance with the anatomy of the mesenteric vessels, is determined, which is approximated with the urethral stump (Fig. 4), with which a circular anastomosis is applied to the urethra, followed by a longitudinal by suturing the walls of the reservoir tightly and finally forming a J-shaped reservoir with a single-row twisted continuous serous-muscular-submucosal suture (Polysorb 3/0) or a continuous twisted suture (V-loc 3/0) (Fig. 5).

Интубированные мочеточники имплантируют в приводящий сегмент резервуара прямыми рефлюксными анастомозами с выведением мочеточниковых стентов по уретре. Сформированный резервуар дренируют уретральным катетером FoleyCh №20-22. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливается. Т.о. резервуар ушивается наглухо и дренируется исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.Intubated ureters are implanted into the adductor segment of the reservoir by direct reflux anastomoses with the removal of ureteral stents along the urethra. The formed reservoir is drained with a FoleyCh urethral catheter No. 20-22. Additional cystostomy drainage is not installed. So the reservoir is sutured tightly and drained exclusively transurethrally, which maximally shortens the recovery time for independent urination in the postoperative period.

Послеоперационный период:Postoperative period:

Выполняется отмывание слизи по катетеру Foley - 3 р/сутки. Мочеточниковые дренажи удаляются на 8-12 сутки. На 10-14 сутки удаляется уретральный катетер, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, после чего через сутки больной выписывается из стационара.The mucus is washed through the Foley catheter - 3 r / day. Ureteral drains are removed for 8-12 days. On the 10-14th day, the urethral catheter is removed, independent urination is restored, after which the patient is discharged from the hospital a day later.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.The efficiency of the proposed method is confirmed by the following clinical examples.

Пример 1.Example 1.

Больной Ф-ов, 67 лет, обратился в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие периодиеской примеси крови в моче. На основании проведенного комплексного обследования (лучевая диагностика, цистоскопия, ТУР-биопсия опухоли мочевого пузыря) установлен диагноз: рак мочевого пузыря T2aN0M0G3. Данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая стандарты лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря принято решения о выполнении операции в объеме: радикальная цистэктомия с ортотопической тонкокишечной деривацией мочи. Первый этап операции: радикальная цистэктомия произведена без технических трудностей (кровопотеря 200 мл).Patient F., 67 years old, applied to the urology department in a planned manner with complaints of the presence of a periodical admixture of blood in the urine. On the basis of a comprehensive examination (radiation diagnostics, cystoscopy, TUR-biopsy of the bladder tumor), the diagnosis was made: bladder cancer T2aN0M0G3. There were no data for the presence of regional and distant metastases. Taking into account the standards of treatment of muscle-invasive bladder cancer, it was decided to perform the operation in the volume: radical cystectomy with orthotopic small intestinal urine diversion. The first stage of the operation: radical cystectomy was performed without technical difficulties (blood loss 200 ml).

Длина брыжейки подвздошной кишки оценена интраоперационно как достаточная, однако для выполнения планируемой методики деривации мочи оказалась недостаточно мобильной. Произведена типичная резекция тонкой кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Определили анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, который не совпал со средней точкой кишечного сегмента, поэтому сформировали J-образный резервуар. Дистальный конец резецированного сегмента (ориентированного краниально) асимметрично детубуляризирован на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента, приводящий сегмент сохранили на протяжении 15 см. Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совместили между собой и сшили продольно по передней поверхности однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (Полисорб 3/0). После чего, сформированную таким образом стенку резервуара инвертировали между листками брыжейки кзади. Такой прием позволил свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, что максимально сократило расстояние до культи уретры. На этом этапе, до ушивания резервуара, путем поэтапной тракции в направлении уретры определили зависимый, наиболее низводимый в соответствии с анатомией сосудов брыжейки край кишечной стенки, который аппроксимировали с культей уретры. Далее произвели циркулярный анастомоз с уретрой, с последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуараобвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб 3/0).The length of the mesentery of the ileum was assessed intraoperatively as sufficient; however, the urine diversion was not mobile enough to perform the planned technique. A typical 60 cm long small intestine resection was performed at a distance of 25 cm from the ileocecal angle. The anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall, which did not coincide with the midpoint of the intestinal segment, was determined, therefore a J-shaped reservoir was formed. The distal end of the resected segment (oriented cranially) was asymmetrically detubularized over a distance of 45 cm, departing from the antimesenteric edge by 1.0 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges of the detubularized segment; the adductor segment was preserved for 15 cm. The distal and proximal parts of the narrow edge the intestines were combined with each other and sutured longitudinally along the anterior surface with a single-row twisted continuous suture through all layers (Polysorb 3/0). After that, the reservoir wall thus formed was inverted between the mesenteric leaves posteriorly. This technique allowed the free wide edges of the detubularized segment to be displaced anteriorly and unhindered down into the small pelvis, which minimized the distance to the urethral stump. At this stage, before suturing the reservoir, by step-by-step traction in the direction of the urethra, the dependent edge of the intestinal wall, which was most reduced in accordance with the anatomy of the mesenteric vessels, was determined, which was approximated with the urethral stump. Next, a circular anastomosis was made with the urethra, followed by longitudinal suturing of the reservoir walls tightly and the final formation of a J-shaped reservoir with a continuous gravitational serous-muscular-submucosal suture (Polysorb 3/0).

Интубированные мочеточники имплантировали в приводящий сегмент резервуара прямыми рефлюксными анастомозами с выведением мочеточниковых стентов по уретре. Сформированный резервуар дренировали уретральным катетером FoleyCh №20. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливается. Т.о. резервуар ушит наглухо и дренируется исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.Intubated ureters were implanted into the adductor segment of the reservoir by direct reflux anastomoses with the removal of ureteral stents along the urethra. The formed reservoir was drained with a FoleyCh # 20 urethral catheter. Additional cystostomy drainage is not installed. So the reservoir is sutured tightly and drained exclusively transurethrally, which maximally shortens the recovery time for independent urination in the postoperative period.

Операция проведена без технических трудностей, без использования дополнительных расходных материалов, без увеличения операционного времени, без изменения и усложнения методики деривации мочи.The operation was performed without technical difficulties, without the use of additional consumables, without increasing the operating time, without changing or complicating the urine diversion technique.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Мочеточниковые катетеры удалены на 10-е сутки. На 12-е сутки удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При обследовании через 3 месяца емкость неоциста 440,0 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 24 мл/сек, дневное удержание мочи полное, ночное - полное при одной принудительной микции. Больной вернулся к прежней работе. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.There were no complications in the postoperative period. Ureteral catheters were removed on the 10th day. On the 12th day, the urethral catheter was removed, and spontaneous urination was restored. When examined after 3 months, the capacity of the neocyst is 440.0 ml, the maximum urination rate is 24 ml / sec, daytime urinary retention is complete, nighttime - complete with one forced miction. The patient returned to his previous job. Maximum social and medical rehabilitation has been achieved.

Пример 2.Example 2.

Больной К-ов, 59 лет, обратился в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие частого мочеиспускания (до 17 раз в сутки), наличия примеси крови в моче в течение 9 месяцев. Поместу жительства лечился по поводу цистита. По результатомпроведенного обследования установлен диагноз: рак мочевого пузыря T2aN0M0 G3, левосторонний гидронефроз. Диагноз установленпо результатам лучевых методов и гистологического исследования на основании выполненной ТУР опухоли мочевого пузыря.Patient K, 59 years old, applied to the urology department in a planned manner with complaints of frequent urination (up to 17 times a day), the presence of blood in the urine for 9 months. The residence was treated for cystitis. Based on the results of the examination, the diagnosis was made: bladder cancer T2aN0M0 G3, left-sided hydronephrosis. The diagnosis was established by the results of radiation methods and histological examination based on the performed TUR of the bladder tumor.

Больному без технических трудностей произведена радикальная цистэктомия. Планировалось выполнение ортотопической илеоцистопластики. Интраоперационно выявлено наличие короткой и недостаточно мобильной брыжейки подвздошной кишки. Для того чтобы не менять интраоперационно запланированный вариант деривации мочи на гетеротопический или наружное отведение, не использоватьнаиболее травматичные, затяжные и сложные технически методики с использованием ободочной кишкиили желудка, принято решение использовать методику ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза.The patient underwent radical cystectomy without technical difficulties. Orthotopic ileocystoplasty was planned. Intraoperatively, the presence of a short and insufficiently mobile mesentery of the ileum was revealed. In order not to change the intraoperatively planned variant of urine diversion to heterotopic or external abduction, not to use the most traumatic, protracted and technically complex techniques using the colon or stomach, it was decided to use the technique of orthotopic ileocystoplasty with tension-free approximation of the urethroreservoir anastomosis.

Выполнена резекция тонкой кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла, восстановление целостности ЖКТ путем наложения межкишечного анастомоза. Определили анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, который не совпал со средней точкой кишечного сегмента, поэтому сформировали J-образный резервуар. Выполнена ассиметричная детубуляризация сегмента подвздошной кишки с дистального конца (обращенного краниально) на протяжении 45 см, отступя от противобрыжеечного края на 1 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента. Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совместили и сшили продольно по передней поверхности однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (Полисорб 3/0), затем сформированную стенку резервуара инвертировали между листками брыжейки кзади, при этом свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместили кпереди и беспрепятственно низвели в малый таз. До окончательного ушивания резервуара, путем пробной тракции книзу определили и аппроксимировали с культей уретры наиболее легко низводящийся широкий край кишечной стенки, с которым наложили анастомоз с уретрой непрерывным обвивным швом (V-loc 3/0). Далее путем продольного ушивания стенок резервуара наглухо однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистымшвом (Полисорб 3/0) окончательно сформировали J-образный резерву ар. Стентированные мочеточники анастомозированны по рефлюксной методикес концом кишки приводящего сегмента резервуара имочеточниковые стенты выведены через сформированный резервуар по уретре наружу, в обратном направлении по уретре в полость мочевого резервуара установлен катетер FoleyCh №22.The small intestine was resected 60 cm long at a distance of 25 cm from the ileocecal angle, and the integrity of the gastrointestinal tract was restored by imposing an interintestinal anastomosis. The anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall, which did not coincide with the midpoint of the intestinal segment, was determined, therefore a J-shaped reservoir was formed. An asymmetric detubularization of the ileal segment was performed from the distal end (facing cranially) for 45 cm, departing from the antimesenteric edge by 1 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges of the detubularized segment. The distal and proximal parts of the narrow edge of the intestine were combined and sutured longitudinally along the anterior surface with a single-row twisted continuous suture through all layers (Polysorb 3/0), then the formed reservoir wall was inverted between the mesenteric leaves posteriorly, while the free wide edges of the detubularized segment were moved anteriorly and unhindered. into the small pelvis. Before the final suturing of the reservoir, by trial traction downwards, the most easily descending wide edge of the intestinal wall was identified and approximated with the urethral stump, with which an anastomosis was made with the urethra with a continuous coiled suture (V-loc 3/0). Then, by longitudinal suturing of the walls of the reservoir tightly with a single-row twisted continuous serous-muscular-submucosal suture (Polysorb 3/0), a J-shaped reservoir was finally formed. Stented ureters are anastomosed by the reflux technique with the end of the bowel of the adducting segment of the reservoir and the ureteral stents are brought out through the formed reservoir along the urethra, in the opposite direction along the urethra a FoleyCh catheter No. 22 is installed into the cavity of the urinary reservoir.

Ранних и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено. Мочеточниковые стенты удалены на 12-е сутки. На 14-е сутки удален уретральный катетер, восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. При обследовании через 3 месяца емкость резервуара 350,0 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 24 мл/сек, дневное удержание мочи полное, ночное - полное, при одной принудительной микции. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.There were no early and late postoperative complications. Ureteral stents were removed on the 12th day. On the 14th day, the urethral catheter was removed, and adequate independent urination was restored. When examined after 3 months, the reservoir capacity is 350.0 ml, the maximum urination rate is 24 ml / sec, the daytime urinary retention is complete, at night - complete, with one forced miction. Maximum social and medical rehabilitation has been achieved.

По предполагаемой методике ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза нами прооперировано 18 пациентов. Из них у 10 интраоперационно выявлено наличие короткой и/или маломобильной брыжейки подвздошной кишки, что компенсировано при помощи техникиортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза.We operated on 18 patients using the proposed method of orthotopic ileocystoplasty with tension-free approximation of the urethral reservoir. Of these, 10 intraoperatively revealed the presence of a short and / or low-mobility ileal mesentery, which was compensated for by orthotopic ileocystoplasty technique with tension-free approximation of the urethral reservoir anastomosis.

Несостоятельности резервуара или уретрорезервуароанастомоза не отмечено. Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера - 140 мл., ч/з 3 мес. - 380 мл., ч/з 12 мес. - 480,0 мл. Максимальное давление в резервуаре не превышает 38 см водного столба (в среднем 32 см H2O). Дневное удержание - 96,1%, ночное удержание при одной принудительной ночной микции - 80,2%. Таким образом, полученные функциональные результаты являются аналогичными, а по некоторым показателям превосходящими, как при общепринятых ортотопических методиках деривации мочи.Inconsistency of the reservoir or urethral reservoir, anastomosis was not observed. The average capacity of the neocyst after removal of the urethral catheter is 140 ml., H / z 3 months. - 380 ml., B / w 12 months - 480.0 ml. The maximum pressure in the tank does not exceed 38 cm H2O (average 32 cm H2O). Daytime retention - 96.1%, night retention with one forced nocturnal miction - 80.2%. Thus, the obtained functional results are similar, and in some respects superior, as with conventional orthotopic urine diversion techniques.

В своей практике мы не столкнулись ни с одним случаем, когда при использовании техники ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомозасохранялось бы натяжение тканей в зоне анастомоза с уретрой с последующим развитием несостоятельности уретрорезервуароанастомоза.In our practice, we have not encountered a single case when, using the technique of orthotopic ileocystoplasty with tension-free approximation of the urethral reservoir, the tissue tension in the area of the anastomosis with the urethra would be retained, followed by the development of failure of the urethral reservoir anastomosis.

Предлагаемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки без дополнительных затрат, без усложнения техники, длительности и травматичности операции делает возможным эффективно осуществить аппроксимацию тканей и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим тонкокишечным резервуаром при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.The proposed method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine without additional costs, without complicating the technique, duration and invasiveness of the operation makes it possible to effectively approximate the tissues and thereby eliminate tension in the anastomosis between the urethra and the orthotopic small intestinal reservoir with insufficient length of the mesentery of the small intestine.

Операция проста в своем исполнении, не требует дополнительных затрат по своему обеспечению и времени выполнения по сравнению с другими методиками ортотопической кишечной деривации мочи в настоящее время.The operation is simple in its execution, does not require additional costs in terms of its provision and execution time in comparison with other methods of orthotopic intestinal urine diversion at present.

Заявленный способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза представляет собой формирование простого, не требующего дополнительных затрат, не продлевающего операционное время и объем хирургической травмы метод, позволяющий безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную деривацию мочи, как более преференциальную, в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим неоцистом, а также исключить необходимость проведения срочных и экстренных повторных операций.The claimed method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine with tension-free approximation of the urethral reservoir is the formation of a simple, not requiring additional costs, not prolonging the operating time and the volume of surgical trauma, a method that allows to safely perform orthotopic small bowel derivation of urine with insufficient length, as more in preferential length mesentery of the small intestine and thereby eliminate tension in the anastomosis between the urethra and the orthotopic neocyst, and also eliminate the need for urgent and urgent reoperations.

Таким образом, достигается возможность свести до минимума послеоперационные осложнения, восстановить в самые ранние послеоперационные сроки самостоятельное мочеиспускание, что обеспечивает наиболее ранее увеличение емкости ортотопическогонеоциста, восстановление качества удержания мочи и тем самым максимально раннюю реабилитацию пациента.Thus, it is possible to minimize postoperative complications, to restore spontaneous urination in the earliest postoperative periods, which ensures the earliest increase in the capacity of the orthotopic neocyst, restoration of the quality of urinary retention, and thus the earliest possible rehabilitation of the patient.

Заявляемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки показал свою применимость и эффективность в клинике и может быть рекомендован к широкому использованию в урологических стационарах.The claimed method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine has shown its applicability and effectiveness in the clinic and can be recommended for widespread use in urological hospitals.

Claims

The method of orthotopic ileocystoplasty with insufficient length of the mesentery of the small intestine, including the formation of an orthotopic intestinal reservoir from the ileum, characterized in that resection of the ileum 60 cm long at a distance of 25 cm from the ileocecal angle is performed, the anatomically determined most mobile edge of the intestinal wall is formed, J- shaped reservoir: asymmetric detubularization of the ileal segment is performed from the distal end, facing cranially, for 45 cm, departing from the antimesenteric edge by 1 cm to the left, with the formation of a narrow left and wide right edges of the detubularized segment; after which the distal and proximal parts of the narrow edge of the intestine are combined and sutured longitudinally along the anterior surface, then the formed reservoir wall is inverted between the mesenteric leaves posteriorly, while the free wide edges of the detubularized segment move anteriorly and are brought down into the small pelvis; before the final suturing of the reservoir by trial traction, the most easily descending wide edge of the intestinal wall is determined and approximated with the urethral stump, with which an anastomosis is applied to the urethra, and by longitudinal suturing of the reservoir walls, a J-shaped reservoir is finally formed.