RU2723134C1 - Способ выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга путем проведения компьютерно-томографического исследования головного мозга и выполнения хирургического вмешательства. Осуществляют спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Определяют величину смещения медиальных отделов полушарий мозжечка за свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон, затем выполняют ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий. При смещении полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело (RI)=0,8-0,89 и индексом пульсативности Гослинга (PI)=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений диастолической скорости (Vd) и сохранении в пределах нормативных значений систолической (Vsist) и средней (ТАМХ) скоростей кровотока осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат. При вклинении медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон на глубину от 3,1 до 6 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста. При вклинении медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх на глубину более 6,1 мм и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста, выполняют тенториотомию в бессосудистой зоне намета мозжечка параллельно верхнему каменистому синусу на протяжении не менее диаметра тенториального отверстия, начиная разрез от свободного края. Способ обеспечивает выбор тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга при субтенториальных объемных процессах за счет рентгенологических и ультразвуковых критериев. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано при хирургическом лечении мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга, возникающего при субтенториальных объемных процессах.

Известно, что одним из грозных осложнений заболеваний и повреждений головного мозга является его дислокация, наиболее частым проявлением которой при субтенториальных объемных процессах (гематоме, опухоли или абсцессе) является мозжечково-тенториальное ущемление ствола мозга. Данный вид дислокации проявляется смещением ткани одного или обоих полушарий мозжечка выше края вырезки мозжечкового намета в результате воздействия объемного процесса и возникновения внутричерепной гипертензии, вызывая сдавление ствола головного мозга на уровне среднего мозга с нарушением жизненно важных функций. Своевременный адекватный выбор тактики хирургического лечения способствует сохранению жизни пациента.

Известен способ хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга (Нейрохирургия: учебное пособие / Под ред. акад. РАН Б.В. Гайдара и доц. Д.В. Свистова. - СПб.: ВМедА, 2018. - С. 203-215). При наличии клинических симптомов повышения внутричерепного давления и дислокации головного мозга осуществляют компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, транскраниальную допплерографию, диагностируют гипертензионно-дислокационный стволовой синдром, проводят консервативные мероприятия, при безуспешности которых и нарастании неврологических нарушений выполняют экстренное хирургическое вмешательство, направленное на устранение внутричерепной гипертензии путем наружной декомпрессии, на устранение причины дислокации и выполнение внутренней декомпрессии головного мозга.

Однако способ недостаточно точен, так как отсутствуют критерии для выбора необходимого и достаточного объема хирургического вмешательства, направленного на устранение внутричерепной гипертензии, причины дислокации и выполнение внутренней декомпрессии головного мозга. В связи с этим использование способа может привести к необратимому ущемлению ствола головного мозга и летальному исходу.

Изобретение направлено на создание способа выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга, обеспечивающего повышение точности способа.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга путем проведения компьютерно-томографического исследования головного мозга и выполнения хирургического вмешательства, особенность заключается в том, что осуществляют спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, определяют величину смещения медиальных отделов полушарий мозжечка за свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон, затем выполняют ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий и при смещении полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело (RI)=0,8-0,89 и индексом пульсативности Гослинга (PI)=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений диастолической скорости (Vd) и сохранении в пределах нормативных значений систолической (Vsist) и средней (ТАМХ) скоростей кровотока осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат; при вклинении медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон на глубину от 3,1 до 6 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста; при вклинении обоих медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх на глубину более 6,1 мм и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста, выполняют тенториотомию в бессосудистой зоне намета мозжечка параллельно верхнему каменистому синусу на протяжении не менее диаметра тенториального отверстия, начиная разрез от свободного края. Кроме того, дренирование боковой цистерны моста осуществляют под контролем измерения внутричерепного давления и томографии головного мозга в динамике до нормализации внутричерепного давления и регресса смещения головного мозга.

Способ осуществляют следующим образом. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой или пациентам с осложненным течением заболевания головного мозга при наличии субтенториального объемного процесса, который сопровождается мозжечково-тенториальным ущемлением ствола головного мозга, проводят компьютерную спиральную и/или магнитно-резонансную томографию. Определяют диаметр тенториального отверстия и изменения на уровне вырезки мозжечкового намета в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях - измеряют смещение медиальных отделов полушарий мозжечка за свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон. Выполняют цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий, определяют скоростные показатели и индексы периферического сопротивления. При смещении одного или обоих полушарий мозжечка вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм, повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,8-0,89 и PI=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений Vd и сохранении в пределах нормативных значений Vsist и ТАМХ осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат (опухоль, гематома в результате черепно-мозговой травмы или инсульта, киста, абсцесс мозжечка). При вклинении одного или обоих медиальных отделов полушарий мозжечка на глубину от 3,1 до 6 мм и повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат (опухоль, гематома в результате черепно-мозговой травмы или инсульта, киста, абсцесс мозжечка), осуществляют длительное дренирование боковой цистерны моста под контролем измерения внутричерепного давления с помощью паренхиматозного датчика и томографии головного мозга в динамике, которое осуществляют до нормализации внутричерепного давления и регресса смещения головного мозга по данным компьютерной томографии. При вклинении одного или обоих медиальных отделов полушарий мозжечка вверх на глубину более 6,1 мм, и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат (опухоль, гематома в результате черепно-мозговой травмы или инсульта, киста, абсцесс мозжечка), осуществляют длительное дренирование боковой цистерны моста под контролем измерения внутричерепного давления с помощью паренхиматозного датчика и томографии головного мозга в динамике, выполняют тенториотомию в бессосудистой зоне намета мозжечка параллельно верхнему каменистому синусу на протяжении не менее диаметра тенториального отверстия, что соответствует поперечному размеру ствола головного мозга в зоне ущемления, начиная разрез от свободного края намета мозжечка. Дренирование осуществляют до нормализации внутричерепного давления и регресса смещения головного мозга по данным компьютерной томографии.

Заявляемый способ выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга прошел клинические испытания при лечении 22 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга с субтенториальным объемным процессом, которым благодаря использованию заявляемого способа были предприняты адекватные лечебные мероприятия. Дислокацию мозга удалось устранить в 90,1% случаев.

Приводим клинические примеры - выписки из истории болезни.

Пример 1. Пациентка А., 28 лет, доставлена в стационар сантранспортом из поликлиники с жалобами на головокружение, пошатывание при ходьбе, головную боль в правой затылочной области, снижение зрения на правый глаз. Считает себя больной в течение 2-2,5 недель, когда на фоне психоэмоциональной нагрузки впервые появились эпизоды головокружения и шаткость, отмечено повышение артериального давления до 145 и 110 мм рт.ст. При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, кожа лица гиперимирована. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 в 1 минуту, артериальное давление 125 и 85 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Неврологически: зрачки симметричные, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, отмечается непостоянный спонтанный нистагм, двоение при взгляде вправо; глоточный рефлекс не вызывается; движения в конечностях сохранены, сила достаточная, имеет место гипотония и гипорефлексия справа, в позе Ромберга неустойчива, отклоняется вправо и кзади. Согласно заявляемому способу выполнена спиральная компьютерная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, обнаружено объемное образование правого полушария и червя мозжечка с дислокацией и вклинением стволовых структур, окклюзионной внутренней тривентрикулярной гидроцефалией; диаметр тенториального отверстия 3,4 см, правое полушарие мозжечка внедряется выше тенториального отверстия на 2,6 мм. Проведено цветовое дуплексное сканирование, выявлено повышение индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело RI=0,82 и индексом пульсативности Гослинга PI=1,9, снижение диастолической скорости (Vd=14 см/с), значения систолической и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока находились в пределах нормативных значений (Vsist = 50 см/с, ТАМХ = 31 см/с). В связи с этим в плановом порядке выполнена костная субтенториальная декомпрессия (резекционная трепанация задней черепной ямки), вскрытие боковой цистерны моста, субтотальное удаление опухоли червя и правого полушария мозжечка. Гистологическое исследование операционного материала: медуллобластома с умеренным полиморфизмом клеток, редкими митозами, коликвационным некрозом, без пролиферации эндотелия капилляров.

Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Контрольная магнитно-резонансная томография показала, что опухоль удалена субтотально, явления ущемления ствола мозга на тенториальном уровне ликвидировано. Отмечает значительное улучшение. На 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога и онколога поликлиники.

В представленном наблюдении у пациентки молодого возраста имела место субтенториальная злокачественная опухоль в области задней черепной ямки с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга, проведенная в плановом порядке операция с костной субтенториальной декомпрессией и вскрытием боковой цистерны моста и субтотальным удалением опухоли позволила ликвидировать ущемление ствола мозга, стабилизировать состояние и сохранить жизнь пациентке.

Пример 2. Пострадавший К., 46 лет, доставлен бригадой скорой помощи в стационар в тяжелом состоянии через 35 минут после ДТП. В процессе транспортировки в стационар интубирован, число дыханий 20 в 1 минуту. Сознание нарушено до уровня сопора, пульс 62 удара в 1 минуту, ритмичный, напряженный. Артериальное давление 100 и 65 мм рт.ст. Согласно заявляемому способу в экстренном порядке выполнена спиральная компьютерная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, обнаружена внутримозговая гематома левого полушария мозжечка объемом около 27 мл с ущемлением ствола, диаметр тенториального отверстия 3,1 см. Левое полушарие мозжечка выбухает над вырезкой намета мозжечка на 5,8 мм. При цветовом дуплексном сканировании выявлено повышении индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело RI=0,92 и индексом пульсативности Гослинга PI=2,8, снижение диастолической и средней скоростей кровотока. В экстренном порядке проведена операция: выполнена костная субтенториальная декомпрессия (резекционная трепанация задней черепной ямки), вскрытие и дренирование боковой цистерны моста слева, опорожнение и дренирование внутримозговой гематомы объемом 27 мл в виде плотных сгустков крови. Установлен паренхиматозный датчик для измерения внутричерепного давления, давление 32 мм рт.ст. Послеоперационное течение тяжелое, проводилась искусственная вентиляция легких на протяжении 6 суток, нарушение сознания сохранялось 9 суток. При контрольном компьютерно-томографическом исследовании на 3 сутки внутримозговая гематома удалена полностью, явления мозжечково-тенториального ущемления ствола регрессировали. Внутричерепное давление нормализовалось к 11 суткам после травмы, составив 12 мм рт.ст., дренаж из боковой цистерны моста удален. Переведен в отделение восстановления функций на 28 сутки после травмы.

В представленном наблюдении у пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой имела место внутримозговая гематома левого полушария мозжечка с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга, проведенная в экстренном порядке операция с костной субтенториальной декомпрессией, вскрытием и дренированием боковой цистерны моста слева с удалением гематомы позволила ликвидировать ущемление ствола мозга, стабилизировать состояние и сохранить жизнь пострадавшему мужчине трудоспособного возраста.

Пример 3. Пациентка С., 47 лет, госпитализирована в лечебно-профилактическое учреждение в экстренном порядке. Состояние при поступлении тяжелое, сознание нарушено по типу глубокого оглушения, в легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыханий 24 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 86 ударов в 1 минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст., умеренный гемипарез справа (3 балла), гемиплегия слева, тонус мышц резко повышен слева, глубокие рефлексы выше слева. Умеренно выражены оболочечные симптомы, анизокория с расширением правого зрачка, реакция на свет резко снижена. Больна правосторонним гнойным отитом (воспаление среднего уха) на протяжении 3 лет, за 2 суток до поступления резкое ухудшение - перестала ходить, нарушилось сознание, появилось недержание мочи.

Согласно заявляемому способу проведена магнитно-резонансная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, выявлен абсцесс размерами 88×79×68 мм в правом полушарии мозжечка с плотной капсулой толщиной до 1,9-2,0 мм, смещение обоих полушарий мозжечка, больше справа, в аксиальной плоскости, в сагиттальной и фронтальной плоскостях правое полушарие мозжечка выстоит над мозжечковым наметом на 19 мм, диаметр тенториального отверстия равен 3,3 см. При цветовом дуплексном сканировании левой позвоночной артерии на экстра- и интракраниальном уровнях обнаружено повышение индексов периферического сопротивление до RI=1,0 и PI=3,13. В день поступления в экстренном порядке по жизненным показаниям выполнена операция: костная субтенториальная декомпрессия (резекционная трепанация задней черепной ямки), вскрытие боковой цистерны моста, тотальное удаление абсцесса с локализацией в области правого полушария мозжечка, налажено длительное дренирование боковой цистерны моста под контролем измерения внутричерепного давления с помощью паренхиматозного датчика; в связи с развитием выраженной степени мозжечково-тенториальной дислокации со смещением правого полушария мозжечка над мозжечковым наметом на 19 мм произведено рассечение последнего (тенториотомия) в бессосудистой зоне на протяжении 3,5 см, начиная разрез от свободного края намета мозжечка. В ближайшем послеоперационном периоде состояние пациентки с положительной динамикой: сознание ясное, доступна элементарному контакту, регрессировал правосторонний гемипарез, слева - гемипарез 2-3 балла. Гистологическое заключение: инкапсулированный отогенный абсцесс мозга. Внутричерепное давление на 3 сутки после операции 16 мм рт.ст., на 6 сутки - 12 мм рт.ст., дренирование боковой цистерны моста прекращено. При контрольном компьютерно-томографическом исследовании абсцесс удален полностью, радикально с капсулой, явления дислокации регрессировали. На 28 сутки в компенсированном состоянии выписана для продолжения лечения по месту жительства.

В представленном наблюдении у пациентки среднего возраста имело место осложнение среднего гнойного отита в виде формирования гнойника (абсцесса) правого полушария мозжечка больших размеров с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга, представляющего угрозу жизни. Своевременная операция с выполнением костной субтенториальной декомпрессии, вскрытием и дренированием боковой цистерны моста, радикальным удалением патологического субтенториального субстрата (абсцесса), а также осуществлением тенториотомии позволила ликвидировать ущемление правого полушария мозжечка в тенториальном отверстии, стабилизировать состояние и сохранить жизнь пациентке.

Claims (2)

1. Способ выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга путем проведения компьютерно-томографического исследования головного мозга и выполнения хирургического вмешательства, отличающийся тем, что осуществляют спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, определяют величину смещения медиальных отделов полушарий мозжечка за свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон, затем выполняют ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий и при смещении полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело (RI)=0,8-0,89 и индексом пульсативности Гослинга (PI)=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений диастолической скорости (Vd) и сохранении в пределах нормативных значений систолической (Vsist) и средней (ТАМХ) скоростей кровотока осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, при вклинении медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон на глубину от 3,1 до 6 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста, при вклинении медиальных отделов полушарий мозжечка с одной или с двух сторон вверх на глубину более 6,1 мм и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 осуществляют костную субтенториальную декомпрессию, вскрывают боковую цистерну моста, удаляют патологический субтенториальный субстрат, осуществляют дренирование боковой цистерны моста, выполняют тенториотомию в бессосудистой зоне намета мозжечка параллельно верхнему каменистому синусу на протяжении не менее диаметра тенториального отверстия, начиная разрез от свободного края.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дренирование боковой цистерны моста осуществляют под контролем измерения внутричерепного давления и томографии головного мозга в динамике до нормализации внутричерепного давления и регресса смещения головного мозга.