RU2714441C1

RU2714441C1 - Method of intramedullary osteosynthesis of femoral fractures in children

Info

Publication number: RU2714441C1
Application number: RU2019109219A
Authority: RU
Inventors: Сергей Владимирович Сидоров; Александр Михайлович Лушников; Денис Юрьевич Басаргин; Денис Андреевич Воробьев; Алексей Сергеевич Кушнарев; Сергей Олегович Никишов; Наталья Юрьевна Серова
Priority date: 2019-03-29
Filing date: 2019-03-29
Publication date: 2020-02-14

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used for intramedullary femoral osteosynthesis in young children under seven. At low and high transverse fractures, flexible titanium fixation rods are delivered through the distal portion of the diaphysis under trochanter major 2 cm below the growth area. Before installation, the rods are uniformly bent along the entire length in the form of the letter C so that the bending vertex is located at the center of the fracture, and the height of the bend is equal to three diameters of the bone canal. Elimination of displacement along axis is performed by means of fixing rods themselves, by means of their rotation. Final reduction is achieved by rotation of fixation rods with bent ends outside the spongy bone substance under X-ray control. After correct reposition is achieved, final fixing rod fixation is performed to keep them from turning; at that, one of bent ends should be directed towards femoral neck, and the other one – towards trochanter major with spongy bone entry. Flexible resilient titanium rods-fixators of round profile are used, width of which should be not less than visible width of bone channel on fluoroscopy, axial stability of the fracture is achieved by bending free ends of the fixing rod at angle of 80 degrees. Then ends of fixing rod are shortened at distance of 0.5 cm from cortical layer of bone.

EFFECT: method provides higher axial stability of osteosynthesis, reduced soft tissue injuries with implant removal, reduced time of surgical intervention, improved cosmetic results ensured by using elastic titanium fixation rods.

1 cl, 7 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при интрамедуллярном остеосинтезе бедренной кости у детей младшего возраста до семи лет.The invention relates to medicine, namely to traumatology, and can be used for intramedullary osteosynthesis of the femur in young children up to seven years.

С биомеханической и физиологической точек зрения оптимальным способом лечения внесуставных переломов бедренной кости является закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез TEN (АО-принципы лечения переломов. Изд. второе, дополненное, Т.П. Рюди, Р.Е. Бакли, К.Г. Моран, 2013, с. 257). Согласно этому способу, первым этапом чрескостного остеосинтеза устраняют все имеющиеся компоненты деформации кости, после этого через разрез кожи около 5 см. под контролем рентгена, в костномозговой канал вводят стержень из медицинской стали или титанового сплава, диаметр которого примерно совпадает с диаметром канала. Стержень блокируется в канале винтами, проводимыми через проколы кожи до 1 см. В результате нагрузка, приходящаяся на оперированную конечность, перераспределяется между костью и стержнем. Зона перелома в процессе операции обычно не открывается, что позволяет сохранить кровоснабжение поврежденной кости и обеспечивает возможность быстрого сращения перелома. Травматизация мягких тканей при выполнении оперативного доступа также минимальна. Несмотря на высокую стабильность фиксации, возможность выбора способа фиксации конструкции в зависимости от типа перелома, а также малую травматичность, у способа имеется недостаток - невозможность его применения у детей младшей возрастной группы из-за габаритных особенностей металлоконструкции.From a biomechanical and physiological point of view, the best way to treat extra-articular fractures of the femur is closed, blocked intramedullary osteosynthesis of TEN (AO-principles for the treatment of fractures. Ed. Second, supplemented by T.P. Ryudi, R.E. Buckley, K.G. Moran, 2013, p. 257). According to this method, the first stage of transosseous osteosynthesis eliminates all available components of bone deformation, after which, through a skin incision of about 5 cm, under the control of an X-ray, a rod made of medical steel or a titanium alloy is inserted into the medullary canal, the diameter of which approximately coincides with the diameter of the canal. The rod is blocked in the channel by screws, which are passed through punctures of the skin up to 1 cm. As a result, the load falling on the operated limb is redistributed between the bone and the rod. The fracture zone during the operation usually does not open, which allows you to maintain blood supply to the damaged bone and provides the ability to quickly heal the fracture. Soft tissue trauma during surgical access is also minimal. Despite the high stability of fixation, the possibility of choosing a method of fixation of the structure depending on the type of fracture, as well as low invasiveness, the method has a drawback - the impossibility of its use in children of a younger age group due to the overall features of the metal structure.

Известен способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей, который выполнялся с использованием гибких и ригидных стержней, в том числе с блокированием. Эластично-стабильный остеосинтез может рассматриваться как золотой стандарт в лечении детей младшего и старшего школьного возраста при опорных повреждениях. У детей старшего школьного возраста предпочтителен закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем. Предварительная вне очаговая фиксация в условиях политравмы и открытых повреждений создает оптимальные условия для выполнения отсроченного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в системе хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010, №1, стр. 60-65.)A known method of closed intramedullary osteosynthesis in diaphyseal fractures of the femur in children, which was performed using flexible and rigid rods, including with blocking. Elastically stable osteosynthesis can be considered as the gold standard in the treatment of children of primary and senior school age with supporting injuries. In older school children, closed intramedullary osteosynthesis with a lockable rod is preferred. Preliminary non-focal fixation under conditions of polytrauma and open injuries creates optimal conditions for performing delayed closed intramedullary osteosynthesis (Rozinov V.M., Yandiev S.I., Burkin I.A. “Closed intramedullary osteosynthesis in the surgical treatment system for children with diaphyseal fractures of the femoral bones. ”Bulletin of Traumatology and Orthopedics named after NN Priorov. 2010, No. 1, pp. 60-65.)

Известен рассасывающийся интрамедуллярный стержень для остеосинтеза длинных трубчатых костей, который выполнен полым и снабжен блокирующими спицами для проведения через рассасывающуюся часть стержня и армирующим элементом в виде внутреннего натяжного устройства. Устройство установлено в полости стержня и представляет собой металлический трос с насаженными на него полусферическими сегментами, у которых поверхности контакта соседних сегментов выполнены у одного элемента вогнутой, а у другого - выпуклой. На одном конце троса установлена ограничительная олива, которая фиксирует конец троса в стержне, а на другом - механизм затягивания внутреннего натяжного устройства (Патент РФ №2316282).Known absorbable intramedullary rod for osteosynthesis of long tubular bones, which is hollow and equipped with locking spokes for passing through the absorbable part of the rod and a reinforcing element in the form of an internal tensioning device. The device is installed in the cavity of the rod and is a metal cable with hemispherical segments mounted on it, in which the contact surfaces of adjacent segments are concave at one element and convex at the other. A restrictive olive is installed at one end of the cable, which fixes the end of the cable in the rod, and at the other - the mechanism for tightening the internal tensioning device (RF Patent No. 2316282).

Наиболее близкими к предлагаемому изобретению являются способы закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза и интрамедуллярный остеосинтез с помощью титановых эластичных стержней.Closest to the proposed invention are methods of closed blocked intramedullary osteosynthesis and intramedullary osteosynthesis using titanium elastic rods.

В качестве прототипа нами выбран способ интрамедуллярного остеосинтеза с помощью гибких фиксаторов TEN (АО-принципы лечения переломов. Второе переработанное и дополненное издание. Т.П. Рюди, Р.Е. Бакли, К.Г. Моран, 2013, стр. 414). Согласно этому способу, в качестве фиксаторов использовались титановые эластичные стержни (TEN). Выбор необходимого диаметра штифтов зависел от возраста пациента, и составлял не более 40% от ширины костно-мозгового канала. Способ заключается в закрытой репозиции с помощью ортопедического стола - дистрактора и при обязательном контроле рентгеноскопии. В области дистального метафиза бедренной кости латерально и медиально выполняют два линейных разреза длиной 1 см. Подкожно в направлении кости осуществляют мобилизацию мягких тканей для доступа собственно к метафизу бедренной кости с последующим перфорированием в кости канала для имплантации фиксатора. После выполненной тунелизации осуществляют имплантацию фиксаторов. При остеосинтезе титановыми эластичными стержнями перед имплантацией осуществляют предварительное дугообразное изгибание фиксатора, для создания напряженной остеофиксации.As a prototype, we have chosen the method of intramedullary osteosynthesis using flexible TEN fixators (AO-principles for the treatment of fractures. The second revised and supplemented publication. TP Ryudi, RE Buckley, K.G. Moran, 2013, p. 414) . According to this method, titanium elastic rods (TEN) were used as clamps. The choice of the required diameter of the pins depended on the age of the patient, and was no more than 40% of the width of the bone marrow canal. The method consists in a closed reposition using an orthopedic table - distractor and with the mandatory control of fluoroscopy. Two linear incisions 1 cm long are performed laterally and medially in the area of the distal metaphysis of the femur. Subcutaneously, soft tissues are mobilized in the direction of the bone to access the metaphysis of the femur proper, followed by perforation of the canal for bone fixation. After tunneling is performed, implants are implanted. During osteosynthesis with titanium elastic rods, prior to implantation, a preliminary arcuate bending of the fixative is performed to create intense osteofixation.

Стабильность остеосинтеза обеспечивается как за счет предварительного изгибания стержней, что предполагает жесткость конструкции, так и за счет непосредственной имплантацией в костную ткань. Ушивают послеоперационные раны с наложением асептических повязок. Недостатками известного способа интрамедуллярного остеосинтеза с помощью гибких фиксаторов TEN являются: худший косметический результат за счет необходимости большего операционного доступа, меньшая стабильность остеосинтеза за счет возможности смещения перелома по длине, травматичность операции по удалению металлоконструкций за счет плотного прилегания концов отломков к кости.The stability of osteosynthesis is ensured both due to preliminary bending of the rods, which implies rigidity of the structure, and due to direct implantation into the bone tissue. Postoperative wounds with aseptic dressings are sutured. The disadvantages of the known method of intramedullary osteosynthesis using flexible TEN fixators are: the worst cosmetic result due to the need for greater surgical access, less stability of osteosynthesis due to the possibility of displacement of the fracture along the length, the invasiveness of the operation to remove metal structures due to the snug fit of the ends of the fragments to the bone.

Задачей изобретения является разработка способа интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости у детей младшей возрастной группы.The objective of the invention is to develop a method of intramedullary osteosynthesis of the femur in children of a younger age group.

Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в повышении осевой стабильности остеосинтеза, снижении травм мягких тканей при удалении имплантата, сокращении времени оперативного вмешательства, улучшении косметических результатов.The technical result of the implementation of the task is to increase the axial stability of osteosynthesis, reduce soft tissue injuries when removing the implant, reduce the time of surgery, improve cosmetic results.

Сущность способа заключается в том, что при интрамедуллярном остеосинтезе внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у детей используют гибкие эластичные титановые стержни-фиксаторы круглого профиля, ширина которых должна составлять не менее видимой ширины костного канала на рентгеноскопии, свободные концы стержней-фиксаторов загибают под углом 80 градусов и укорачивают до 0,5 см от кортикального слоя кости.The essence of the method lies in the fact that during intramedullary osteosynthesis of extra-articular fractures of the proximal femur in children, flexible elastic titanium fixation rods of a round profile are used, the width of which should be at least the visible width of the bone channel on fluoroscopy, the free ends of the fixation rods are bent at an angle of 80 degrees and shorten to 0.5 cm from the cortical layer of the bone.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под общей анестезией под контролем рентгеноскопии при помощи электронно-оптического преобразователя производили подбор диаметра стержня-фиксатора. Ширина стержня-фиксатора при многоосевой рентгеноскопии должна составлять не менее видимой ширины костного канала. Как при высоком, так и низком поперечных переломах бедренной кости использовали стандартные точки введения: стержни-фиксаторы проводят через дистальную часть диафиза на 2 см выше зоны роста для предупреждения ее повреждения. Перед установкой стержни-фиксаторы изгибают равномерно по всей длине в форме буквы С, таким образом, чтобы вершина изгиба приходилась на центр кости, а высота изгиба равнялась трем диаметрам костного канала. Хороший косметический эффект от операции достигался путем проведения остеосинтеза через мини-доступы длиной 1 см, которые выполняли ниже точки введения по средней линии бедренной кости, после чего при помощи шила формировали канал под максимально острым углом к диафизу бедра. При необходимости выполняли репозицию, устраняя смещения по длине, достигающееся при применении ортопедической приставки к операционному столу с возможностью тракции по оси. Устранение смещения по оси выполняли при помощи самих стержней-фиксаторов, путем ротации стержня. Ручкой для проведения направляли изогнутый конец фиксатора в сторону отломка при одновременном доведении импланта. Окончательная репозиция достигалась путем ротации стержней-фиксаторов при нахождении изогнутых концов вне губчатого вещества кости под периодическим рентгеновском контролем репозиции. После достижения удовлетворительной репозиции, производят окончательное доведение стержней-фиксаторов, причем при дистальном введении один из изогнутых концов должен быть направлен в сторону шейки бедренной кости, а другой - в сторону большого вертела с захождением в губчатое вещество кости. На завершающем этапе для облегчения последующего удаления и минимизации травмирования мягких тканей загибают концы стержней-фиксаторов под углом 80 градусов, затем их концы укорачивают до 0,5 см от кортикального слоя кости.Under general anesthesia under the control of fluoroscopy using an electron-optical transducer, the diameter of the fixation rod was selected. The width of the retainer rod in multi-axis fluoroscopy should be at least the visible width of the bone canal. Both high and low transverse fractures of the femur used standard injection points: fixation rods were passed through the distal part of the diaphysis 2 cm above the growth zone to prevent damage. Before installation, the fixation rods bend uniformly along the entire length in the shape of the letter C, so that the peak of the bend falls on the center of the bone, and the height of the bend is equal to three diameters of the bone channel. A good cosmetic effect from the operation was achieved by osteosynthesis through mini-accesses 1 cm long, which were performed below the insertion point along the midline of the femur, after which, with the help of an awl, a channel was formed at the most acute angle to the hip diaphysis. If necessary, reposition was performed, eliminating displacements along the length, achieved when applying an orthopedic attachment to the operating table with the possibility of traction along the axis. The offset along the axis was performed using the fixing rods themselves by rotating the rod. The handle for guiding directed the curved end of the retainer towards the fragment, while bringing the implant. The final reduction was achieved by rotation of the fixation rods when the bent ends were located outside the cancellous bone material under periodic x-ray control of the reduction. After achieving a satisfactory reposition, the final fixation rods are produced, and when distally inserted, one of the curved ends should be directed towards the neck of the femur, and the other should be directed towards the greater trochanter with engagement into the cancellous bone. At the final stage, to facilitate subsequent removal and minimize injury to soft tissues, the ends of the retainer rods are bent at an angle of 80 degrees, then their ends are shortened to 0.5 cm from the cortical layer of the bone.

Клинический пример осуществления способа.A clinical example of the method.

Пациент С. 4 лет поступил в клинику через 4 часа после травмы. Из анамнеза известно, что травма получена на улице при падении на детской площадке. При поступлении: состояние больного средней тяжести, конечность фиксирована транспортной шиной, отмечается выраженная отечность, болезненность при пальпации, деформация в средней трети левого бедра, нарушений иннервации и микроциркуляции не отмечено. При проведенном рентгенографическом исследовании выявлен косой перелом бедренной кости (тип A3 по классификации АО) со смещением до 20 градусов, смещения по ширине на поперечник кости и смещением по длине 3 см (Фиг. 1). Через 2 часа после поступления в стационар под общим обезболиванием произведена операция - закрытая репозиция перелома, интрамедулярный остеосинтез гибкими титановыми стержнями-фиксаторами по предложенной методике (Фиг. 2). На контрольных рентгенограммах положение отломков и ось конечности удовлетворительна. Фиксация стабильна. На 7-е сутки больной выписан из стационара на амбулаторное лечение. Рентгенологическое обследование проводилось на 7-е (Фиг. 3), 45-е (Фиг. 4), и 180-е (Фиг. 5) стуки после травмы. Положение отломков и процесс консолидации удовлетворительны. При контрольном осмотре через 60 дней после травмы (Фиг. 6) движения в суставах в полном объеме, ходит без хромоты. При контрольном осмотре через 180 дней после травмы выполнено удаление фиксаторов без технических трудностей (Фиг. 7). Мальчик ходит без хромоты, ось конечности правильная, длина обоих конечностей одинаковая, движения в суставах в полном объеме, рентгенологически - полная консолидация перелома.Patient S., 4 years old, was admitted to the hospital 4 hours after the injury. From the anamnesis it is known that the injury was received on the street when falling on the playground. On admission: the patient’s condition is moderate, the limb is fixed with a transport bus, marked swelling, pain on palpation, deformation in the middle third of the left thigh, and innervation and microcirculation disorders are not noted. An X-ray examination revealed an oblique fracture of the femur (type A3 according to the AO classification) with a displacement of up to 20 degrees, a displacement in width across the bone diameter and a displacement of 3 cm in length (Fig. 1). 2 hours after admission to the hospital under general anesthesia, an operation was performed - closed reposition of the fracture, intramedullary osteosynthesis with flexible titanium fixation rods according to the proposed method (Fig. 2). On the control radiographs, the position of the fragments and the axis of the limb are satisfactory. Fixation is stable. On the 7th day the patient was discharged from the hospital for outpatient treatment. X-ray examination was carried out on the 7th (Fig. 3), 45th (Fig. 4), and 180th (Fig. 5) knock after injury. The position of the fragments and the consolidation process are satisfactory. At the control examination 60 days after the injury (Fig. 6), the movements in the joints in full, walks without limp. During the control examination, 180 days after the injury, the clips were removed without technical difficulties (Fig. 7). The boy walks without limp, the axis of the limb is correct, the length of both limbs is the same, the movements in the joints are in full, radiologically - the fracture is completely consolidated.

Предлагаемый способ является эффективным, относительно простым методом оперативного лечения, позволяющим активизировать ребенка в минимально короткие сроки после операции, не требующим внешней иммобилизации. Преимущества заявляемого способа состоят в возможности применения его у детей младшей возрастной группы.The proposed method is an effective, relatively simple method of surgical treatment that allows you to activate the child in the shortest possible time after surgery, which does not require external immobilization. The advantages of the proposed method consist in the possibility of using it in children of a younger age group.

Использование предлагаемого способа способствует повышению осевой стабильности остеосинтеза, снижению травм мягких тканей при удалении имплантата, сокращению времени оперативного вмешательства, улучшению косметических результатов.Using the proposed method helps to increase the axial stability of osteosynthesis, reduce soft tissue injuries during implant removal, reduce the time of surgical intervention, and improve cosmetic results.

Кроме того, способ сокращает время операции по удалению металлоконструкций за счет того, что свободные концы стержней-фиксаторов не прилежат к кости.In addition, the method reduces the time of the operation to remove metal due to the fact that the free ends of the rods of the retainers are not adjacent to the bone.

Claims

The method of intramedullary osteosynthesis of the femur in children, by means of a closed blocked intramedullary osteosynthesis and intramedullary osteosynthesis using titanium elastic fixation rods, characterized in that both at low and at high transverse fractures, flexible titanium fixation rods pass through the distal part of the diaphysis spit 2 cm below the growth zone, before installation, the rods are uniformly bent along the entire length in the shape of the letter C so that the top of the bend falls on the center of the eeloma, and the height of the bend was equal to three diameters of the bone canal, the axial displacement is eliminated using the fixing rods themselves, by rotating them, the final reposition is achieved by rotating the fixing rods when the curved ends are outside the cancellous bone of the bone under X-ray control, after the correct repositions make final fixation rods, keeping them from turning, and one of the curved ends should be directed towards the neck of the femur and, on the other side, towards the greater trochanter with the entry into the cancellous bone, use flexible elastic titanium fixation rods of a round profile, the width of which should be at least the visible width of the bone channel on fluoroscopy, the axial stability of the fracture is achieved by bending the free ends of the fixation rod under angle of 80 degrees, then the ends of the retainer rod are shortened to a distance of 0.5 cm from the cortical layer of the bone.