RU2677529C1 - Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей - Google Patents
Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей Download PDFInfo
- Publication number
- RU2677529C1 RU2677529C1 RU2017142660A RU2017142660A RU2677529C1 RU 2677529 C1 RU2677529 C1 RU 2677529C1 RU 2017142660 A RU2017142660 A RU 2017142660A RU 2017142660 A RU2017142660 A RU 2017142660A RU 2677529 C1 RU2677529 C1 RU 2677529C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- bone
- along
- muscle
- zygomatic
- cut
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 27
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 16
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 14
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 claims abstract description 47
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 31
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 210000000214 mouth Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 238000013459 approach Methods 0.000 claims abstract description 14
- 210000001983 hard palate Anatomy 0.000 claims abstract description 13
- 201000000615 hard palate cancer Diseases 0.000 claims abstract description 12
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 10
- 210000000795 conjunctiva Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000000744 eyelid Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000000256 facial nerve Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 210000000216 zygoma Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000002474 sphenoid bone Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000000966 temporal muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000004761 scalp Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 238000007428 craniotomy Methods 0.000 claims abstract description 5
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000002454 frontal bone Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000004283 incisor Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000001584 soft palate Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000003582 temporal bone Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 claims abstract description 4
- 210000003784 masticatory muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 230000002123 temporal effect Effects 0.000 claims abstract 2
- 210000002435 tendon Anatomy 0.000 claims description 4
- 238000000280 densification Methods 0.000 claims description 2
- 210000000462 cranial fossa anterior Anatomy 0.000 abstract description 6
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 abstract description 6
- 208000032544 Cicatrix Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000037387 scars Effects 0.000 abstract description 5
- 210000003252 cranial fossa middle Anatomy 0.000 abstract description 3
- 230000035876 healing Effects 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 210000002050 maxilla Anatomy 0.000 abstract 1
- 229940037201 oris Drugs 0.000 abstract 1
- 210000003254 palate Anatomy 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000001508 eye Anatomy 0.000 description 16
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 11
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 5
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 5
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 5
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 5
- 241000446313 Lamella Species 0.000 description 4
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 4
- 210000001951 dura mater Anatomy 0.000 description 4
- 210000001031 ethmoid bone Anatomy 0.000 description 4
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 4
- 238000009957 hemming Methods 0.000 description 4
- 230000003387 muscular Effects 0.000 description 4
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 4
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 4
- RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N Titanium Chemical compound [Ti] RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 3
- 230000001055 chewing effect Effects 0.000 description 3
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 3
- 210000001097 facial muscle Anatomy 0.000 description 3
- 210000003128 head Anatomy 0.000 description 3
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 3
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 3
- 210000003695 paranasal sinus Anatomy 0.000 description 3
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 3
- 229910052719 titanium Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000010936 titanium Substances 0.000 description 3
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 2
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 2
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 2
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 238000012142 en-bloc resection Methods 0.000 description 2
- 230000001815 facial effect Effects 0.000 description 2
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 2
- 210000001652 frontal lobe Anatomy 0.000 description 2
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 2
- 238000005399 mechanical ventilation Methods 0.000 description 2
- 238000003801 milling Methods 0.000 description 2
- 210000000537 nasal bone Anatomy 0.000 description 2
- 210000003928 nasal cavity Anatomy 0.000 description 2
- 210000001331 nose Anatomy 0.000 description 2
- 210000004398 oculomotor muscle Anatomy 0.000 description 2
- 210000000196 olfactory nerve Anatomy 0.000 description 2
- 210000001328 optic nerve Anatomy 0.000 description 2
- 238000007789 sealing Methods 0.000 description 2
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 2
- 238000003892 spreading Methods 0.000 description 2
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 208000035126 Facies Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010019233 Headaches Diseases 0.000 description 1
- 206010027336 Menstruation delayed Diseases 0.000 description 1
- 206010028767 Nasal sinus cancer Diseases 0.000 description 1
- 208000003937 Paranasal Sinus Neoplasms Diseases 0.000 description 1
- 206010039101 Rhinorrhoea Diseases 0.000 description 1
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 1
- 210000001909 alveolar process Anatomy 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 238000005452 bending Methods 0.000 description 1
- 210000005252 bulbus oculi Anatomy 0.000 description 1
- 208000035269 cancer or benign tumor Diseases 0.000 description 1
- VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N ceftriaxone Chemical compound S([C@@H]1[C@@H](C(N1C=1C(O)=O)=O)NC(=O)\C(=N/OC)C=2N=C(N)SC=2)CC=1CSC1=NC(=O)C(=O)NN1C VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N 0.000 description 1
- 229960004755 ceftriaxone Drugs 0.000 description 1
- 238000005056 compaction Methods 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 238000003748 differential diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 208000014829 head and neck neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 1
- 238000012333 histopathological diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000011273 incision biopsy Methods 0.000 description 1
- 201000010151 inverted papilloma Diseases 0.000 description 1
- 238000002372 labelling Methods 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 1
- 230000036210 malignancy Effects 0.000 description 1
- 230000003211 malignant effect Effects 0.000 description 1
- 210000004086 maxillary sinus Anatomy 0.000 description 1
- VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N metronidazole Chemical compound CC1=NC=C([N+]([O-])=O)N1CCO VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960000282 metronidazole Drugs 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 208000010753 nasal discharge Diseases 0.000 description 1
- 210000000492 nasalseptum Anatomy 0.000 description 1
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 201000007052 paranasal sinus cancer Diseases 0.000 description 1
- 231100000915 pathological change Toxicity 0.000 description 1
- 230000036285 pathological change Effects 0.000 description 1
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 description 1
- 238000011470 radical surgery Methods 0.000 description 1
- 208000007183 sinonasal undifferentiated carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000003625 skull Anatomy 0.000 description 1
- 230000000392 somatic effect Effects 0.000 description 1
- 206010041823 squamous cell carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000012876 topography Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
- A61B17/24—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for use in the oral cavity, larynx, bronchial passages or nose; Tongue scrapers
- A61B17/244—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for use in the oral cavity, larynx, bronchial passages or nose; Tongue scrapers for cleaning of the tongue
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Otolaryngology (AREA)
- Oral & Maxillofacial Surgery (AREA)
- Dentistry (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Pulmonology (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Prostheses (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для использования при лечении опухолевых процессов верхней челюсти и скулоорбитального комплекса. Выполняют бикаронаротрансконъюнктивально-трансоральный доступ: дугообразно рассекают кожу головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию, из височной мышцы и фасции выкраивают кожно-апоневротический, передний перекраниальный васкуляризованные лоскуты, затем скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости, выполняют однолоскутную краниотомию с удалением костного лоскута, скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок путем субфронтального подхода. Производят остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки, рассекают конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу, круговую мышцу глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей, производя пресептальную диссекцию до основания септы, рассекают надкостницу по всей протяженности раны, поднадкостнично мобилизуют дно орбиты, отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, леваторы угла рта и верхней губы, а также верхнечелюстную костно-кожную связку, производя диссекцию до уровня альвеолярной бухты. Отсекают латеральную кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение, скелетируют скуловую кость поднадкостнично до границы передней и средней трети скуловой дуги, отсекая сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм, рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия - от уровня первого резца до бугра, продолжая разрез по срединной линии до границы перехода твердого неба в мягкое, и рассекают слизистую по заднему краю твердого неба с соединением разрезов полости рта в единую линию. Способ позволяет исключить травматизацию ветвей лицевого нерва, наружное чрескожное пересечение поверхностной мышечно-апоневротической системы, разрезы и рубцы в социально значимых обозримых зонах лица, устранить функциональные и эстетические осложнения, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и тем самым сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара. 11 ил., 1 пр.
Description
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении опухолевых процессов верхней челюсти и скулоорбитального комплекса.
В структуре общей онкологической заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа составляют 0,2-1,4% (Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области/ М.С. Плужников (и др.). - Ростов-на-Дону, 1998) и 5% среди опухолей головы и шеи (Bossi P. Paranasal sinus cancer/ Bossi P., Farina D., Gatta G. et all// Critical Rev Oncol Haemotol. - 2016; 98; 45-61). Наиболее часто опухолевые процессы придаточных пазух носа встречаются в возрасте старше 50 лет (Bhaskar S. A multimodelity approach to sinonasal undifferentiated carcinoma: a single institute experiance/ S. Bhasker, S. Mallick et all// J Laryngal Otol. - 2016; 131; 19-25). Соотношение злокачественных и доброкачественных и процессов составляет соответственно 3:1. У подавляющего большинства больных первичный очаг располагается в верхнечелюстной пазухе и наиболее частой гистологической формой онкологического поражения придаточных пазух носа является плоскоклеточный рак (Shah. J. Head and Neck Surgery and Oncology/ J.Shah. - Third edition. - 2003).
Многочисленными исследованиями показано, что наилучшим методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолевых процессов верхней челюсти является хирургический, который при условии радикального выполнения операции обеспечивает наилучший долгосрочный прогноз заболевания.
Хирургические доступы при опухолевых поражениях околоносовых пазух можно подразделить на трансэтмоидо-трансмаксиллярные и трансфациально-трансмаксиллярные, которые при необходимости выполнения расширенных резекций могут быть дополнены бифронтальным трансбазальным, бифронтоорбитальным или с фронто-темпоральным орбитозигоматическим доступами.
При выполнении указанных доступов считается оправданным выполнение лицевых разрезов. За ближайший аналог может быть принят доступ по Веберу-Фергюссону. (Shah. J. Head and Neck Surgery and Oncology/ J.Shah. - Third edition. - 2003) Разрез проводят по нижнему краю глазницы, от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости и образующийся лоскут отделяют. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Слизистую оболочку твердого неба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое небо, отсекают его поперечным разрезом от твердого неба. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости. Лобный отросток верхней челюсти перекусывают костными кусачками или рассекают долотом. Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое небо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, рассекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. Указанный способ доступа является на сегодняшний день доминирующим.Недостатками способа являются:
• наружное чрескожное пересечение структур поверхностной мышечно-апоневротической системы и тел мимических мышц лица
• повреждение ветвей лицевого нерва
• формирование кожных рубцов в социально значимых обозримых зонах лица
• усугубление асимметрии лица, облигатно развивающейся после проведения фациальных резекций
• повышение риска развития свищей в случае несостоятельности шва операционной раны.
Задачи: исключить травматизацию ветвей лицевого нерва, избежать наружного чрескожного пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, разрезов и рубцов в социально значимых обозримых зонах лица, устранить функциональные и эстетические осложнения, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и, тем самым, сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара.
Сущностью изобретения является доступ к верхней челюсти, скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей, заключающийся в том, что без пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, ветвей лицевого нерва, кожи в социально значимых обозримых зонах лица непосредственно выполняют бикаронаротрансконъюнктивально-трансорального доступ: дугообразно рассекают кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию, из височной мышцы и
фасции выкраивают кожно-апоневротический, передний перекраниальный васкуляризованные лоскуты, затем скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости, выполняют однолоскутную краниотомию с удалением костного лоскута, скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок путем субфронтального подхода, производят остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки, рассекают конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу, круговую мышца глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей, производя пресептальную диссекцию до основания септы, рассекают надкостницу по всей протяженности раны, поднадкостнично мобилизую дно орбиты, отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, леваторы угола рта и верхней губы, а также верхнечелюстную костнокожную связку, производя диссекцию до уровня альвеолярной бухты, отсекают латеральную кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение, скелетаруют скуловую кость поднадкостнично до границы передней и средней трети скуловой дуги, отсекая сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм, рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия - от уровня первого резца до бугра, продолжая разрез по срединной линии до границы перехода твердого неба в мягкое и рассекают слизистую по заднему краю твердого неба с соединением разрезов полости рта в единую линию.
Технический результат: способ менее травматичный, позволяет получить прямой доступ к костным структурам верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, сопоставимый по ширине с классическими доступами к этой области при хорошей визуализации глазом опухолевого процесса комбинированный доступ, включающий три разреза. Это позволяет: исключить травматизацию
ветвей лицевого нерва, избежать наружного чрескожного пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, разрезов и рубцов в социально значимых обозримых зонах лица, устранить функциональные и эстетические осложнения, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и тем самым сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара.
Способ апробирован на 12 пациентах с онкологическим поражением верхней челюсти и скулоорбитального комплекса. При этом получено сокращение сроков реабилитации на 2-4 койко-дня за счет более ранних сроков снятия швов, достигнут в отсроченном периоде высокий эстетический результат за счет скрытого рубца волосистой части головы без протяженных рубцов в социально значимой зоне.
Способ осуществляют следующим образом: вмешательство проводят в условиях операционной в положении больного лежа на спине под общим обезболиванием (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Первый этап - «краниальный». Согласно предоперационной разметке, производят дугообразный разрез кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию. Кожноапоневротический лоскут откидывают на лицо. Выкраивают передний перикраниальный васкуляризованный лоскут. Височную мышцу и фасцию отсепаровывают от подлежащих структур и мобилизуют с сохранением питающих сосудов формируют мышечнофасциальный лоскут. Скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости. После наложения двух фрезевых отверстий выполняют однолоскутную лобно-височно-сфеноидально-орбитозигоматическую краниотомию. После остеотомии дуги и тела скуловой кости, верхней и латеральной стенок орбиты костный лоскут удаляют. После подшивания твердой мозговой оболочки по периметру костного окна экстрадуральным субфронтальным подходом скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок. Экстрадурально пересекают обонятельные нити левого обонятельного нерва; производят
резекцию малого и большого крыльев основной кости, переднего наклоненного отростка, верхней стенки канала зрительного нерва; остотомию сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки.
Второй этап «фасциальный».
Рассекают конъюктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу. В области нижнего века в направлении дна орбиты, отступая 2 мм от края тарзальной пластины нижнего века, рассекают конъюнктиву на протяжении латеральных 3/4. Идентифицируют структуры средней ламеллы: тарзальную пластинку, септу и прилежащую клетчатку. Производят пресептальную диссекцию по переднему краю средней ламеллы, идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными. На этом этапе круговую мышцу глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза. По достижении переднего края нижней стенки орбиты (основания септы, а именно arcus marginalis) производят рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизируют дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза - orbicularis retaining ligament, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, мышцы, поднимающие угол рта и верхнюю губу, а также верхнечелюстную костнокожную связку. В данном слое диссекцию производят до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта. В области латерального канта идентифицируют и отсекают кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение. Латеральную поверхность скуловой кости скелетируют поднадкостнично,
продолжая диссекцию латерально до уровня границы передней и средней трети скуловой дуги. От скуловой 1уги отсекают сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. Рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра, по срединной линии от уровня верхней переходной складки предверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекают соединения разрезов полости рта в области бугра. Производят остеотомию по уровням носового отростка верхней челюсти с включением левой половины решетчатой кости, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости. Выделяют содержимое орбиты, отсекают глазодвигательные мышцы с последующим лигированием и пересечением сосудистонервного пучка глаза (на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей). Заключительным этапом отсекают бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости. Препарат удаляют резекцией en bloc. В препарат включают левую половину верхней челюсти, левую половину решетчатой кости, фрагменты левой скуловой кости, все стенки левой орбиты с ее содержимым, фрагменты левой половины передней черепной ямки.
Третий этап «реконструктивный».
После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполняют ушивание и герметизацию точечных разрывов твердой мозговой оболочки на базальной поверхности левой лобной доли. Следующим этапом производят ротацию выделенной височной мышцы книзу в область дефекта верхней челюсти с подшиванием по его краям узловыми сопоставляющими швами Safil 3.0 с целью разобщения полости резекции с полостью рта. Выполняют репозицию костного лоскута и его фиксацию титановыми пластинами и винтами в анатомофизиологическом положении. Рану дренируют через контрапертуру вакуумным дренажем по Редону, ушивают
послойно Safil 3.0, Promelene 3.0. Кожный разрез области латерального угла глаза ушивают единичным узловым сопоставляющим швом Prolene №6, который снимают на 3 сутки. На конъюктиву накладывают сопоставляющий непрерывный обвпвной шов Monocryl №6.
Пример для лучшего понимания способа приведен клинический случай, продемонстрированный фотографиями 1-11, где:
Фото 1 - Фото пациента N. до оперативного вмешательства,
Фото 2 - КТ исследование пациента N. до проведения оперативного вмешательства: сагиттальные и краниальные срезы,
Фото 3 - Интраоперационное фото пациента N. Предоперационная разметка,
Фото 4 - Интраоперационное фото пациента N. формирование кожноапонев ротического лоскута,
Фото 5 - Интраоперационное фото пациента N. формирование мышечнофасциального лоскута,
Фото 6 - Интраоперационное фото пациента N. Через трансконъюнктивальный доступ мобилизация содержимого орбиты,
Фото 7 - Интраоперационное фото пациента N. Кранио-орбитофациальная резекция en bloc,
Фото 8 - Интраоперационное фото пациента N. Репозиция костного лоскута с фиксацией титановыми пластинами,
Фото 9 - КТ исследование пациента N. после проведения оперативного вмешательства: пострезекционный дефект,
Фото 10 - КТ исследование пациента N. после проведения оперативного вмешательства: 3D-реконструкция послеоперационного дефекта,
Фото 11 - Пациент N. через 1 месяц после оперативного вмешательства.
Пациент N., 56 лет обратился в клинику с жалобами на головные боли, выделения из носа в течение 2-х лет 11.08.17. В ходе соматического и лабораторного
обследования без существенных отклонений от нормы. Местно: риноскопически без патологических изменений, нарушений со стороны органов зрения не выявлено (Фото 1). На КТ головы определяются признаки новообразования верхней челюсти слева с распространением в полость носа, решетчатый лабиринт слева, левую орбиту и основание черепа (Фото 2). По данным выполненной в условиях стационара инцизионной биопсии, установлен патогистологический диагноз «переходноклеточная инвертированная папиллома с очагом малигнизации». 13.08.17. в плановом порядке произведено оперативное лечение в объеме кранио-орбитофациальная резекция. Доступ осуществлен предлагаемым способом.
Пациенту предложено радикальное оперативное вмешательство, и, после получения информированного согласия ему выполнена кранио-орбитофациальная резекция комбинированным бикоронаро-трансконъюнктивальнотрансоральным доступом. Операция выполнена в положении больного лежа на спине под общим обезболиванием (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Первым этап «краниальный».
Согласно предоперационной разметке произвели дугообразный разрез кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию (Фото 3). Кожноапоневротический лоскут откинули на лицо (Фото 4). Выкроили передний перикраниальный васкуляризованный лоскут. Височную мышцу и фасцию отсепаровали от подлежащих структур и мобилизовали с сохранением питающих сосудов сформировали мышечно-фасциальный лоскут (Фото 5). Скелетировали: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости. После наложения двух фрезевых отверстий выполнили однолоскутную лобно-височно-сфеноидально-орбито-зигоматическую краниотомию. После остеотомии дуги и тела скуловой кости, верхней и латеральной стенок орбиты костный лоскут удалили. После подшивания твердой мозговой оболочки по периметру костного окна экстрадуральным субфронтальным подходом скелетировали костные структуры
дна левой половины передней и средней черепной ямок. Экстрадурально пересекли обонятельные нити левого обонятельного нерва; произвели резекцию малого и большого крыльев основной кости, переднего наклоненного отростка, верхней стенки канала зрительного нерва; остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки.
Второй этап «фасциальный».
Рассекли конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктавальному доступу. В области нижнего века в направлении дна орбиты, отступая 2 мм от края тарзальной пластины нижнего века рассекли конъюнктаву на протяжении латеральных 3/4. Идентифицировали структуры средней ламеллы: тарзальную пластинку, септу и прилежащую клетчатку. Произвели пресептальную диссекцию по переднему краю средней ламеллы, идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными. На этом этапе круговую мышцу глаза мобилизовали в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза (Фото 6). По достижении переднего края нижней стенки орбиты (основания септы, а именно arcus marginalis) произвели рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизовали дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекли удерживающую связку круговой мышцы глаза - orbicularis retaining ligament, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, мышцы, поднимающие угол рта и верхнюю губу, а также верхнечелюстную костнокожную связку. В данном слое диссекцию произвели до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта. В области латерального канта идентифицировали и отсекли кантальную связку нижнего века, сохранив латеральное глазничное уплотнение. Латеральную поверхность скуловой кости скелетировали
поднадкостнично, продолжая диссекцию до уровня границы передней и средней трети скуловой дуги. От скуловой дуги отсекли сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. Рассекли слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра, по срединной линии от уровня верхней переходной складки преддверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекли с соединением разрезов полости рта в единый в области бугра. Произвели остеотомию по уровням носового отростка верхней челюсти с включением левой половины решетчатой кости, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости. Выделили содержимое орбиты, отсекли глазодвигательные мышцы с последующим лигированием и пересечением сосудисто-нервного пучка глаза (на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей). На заключительном этапом отсекли бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости. Препарат удален резекцией en bloc (Фото. 7). В препарат включили левую половину верхней челюсти, левую половина решетчатой кости, фрагменты левой скуловой кости, все стенки левой орбиты с ее содержимым, фрагменты левой половины передней черепной ямки.
Третий этап «реконструктивный».
После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполнили ушивание и герметизацию точечных разрывов твердой мозговой оболочки на базальной поверхности левой лобной доли. Следующим этапом произвели ротацию выделенной височной мышцы книзу в область дефекта верхней челюсти с подшиванием по его краям узловыми сопоставляющими швами Safil 3.0 с целью разобщения полости резекции с полостью рта. Выполнили репозицию костного лоскута и его фиксацию титановыми пластинами и винтами в анатомофизиологическом положении (Фото 8).
Рану дренировали через контрапертуру вакуумным дренажем по Редону, ушили послойно Safil 3.0, Promelene 3.0. Кожный разрез области латерального угла глаза ушили единичными узловыми сопоставляющими швами Prolene №6, которые сняли на 3 сутки. На конъюнктиву наложили сопоставляющий непрерывный обвивной шов Monocryl №6.
В послеоперационном периоде произвели контрольное КТ-исследование с целью контроля возможных осложнений и костных границ резекции образования и (Фото. 9, 10).
Выявили, что в послеоперационном периоде реабилитация осложнилась назальной ликвореей, которую купировали постановкой люмбального дренажа на 5 суток.
Режим антибактериальной терапии: 10 дней внутривенное введение Цефтриаксон 2 гр 1 раз в день, Метронидазол 100 мл внутривенно капельно 3 раза в день. Пациент М. 56 лет выписан на 11 сутки с последующей окончательной реабилитацией до 1 месяца (Фото. 11).
Результаты: Пациент находился на стационарном лечении в течение 11 дней. Постоперационный период протекал с единственным осложнением в виде назальной ликвореи, которая была купирована постановкой люмбального дренажа. Тем самым добились сокращения сроков госпитализации на 2 койко-дня в сравнении с пациентами, оперированными с использованием классических доступов. Несмотря на сложную топографию расположения опухолевого процесса с распространением в решетчатый лабиринт, орбиту и переднюю черепную ямку провели радикальное хирургическое вмешательство - резекцию en bloc - на интересующих структурах, что подтвердили как интраоперационным, так и плановым гистологическими исследованиями. При этом достигли улучшения эстетических результатов за счет сохранения целостности и функции мимической мускулатуры и снижения количества осложнений, удалось исключить наружный разрез на лице, избежать Пересечения структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, мимических мышц лица, минимизировать протяженные эстетические дефекты, ускорить
сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса. К настоящему времени пациент безрецидивно наблюдается.
Claims (1)
- Способ доступа к верхней челюсти, скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей, заключающийся в том, что без пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, ветвей лицевого нерва, кожи в социально значимых обозримых зонах лица непосредственно выполняют бикаронаротрансконъюнктивально-трансоральный доступ: дугообразно рассекают кожу головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию, из височной мышцы и фасции выкраивают кожно-апоневротический, передний перекраниальный васкуляризованные лоскуты, затем скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости, выполняют однолоскутную краниотомию с удалением костного лоскута, скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок путем субфронтального подхода, производят остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки, рассекают конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу, круговую мышцу глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей, производя пресептальную диссекцию до основания септы, рассекают надкостницу по всей протяженности раны, поднадкостнично мобилизуют дно орбиты, отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, леваторы угла рта и верхней губы, а также верхнечелюстную костно-кожную связку, производя диссекцию до уровня альвеолярной бухты, отсекают латеральную кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение, скелетируют скуловую кость поднадкостнично до границы передней и средней трети скуловой дуги, отсекая сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм, рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия - от уровня первого резца до бугра, продолжая разрез по срединной линии до границы перехода твердого неба в мягкое, и рассекают слизистую по заднему краю твердого неба с соединением разрезов полости рта в единую линию.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2017142660A RU2677529C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2017142660A RU2677529C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2677529C1 true RU2677529C1 (ru) | 2019-01-17 |
Family
ID=65025021
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2017142660A RU2677529C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2677529C1 (ru) |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2705473C1 (ru) * | 2019-02-18 | 2019-11-07 | Вильдан Якубович Салимханов | Способ мобилизации верхней челюсти пациента при проведении ортогнатической операции |
| RU2708866C1 (ru) * | 2018-12-21 | 2019-12-11 | Константин Александрович Куракин | Способ хирургического доступа к кости верхней челюсти пациента при выполнении ортогнатического вмешательства |
| RU2816660C1 (ru) * | 2023-06-27 | 2024-04-02 | Казбек Таймуразович Кокаев | Способ доступа к скуло-орбитальному комплексу при хирургическом лечении переломов |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2369346C1 (ru) * | 2008-02-14 | 2009-10-10 | Сергей Владимирович Сирак | Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала |
| RU2559907C1 (ru) * | 2014-10-20 | 2015-08-20 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа |
| RU2601701C1 (ru) * | 2015-10-22 | 2016-11-10 | Государственное бюджетное образовательное Учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (МГМСУ имени А.И. Евдокимова" Минздрава России) | Способ хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу при проведении операции частичной внутрисуставной резекции мыщелкового отростка нижней челюсти |
| RU2620499C1 (ru) * | 2016-07-06 | 2017-05-25 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения города Москвы | Способ доступа в верхнечелюстную пазуху через нижнюю носовую раковину |
-
2017
- 2017-12-06 RU RU2017142660A patent/RU2677529C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2369346C1 (ru) * | 2008-02-14 | 2009-10-10 | Сергей Владимирович Сирак | Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала |
| RU2559907C1 (ru) * | 2014-10-20 | 2015-08-20 | Алексей Сергеевич Дикарев | Способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа |
| RU2601701C1 (ru) * | 2015-10-22 | 2016-11-10 | Государственное бюджетное образовательное Учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (МГМСУ имени А.И. Евдокимова" Минздрава России) | Способ хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу при проведении операции частичной внутрисуставной резекции мыщелкового отростка нижней челюсти |
| RU2620499C1 (ru) * | 2016-07-06 | 2017-05-25 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения города Москвы | Способ доступа в верхнечелюстную пазуху через нижнюю носовую раковину |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Трош Р.М. и др. Характеристика орбитоскулового нижневисочного доступа к краниобазальным опухолям передней и средней черепных ямок, Украинский нейрохирургический журнал, 3, 2001, с.74-79. * |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2708866C1 (ru) * | 2018-12-21 | 2019-12-11 | Константин Александрович Куракин | Способ хирургического доступа к кости верхней челюсти пациента при выполнении ортогнатического вмешательства |
| RU2705473C1 (ru) * | 2019-02-18 | 2019-11-07 | Вильдан Якубович Салимханов | Способ мобилизации верхней челюсти пациента при проведении ортогнатической операции |
| RU2816660C1 (ru) * | 2023-06-27 | 2024-04-02 | Казбек Таймуразович Кокаев | Способ доступа к скуло-орбитальному комплексу при хирургическом лечении переломов |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Schick et al. | Surgical treatment of orbital cavernomas | |
| Wilson | I Observations on the Surgery of the Nasopharynx | |
| Markiewicz et al. | Traditional and contemporary surgical approaches to the orbit | |
| Altman | Forehead reduction and orbital contouring in facial feminisation surgery for transgender females | |
| Fernandes et al. | Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement | |
| RU2677529C1 (ru) | Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей | |
| Yuldashevich et al. | Transnasal Surgical Treatment Of Patients With A Fracture Of The Medial Wall Of The Orbit | |
| RU2445004C1 (ru) | Способ хирургического доступа к опухолям подвисочной, крыло-небной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки | |
| RU2476161C1 (ru) | Способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты | |
| Janecka et al. | Midfacial split for access to the central base | |
| Pedemonte et al. | Reconstruction of medial orbital wall using a retrocaruncular approach | |
| Cohen et al. | Oculofacial, Orbital, and Lacrimal Surgery: A Compendium | |
| RU2559907C1 (ru) | Способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа | |
| Humphrey et al. | Surgical approaches to the orbit | |
| RU2408293C1 (ru) | Способ доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа | |
| Mommaerts | Definitive treatment of the negative vector orbit | |
| Vass et al. | Esthetically favorable surgical alternative for the removal of sinonasal malignant tumors—the modified facial degloving technique | |
| RU2454959C1 (ru) | Способ замещения субтотального кожно-слизисто-хрящевого дефекта концевого отдела носа и кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа | |
| RU2560662C1 (ru) | Способ обеспечения доступа при хирургическом лечении новообразований верхней челюсти | |
| Imaizumi et al. | An extended transcaruncular approach for naso-orbito-ethmoid and Le Fort II fracture repair | |
| Mauriello Jr et al. | Surgical approaches to the orbit | |
| Pereira et al. | Traditional craniofacial resection | |
| RU2637622C1 (ru) | Способ обеспечения доступа к лобной кости при лечении изолированных повреждений крыши орбиты, верхнего края орбиты, лба | |
| Mittal et al. | Extended procedures | |
| RU2775213C1 (ru) | Способ двусторонней чрезбровной супраорбитальной краниотомии |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20191207 |