RU2675343C1 - Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся смещением суставного диска, путем артроцентеза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для этого осуществляют артроцентез. Пальпаторно определяют передненижний край головки нижней челюсти (точка «А») и верхнезаднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б»). Используют 2 стандартные иглы для подкожных инъекций. Вкол в точку «А» проводят перпендикулярно поверхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей анестезирующим раствором без вазоконстриктора в количестве 1 мл до контакта с переднелатеральной поверхностью шейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС. При артропункции в области точки «Б» проводят вкол и продвижение иглы вверх под углом 45° к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика с последующим введением 1 мл анестезирующего раствора. Затем иглу выводят на 2-3 мм и меняют ее направление на перпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего ее снова вводят до контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти, вводят еще 0,5 мл анестетика. Правильное положение обеих игл контролируют и корректируют при необходимости при помощи УЗИ. После достижения местного обезболивания под контролем УЗИ проводят сначала поочередное, а затем синхронное введение стерильного физиологического раствора в точке «А» и в точке «Б» под давлением в количестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в области нижней суставной щели. Способ обеспечивает эффективное лечение данной патологии, в том числе и при передних, переднебоковых или боковых смещениях суставного диска относительно головки нижней челюсти, позволяя увеличить объем обоих суставных пространств за счет наиболее точной подачи раствора в полость сустава, разрыва фиброзных спаек, что положительно сказывается на условиях для устранения деформации суставного диска и нормализации его положения. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может использоваться при лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. При внутренних нарушениях происходит патологическое пространственное изменение взаиморасположения внутрисуставных элементов. Чаще всего развитие внутренних нарушений ассоциировано со смещением суставного диска, которое может быть вправляемым и невправляемым. В большинстве случаев смещение суставного диска относительно головки нижней челюсти происходит в переднем или передне-боковом направлениях, реже - только в боковом. При смещении суставного диска консервативное лечение часто бывает малоэффективным из-за ограниченных возможностей в коррекции соответствия размеров объемов верхнего и нижнего суставных пространств и смещенного суставного диска. При невправляемых вывихах суставного диска на фоне постоянного хронического асептического воспалительного процесса происходит образование фиброзного спаечного процесса, который может дополнительно фиксировать суставной диск в «припаянном» состоянии к поверхности нижнечелюстной ямки височной кости, либо к поверхности головки нижней челюсти, и препятствовать движению диска в полном объеме. При нестабильном положении нижней челюсти при смыкании зубных рядов, одностороннем типе жевания вследствие частичного отсутствия зубов, ортодонтических проблемах с прикусом происходит неравномерная нагрузка на жевательные мышцы. Верхняя головка наружной крыловидной мышцы вплетается своими волокнами в капсулу сустава и в суставной диск и активно участвует в процессе удержания суставного диска в нормальном положении вместе с задней диско-височной связкой. Функциональная перегрузка данной мышцы и ослабление связочного аппарата может также привести к развитию дислокации суставного диска. Таким образом, для нормализации положения всех внутрисуставных элементов относительно друг друга требуется: увеличение объема суставных пространств, разрушение фиброзных сращений суставного диска, релаксация верхней головки наружной крыловидной мышцы и активное воздействие на деформированный суставной диск с целью его расправления и восстановления формы.

Известен способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений ВНЧС путем артроцентеза (патент №2480174 от 27.04.2013 г.). После антисептической обработки предушной области и ушной раковины при отведении нижней челюсти до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов пальпаторно определяется верхне-задний край головки нижней челюсти, иглой для подкожных инъекций делается прокол кожи и инфильтрация мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, затем игла достигает верхнее-задней поверхности головки нижней челюсти под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИ направляется от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости, под контролем УЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика (в норме объем верхнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,7 мл). Далее иглу следует продвигать в нижний отдел суставного пространства при ощущении постоянного контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводится 1 мл раствора местного анестетика (в норме объем нижнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,5 мл). При достоверно подтвержденном по данным УЗИ наличии фиброзных сращений в полости височно-нижнечелюстного сустава предлагаемый способ позволяет одномоментно произвести лаваж путем промывания верхнего и нижнего отделов суставных пространств с использованием физиологического раствора в количестве 5-10 мл. Вводимый при лаваже раствор удаляется из пространств сустава путем аспирации. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля возможно повторение вмешательства до 4-6 раз 1-2 раза в неделю.

Данный метод может применяться при лечении передней дислокации суставного диска ВНЧС и его деформации, однако, он имеет ряд недостатков:

- Артропункция проводится в задней половине ВНЧС в области верхне-задней поверхности головки нижней челюсти, при этом место соединения верхней головки латеральной крыловидной мышцы с передним краем суставного диска в случае выраженной дислокации суставного диска будет находиться на значительном расстоянии от места вкола. При наличии развитого спаечного процесса анестезирующий раствор может либо вообще не оказывать миорелаксирующего действия на жевательную мышцу, либо воздействовать лишь частично.

- Оказание гидравлического воздействия с целью сепарации диска от фиброзного спаечного процесса и устранения деформации диска осуществляется в области одной точки вкола, при этом очевидна невозможность равномерного распределения давления тока жидкости на протяжении всей поверхности суставного диска.

Также известен другой способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием артроцентеза с артролаважем (патент №2576787 от 10.03.2016 г.). Сначала проводится диагностика пациента с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава с определением методом магнитно-резонансной томографии визуализации мягкотканых структур, изображения жевательных мышц и мениска с его границами, взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка, положения суставной головки в суставной ямке, смещаемости внутрисуставного диска и мыщелкового отростка нижней челюсти, а также оптимальное положение зоны пресатурации. Назначают пациенту за день до выполнения хирургического вмешательства в качестве седативной терапии прием сибазона или феназепама в количестве 0,001 г два раза в сутки, а также при выраженном болевом синдроме ненаркотических анальгетиков, выполнение предоперационной премедикации по стандартной схеме. Выполняют на кожном покрове разметку точек введения двух артролаважных игл проведением через середину козелка уха трагоорбитальной линии к наружному краю глазницы. Проводят местную анестезию в проекции головки височно-нижнечелюстного сустава подкожным введением 0,5-1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При положении пациента лежа на спине вводят первую артролаважную иглу в полость височно-нижнечелюстного сустава в области задней части верхнего суставного пространства на 12 мм впереди и на 2 мм ниже трагоорбитальной линии и наполнение полости 0,5-1,5 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида, содержащего 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Вводят вторую артролаважную иглу в верхнее суставное пространство височно-нижнечелюстного сустава на 20-22 мм впереди и на 8-10 мм ниже трагоорбитальной линии в области передней части верхнего суставного пространств. Осуществляют основной артролаваж при активном движении нижней челюсти пациента с использованием 200-400 мл раствора Рингера. Вводят в полость обработанного артролаважем височно-нижнечелюстного сустава имплантат суставной жидкости, выполняют позиционирование в полости рта пациента окклюзионно-стабилизирующего аппарата с наложением давящей повязки на срок до 6 часов с момента хирургического вмешательства. При этом используют две артролаважные иглы. Проводят дополнительный артролаваж полости височно-нижнечелюстного сустава раствором Рингера в количестве 20 мл, содержащим 0,05% раствор цианокобаламина в количестве 0,5 мл. Имплантат суставной жидкости перед его использованием готовят из предварительно взятой из вены пациента за 1 -1,5 часа до операции 17-19 мл аутокрови, которую центрифугируют при 2300 об/мин в течение 7-8 минут с выделением надосадочной жидкости в виде плазмы аутокрови пациента, обогащенной факторами роста синовиоцитов. Затем из верхней половины обедненного факторами роста синовиоцитов, объема надосадочной жидкости отбирают 4-6 мл и выполняют окончательный артролаваж полости височно-нижнечелюстного сустава. Удаляют из полости височно-нижнечелюстного сустава вторую артролаважную иглу, а полость височно-нижнечелюстного сустава немедленно заполняют только что изготовленным гелеобразным имплантатом суставной жидкости, при этом гелеобразный имплантат суставной жидкости содержит взятую из нижней половины обогащенной факторами роста синовиоцитов объема надосадочной жидкости в объеме 2 мл, в которую дополнительно добавляют 1% раствор хлорида кальция в количестве 0,01 мл с получением готового к немедленному применению гелеобразного имплантата суставной жидкости. Способ позволяет надежно снизить риск проявления основных симптомов заболевания височно-нижнечелюстных суставов, обеспечить в достаточной степени восстановление собственного слоя синовиоцитов височно-нижнечелюстного сустава, восстановить баланс дегенеративных и восстановительных процессов в полости височно-нижнечелюстного сустава, а также надежно восстановить кинематику движения нижней челюсти пациента.

Данный метод имеет ряд недостатков:

- При использовании артролаважа по данному методу происходит увеличение объема только верхнего этажа ВНЧС, объем нижней суставной полости при этом не увеличивается. Разрыв фиброзных спаек в нижнем этаже сустава (при их наличии) не осуществляется.

- При введении игл в полость сустава врач-стоматолог опирается только на свои субъективные ощущения, отсутствует визуальный контроль над степенью погружения игл и над их положением в процессе артролаважа.

- Артролаваж по данному методу проводится в несколько этапов (местное обезболивание, первый этап промывания раствором Рингера в количестве 200-400 мл, второй этап промывания 20 мл раствора Рингера, содержащим 0,5 мл цианокобаламина, введение имплантата суставной жидкости из плазмы крови пациента), что увеличивает общее время оперативного вмешательства.

- Использование инъекционных обеих игл большого диаметра (диаметр внутренних каналов 1,0 и 0,8 мм, соответственно) увеличивает травму мягких тканей околоушно-жевательной области и капсулы ВНЧС.

- Использование данного метода подразумевает под собой наличие центрифугирующего аппарата и нанесение дополнительной травмы при взятии венозной крови пациента.

Нами создан малоинвазивный хирургический способ артроцентеза, который может применяться при лечении внутренних нарушений ВНЧС, сопровождающихся смещением суставного диска.

Техническим результатом данного способа является оказание воздействия сразу на все внутрисуставные элементы ВНЧС и верхнюю головку наружной крыловидной мышцы. Для увеличения объема обеих суставных полостей и разрыва фиброзного спаечного процесса артроцентез проводился как в верхнем, так и в нижнем этажах ВНЧС. При этом использовались две иглы для подкожных инъекций диаметром 0,63 мм. Метод лечения основан на гидравлическом воздействии тока жидкости в суставном пространстве, который позволяет одновременно разрывать спаечный процесс, равномерно увеличивать объем суставного пространства, расправлять деформированный суставной диск с последующей нормализацией его положения относительно головки нижней челюсти. Благодаря использованию портативного ультразвукового аппарата с линейным высокочастотным датчиком возможна точная визуализация положения игл и контроль над количеством вводимого раствора в суставное пространство. Проведение артроцентеза по данному методу позволяет эффективно создать условия, при которых становится возможна репозиция суставного диска. При этом используется значительно меньшее количество стерильного физиологического раствора - до 10 мл на каждый ВНЧС, что положительно сказывается на времени проведения хирургического вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом. При проведении артроцентеза по данной методике пальпаторно определяют и наносят на кожу ориентиры для двух точек вкола. При полуоткрытом рте пациента просят осуществлять боковые движения нижней челюстью, при этом врач-стоматолог определяет передне-нижний край головки нижней челюсти (точка «А», соответствует верхней части шейки мыщелкового отростка) и верхнезаднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б»), а также расположение поверхностной височной артерии. После соответствующей антисептической обработки кожных покровов околоушно-жевательной области и ушной раковины пациент опускает нижнюю челюсть до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов. Для артроцентеза используются 2 стандартные иглы для подкожных инъекций (диаметр иглы 0,63 мм, длина иглы 32 мм). В качестве анестезирующего раствора используется 1% раствор лидокаина гидрохлорида без вазоконстриктора. Сначала вводится игла в точку «А» перпендикулярно поверхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей в количестве 1 мл до контакта с передне-латеральной поверхностью шейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС. Правильное положение иглы контролируется при помощи УЗИ, при этом на экране УЗ-аппарата должно отмечаться увеличение высоты нижней суставной щели в соответствующем ее отделе. При необходимости положение иглы корректируется до достижения необходимого результата. Затем проводят артропункцию в области точки «Б»: проводят вкол и продвижение иглы вверх под 45° к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика, вводят 1 мл анестезирующего раствора, затем игла выводится на 2-3 мм и ее направление меняется на перпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего она снова вводится до контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти, вводится еще 0,5 мл анестетика. В норме объем нижнего пространства ВНЧС составляет 0,5 мл, объем верхнего суставного пространства - 0,7 мл. Таким образом, происходит артроцентез верхнего и нижнего суставных пространств. После достижения местного обезболивания под контролем УЗИ проводят сначала поочередное, а затем синхронное введение стерильного физиологического раствора в точке «А» и в точке «Б» под давлением в количестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства. Как правило, для достижения описанного эффекта требуется от 2 до 6 мл физиологического раствора. Правильное позиционирование игл, места введения, движения двух потоков раствора и их соединения в нижнем суставном пространстве контролируются при помощи УЗИ. После завершения процедуры артроцентеза обе иглы выводятся, осуществляется местный гемостаз. По показаниям, основанным на клинических данных и данных УЗИ, данная методика может применяться до 3-4 раз в месяц.

Таким образом, основным результатом данного метода является разрыв фиброзных спаек в верхнем и нижнем суставных пространствах, который достигается путем воздействия гидравлического давления тока жидкости. Увеличение объема суставных пространств при артроцентезе положительно сказывается на создании условий для нормализации положения суставного диска ВНЧС и снижения его компрессии. Введение анестезирующего раствора в области передне-латеральной поверхности шейки мыщелкового отростка позволяет осуществлять миорелаксацию верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы, которые вплетаются в передний край суставного диска и шейку мыщелкового отростка, соответственно, что также положительно сказывается на мобильности суставного диска.

Предложенный нами способ лечения внутренних нарушений ВНЧС отличается от указанных выше следующим:

1) При артроцентезе по патенту №2480174 осуществляется слабое миорелаксирующее воздействие на головки наружной крыловидной мышцы вследствие значительного расстояния между ними и точкой вкола. При предлагаемом нами способе одна из двух игл вводится непосредственно около перехода головки нижней челюсти в шейку мыщелкового отростка, что в значительной мере усиливает миорелаксирующий эффект.

2) При артроцентезе по патенту №2480174 используется одна игла в области верхне-задней поверхности головки нижней челюсти. При проведении внутрисуставной инъекции создается одно депо жидкостного компонента, от которого осуществляется ток жидкости по суставному пространству. В предложенном нами способе благодаря использованию двух игл в переднем и заднем отделах ВНЧС создается эффект встречных потоков жидкости, которые оказывают более равномерное расширение суставного пространства и более эффективное разрушение фиброзных спаек.

3) При артроцентезе по патенту №2576787 артролаваж проводится только в верхнем суставном пространстве. Объем нижнего суставного пространства в процессе артролаважа не меняется. В предложенном нами методе происходит равномерное увеличение объемов верхнего и нижнего суставных пространств, а также разрыв фиброзных спаек.

4) При артроцентезе по патенту №2576787 отсутствует контроль над точностью положения игл внутри капсулы ВНЧС. Предложенный нами метод подразумевает использование портативного ультразвукового аппарата, благодаря которому возможна визуализация положения игл, контроль над количеством вводимого раствора в суставное пространство и его распределением.

5) При артроцентезе по патенту №2576787 используются иглы с большим диаметром внутреннего канала (1,0 и 0,8 мм, соответственно). В предложенном нами способе проведения артроцентеза применяются иглы для подкожных инъекций диаметром 0,63 мм, что существенно снижает травму местных мягких тканей.

6) При артроцентезе по патенту №2576787 общее время, затраченное на проведение хирургического вмешательства в связи с суммарным количеством вводимых растворов (от 200 мл и более), выше, чем при предложенном нами методе (до 10 мл). Также при артроцентезе по патенту №2576787 требуется забор венозной крови пациента для приготовления имплантата суставной жидкости, что увеличивает время проводимой манипуляции и создает дополнительную травму.

Реализация предложенного способа малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава путем артроцентеза, сопровождающихся смещением суставного диска, демонстрируется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациентка А., 37 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом, подтвержденным данными объективного осмотра и данными магнитно-резонансной томографии: «Синдром болевой дисфункции ВНЧС. Вентральная дислокация суставных дисков обоих ВНЧС без репозиции. Вторичный остеоартроз». Пациентка предъявляла жалобы на: ограничение открывания рта и боли в области обоих височно-нижнечелюстных суставов при движениях нижней челюсти. Со слов пациентки, острое ограничение открывание рта появилось 1 день назад без видимых причин. До этого отмечала наличие периодических «заклиниваний» нижней челюсти, щелчки в обоих ВНЧС на протяжении 10 лет.

Данные объективного осмотра. Общее состояние удовлетворительное. Состояние челюстно-лицевой области без видимой патологии. Открывание рта ограничено и составляет 2.5 см. Пальпация области обоих ВНЧС и собственно жевательных мышц слабо болезненная. При аускультации ВНЧС при движениях нижней челюстью звуковых явлений не выявлено. При проведении УЗИ в обоих ВНЧС выявлены полностью неподвижные суставные диски. Признаков наличия воспалительного выпота в обоих ВНЧС не выявлено.

Пациентке выполнена операция малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава путем артроцентеза.

Ход операции. Пальпаторно определили и нанесли на кожу ориентиры для двух точек вкола. При полуоткрытом рте пациента во время осуществления боковых движений нижней челюстью определили передне-нижний край головки нижней челюсти (точка «А», соответствует верхней части шейки мыщелкового отростка) и верхне-заднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б») с левой и правой сторон, а также расположение поверхностных височных артерий. Во время проведения артроцентеза зубы верхней и нижней челюстей были разомкнуты до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов. Для артроцентеза с каждой стороны были использованы 2 стандартные иглы для подкожных инъекций (диаметр иглы 0,63 мм, длина иглы 32 мм). В качестве анестезирующего раствора использовался 1% раствор лидокаина гидрохлорида без вазоконстриктора. Вкол в области точки «А» проводился перпендикулярно поверхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей в количестве 1 мл до контакта с передне-латеральной поверхностью шейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС. Правильное положение иглы контролировалось при помощи УЗИ, при этом на экране УЗ-аппарата отмечалось увеличение высоты нижней суставной щели в соответствующем ее отделе. При необходимости положение иглы корректировалось до достижения необходимого результата. Затем осуществляли артропункцию в области точки «Б»: проводили вкол и продвижение иглы вверх под 45° к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика, вводили 1 мл анестезирующего раствора, затем иглу выводили на 2-3 мм и ее направление изменяли на перпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего снова вводили до контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти с введением еще 0,5 мл анестетика. После достижения местного обезболивания пациентке под контролем УЗИ проведено сначала поочередное введение стерильного физиологического раствора в области точек «А» и «Б», затем синхронное введение стерильного физиологического раствора под давлением в количестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства. Правильное позиционирование игл, места введения, движения двух потоков раствора и их соединения в нижнем суставном пространстве контролировались при помощи УЗИ. После завершения процедуры артроцентеза обе иглы выводились, осуществлялся местный гемостаз. Аналогичная процедура была проведена с противоположной стороны. Объем введенного физиологического раствора в области левого ВНЧС составил 5 мл, в области правого ВНЧС составил 6,5 мл.

По данным объективного обследования сразу после проведения артроцентеза обоих ВНЧС по предложенной нами методике открывание рта улучшилось и составило 3.9 см (при обращении открывание рта составляло 2.5 см). Увеличилась амплитуда боковых движений челюстью, при аускультации обоих ВНЧС стали определяться щелчки и хруст. По данным УЗИ, появилась подвижность суставных головок нижней челюсти и движение суставных дисков в процессе открывания рта и осуществления боковых движений нижней челюстью.

Осмотр пациентки проведен на 10 сутки после проведенного оперативного вмешательства. Повторное ультразвуковое исследование подтвердило закрепление результата артроцентеза: отмечалось улучшение степени подвижности суставных дисков и головок нижней челюсти. Открывание рта составляло 3.8 см.

Таким образом, был проведен артроцетез верхнего и нижнего суставных пространств и частичный разрыв фиброзных спаек, удерживающих суставные диски в неподвижном состоянии относительно головок нижней челюсти. Гидравлическое давление тока жидкости оказало положительный эффект на уменьшение степени смещения суставных дисков. Достигнуты стабильная степень открывания рта и восстановление объема боковых движений нижней челюсти. Обеспечена социальная и функциональная реабилитация пациентки.

Пример 2. Пациентка К., 49 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом, подтвержденным данными объективного осмотра и данными магнитно-резонансной томографии: «Вентральная дислокация суставных дисков обоих ВНЧС с частичной репозицией слева и полной репозицией справа. Вторичный остеоартроз». Пациентка предъявляла жалобы на: незначительное ограничение открывания рта, наличие щелчков в области правого ВНЧС при открывании рта. Со слов пациентки, первые симптомы поражения ВНЧС появились около 5 лет назад после протезирования зубов верхней и нижней челюстей. Ограничение открывания рта появилось около полугода назад.

Данные объективного осмотра. Общее состояние удовлетворительное. Состояние челюстно-лицевой области без видимой патологии. Открывание рта слабо ограничено и составляет 3,8 см. Пальпация области обоих ВНЧС и жевательных мышц безболезненная. При аускультации ВНЧС при движениях нижней челюстью звуковых явлений выявлен хруст в области левого ВНЧС, хруст и щелчок в области правого ВНЧС. При проведении УЗИ в правом ВНЧС выявлено движение суставного диска в полном объеме через щелчок (14,5 мм), в левом ВНЧС движение диска было ограничено (9,8 мм). Признаков наличия воспалительного выпота в обоих ВНЧС не выявлено.

Пациентке проведен курс лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава путем артроцентеза, состоящий из 4 артропункций с интервалом в 2 недели каждая.

Ход операции. Пальпаторно определили и нанесли на кожу ориентиры для двух точек вкола. При полуоткрытом рте пациента во время осуществления боковых движений нижней челюстью определили передне-нижний край головки нижней челюсти (точка «А», соответствует верхней части шейки мыщелкового отростка) и верхне-заднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б») с левой и правой сторон, а также расположение поверхностных височных артерий. Во время проведения артроцентеза зубы верхней и нижней челюстей были разомкнуты до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов. Для артроцентеза с каждой стороны были использованы 2 стандартные иглы для подкожных инъекций (диаметр иглы 0,63 мм, длина иглы 32 мм). В качестве анестезирующего раствора использовался 1% раствор лидокаина гидрохлорида без вазоконстриктора. Вкол в области точки «А» проводился перпендикулярно поверхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей в количестве 1 мл до контакта с передне-латеральной поверхностью шейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС. Правильное положение иглы контролировалось при помощи УЗИ, при этом на экране УЗ-аппарата отмечалось увеличение высоты нижней суставной щели в соответствующем ее отделе. При необходимости положение иглы корректировалось до достижения необходимого результата. Затем осуществляли артропункцию в области точки «Б»: проводили вкол и продвижение иглы вверх под 45° к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика, вводили 1 мл анестезирующего раствора, затем иглу выводили на 2-3 мм и ее направление изменяли на перпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего снова вводили до контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти с введением еще 0,5 мл анестетика. После достижения местного обезболивания пациентке под контролем УЗИ проведено сначала поочередное введение стерильного физиологического раствора в области точек «А» и «Б», затем синхронное введение стерильного физиологического раствора под давлением в количестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства. Правильное позиционирование игл, места введения, движения двух потоков раствора и их соединения в нижнем суставном пространстве контролировались при помощи УЗИ. После завершения процедуры артроцентеза обе иглы выводились, осуществлялся местный гемостаз. Аналогичная процедура была проведена с противоположной стороны.

По данным объективного обследования после проведения курса лечения, состоявшего из 4 артроцентезов ВНЧС по предложенной нами методике, открывание рта улучшилось и составило 4.5 см (при обращении открывание рта составляло 3.8 см). Увеличилась амплитуда боковых движений челюстью, при аускультации в области обоих ВНЧС был определен только слабый хруст. По данным УЗИ, появилась полная степень подвижности суставных головок нижней челюсти, движение суставных дисков происходило так же в полном объеме.

Осмотр пациентки проведен через 2.5 месяца после проведенного курса внутрисуставных инъекций. Повторное ультразвуковое исследование подтвердило закрепление результата курса артроцентезов: отмечалось полная степень подвижности суставных дисков и головок нижней челюсти в обоих ВНЧС. Открывание рта составляло 4.6 см.

Таким образом, был проведен артроцентез верхнего и нижнего суставных пространств и разрыв фиброзных спаек, удерживающих суставные диски в смещенном положении относительно головок нижней челюсти. Гидравлическое давление тока жидкости оказало положительный эффект на улучшение формы дисков и уменьшение степени их смещения, увеличилась степень подвижности суставных дисков до полного объема. Щелчок в области правого ВНЧС при открывании рта не обнаружен. Достигнуты стабильная степень открывания рта и восстановление объема боковых движений нижней челюсти. Обеспечена социальная и функциональная реабилитация пациентки.

Claims (1)

1. Способ малоинвазивного хирургического лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), сопровождающихся смещением суставного диска, путем артроцентеза, включающий осуществление премедикации, разметку и проведение артроцентеза с использованием двух игл, отличающийся тем, что при нанесении разметки при полуоткрытом рте пациента просят осуществлять боковые движения нижней челюстью, при этом врач-стоматолог определяет передненижний край головки нижней челюсти - точку «А», соответствующую верхней части шейки мыщелкового отростка, и верхнезаднюю поверхность головки нижней челюсти - точку «Б», а также расположение поверхностной височной артерии; далее пациент опускает нижнюю челюсть до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов; для артроцентеза используют 2 иглы для подкожных инъекций диаметром 0,63 мм, длиной 32 мм; первую иглу вводят в точку «А» перпендикулярно поверхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей анестезирующим раствором без вазоконстриктора в количестве 1 мл до контакта с переднелатеральной поверхностью шейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС, осуществляют контроль положения иглы при помощи УЗИ, контролируя увеличение высоты нижней суставной щели в соответствующем отделе; далее проводят вкол второй иглы в точке «Б» и продвигают ее вверх под углом 45° к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика, вводят 1 мл анестезирующего раствора, после чего выводят иглу на 2-3 мм и меняют ее направление на перпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего иглу снова вводят до контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти и осуществляют введение 0,5 мл анестетика; после достижения местного обезболивания под контролем УЗИ проводят сначала поочередное, а затем синхронное введение стерильного физиологического раствора в точке «А» и в точке «Б» под давлением в количестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства.