RU2722124C1 - Способ прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и может быть использовано для прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии. Для этого проводят предоперационное исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза. Исследование включает морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови. При выявлении содержания высокоактивированных тромбоцитов III типа 20,0-35,0% или содержания дегенеративных форм тромбоцитов IV типа 3,0-9,0% прогнозируют высокий риск развития интраоперационного кровотечения. Изобретение позволяет повысить точность и объективность прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии на основании выявления референсных значений морфоденситометрических показателей тромбоцитов. 2 ил., 1 табл., 5 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и предназначено для прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии.

Основными методами оперативного лечения больных мочекаменной болезнью являются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия. В лечении крупных (>2,0 см), множественных и коралловидных камней почек ведущее место занимает чрескожная нефролитотрипсия (ПНЛ). Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6-15,2% случаев (Гулиев Б.Г, 2008; Michel M.S. et al, 2007). Среди них наиболее опасными являются кровотечение травмы соседних органов, и обострение хронического пиелонефрита (ХП), а наиболее частыми - кровотечения.

Из уровня техники известен способ периоперационного ведения больных с нарушениями системы гемостаза (Заболотских И.Б., Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза, Клинические рекомендации ФАР, 2015, с.). Способ заключается в лабораторном скрининге всех пациентов, которым планируется оперативное вмешательство. Рекомендуется определять АЧТВ, ПТВ (выраженное в протромбине по Квику или в МНО), количество тромбоцитов, ВСК. Однако, как утверждают сами авторы, по данным метаанализа, чувствительность скрининговых гемостазиологических тестов в прогнозировании массивного кровотечения среди 4499 пациентов составила 18%, специфичность - 90%, положительный прогноз - 3%, отрицательный прогноз - 98%; т.е. корреляции между результатами предоперационных скрининговых тестов и возникновением хирургического кровотечения не наблюдалось, так что данный способ прогнозирования интраоперационных кровотечений не оправдывает своих ожиданий.

Так, в уровне техники известен способ прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии, включающий предоперационное исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза (Баринов Э.Ф. и др., Выраженность гематурии после оперативного лечения уролитиаза: роль индивидуальной реактивности тромбоцитов на агонисты, Экспериментальная и клиническая урология, №13, 2015, с. 72-76), выбранный нами за прототип. Так, в данном способе предлагается проводить пред- и послеоперационное исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза, а именно АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов. Способ обладает следующими недостатками: получаемые данные свидетельствуют о индивидуальной реактивности организма и ее проявлении - сенситивности рецепторов тромбоцитов к адреналину и АДФ, однако в прогностическом отношении данного исследования явно недостаточно. Кроме того, данный способ является трудоемким, требует дорогостоящих реактивов и оборудования.

Таким образом, существует потребность в способе прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования интраоперационных кровотечений у указанной категории пациентов на основании выявления референсных значений морфоденситометрических показателей тромбоцитов.

Этот технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии, включающем предоперационное исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза, предлагается проводить морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови, и при выявлении хотя бы одного из видов тромбоцитов в определенном процентном содержании, а именно содержания высоко активированных тромбоцитов III типа 20,0-35,0%, содержания дегенеративных форм тромбоцитов IV типа 3,0-9,0% прогнозируют высокий риск развития интраоперационного кровотечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Материалом для исследования служит кровь из периферической вены, взятая для исследования при поступлении и интраоперационно.

Исследование проводят с использованием компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (мы использовали отечественный микроскоп МИМ-320 («Амфора», Москва), представляющий собой интерферометр Линника с автоматизированным рабочим столом. Для получения интерферограмм использован метод регистрации сдвига фазы лазерного излучения путем модуляции опорной волны пъезокерамическим зеркальным элементом с аппаратной регистрацией сдвига. Источником света служит полупроводниковый лазер с длиной волны 633 нм).

Взвесь тромбоцитов в физиологическом растворе помещают в ячейку камеры Горяева, на рабочую поверхность которой нанесено зеркальное покрытие. После оседания клеток на зеркало, производится съемка изучаемых цитообъектов (мы использовали увеличение в канале регистрации 1000×).

Результат обратного преобразования цифрового массива в видимое изображение и восстановление фазового портрета объекта отображается на экране монитора компьютера (количественный анализ параметров фазовых образов клеток данных производили с помощью алгоритмов среды MATLAB).

В соответствии с алгоритмом лазерной интерферометрии последовательно проводят автоматическую обработку полученных фазово-интерференционных изображений живых клеток, определяют комплекс морфоденситометрических показателей, проводят статистическую обработку полученных данных и документируют результаты в форме протоколов I, II и III уровней.

Протокол I уровня включает процедуры визуализации фазово-интерференционного образа клетки (отображение топограммы, 3-мерного изображения, оптического профиля, гистограммы распределения фазовых высот).

Протокол II уровня осуществляет расчет морфоденситометрических показателей каждой отдельной клетки (диаметр - Dmax, периметр - Per, высота - Height, площадь - Area, объем - Vol); распределения объема и площади фазово-интерференционного образа клетки по уровням сканирования; автоматическое оконтуривание интерференционного поля (послойная интерферограмма клетки в псевдоцвете).

По протоколу III уровня производят интегральный анализ циркулирующей клеточной популяции, оценивают гетерогенность популяции тромбоцитов по морфоденситометрическим показателям (Dmax, Per, Height, Area, Vol); получают гемоцитограммы по величине диаметра, периметра, высоты, площади и объема клеток.

При выявлении хотя бы одного из видов тромбоцитов в определенном процентном содержании, а именно содержания высоко активированных тромбоцитов III типа 20,0-35,0%, содержания дегенеративных форм тромбоцитов IV типа 3,0-9,0% прогнозируют высокий риск развития интраоперационного кровотечения.

На первом этапе поискового проспективного исследования мы сосредоточили внимание на характеристике исходных морфоденситометрических показателей циркулирующих тромбоцитов у больных с коралловидным нефролитиазом.

В таблице 1. суммированы морфоденситометрические показатели практически здоровых добровольцев и обследованных пациентов.

Полученные результаты показывают, что при коралловидном нефролитиазе наблюдаются значительные морфофункциональные изменения клеток тромбоцитарного звена гемостаза: средний в популяции диаметр клеток превышает контрольные значения в 1,2 раза, периметр - в 1,4 раза, площадь - практически в 2 раза и объем - в 1,3 раза. В тоже время для клеток характерны низкие значения фазовой толщины тромбоцитов, которая составляет 0,78 от показателя контрольной группы.

Учитывая, что живые клетки представляют собой структурированную, оптически неоднородную анизотропную среду, окруженную достаточно плотной оболочкой, с трехмерным распределением вещества переменной плотности, их морфоденситометрические показатели характеризуют не только геометрические размерные параметры, но и оптические (фазовая высота, фазовый объем) свойства, величина которых находится в прямой зависимости от плотности внутриклеточного вещества. Следовательно, в крови обследованных пациентов преимущественно циркулируют крупные тромбоциты с обедненным грануломером.

Гетерогенность циркулирующей популяции отражает наличие клеток с различными размерами, плотность, метаболическими, функциональными и биохимическимими свойства. Не исключено, что данные различия возникают вследствие появления в циркуляции тромбоцитов различного уровня зрелости: молодые клетки, которые больше и плотнее, чем старые, постепенно уменьшаются в размере и становятся менее плотными. Кроме того, изменение размерных показателей тромбоцитов может отражать полиморфизм мегакариоцитарного состава костного мозга и быть вызвано различным соотношением скоростей созревания цитоплазмы мегакариоцитов и образованием демаркационных мембран. Кроме того, увеличение таких морфоденситометрических параметров как диаметр, периметр и площадь может быть непосредственно связано с изменением функциональной активности циркулирующих клеток, а именно, распластыванием, появлением псевдоподий и спикул, увеличением процента дегенеративных тромбоцитов.

Особенности функциональной активности, циркулирующей популяции тромбоцитов оценивали в соответствии с 4 морфологическими типами живых клеток, характеризующих степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных тромбоцитов служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина (Фиг. 1 - морфологические типы тромбоцитов, полученные при использовании технологии QPI. А - топограмма клетки; В - 3D-реконструкция; С - схема активации тромбоцитов).

Обычно подавляющее большинство тромбоцитов представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью - «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу.

Ко II морфологическому типу тромбоцитов относили клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1-3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны - «эхиноциты» 1 класса.

Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы - «эхиноциты» 2 класса.

Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу - дегенеративно-измененным клеткам.

На Фиг. 2 представлена структура циркулирующей популяции тромбоцитов на основе дискриминации по уровню функциональной активности клеток. Нами было выявлено, что у больных коралловидным нефролитиазом процент форм «покоя» снижен более чем в 1,5 раза и составляет 31,7, процент клеток с низким уровнем активации остается практически на прежних значениях - 28,4, в то же время число высокоактивированных тромбоцитов увеличивается в 2,3 раза, а дегенеративных - в 7 раз.

Анализ показателей рутинной гемостазиограммы, напротив, не выявил достоверных изменений традиционных показателей.

Таким образом, установлено, что у больных коралловидным нефролитиазом состояние тромбоцитарного гемостаза можно расценивать как состояние «напряжения с элементами декомпенсации»: в циркуляции преобладают клетки с большими значениями размерных параметров и слабо выраженным грануломером, увеличено содержание функционально активных и дегенеративно измененных тромбоцитов. Не исключено, что такие изменения морфофункционального состояния циркулирующих клеток объясняются имеющимся воспалением в условиях нефролитиаза.

Эффективность и точность предлагаемого способа также подтвержается приведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациент П., 42 года. Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Ангиомиолипома правой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

Жалобы при поступлении: Ноющие боли в левой поясничной области, периодически изменение цвета мочи, редкие эпизоды повышения температуры в вечернее время.

Анамнез vitae: Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергоанамнез: пенициллин. Вредные привычки: курит 1 пачку в день. Семейное положение, условия труда и быта удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Профессиональных вредностей нет.

Анамнез morbi: со слов пациента мочекаменная болезнь с 2010 года, выявлена при обследовании в поликлинике по месту жительства по поводу лихорадки, ознобов, повышения артериального давления. В 2015 году при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства обнаружен коралловидный камень левой почки. Лечился консервативно. С 2015 г. по 2018 г. каждые пол года проходил курс лечения растительными препаратами. Настоящее состояние регистрируется с 10.05.2018.

По данным УЗИ от 21.04.2018 г: контуры почек четкие, ровные. Паренхиматозный слой сохранен. Дилатации ВМП нет. В левой почке определяется конкремент, около 3,5 см, занимающий нижнюю группу чашечек и лоханку с четкой акустической тенью. Справа - округлое гиперэхогенное образование с четкими ровными контурами, без акустической тени, до 5 мм в диаметре.

По данным обзорной, экскреторной урографии: Почки расположены в типичном месте, ЧЛС контрастируется с обеих сторон, скорость поступления контраста по правому мочеточнику не изменена, слева - чуть снижена. В лоханке левой почки с переходом на нижнюю группы чашечек определяется рентгенпозитивный конкремент размерами 3,5 см.

ОАМ: лейкоциты 15 в п.з., эритроциты 18.

Посев мочи на флору: Е. Faecalis 10⁴

Проведен морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови по предлагаемому способу. Результат исследования от 23.04.2018 г: в популяции преобладают крупные тромбоциты с обедненным грануломером (средний в популяции диаметр клеток 2,9 мкм, периметр 12,0 мкм, высота 396 нм), 35% форм «покоя», 62% активированных тромбоцитов (20% высоко активированных тромбоцитов (III типа), 42% низко активированных тромбоцитов), 3% дегенеративных тромбоцитов (IV морфологического типа). Заключение: состояние тромбоцитарного звена гемостаза «напряжение с элементами декомпенсации», прогноз: риск развития интраоперационного кровотечения.

27.04.2018 проведено оперативное лечение в объеме ЧНЛТ слева. Продолжительность операции 1 час 15 мин. Интраоперационно зафиксировано кровотечение средней степени выраженности, затрудняющее интраоперационный обзор и санацию ЧЛС. Послеоперационная умеренная гематурия по нефростомическому дренажу отмечалась до 5 суток после операции.

При выписке состояние удовлетворительное. Нефростомический дренаж удален на 6 сутки после предварительной антеградной пиелоуретерографии.

При плановом контрольном обследовании через 1 месяц после операции жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ОАМ без патологических изменений, по данным контрольного УЗИ в левой почке определяются мелкие гиперэхогенные осколки конкремента до 4 мм в нижней группе чашечек. Рекомендовано продолжить литолитическую терапию.

Пример 2. Пациентка Я., 59 лет. Клинический диагноз: МКБ. Рентгеннегативный коралловидный камень левой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Простые кисты правой почки.

Жалобы при поступлении: ноющие боли в правой поясничной области при сильной физической нагрузке, периодическая примесь крови в моче.

Анамнез заболевания: со слов пациентки 25.03.18 отметила приступ острых боли в левой поясничной области после занятий в спортзале, дискомфортные ощущения при мочеиспускании, изменения цвета мочи. Самостоятельно купировала болевой синдром в/м введением спазмолитиков. Ранее отмечала периодические эпизоды повышения температуры до 37,8 С к вечеру без катаральных проявлений. К врачу не обращалась и лечения не получала.

Анамнез vitae: перенесенные заболевания ОРВИ, аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

По данным УЗИ от 28.03.2018 г: контуры почек четкие, ровные. Паренхиматозный слой сохранен. Умеренная пиелокаликоэктазия слева. В левой почке определяется конкремент, около 4,8 см, занимающий лоханку, среднюю и нижнюю группу чашечек с четкой акустической тенью. УЗ признаки хронического правостороннего пиелонефрита, слева - округлые анэхогенные образования без признаков кровотока 16 мм и 28 мм в диаметре.

По данным обзорной, экскреторной урографии: Почки расположены в типичном месте, ЧЛС контрастируется с обеих сторон, слева отмечается незначительная дилатация ЧЛС с замедлением эвакуации контрастного препарата. Справа - без особенностей. В лоханке левой почки с переходом на среднюю и нижнюю группы чашечек определяется рентгеннегативный конкремент размерами 6,5 см.

ОАМ: лейкоциты 21 в п.з., эритроциты 15.

Посев мочи на флору: Е. Coli 10⁵

Проведен морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови по предлагаемому способу. Результат исследования от 28.03.2018 г: в популяции преобладают крупные тромбоциты с обедненным грануломером (средний в популяции диаметр клеток 3,1 мкм, периметр 14,0 мкм, высота 348 нм), 41% форм «покоя», 50% активированных тромбоцитов (18% высоко активированных тромбоцитов (III типа), 32% низко активированных тромбоцитов), 9% дегенеративных тромбоцитов (IV морфологического типа). Заключение: состояние тромбоцитарного звена гемостаза - «декомпенсация», риск развития интраоперационного кровотечения.

30.03.2018 проведено оперативное лечение в объеме ЧНЛТ слева. Продолжительность операции 1 час 45 мин. Интраоперационно зафиксировано кровотечение средней степени выраженности, затрудняющее интраоперационный обзор и санацию ЧЛС. Послеоперационная умеренная гематурия по нефростомическому дренажу отмечалась до 4 суток после операции.

При выписке состояние удовлетворительное. Нефростомический дренаж удален на 6 сутки после предварительной антеградной пиелоуретерографии.

При плановом контрольном обследовании через 1 месяц после операции жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ОАМ без патологических изменений, по данным контрольного УЗИ в правой почке определяются простые кисты размерами 16 мм и 30 мм в диаметре. Правая почка с УЗ признаками хронического пиелонефрита. Рекомендовано продолжить растительную противовоспалительную терапию.

Пример 3. Пациент В., 35 года. Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень правой почки. Камень нижней чашечки левой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

Жалобы при поступлении: Ноющие боли в правой поясничной области.

Анамнез vitae: Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергоанамнез: новокаин. Вредные привычки: курит 1,5 пачки в день. Семейное положение, условия труда и быта удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Работает грузчиком.

Анамнез morbi: со слов пациента мочекаменная болезнь с 2018 года, когда при плановой диспансеризации выявлены конкременты с обеих сторон.

По данным УЗИ от 21.05.2018 г: контуры почек четкие, ровные. Паренхиматозный слой сохранен. Дилатации ВМП нет. В нижней чашечке левой почке определяется конкремент, около 12 мм с четкой акустической тенью. Справа - гиперэхогенное включение с четкой акустической тенью, 6,5 см, занимающее всю ЧЛС.

По данным обзорной, экскреторной урографии: Почки расположены в типичном месте, ЧЛС контрастируется с обеих сторон, скорость поступления контраста по правому мочеточнику снижена, слева - не изменена. В лоханке правой почки с переходом на все группы чашечек определяется рентгенпозитивный конкремент размерами 6 см. Слева в нижней чашечке лоцируется конкремент 11 мм.

ОАМ: лейкоциты 5 в п.з., эритроциты 3.

Посев мочи на флору: P. mirabilis 10⁴

Проведен морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови по предлагаемому способу. Результат исследования от 28.05.2018 г: в популяции преобладают крупные тромбоциты с обедненным грануломером (средний в популяции диаметр клеток 2,7 мкм, периметр 11,0 мкм, высота 379 нм), 34% форм «покоя», 65% активированных тромбоцитов (35% высоко активированных тромбоцитов (III типа), 30% низко активированных тромбоцитов), 1% дегенеративных тромбоцитов (IV морфологического типа). Заключение: состояние тромбоцитарного звена гемостаза «напряжение», риск развития интраоперационного кровотечения.

29.05.2018 проведено оперативное лечение в объеме ЧНЛТ справа. Продолжительность операции 1 час 55 мин. Интраоперационно зафиксировано кровотечение средней степени выраженности, затрудняющее интраоперационный обзор и санацию ЧЛС. Послеоперационная умеренная гематурия по нефростомическому дренажу отмечалась до 5 суток после операции.

При выписке состояние удовлетворительное. Нефростомический дренаж удален на 6 сутки после предварительной антеградной пиелоуретерографии.

При плановом контрольном обследовании через 1 месяц после операции жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ОАМ без патологических изменений, по данным контрольного УЗИ в левой почке определяется конкремент в нижней чашечке до 10 мм, в правой почке в нижней группе чашечек осколок до 4 мм в диаметре. Рекомендовано продолжить литолитическую терапию.

Пример 4. Пациент В., 57 лет. Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения.

Жалобы при поступлении: Боли в левой поясничной области приступообразного характера, частые обострения пиелонефрита.

Анамнез vitae: Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Семейное положение, условия труда и быта удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Не работает.

Анамнез morbi: со слов пациентки мочекаменная болезнь с 2001 года, когда впервые отметила самостоятельное отхождение мелкого конкремента слева. В 2015 году при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства обнаружен коралловидный камень левой почки. Лечилась консервативно. С 2015 г. по 2018 г. проходила антибактериальное лечение по поводу обострения хронического пиелонефрита 2 раза в год. Настоящее состояние регистрируется с 14.07.2018.

По данным УЗИ от 11.08.2018 г: контуры почек четкие, ровные. Паренхиматозный слой сохранен. Дилатации ВМП нет. В левой почке определяется конкремент, около 5 см, занимающий нижнюю, среднюю группу чашечек и лоханку с четкой акустической тенью. Справа - мелкие гиперэхогенные включения до 5 мм в диаметре.

По данным обзорной, экскреторной урографии: Почки расположены в типичном месте, ЧЛС контрастируется с обеих сторон, скорость поступления контраста по правому мочеточнику не изменена, слева - чуть снижена. В лоханке левой почки с переходом на среднюю и нижнюю группы чашечек, определяется рентгенпозитивный конкремент размерами 5,5 см.

ОАМ: лейкоциты 10 в п.з., эритроциты 3.

Посев мочи на флору: S.haemolyticus 10⁴

Проведен морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови по предлагаемому способу. Результат исследования от 17.08.2018 г: в популяции преобладают крупные тромбоциты с обедненным грануломером (средний в популяции диаметр клеток 3,2 мкм, периметр 14,0 мкм, высота 335 нм), 36% форм «покоя», 55% активированных тромбоцитов (20% высоко активированных тромбоцитов (III типа), 35% низко активированных тромбоцитов), 9% дегенеративных тромбоцитов (IV морфологического типа). Заключение: состояние тромбоцитарного звена гемостаза «декомпенсация», риск развития интраоперационного кровотечения.

20.08.2018 проведено оперативное лечение в объеме ЧНЛТ слева. Продолжительность операции 1 час 20 мин. Интраоперационно зафиксировано кровотечение средней степени выраженности, затрудняющее интраоперационный обзор и санацию ЧЛС. Послеоперационная умеренная гематурия по нефростомическому дренажу отмечалась до 4х суток после операции.

При выписке состояние удовлетворительное. Нефростомический дренаж удален на 7 сутки после предварительной антеградной пиелоуретерографии.

При плановом контрольном обследовании через 1 месяц после операции жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ОАМ без патологических изменений, по данным контрольного УзИ в левой почке определяются мелкие гиперэхогенные осколки конкремента до 5 мм в диаметре. Рекомендовано продолжить литолитическую и литокинетическую терапию.

Пример 5. Пациентка К., 51 год. Клинический диагноз: МКБ. Рентгеннегативный коралловидный камень правой почки. Хронический пиелонефрит вне обострения. Простая киста левой почки.

Жалобы при поступлении: ноющие боли в правой поясничной области при сильной физической нагрузке.

Анамнез заболевания: со слов пациентки 25.06.18 отметила тянущие боли в правой поясничной области после работы на огороде, дискомфортные ощущения при мочеиспускании. Ранее отмечала периодические эпизоды повышения температуры до 37,5 С к вечеру без катаральных проявлений. К врачу не обращалась и лечения не получала.

Анамнез vitae: перенесенные заболевания ОРВИ, аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

По данным УЗИ от 15.10.2018 г: контуры почек четкие, ровные. Паренхиматозный слой сохранен. Умеренная пиелокаликоэктазия справа. В правой почке определяется конкремент, около 6 см, занимающий всю ЧЛС с четкой акустической тенью. УЗ признаки хронического правостороннего пиелонефрита. слева - округлое анэхогенное образование без признаков кровотока 16 мм в диаметре.

По данным обзорной, экскреторной урографии: Почки расположены в типичном месте, ЧЛС контрастируется с обеих сторон, справа отмечается незначительная дилатация ЧЛС с замедлением эвакуации контрастного препарата. В лоханке правой почки с переходом на все группы чашечек определяется рентгеннегативный конкремент размерами 6,5 см.

ОАМ: лейкоциты 25 в п.з., эритроциты 15.

Посев мочи на флору: Е. Coli 10⁴

Проведен морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови по предлагаемому способу. Результат исследования от 19.10.2018 г: в популяции преобладают крупные тромбоциты (средний в популяции диаметр клеток 2,6 мкм, периметр 10,0 мкм, высота 465 нм), 48% форм покоя, 52% активированных тромбоцитов (17% высоко активированных тромбоцитов (тромбоцитов III морфологического типа), 34% низко активированных тромбоцитов), 1% дегенеративных тромбоцитов (IV морфологического типа). Заключение: состояние тромбоцитарного звена гемостаза - «в пределах нормы».

22.10.2018 проведено оперативное лечение в объеме ЧНЛТ справа. Продолжительность операции 1 час 35 мин. Осложнений в ходе оперативного вмешательства зафиксированно не было. Последперационный период без особенностей.

При выписке состояние удовлетворительное. Нефростомический дренаж удален на 4 сутки после предварительной антеградной пиелоуретерографии.

При плановом контрольном обследовании через 1 месяц после операции жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ОАМ без патологических изменений, по данным контрольного УЗИ в левой почке определяется простая киста размерами 16 мм. Правая почка с УЗ признаками хронического пиелонефрита. Рекомендовано продолжить растительную противовоспалительную терапию.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность и объективность прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии на основании выявления референсных значений морфоденситометрических показателей тромбоцитов. Способ прост, не требует использования специальных реактивов, оперативен, доступен, удобен в исполнении, воспроизводим и обеспечивает получение необходимой диагностической информации в течение часа с момента забора крови. Раннее прогнозирование интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии позволяет объективно использовать как превентивные меры, так и адекватную послеоперационную терапию.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования интраоперационных кровотечений у пациентов с коралловидным нефролитиазом при проведении чрескожной нефролитотрипсии, включающий предоперационное исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза, отличающийся тем, что исследование включает морфоденситометрический анализ тромбоцитов периферической крови, и при выявлении хотя бы одного из видов тромбоцитов в определенном процентном содержании, а именно содержания высокоактивированных тромбоцитов III типа 20,0-35,0%, содержания дегенеративных форм тромбоцитов IV типа 3,0-9,0%, прогнозируют высокий риск развития интраоперационного кровотечения.

Images