RU2805824C1 - Способ определения выраженности компрессии и дислокации моста головного мозга внемозговой опухолью - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения выраженности компрессии и дислокации моста головного мозга внемозговой опухолью. Проводят МРТ головного мозга с контрастом. На срезах, выполненных в аксиальной плоскости на уровне 4 желудочка, проводят линию от середины ската до внутреннего затылочного выступа. Если опухоль касается моста, но не изменяет его естественную анатомическую форму, то определяют 1 степень – легкая компрессия моста. Если опухоль сдавливает мост, но не смещает его, то определяют 2 степень - умеренная компрессия моста. Если опухоль сдавливает и смещает мост, но не дислоцирует его за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу, то определяют 3 степень – выраженную компрессию моста. Если же опухоль сдавливает мост и смещает его за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу, то определяют 4 степень – грубую компрессию моста. Способ позволяет классифицировать компрессию и дислокацию стволовых структур (моста) за счет заявленных признаков степеней компрессии и дислокации моста головных структур. 5 ил., 5 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано в лечении пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки (вестибулярными или тригеминальными шванномами, менингиомами вершины пирамиды височной кости и мосто-мозжечкового угла, эпидермоидами мосто-мозжечкового угла).

В настоящее время в мире наиболее известны классификации вестибулярных шванном, предложенные Koos [Koos, W. Color Atlas of Microneurosurgery of Acoustic Neurinomas. / W. Koos, J. Lang, C. Matula, K. Kitz, J. Day. - Stuttgart-New York: Thieme, 2002.] и Samii [Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them./ M. Samii, C.Matthies// Neurosurgery, 1997 Jan. - 40(1) . - pp. 11 - 21. - discussion pp. 21 - 23.]. Они основаны на оценке размеров опухоли и ее отношении к окружающим мозговым и костным структурам [Шиманский В. Н., Таняшин С. В., Шевченко К. В., Одаманов Д. А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном).// Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. - 2017. - 81(3). - С. 66-76.].

Согласно схеме Koos все вестибулярные шванномы подразделяют на 4 стадии. I стадия - опухоль располагается в пределах внутреннего слухового прохода, диаметр экстраканальной части составляет 1-10 мм; II стадия - новообразование вызывает расширение внутреннего слухового прохода и выходит в мостомозжечковый угол, его диаметр составляет, 11-20 мм; III стадия - шваннома распространяется до ствола головного мозга, но не компремирует его, диаметр составляет 21-30 мм; IV стадия - опухоль вызывает компрессию ствола головного мозга, ее диаметр более 30 мм.

Однако представленная схема в большей части касается размеров опухоли и не детализирует компрессию и дислокацию стволовых структур. Также стоит отметить, что размеры опухоли не всегда коррелируют со степенью компрессии стволовых структур и выраженностью клинических проявлений. Большую роль играют также направление роста опухоли, индивидуальные анатомические особенности строения мосто-мозжечковой и предмостной ликворных цистерн и др. Новообразование может быть более 30 мм, но при этом сдавление и дислокация ствола будут минимальными, и наоборот 20 мм шваннома в ряде случаев грубо компремирует мост головного мозга.

Более подробной является классификация вестибулярных шванном по Samii, согласно которой их подразделяет на 6 подгрупп. Т1 - интрамеатальная опухоль; Т2 - интра-экстрамеатальная опухоль; Т3а - опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну, но не достигает стволовых структур; T3b - опухоль распространяется до ствола головного мозга, но не компремирует его; Т4а - опухоль вызывает компрессию ствола; T4b - опухоль грубо деформирует ствол мозга и IV желудочек.

Схема Samii широко используется нейрохирургами всего мира, но она в большей степени классифицирует новообразования по анатомическим особенностям их распространения и также не детализирует компрессию и дислокацию стволовых структур. Первые четыре градации (T1-T3b) выделяют новообразования, не компремирующие ствол головного мозга и часто не проявляющие себя клинически, за исключением снижения слуха. Две другие градации (Т4а и T4b) подразделяют компрессию стволовых структур на деформирующие ствол и не деформирующие, без какой-либо конкретизации. Между тем именно компрессия и дислокация стволовых структур имеет существенное влияние на клиническую картину заболевания, качество жизни пациента и особенности хирургического лечения.

Предложено множество различных классификаций менингиом задней черепной ямки по их размерам и расположению матрикса (Sekhar L.N. c соавт., 1990, Desgeorges M. с соавт., 1994, Schaller B. с соавт., 1999, Шиманский В.Н. с соавт., 2019), но все они не учитывают выраженность компрессии стволовых структур [Sekhar L.N., Jannetta P.J., Burkhart L.E., Janosky J.E. Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients// Neurosurgery. 1990;27(5):764-781; discussion 781.

Desgeorges M., Sterkers O. [Anatomo-radiological classification of meningioma of the posterior skull base]// Neurochirurgie. 1994;40(5):273-95.

Schaller B., Merlo A., Gratzl O., Probst R. Premeatal and retromeatal cerebellopontine angle meningioma. Two distinct clinical entities // Acta Neurochirurgica (Wien). 1999;141(5):465-71.

Шиманский В. Н., Карнаухов В. В., Галкин М. В., Таняшин С. В., Голанов А. В., Пошатаев В. К., Шевченко К. В. Лечение петрокливальных менингиом: современное состояние проблемы// Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко.- 2019. - ;83(6). - С. 78-89.].

Наиболее близкой к предлагаемому способу является классификация степени компрессии ствола головного мозга у пациентов с петрокливальными менингиомами, предложенная A. Pirayesh и соавт. (2016) [Pirayesh A, Petrakakis I, Raab P, Polemikos M, Krauss JK, Nakamura M. Petroclival meningiomas: Magnetic resonance imaging factors predict tumor resectability and clinical outcome // Clinical Neurology and Neurosurgery. 2016;147:90-97. https//doi.org/10.1016/j.clineuro.2016.06.002]. Авторы предложили оконтуривать ствол головного мозга на аксиальных срезах МРТ в режиме Т1 после введения парамагнетика. Оконтуривание проводили в месте наибольшей компрессии опухолью стволовых структур. Полученный овал делится перекрещивающимися линиями на 4 равных квадранта. При незначительной компрессии ствола головного мозга опухоль занимает менее 1 квадранта, при средней - от 1, но менее 2 квадрантов. При значительной же компрессии ствола головного мозга опухоль занимает 2 квадранта и более. Согласно данной схеме авторы выделяют три степени компрессии ствола головного мозга.

Однако указанный метод не лишен недостатков, так как связан с представлением контуров стволовых структур по их измененной анатомии и дальнейшим разделением полученного овала на квадранты, что усложняет оценку степени компрессии в клинической практике.

Задача изобретения: разработать простую в использовании шкалу оценки компрессии и дислокации моста головного мозга для определения рисков лечения и прогноза исхода заболевания.

Данная шкала должна быть максимально простой и удобной для практического использования в нейрохирургии.

Поставленную задачу решают за счет того, что на основании оценки результатов МРТ с парамагнетиком выделяют 4 степени компрессии моста головного мозга.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении в стационар пациента с внемозговой опухолью задней черепной ямки (вестибулярной или тригеминальной шванномой, менингиомой вершины пирамиды височной кости или мосто-мозжечкового угла, эпидермоидом мосто-мозжечкового угла) выполняют МРТ головного мозга с парамагнетиком. При оценке результатов исследования, на сканах в аксиальной плоскости на уровне 4 желудочка, проводят линию от середины ската затылочной кости до внутреннего затылочного выступа, а затем определяют степень компрессии и дислокации моста опухолью.

Касание опухолью моста при сохранении его естественной анатомической формы и отсутствии его дислокации соответствует 1 степени компрессии (легкой). Сдавление опухолью моста и изменение его анатомической формы при отсутствии дислокации соответствует 2 степени компрессии моста (умеренной). Компрессия моста опухолью с его дислокацией не распространяющейся за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу соответствует 3 степени компрессии моста (выраженной). Компрессия моста опухолью и его дислокация за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу соответствует 4 степени компрессии моста (грубой).

Преимущество предлагаемого способа в сравнении с ближайшим аналогом A. Pirayesh и соавт. (2016) состоит в максимальном удобстве и простоте для практического использования. Отсутствует необходимость представления контуров моста по их измененной анатомии, отсутствует необходимость разделения полученного представленного овала на квадранты. Степень компрессии и дислокации моста устанавливается на основании оценки взаимоотношения опухоли и стволовых структур, а также их смещении новообразованием относительно середины задней черепной ямки (линии проведенной от середины ската к внутреннему затылочному выступу).

Для изучения эффективности предлагаемого способа нами проведены клинические исследования. За период с 2017 по 2021гг. Было прооперировано 58 пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки (21 с менингиомами и 37 с вестибулярными шванномами). Мужчин было 17 (29,3%), женщин - 41 (70,7%). Средний возраст - 52,5±14,5 лет. Средний размер опухоли составил 32,38 мм. Средний функциональный статус по шкале Карновского перед операцией составил 77,7 балла. Всем пациентам по результатам МРТ проводили оценку степени компрессии и дислокации моста головного мозга по предложенному способу. При проведении оценки выраженности компрессии моста по предложенной шкале отмечено, что у 7 пациентов (12,07%) диагностирована 1 степень компрессии моста, что свидетельствовало о легкой компрессии стволовых структур. Средний размер опухоли составил 20,31 мм. У всех пациентов этой группы отмечалась выраженная лицевая боль, поэтому им было рекомендвоано хирургическое лечение. У 15 (25,86%) пациентов выявлена 2 степень, что соответствовало умеренной компрессии стволовых структур. Средний размер опухоли составил 27,17 мм. У 17 (29,32%) пациентов установлена 3 степень, что свидетельствовало о выраженной компрессии и дислокации стволовых структур. Средний размер опухоли составил 35,07 мм. У 19 (32,75%) пациентов выявлена 4 степень компрессии моста, что говорило о грубой компрессии и дислокации стволовых структур. Средний размер опухоли составил 41,57 мм. Учитывая грубую компрессию и дислокацию стволовых структур, что зачастую определяло клиническую суб- и декомпенсацию состояния пациентов, в 6 случаях из 19 выполнено субтотальное удаление опухоли.

Всем пациентам выполнена операция - Краниотомия ретросигмоидным доступом. Микрохирургическое удаление опухоли.

Дополнительно были отобраны 5 пациентов с новообразованиями, вызывающими 1 степень компрессии моста и минимальными клиническими проявлениями, у которых выбрана выжидательная тактика с динамическим наблюдением нейрохирурга и регулярным МРТ-контролем. Все они были женщинами. Средний возраст - 58,2±6,4 лет. Средний размер опухоли составил 19,5 мм. Средний функциональный статус по шкале Карновского составил 92 балла. Период наблюдения 2-3 года.

Результаты лечения прооперированных пациентов к моменту выписки оценивались по расширенной шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale Extended) [Wilson J.T., Pettigrew L.E., Teasdale G.M. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use // J Neurotrauma. 1998 Aug;15(8):573-85. doi: 10.1089/neu.1998.15.573]. Хорошее восстановление (7 степень по шкале Глазго) зарегистрировано у 22 пациентов (37,94%), легкая несамостоятельность (6 степень по шкале исходов Глазго) - у 24 (41,38%) пациентов, умеренная несамостоятельность (5 степень по шкале исходов Глазго, пациенты нуждаются в амбулаторном наблюдении) отмечена у 7 пациентов (12,07%), тяжелая несостоятельность (4 степень по расширенной шкале исходов Глазго) - у 3 пациентов (5,17%). Летальность составила 3,44% (умерли 2 больных).

В группе неоперированных пациентов в процессе динамического наблюдения оценивался функциональный статус по шкале Карновского и появление новой симптоматики.

Проведен ретроспективный анализ влияния степени компрессии моста головного мозга на результат хирургического лечения у пациентов с вестибулярными шванномами и менингиомами мосто-мозжечкового угла. Обнаружена достоверная зависимость исходов лечения от степени компрессии стволовых структур. Было выявлено, что у пациентов с легкой компрессией моста (1 степень) после хирургического лечения летальных исходов не было и в 85,71% случаев отмечалось хорошее восстановление (7 ст по расширенной шкале исходов Глазго). Риски операции у них были минимальными, а прогноз благоприятным во всех случаях. В группе пациентов с новообразованиями, вызывающими умеренную компрессию моста (2 степень), после хирургического лечения летальных исходов не было, хорошее восстановление отмечено в 73,33% наблюдений. Риски хирургии были не высокими, а прогноз в большинстве случаев благоприятным. В группе пациентов с опухолями, вызывающими выраженную компрессию и дислокацию моста (3 степень), после хирургического лечения летальных исходов не было, но хорошее восстановление отмечено только в 23,52% случаев. Риски операций у пациентов этой группе были выше, а восстановление хуже. Среди пациентов с новообразованиями, грубо компремирующими и дислоцирующими мост (4-я степень), после операции 2 больных умерли (10,52%), а хорошего восстановления (7 ст по расширенной шкале исходов Глазго) не было зарегистрировано ни в одном наблюдении. Учитывая полученные результаты необходимо отметить, что пациенты 4 группы входят в группу повышенного хирургического риска.

В группе неоперированных пациентов функциональный статус к моменту окончания наблюдения не изменился и составил в среднем 92 балла по шкале Карновского. Нарастания симптоматики за период динамического наблюдения не отмечено ни в одном случае. Размеры новообразований также оставались без изменений.

Приводим клинические примеры.

Клинический пример 1.

Пациентка Л., 55 лет поступила в НХО с жалобами на интенсивную приступообразную боль в правой половине лице, в зоне проекции 2 ветви тройничного нерва. Функциональный статус по шкале Карновского на момент госпитализации составил 80 баллов. По результатам МРТ диагностирована внемозговая опухоль в области вершины пирамиды височной кости справа, максимальным размером до 19,9 мм. По своим МР-характеристикам опухоль соответствовала менингиоме.

Проведена оценка по предложенной шкале определения выраженности компрессии моста головного мозга. Установлена 1 степень компрессии - Опухоль касается моста при отсутствии его дислокации и сохранении естественной анатомической формы (Фиг. 1).

Учитывая наличие выраженного болевого синдрома пациентке выполнена плановая операция - Ретросигмоидная краниотомия справа. Микрохирургическое радикальное удаление опухоли. После операции явления лицевой боли у пациентки были купированы, неврологического дефицита не отмечалось. На момент выписки функциональный статус по шкале Карновского составил 80 баллов, результат лечения трактован как хорошее восстановление (7 степень по Расширенной шкале исходов Глазго).

Клинический пример 2.

Пациентка П., 62 лет поступила в НХО с жалобами на глухоту на левое ухо, онемение левой половины лица, двоение в глазах. Функциональный статус по шкале Карновского составил 70 баллов. По результатам МРТ диагностирована внемозговая опухоль в области левого мосто-мозжечкового угла, распространяющаяся из левого внутреннего слухового прохода. Максимальный размер новообразования 32,4 мм. По своим клиническим и МР-характеристикам опухоль соответствовала вестибулярной шванноме.

Проведена оценка по предложенной шкале определения выраженности компрессии моста головного мозга. Установлена 2 степень компрессии - опухоль сдавливает мост и изменяет его анатомическую форму, но не вызывает его дислокацию (Фиг. 2).

Пациентке выполнена плановая операция - Ретросигмоидная краниотомия слева. Микрохирургическое радикальное удаление опухоли. После операции у пациентки регрессировали проявления диплопии и онемения лица, но развился умеренный дефицит лицевого нерва слева, соответствующий 3 степени по шкале House-Brackmann. На момент выписки функциональный статус по шкале Карновского составил 70 баллов, результат лечения трактован как легкая несамостоятельность (6 степень по Расширенной шкале исходов Глазго).

Клинический пример 3.

Пациент В., 56 лет поступил в НХО с жалобами на глухоту на правое ухо, онемение правой половины лица, шаткость при ходьбе, умеренную головную боль. Функциональный статус по шкале Карновского составил 70 баллов. По результатам МРТ диагностирована внемозговая опухоль в области правого мосто-мозжечкового угла, распространяющаяся из правого внутреннего слухового прохода. Максимальный размер новообразования 32,5 мм. По своим клиническим и МР-характеристикам опухоль соответствовала вестибулярной шванноме.

Проведена оценка по предложенной шкале определения выраженности компрессии моста головного мозга. Установлена 3 степень компрессии - опухоль компремирует и дислоцирует мост, но его дислокация не распространяется за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу (Фиг. 3).

Пациенту выполнена плановая операция - Ретросигмоидная краниотомия справа. Микрохирургическое радикальное удаление опухоли. После операции у пациента регрессировали проявления онемения лица и шаткости при ходьбе, но развился умеренный дефицит лицевого нерва справа, соответствующий 2 степени по шкале House-Brackmann. На момент выписки функциональный статус по шкале Карновского составил 70 баллов, результат лечения трактован как легкая несамостоятельность (6 степень по Расширенной шкале исходов Глазго).

Клинический пример 4.

Пациентка Р., 54 лет поступила в НХО с жалобами на стойкую головную боль, двоение в глазах, снижение слуха на правое ухо, частичную асимметрию лица, выраженную шаткость при ходьбе. Функциональный статус по шкале Карновского на момент госпитализации составил 70 баллов. По результатам МРТ диагностирована внемозговая опухоль в области вершины пирамиды правой височной кости. Максимальный размер опухоли 32,1 мм. По своим клиническим и МР-характеристикам опухоль соответствовала менингиоме вершины пирамиды височной кости.

Проведена оценка по предложенной шкале определения выраженности компрессии моста головного мозга. Установлена 4 степень компрессии - опухоль компремирует мост и и дислоцирует его за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу (Фиг. 4).

Пациентке выполнена плановая операция - Ретросигмоидная краниотомия справа. Микрохирургическое радикальное удаление опухоли. После операции у пациентки в течении нескольких месяцев сохранялись проявления диплопии, онемения лица и шаткости при ходьбе, усугубился умеренный дефицит лицевого нерва справа, соответствующий 3 степени по шкале House-Brackmann. На момент выписки функциональный статус по шкале Карновского составил 60 баллов, результат лечения трактован как умеренная несамостоятельность (5 степень по Расширенной шкале исходов Глазго).

Следует отметить, что, несмотря на схожие в клинических примерах 2-4 размеры новообразований, степень компрессии и дислокации стволовых структур головного мозга разная, что оказывает существенное влияние на симптомы новообразований, риск и результаты хирургического лечения.

Клинический пример 5.

Пациентка П., 62 лет обратилась на прием нейрохирурга с жалобами на глухоту на левое ухо. Функциональный статус составил 90 баллов. По результатам МРТ диагностирована внемозговая опухоль в области внутреннего слухового прохода и мосто-мозжечковой цистерны слева. Максимальный размер опухоли 12,2 мм. По своим клиническим и МР-характеристикам опухоль соответствовала вестибулярной шванноме. Учитывая минимальную симптоматику и настрой пациентки предложена выжидательная тактика с регулярным МРТ-контролем.

Проведена оценка по предложенной шкале определения выраженности компрессии моста головного мозга. Установлена 1 степень компрессии - Опухоль касается моста при отсутствии его дислокации и сохранении естественной анатомической формы (Фиг. 5).

За период динамического наблюдения, который составил 3 года, какого-либо ухудшения состояния и появления других симптомов не отмечено. Функциональный статус остался равным 90 баллов. Новообразование в размерах не увеличилось.

Предложенный способ позволяет ориентироваться не на размеры опухоли, а на степень компрессии и дислокации моста головного мозга. При новообразованиях, вызывающих 1 степень компрессии при отсутствии симптоматики оптимальной тактикой является выжидательная тактика с динамическим наблюдением и регулярным МРТ-контролем или направление пациента на стереотаксические методы радиохирургии. Операция проводится только при клинически значимых новообразованиях, чаще при воздействии опухоли на тройничный нерв. Риски летальности и развития неврологического дефицита минимальны, прогноз благоприятный во всех случаях. При опухолях, вызывающих 2 степень компрессии динамическое наблюдение не показано, оптимальным является микрохирургическое радикальное удаление опухоли или направление пациента на стереотаксические методы радиохирургии. Риски летальности минимальны, но риски развития неврологических нарушений выше, прогноз благоприятный в подавляющем большинстве случаев. При новообразованиях, вызывающих 3 степень компрессии и дислокации моста, оптимальной тактикой является микрохирургическое радикальное удаление опухоли. Риски летальности минимальны, но риски развития неврологических нарушений выше чем при 1-й и 2-й степенях компрессии и дислокации моста. Благоприятный прогноз не всех случаях.

При новообразованиях вызывающих 4 степень компрессии и дислокации стволовых структур риск летальности и развития грубого неврологического дефицита значительно выше, в связи с чем оптимальной тактикой является микрохирургическое радикальное или субтотальное удаление опухоли.

Таким образом, предложенный способ определения выраженности компрессии и дислокации моста головного мозга внемозговой опухолью является простым в осуществлении, и позволяет оценить риски, спрогнозировать течение заболевания и скорректировать тактику ведения у пациентов с новообразованиями мосто-мозжечкового угла.

Claims (5)

1. Способ определения выраженности компрессии и дислокации моста головного мозга внемозговой опухолью, заключающийся в том, что проводят МРТ головного мозга с контрастом, на срезах, выполненных в аксиальной плоскости на уровне 4 желудочка, проводят линию от середины ската до внутреннего затылочного выступа и
2. если опухоль касается моста, но не изменяет его естественную анатомическую форму, то определяют 1 степень – легкая компрессия моста;
3. если опухоль сдавливает мост, но не смещает его, то определяют 2 степень - умеренная компрессия моста;
4. если опухоль сдавливает и смещает мост, но не дислоцирует его за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу, то определяют 3 степень – выраженную компрессию моста;
5. если же опухоль сдавливает мост и смещает его за линию, проведенную от середины ската к внутреннему затылочному выступу, то определяют 4 степень – грубую компрессию моста.