RU2726588C1

RU2726588C1 - Method for total stripping of greater saphenous vein in varicose veins of lower extremities

Info

Publication number: RU2726588C1
Application number: RU2019125701A
Authority: RU
Inventors: Евгений Константинович Гаврилов; Геннадий Григорьевич Хубулава; Александр Николаевич Петров; Хажмурат Лиуанович Болотоков
Priority date: 2019-08-13
Filing date: 2019-08-13
Publication date: 2020-07-14

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to vascular surgery. Flexible vein extractor is used. After the flexible vein extractor is introduced through the great saphenous vein (GSV) lumen, 100–150 ml of normal saline is introduced into the fascial vessel first from the medial malleolus to the upper one-third of the shin to the knee joint area. Then, after selection of the corresponding stud olive, the value of which depends on the width of the GSV, and preliminary vein ligation on the probe is performed by antegrade GSV stripping in the direction from the medial malleolus to the groin. At tension of GSV tributaries in process of stripping traction is stopped and inflow with barrel is disconnected. Inflow is isolated from mini-puncture with the help of Muller hook, wherein proximal end of tributary is cut off with subsequent continuation of traction. Distal portion of inflow is twisted by clamps and/or ligated. After the GSV is removed within 5–7 minutes, manual GSV compression is performed along the entire length for the purpose of haemostasis. Before sutures are applied in place of incisions with tightly rolled tampon, blood clots are evacuated from wound, after which the wound is closed and the bandage is elasticly bandaged to the groin.EFFECT: method enables reducing the frequency of neurological disorders, avoiding postoperative lymphorrhea after GSV stripping.1 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к области хирургии, в частности к флебологии, и может быть использовано при операциях по поводу варикозной болезни с поражением большой подкожной вены (БПВ).The invention relates to the field of surgery, in particular to phlebology, and can be used in operations for varicose veins with lesions of the great saphenous vein (GSV).

Несмотря на появление эндовазальных методов лечения варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей, эффективность которых сопоставима с открытым способом хирургического лечения [1], так называемая радикальная флебэктомия остается на сегодняшний момент «золотым стандартом» лечения данной патологии в бассейне БПВ [2]. Следует отметить, что существуют также рекомендации, показывающие трансформацию вмешательств в сторону эндовазальных технологий [3]. Однако имеется ряд клинических и технических ограничений, связанных с анатомическими особенностями БПВ и состоянием пациента, когда хирургия может играть преимущественную роль, чем эндовазальные процедуры [4]. В связи с этим российские клинические рекомендации называют основным методом лечения ВБ открытое хирургическое вмешательство [2].Despite the emergence of endovasal methods for treating varicose veins (VV) of the lower extremities, the effectiveness of which is comparable to the open method of surgical treatment [1], the so-called radical phlebectomy remains at the moment the “gold standard” of treatment of this pathology in the GSV basin [2]. It should be noted that there are also recommendations showing the transformation of interventions towards endovasal technologies [3]. However, there are a number of clinical and technical limitations associated with the anatomical features of the GSV and the patient's condition, when surgery can play a predominant role than endovasal procedures [4]. In this regard, the Russian clinical guidelines call open surgery the main method of treating VB [2].

Стриппинг БПВ при ВБ на долгие годы стал базовым подходом к хирургической коррекции данного заболевания [5]. Протяженность стриппинга должна зависеть от распространенности вертикального рефлюкса по стволу магистральной вены. При наличии рефлюкса в БПВ на всем протяжении рекомендовано выполнение тотального стриппинга [6, 7]. Наиболее распространенным способом удаления БПВ является способ Бэбкока. Однако данная процедура в 20-50% случаев сопровождается неврологическими нарушениями в послеоперационном периоде, вследствие повреждения подкожного нерва [5, 8]. В связи с этим, с целью уменьшения неврологических проявлений рядом авторов предлагается различные методики тотального стриппинга БПВ.For many years, stripping of GSV in IB has become the basic approach to the surgical correction of this disease [5]. The length of stripping should depend on the prevalence of vertical reflux along the trunk of the main vein. In the presence of reflux in the GSV, total stripping is recommended along the entire length [6, 7]. The most common way to remove BPV is the Babcock method. However, this procedure in 20-50% of cases is accompanied by neurological disorders in the postoperative period, due to damage to the saphenous nerve [5, 8]. In this regard, in order to reduce neurological manifestations, a number of authors propose various methods of total stripping of GSV.

Cicek М. и соавторы для удаления ствола БПВ на всем протяжении предлагают двухэтапный стриппинг со сменой олив. Авторы выделили три группы в зависимости от размера оливы, использовавшейся при стриппинге, а также участка, где осуществлялся стриппинг. В группе А (50 человек) выполнялось удаление ствола БПВ на всем протяжении от лодыжки до паха зондом с крупной оливой. В группе В (50 человек) стриппинг на всем протяжении выполнялось с оливой малого размера. В группе С (50 человек) выполнялся двухэтапный стриппинг от лодыжки до уровня коленного сустава оливой малого размера, затем от коленного сустава до паха зондом с крупной оливой. У всех пациентов удаление ствола БПВ выполнялось по методике Бэбкока (антеградный стриппинг). В послеоперационном периоде симптомы повреждения подкожного нерва выявлены у 26%, 4%, 6% пациентов в группах А, В и С, соответственно. Отрыв ствола БПВ наблюдался в 2% случаев в группе А, 32% в группе В и 4% в группе С. В отношении неврологических осложнений в группе С наблюдалось статистически значимое снижение показателей, чем в группе А и В (р<0,001). Авторы сделали заключение, что двухэтапный стриппинг БПВ со сменой олив является альтернативным методом, который приводит минимальным неврологическим осложнениям и отрыву ствола БПВ [9]. К недостаткам данного метода следует отнести наличие дополнительного разреза в подколенной области, при котором возможно повреждение близко расположенного в этом месте подкожного нерва.Cicek M. et al. Offer a two-stage stripping with olive change for full length removal of the GSV trunk. The authors identified three groups depending on the size of the olive used for stripping and the area where the stripping was carried out. In group A (50 people), the GSV trunk was removed all the way from the ankle to the groin with a probe with a large olive. In group B (50 people), stripping was performed along the entire length with a small olive. Group C (50 people) underwent two-stage stripping from the ankle to the level of the knee joint with a small olive, then from the knee joint to the groin with a probe with a large olive. In all patients, removal of the GSV trunk was performed using the Babcock technique (antegrade stripping). In the postoperative period, symptoms of saphenous nerve damage were detected in 26%, 4%, 6% of patients in groups A, B and C, respectively. A detachment of the GSV trunk was observed in 2% of cases in group A, 32% in group B, and 4% in group C. With regard to neurological complications, a statistically significant decrease in indicators was observed in group C than in groups A and B (p <0.001). The authors concluded that two-stage GSV stripping with olive change is an alternative method that leads to minimal neurological complications and detachment of the GSV trunk [9]. The disadvantages of this method include the presence of an additional incision in the popliteal region, which may damage the saphenous nerve closely located in this place.

Представляет интерес исследование A. Jaworucka Kacrozowska и соавт., которые оперировали 80 пациентов с ВБ. Пациенты были разделены на четыре равные группы: 1-я - проксимальный стриппинг без инвагинации; 2-я - проксимальный стриппинг с инвагинацией; 3-я - дистальный стриппинг без инвагинации; 4-я - дистальный стриппинг с инвагинацией. В 1-й группе через 2 нед. после операции зарегистрировано повреждение подкожного нерва в 65% случаев, во 2-й группе - 35%, в 3-й группе - 30%. В 4-й группе - 20%. При этом статистически значимые различия наблюдались между 1-й и 4-й группами. Через 6 мес. остаточные явления повреждения нерва зарегистрированы только в 1-й группе у 35% пациентов, в то время как в 4-й группе их не отмечалось. По мнению авторов, дистальный стриппинг с инвагинацией приводит к меньшему количеству повреждений подкожного нерва, чем проксимальный стриппинг БПВ без инвагинации [10]. Следует учесть, что при инвагинационых методиках стриппинга довольно часто в 32% случаев происходит отрыв БПВ [9], требующий дополнительных разрезов, что также увеличивает риск повреждения подкожного нерва.Of interest is the study by A. Jaworucka Kacrozowska et al., Who operated on 80 patients with IB. The patients were divided into four equal groups: 1st - proximal stripping without intussusception; 2nd - proximal stripping with intussusception; 3rd - distal stripping without intussusception; 4th - distal stripping with intussusception. In the 1st group after 2 weeks. after surgery, damage to the saphenous nerve was recorded in 65% of cases, in group 2 - 35%, in group 3 - 30%. In the 4th group - 20%. At the same time, statistically significant differences were observed between the 1st and 4th groups. After 6 months. residual phenomena of nerve damage were registered only in the 1st group in 35% of patients, while in the 4th group they were not observed. According to the authors, distal stripping with intussusception leads to less damage to the saphenous nerve than proximal stripping of GSV without intussusception [10]. It should be taken into account that, with invagination stripping techniques, often in 32% of cases, the GSV breaks off [9], requiring additional incisions, which also increases the risk of damage to the saphenous nerve.

Методика PIN-стриппинга, предложенная Oesch А. [11], хорошо зарекомендовала себя при выполнении короткого стриппинга БПВ (до коленного сустава), уменьшая частоту повреждения подкожного нерва до 2,3%, в сравнении с коротким стриппингом по методике Бэбкока, при котором частота неврологических нарушений достигала 9,1% [12]. Однако при использовании данной методики на голени, каких-либо преимуществ, не выявлено, в том числе и в частоте возникновения неврологических нарушений, достигая 11% при классическом стриппинге и 17% при PIN-стриппинге [13]. Как разновидность инвагинационного стриппинга, при PIN-стриппинге велика частота отрыва ствола БПВ. Следует отметить, что в 3,2% случаев после стриппинга БПВ отмечаются явления послеоперационной лимфорреи [5].The PIN-stripping technique proposed by Oesch A. [11] has proven itself well when performing short stripping of the GSV (up to the knee joint), reducing the frequency of saphenous nerve damage to 2.3%, in comparison with short stripping according to the Babcock technique, in which the frequency neurological disorders reached 9.1% [12]. However, when using this technique on the lower leg, no advantages were found, including in the incidence of neurological disorders, reaching 11% with classical stripping and 17% with PIN stripping [13]. As a type of invagination stripping, with PIN stripping, the frequency of detachment of the GSV trunk is high. It should be noted that postoperative lymphorrhea is observed in 3.2% of cases after GSV stripping [5].

Вопрос лечения острого варикотромбофлебита (ОВТФ) на сегодняшний момент остается также открытым. Так, Di Nisio М. и соавт. после проведения систематического обзора по лечению данного заболевания сделали заключение, что в большинстве случаев проведение антикоагулянтной терапии фондапаринуксом в течение 45 дней является приемлемым. Однако с другой стороны они отмечают необходимость в проведении адекватно спланированного исследования для определения роли топической терапии, а также хирургического лечения данной патологии [14]. Стоит также отметить, что рецидив ОВТФ в отдаленные сроки наблюдения после консервативной терапии развивается у 7,5-20% больных, а у 14,3% тромбоз из сафенофеморального соустья распространяется на бедренную вену, что может стать причиной развития венозных тромбоэмболических осложнений [15].The issue of treatment of acute varicothrombophlebitis (OVTF) at the moment also remains open. So, Di Nisio M. et al. after a systematic review of the treatment of this disease, it was concluded that in most cases, 45 days of anticoagulant therapy with fondaparinux is acceptable. However, on the other hand, they note the need for an adequately planned study to determine the role of topical therapy, as well as surgical treatment of this pathology [14]. It is also worth noting that the relapse of OVTF in the long-term follow-up after conservative therapy develops in 7.5-20% of patients, and in 14.3% of patients thrombosis from the saphenofemoral anastomosis spreads to the femoral vein, which can cause the development of venous thromboembolic complications [15] ...

Радикальное хирургическое лечение при ОВТФ предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию недостаточных перфорантов, что устраняет необходимость в дальнейшем лечения варикозной болезни и практически сводит на нет вероятность рецидива ОВТФ [15, 16]. Однако в 4-50% случаев после радикальной флебэктомии возникает повреждение кожных нервов, и к тому же вмешательство на тромбированных венах бывает травматичным, требующей общей или регионарной анестезии [17]. Вопрос хирургического лечения ОВТФ должен быть рассмотрен только после тщательной ультразвуковой оценки пораженной конечности, включая скрупулезную оценку всех крупных перфорантных вен [16].Radical surgical treatment for OVTF involves the removal of all varicose veins (thrombosed and non-thrombosed), as well as the dissection of insufficient perforators, which eliminates the need for further treatment of varicose veins and virtually eliminates the likelihood of recurrence of OVTF [15, 16]. However, in 4-50% of cases after radical phlebectomy, damage to the cutaneous nerves occurs, and besides, the intervention on the thrombosed veins can be traumatic, requiring general or regional anesthesia [17]. The issue of surgical treatment of OVTF should be considered only after a thorough ultrasound assessment of the affected limb, including a scrupulous assessment of all large perforating veins [16].

Цель изобретения - улучшение лечения за счет снижения частоты неврологических нарушений и послеоперационной лимфорреи после стриппинга БПВ при ВБ нижних конечностей.The aim of the invention is to improve treatment by reducing the frequency of neurological disorders and postoperative lymphorrhea after stripping of GSV in case of lower extremity IB.

Цель достигается тем, что в способе выполнения тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены (БПВ) при варикозной болезни (ВБ) вен нижних конечностей после проведения гибкого венэкстрактора через просвет БПВ предварительно в фасциальный футляр сосуда от медиальной лодыжки до верхней трети голени до области коленного сустава вводят 100-150 мл физиологического раствора; затем после подбора соответствующей оливы, величина которой зависит от ширины БПВ, и предварительной перевязки вены на зонде выполняют антеградный стриппинг БПВ в направлении от медиальной лодыжки до паха; при натяжении притоков БПВ в процессе стриппинга приостанавливают тракцию и разобщают приток со стволом, выделив приток из мини-прокола с помощью крючка Мюллера, при этом проксимальный конец притока отсекают с последующим продолжением тракции, дистальный участок притока выкручивают с помощью зажимов и/или перевязывают; затем после удаления БПВ в течение 5-7 минут выполняют мануальную компрессию ложа БПВ на всем протяжении с целью гемостаза; перед наложением швов в месте разрезов плотно скатанным тампоном осуществляют эвакуацию из раны скопившихся сгустков крови, после чего рану ушивают и выполняют эластическое бинтование нижней конечности до паха.The goal is achieved by the fact that in the method of performing total antegrade stripping of the great saphenous vein (GSV) in case of varicose veins (VD) of the lower extremities after passing a flexible venextractor through the lumen of the GSV, preliminarily in the fascial case of the vessel from the medial ankle to the upper third of the leg to the knee joint 100-150 ml of saline; then, after selecting the appropriate olive, the size of which depends on the width of the GSV, and preliminary ligation of the vein on the probe, antegrade stripping of the GSV is performed in the direction from the medial ankle to the groin; when pulling the BPV inflows during stripping, traction is suspended and the inflow is disconnected from the trunk, separating the inflow from the mini-puncture using the Muller hook, while the proximal end of the inflow is cut off with the subsequent continuation of traction, the distal section of the inflow is unscrewed with clamps and / or tied; then, after removal of the GSV for 5-7 minutes, manual compression of the GSV bed is performed throughout for the purpose of hemostasis; before suturing at the site of incisions with a tightly rolled tampon, the accumulated blood clots are evacuated from the wound, after which the wound is sutured and elastic bandaging of the lower limb is performed to the groin.

При проведении антеградного тотального стриппинга БПВ предварительно осуществляется введение физиологического раствора в фасциальный футляр БПВ на протяжении голени. При этом создается эффект гидропрепаровки, при котором БПВ отделяется от подкожного нерва и лимфатических путей и вероятность повреждение этих структур вследствие стриппинга уменьшается.When performing antegrade total stripping of the GSV, saline is preliminarily introduced into the fascial sheath of the GSV along the length of the leg. This creates the effect of hydro-preparation, in which the GSV is separated from the saphenous nerve and lymphatic tracts, and the likelihood of damage to these structures due to stripping is reduced.

Способ реализуется следующим образом:The method is implemented as follows:

1. После проведения гибкого венэкстрактора через просвет БПВ предварительно в фасциальный футляр сосуда от медиальной лодыжки до верхней трети голени до области коленного сустава вводится 100-150 мл физиологического раствора. Следует отметить в отсутствии необходимости проведения гидропрепаровки на всем протяжении БПВ, так как выше коленного сустава подкожный нерв проходит через широкую фасцию между сухожилиями портняжной и тонкой мышцы [18].1. After the flexible venextractor is passed through the GSV lumen, 100-150 ml of saline is injected into the fascial case of the vessel from the medial ankle to the upper third of the leg to the knee joint. It should be noted that there is no need for hydropreparation throughout the GSV, since above the knee joint, the saphenous nerve passes through the wide fascia between the tendons of the sartorius and gracilis muscle [18].

2. После подбора соответствующей оливы, величина которой зависит от ширины БПВ, и предварительной перевязки вены на зонде выполняют антеградный тотальный стриппинг БПВ.2. After the selection of the appropriate olive, the size of which depends on the width of the GSV, and the preliminary ligation of the vein on the probe, antegrade total stripping of the GSV is performed.

3. При натяжении притоков БПВ в процессе стриппинга, следует приостановить тракцию и разобщить приток со стволом, выделив приток из мини-прокола с помощью крючка Мюллера. При этом проксимальный конец притока отсекается с последующим продолжением тракции. Дистальный участок притока выкручивается с помощью зажимов и/или перевязывается.3. When tensioning the BPV inflows in the process of stripping, it is necessary to suspend traction and disconnect the inflow from the trunk, separating the inflow from the mini-puncture using the Müller hook. In this case, the proximal end of the inflow is cut off with the subsequent continuation of traction. The distal portion of the inflow is twisted with clamps and / or tied.

4. После удаления БПВ в течение 5-7 минут выполняют мануальную компрессию ложа БПВ на всем протяжении с целью гемостаза.4. After removal of the GSV for 5-7 minutes, manual compression of the GSV bed is performed throughout for the purpose of hemostasis.

5. Перед наложением швов в месте разрезов плотно скатанным тампоном осуществляют эвакуацию из раны скопившихся сгустков крови, после чего рану ушивают и выполняют эластическое бинтование нижней конечности до паха.5. Before suturing at the site of incisions with a tightly rolled swab, the accumulated blood clots are evacuated from the wound, after which the wound is sutured and elastic bandaging of the lower limb is performed to the groin.

Предлагаемый способ был использован у 72 больных при операциях по поводу варикозной болезни. Использование данного способа стриппинга БПВ, по сравнению с предыдущими способами, приводит к уменьшению частоты неврологических осложнений, связанных с повреждением подкожного нерва, а также снижению частоты послеоперационной лимфорреи:The proposed method was used in 72 patients during operations for varicose veins. The use of this method of GSV stripping, in comparison with the previous methods, leads to a decrease in the frequency of neurological complications associated with damage to the saphenous nerve, as well as to a decrease in the incidence of postoperative lymphorrhea:

• случаев рефрактерной парестезии голени не было отмечено;• there were no cases of refractory paresthesia of the lower leg;

• преходящие (до 3 месяцев) нарушения чувствительности отмечены у 2 больных с ВБ и 3 с ОВТФ.• transient (up to 3 months) sensory disturbances were observed in 2 patients with WB and 3 with OVTF.

77

• Лимфоррея из послеоперационных ран отмечалась у 1 больного с ВБ и у 2 с ОВТФ. Во всех случаях купирована консервативно, без дополнительного прошивания тканей.• Lymphorrhea from postoperative wounds was observed in 1 patient with WB and in 2 with OVTF. In all cases, it was docked conservatively, without additional stitching of tissues.

Пример 1Example 1

Пациентка П., 48 лет, в плановом порядке обратилась с жалобами на варикозно расширенные вены на обеих нижних конечностях, больше слева, отеки ног до средней трети голени, проходящий после ночного сна, а также на ощущение тяжести в ногах при длительном вертикальном положении, судороги в икроножных мышцах левой голени. Из анамнеза известно, что пациентка отмечает появление расширенных вен на ногах в течение 7 лет, за последние 2 года присоединились отеки ног и другие жалобы. Наличие травм, в том числе переломов костей нижних конечностей, отрицает. Status localis: при осмотре левой нижней конечности в области медиальной поверхности бедра и голени отмечается наличие варикозно трансформированных подкожных вен в бассейне большой подкожной вены. Ствол большой подкожной вены варикозно расширен. Варикозно измененные вены мягко-эластической консистенции, безболезненны. Кожный покров над участками варикозных вен не изменен, легко смещается относительно подлежащих структур. Трофических и чувствительных нарушений нет. Пальпация мышц голени безболезненна. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании левой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс продолжительностью менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Объемная скорость кровотока по общей бедренной вене 7 мл/сек. Большая подкожная вена проходима на всем протяжении, расширена до 14 мм на бедре, до 10 мм на голени, при компрессии датчиком полностью сжимаема, при проведении пробы Вальсальвы отмечается наличие рефлюкса на бедре и на голени (продолжительность рефлюкса 4,2 сек., линейная скорость ретроградного кровотока 32,1 см/сек). Перфорантные вены (2) голени в зоне Кокетта проходимы, диаметром 3 и 4 мм, отмечается наличие рефлюкса при пробе Вальсальва длительностью 1,5 и 2 сек. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Диагноз, согласно классификации CEAP: C2,3S; Ер; As,p; Pr 2,3,18 (L2; 20.05.2017 г.). Пациентке в плановом порядке под общей анестезией выполнена радикальная комбинированная флебэктомия с тотальным антеградным стриппингом БПВ слева. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки после оперативного лечения. Признаков нарушения чувствительности, лимфорреи не отмечалось как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. При осмотре в отдаленном периоде через 6, 12, 24 мес признаков рецидива варикозного расширения вен нет.Patient P., 48 years old, routinely complained of varicose veins on both lower extremities, mostly on the left, swelling of the legs up to the middle third of the leg, passing after a night's sleep, as well as a feeling of heaviness in the legs with a prolonged upright position, convulsions in the calf muscles of the left leg. From the anamnesis it is known that the patient has been observing the appearance of dilated veins in the legs for 7 years, over the last 2 years, swelling of the legs and other complaints have joined. The presence of injuries, including fractures of the bones of the lower extremities, denies. Status localis: when examining the left lower limb in the region of the medial surface of the thigh and lower leg, the presence of varicose transformed saphenous veins in the basin of the great saphenous vein is noted. The trunk of the great saphenous vein is varicosely dilated. Varicose veins of soft elastic consistency, painless. The skin over the areas of varicose veins is not changed, it is easily displaced relative to the underlying structures. There are no trophic and sensory disorders. Palpation of the leg muscles is painless. With ultrasonic duplex angioscanning of the left lower extremity, deep veins (common femoral vein, popliteal vein, venous sinuses of the lower leg, deep veins of the lower leg) are passable, when compressed by the sensor, the walls are completely compressible, during the Valsalva test there are no signs of valve failure (reflux lasting less than 0.5 sec .), phase blood flow through the veins, coupled with respiration. The volumetric blood flow velocity in the common femoral vein is 7 ml / sec. The great saphenous vein is passable throughout, expanded to 14 mm at the thigh, up to 10 mm at the lower leg, when compressed by the sensor, it is completely compressible; during the Valsalva test, the presence of reflux on the thigh and on the lower leg is noted (reflux duration 4.2 sec., Linear velocity retrograde blood flow 32.1 cm / sec). The perforating veins (2) of the lower leg in the Cockett's zone are passable, with a diameter of 3 and 4 mm, the presence of reflux is noted during the Valsalva test with a duration of 1.5 and 2 seconds. The small saphenous vein is passable throughout, well-to-do. At typical points of echolocation of the main arteries, the main blood flow is noted, there is no data for stenosis. Diagnosis according to CEAP classification: C2,3S; Er; As, p; Pr 2,3,18 (L2; 05/20/2017). The patient underwent a planned combined radical phlebectomy with total antegrade stripping of the GSV on the left as planned under general anesthesia. The postoperative period was uneventful. Healing of wounds by primary intention, the sutures were removed on the 8th day after surgery. Signs of impaired sensitivity, lymphorrhea were not observed both in the immediate and late postoperative period. When viewed in a long-term period after 6, 12, 24 months, there are no signs of recurrence of varicose veins.

Пример 2Example 2

Пациент Г., 58 лет, самостоятельно обратился в клинику с жалобами на боли в правой нижней конечности, покраснение кожи медиальной поверхности голени и бедра, наличие болезненного шнуровидного тяжа по ходу варикозной вены, отек кожи в проекции вены. Со слов, боли появились за 3 дня до обращения в стационар. Отмечает наличие небольшого ушиба медиальной поверхности голени, после чего на следующий день появилось шнуровидное болезненное утолщение в месте ушиба. В анамнезе варикозная болезнь вен правой нижней конечности около 10 лет, лечился самостоятельно. За день до обращения стал отмечать появление отека и гиперемии кожи, распространение шнуровидного тяжа по ходу вены выше колена до нижней трети бедра. При осмотре правой нижней конечности отмечается гиперемия и отек кожи от средней трети голени до нижней трети бедра в проекции ствола большой подкожной вены. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения, наличие шнуровидного тяжа от средней трети голени и нижней трети бедра, локальная гипертермия. Пальпация мышц голени безболезненна. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании правой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Объемная скорость кровотока по общей бедренной вене 7,2 мл/сек. Большая подкожная вена варикозно трансформирована на всем протяжении, расширена до 15 мм на бедре, до 11 мм на голени. При исследовании большой подкожной вены отмечаются признаки окклюзирующего тромбоза ее ствола и медиальных варикозно трансформированных притоков от средней трети голени до верхней трети бедра, проксимальный конец тромба располагается в 10 см от сафено-феморального соустья, при компрессии датчиком стенки не сжимаемы. Перфорантные вены (3) голени зоны Кокетта проходимы, признаков тромбоза нет, отмечается наличие патологического рефлюкса более 1 сек. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Диагноз: острый варикотромбофлебит ствола БПВ и притоков правой нижней конечности. Учитывая наличие высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, возникновение тромбофлебита на фоне длительно протекающей варикозной болезни вен нижних конечностей, ранние сроки с момента развития тромбоза больному в неотложном порядке под общей анестезией произведена радикальная флебэктомия с выполнением тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены после флебоцентеза и удаления тромбов по предлагаемой методике. Послеоперационный период без осложнений, без нарушений чувствительности и лимфорреи. Швы сняты на 9 сутки, с первичным заживлением ран. Пациент осмотрен через 6 и 12 мес - данных за рецидив варикозного расширения вен и тромбофлебит нет.Patient G., 58 years old, independently went to the clinic with complaints of pain in the right lower extremity, redness of the skin of the medial surface of the leg and thigh, the presence of a painful cord-like cord along the varicose vein, skin edema in the vein projection. According to the words, pain appeared 3 days before going to the hospital. Notes the presence of a small injury to the medial surface of the lower leg, after which the next day a cord-like painful thickening appeared at the site of the injury. History of varicose veins of the right lower extremity for about 10 years, he was treated independently. The day before the visit, he began to notice the appearance of edema and hyperemia of the skin, the spread of the cord-like cord along the vein above the knee to the lower third of the thigh. On examination of the right lower limb, there is hyperemia and edema of the skin from the middle third of the leg to the lower third of the thigh in the projection of the trunk of the great saphenous vein. On palpation, pain is noted at the site of the lesion, the presence of a cord-like cord from the middle third of the lower leg and lower third of the thigh, and local hyperthermia. Palpation of the leg muscles is painless. With ultrasonic duplex angioscanning of the right lower extremity, deep veins (common femoral vein, popliteal vein, venous sinuses of the lower leg, deep veins of the lower leg) are passable, when compressed by the sensor, the walls are completely compressible, during the Valsalva test, there are no signs of valve failure (reflux less than 0.5 sec. ), phase blood flow through the veins, coupled with respiration. The volumetric blood flow velocity in the common femoral vein is 7.2 ml / sec. The great saphenous vein is varicosely transformed throughout, expanded to 15 mm at the thigh, up to 11 mm at the lower leg. When examining the great saphenous vein, there are signs of occlusive thrombosis of its trunk and medial varicose transformed tributaries from the middle third of the leg to the upper third of the thigh, the proximal end of the thrombus is located 10 cm from the saphenofemoral junction, and when compressed by the sensor, the walls are not compressed. The perforating veins (3) of the lower leg of the Cockett zone are passable, there are no signs of thrombosis, the presence of pathological reflux is noted for more than 1 sec. The small saphenous vein is passable throughout, well-to-do. At typical points of echolocation of the main arteries, the main blood flow is noted, there is no data for stenosis. Diagnosis: acute varicothrombophlebitis of the GSV trunk and tributaries of the right lower limb. Given the high risk of developing venous thromboembolic complications, the occurrence of thrombophlebitis against the background of long-term varicose veins of the lower extremities, early from the moment of thrombosis, the patient underwent an urgent radical phlebectomy under general anesthesia with total antegrade thrombosis of the great saphenous vein and after removal of phlebectomy according to the proposed method. The postoperative period was without complications, without disturbances in sensitivity and lymphorrhea. The stitches were removed on day 9, with primary wound healing. The patient was examined after 6 and 12 months - there are no data for relapse of varicose veins and thrombophlebitis.

ЛИТЕРАТУРАLITERATURE

1. Nesbitt С, Bedenis R, Bhattacharya V, et al. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD0056241. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, et al. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD005624

2. Савельев B.C., Покровский A.B., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013;7(2):4-47. [Saveliev VS, Pokrovsky AV, Zatevakhin II, Kirienko AI. Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 201 3;7(2):4-47. (In Russ.).]2. Savelyev B.C., Pokrovsky A.B., Zatevakhin I.I., Kirienko A.I. Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Phlebology. 2013; 7 (2): 4-47. [Saveliev VS, Pokrovsky AV, Zatevakhin II, Kirienko AI. Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 201 3; 7 (2): 4-47. (In Russ.).]

3. Varicose veins in the legs: The diagnosis and management of varicose veins. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline 168. http://www.nice. org.uk/guidance/cg168/chapter/1-recommendations (2013, accessed 14 May 2015)3. Varicose veins in the legs: The diagnosis and management of varicose veins. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline 168.http: //www.nice. org.uk/guidance/cg168/chapter/1-recommendations (2013, accessed 14 May 2015)

4. Coughlin PA, Berridge DC. Is there a continuing role for traditional surgery? Phlebology. 2015;30(2 Suppl):29-35.4. Coughlin PA, Berridge DC. Is there a continuing role for traditional surgery? Phlebology. 2015; 30 (2 Suppl): 29-35.

https://doi.org/10.1177/0268355515589248https://doi.org/10.1177/0268355515589248

5. Бурлева Е.П., Смирнов O.A., Тюрин C.A. К вопросу о стриппинге большой подкожной вены. Флебология. 2017;11(2):76-82. [Burleva Е.Р., Smirnov О.А., Tyurin S.A. K voprosu о strippinge bol'shoj podkozhnoj veny. Flebologiya. 2017;11(2):76-82. (In Russ.).]5. Burleva E.P., Smirnov O.A., Tyurin C.A. On the question of stripping the great saphenous vein. Phlebology. 2017; 11 (2): 76-82. [Burleva E.R., Smirnov O.A., Tyurin S.A. K voprosu about strippinge bol'shoj podkozhnoj veny. Flebologiya. 2017; 11 (2): 76-82. (In Russ.).]

https://doi.org/10.17116/flebo201711276-82.https://doi.org/10.17116/flebo201711276-82.

6. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. М.: Профиль. 2009;192. [Konstantinova GD. Practical course of the varicose vein disease treatment. M.: Profile. 2009; 192.]6. Konstantinova G.D. Workshop on the treatment of varicose veins. M .: Profile. 2009; 192. [Konstantinova GD. Practical course of the varicose vein disease treatment. M .: Profile. 2009; 192.]

7. Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, et al. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg 2007; 46: 1234-41.7. Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, et al. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg 2007; 46: 1234-41.

8. Fullarton GM, Calvert MH. Intraluminal long saphenous vein stripping: a new technique minimizing perivenous tissue trauma. Br J Surg. 1987;74(4):255-255. https://doi.org/10. 1002/bjs. 18007404108. Fullarton GM, Calvert MH. Intraluminal long saphenous vein stripping: a new technique minimizing perivenous tissue trauma. Br J Surg. 1987; 74 (4): 255-255. https://doi.org/10. 1002 / bjs. 1800740410

9. Cicek MC, Cicek OF, Lafci G, Uzun A. Comparison of cutaneous nerve injury and vessel disruption complications following saphenous vein stripping using big or small olive heads. Pak J Med Sci. 2016;32(3):626-629. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.323.100179. Cicek MC, Cicek OF, Lafci G, Uzun A. Comparison of cutaneous nerve injury and vessel disruption complications following saphenous vein stripping using big or small olive heads. Pak J Med Sci. 2016; 32 (3): 626-629. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.323.10017

10. Jaworucka-Kaczorowska A, Oszkinis G, Huber J, Wiertel-Krawczuk A, Gabor E, Kaczorowski P. Saphenous vein stripping surgical technique and frequency of saphenous nerve injury. Phlebology. 2015;30(3):210-216. https://doi.org/10. 1 1 77/0268355551453931610. Jaworucka-Kaczorowska A, Oszkinis G, Huber J, Wiertel-Krawczuk A, Gabor E, Kaczorowski P. Saphenous vein stripping surgical technique and frequency of saphenous nerve injury. Phlebology. 2015; 30 (3): 210-216. https://doi.org/10. 1 1 77/02683555514539316

11. Oesch A. PIN stripping: A novel method of atraumatic stripping. Phlebology. 1993; 8: 171-311. Oesch A. PIN stripping: A novel method of atraumatic stripping. Phlebology. 1993; 8: 171-3

12. Durkin MT, Turton EPL, Scott DJA, Berridge DC. A prospective randomised trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll SurgEngl1999;81: 171-174.12. Durkin MT, Turton EPL, Scott DJA, Berridge DC. A prospective randomized trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll SurgEngl1999; 81: 171-174.

13. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(2):1 1 3-12013. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 27 (2): 1 1 3-120

14. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004982.14. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No .: CD004982.

15. Царев O.A., Анисимов А.Ю., Прокин Ф.Г., Захаров Н.Н., Лобанов А.В., Сенин А.А. Острый варикотромбофлебит: современное состояние проблемы (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (1): 87-94. [Carev О.A., Anisimov A.YU., Prokin F.G., Zaharov N.N., Lobanov A.V., Senin A.A. Ostryj varikotromboflebit: sovremennoe sostoyanie problemy (obzor). Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2018; 14 (1): 87-94. (In Russ.).].15. Tsarev O.A., Anisimov A.Yu., Prokin F.G., Zakharov N.N., Lobanov A.V., Senin A.A. Acute varicothrombophlebitis: current state of the problem (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2018; 14 (1): 87-94. [Carev O.A., Anisimov A.YU., Prokin F.G., Zaharov N.N., Lobanov A.V., Senin A.A. Ostryj varikotromboflebit: sovremennoe sostoyanie problemy (obzor). Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2018; 14 (1): 87-94. (In Russ.).].

16. Blattler W., Schwarzenbach В., Largiader J. Superficial vein thrombophlebitis - serious concern or much ado about little? VASA 2008; 37: 31-38 https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.3116. Blattler W., Schwarzenbach B., Largiader J. Superficial vein thrombophlebitis - serious concern or much ado about little? VASA 2008; 37: 31-38 https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.31

17. Пустовойт A.A., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита. Флебология. 2011;3:46-52. [Pustovojt А.А., Gavrilov S.G., Zolotuhin I.A. Taktika lecheniya ostrogo voskhodyashchego tromboflebita. Flebologiya. 2011;3:46-52. (In Russ.).].17. Pustovoit A.A., Gavrilov S.G., Zolotukhin I.A. Treatment tactics for acute ascending thrombophlebitis. Phlebology. 2011; 3: 46-52. [Pustovojt A.A., Gavrilov S.G., Zolotuhin I.A. Taktika lecheniya ostrogo voskhodyashchego tromboflebita. Flebologiya. 2011; 3: 46-52. (In Russ.).].

18. Hadzic A. Hadzic's peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia. 2nd ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC. 2012; p 430.18. Hadzic A. Hadzic's peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia. 2nd ed. New York, N.Y .: McGraw-Hill Education LLC. 2012; p 430.

Claims

A method for performing total antegrade stripping of the great saphenous vein (GSV) in varicose veins (VD) of the lower extremities, characterized in that after a flexible venextractor is passed through the lumen of the GSV, 100 is introduced into the fascial case of the vessel from the medial ankle to the upper third of the leg to the knee joint. -150 ml of saline; then, after selecting the appropriate olive, the size of which depends on the width of the GSV, and preliminary ligation of the vein on the probe, antegrade stripping of the GSV is performed in the direction from the medial ankle to the groin; when pulling the BPV inflows during stripping, traction is suspended and the inflow is disconnected from the trunk, separating the inflow from the mini-puncture using the Muller hook, while the proximal end of the inflow is cut off with the subsequent continuation of traction, the distal section of the inflow is unscrewed with clamps and / or tied; then, after removal of the GSV for 5-7 minutes, manual compression of the GSV bed is performed throughout for the purpose of hemostasis; before suturing at the site of incisions with a tightly rolled tampon, the accumulated blood clots are evacuated from the wound, after which the wound is sutured and elastic bandaging of the lower limb is performed to the groin.