RU2668713C1 - Способ лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии. Проводят терапевтическое лечение с помощью этиотропного средства, препаратов, стимулирующих эпителизацию. Определяют сенсибилизацию к антигенам роговицы. При ее наличии дополнительно ежедневно один раз в сутки парабульбарно вводят дексаметазон до завершения эпителизации язвы и резорбции инфильтрата роговицы. При глубине изъязвления до 1/3 толщины стромы роговицы вводят по 1,2 мг дексаметазона в объеме 0,3 мл. При глубине изъязвления 1/3-2/3 толщины стромы роговицы вводят по 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл. При глубине изъязвления более 2/3 толщины стромы роговицы на фоне отсутствия десцеметоцела вводят по 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл. Способ обеспечивает предупреждение разрушения всех слоев роговицы, уменьшение отека и инфильтрации роговицы, уменьшение явлений увеита в первые сутки от начала лечения, раннюю резорбцию инфильтрата и эпителизацию язвы роговицы в короткие сроки, предупреждение перфорации роговицы, сохранение и восстановление зрительных функций за счет использования определенного режима парабульбарного введения дексаметазона в зависимости от глубины поражения стромы при язве роговицы при наличии аутосенсибилизации к антигенам роговицы. 3 з.п. ф-лы, 6 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения центральных язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии.

Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшие трудности в лечении представляют язвы роговицы. Известно, что они могут приводить к эндофтальмиту, перфорации роговицы и потере глаза. Язвы могут локализоваться в любой части роговицы, но чаще возникают в центральной зоне (по нашим данным - свыше 70%), где инфекция протекает более тяжело, труднее поддается лечению, и рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения [Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А. Антибиотики фторхинолоны в лечении язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой при ношении контактных линз. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. Т. 3, №1. С. 55-60].

Существуют характерные признаки герпетической и бактериальной язвы роговицы, позволяющие определить предполагаемую этиологию при первой биомикроскопии, до получения результатов лабораторных методов исследования, что позволяет незамедлительно начинать этиотропную терапию [Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М.: Медицина, 1994. 224 с.; Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 272 с.].

Язва роговицы герпетической этиологии на начальном этапе представляет собой мелкие поверхностные изъязвления звездчатой формы, которые с течением времени распространяются по поверхности роговицы, сливаясь, и образуя древовидную язву, а в тяжелых случаях - картообразную, когда воспалительный процесс распространяется не только по площади роговицы, но и вглубь, нередко сопровождаясь явлениями увеита с преципитатами на эндотелии и гипопионом. Поверхность язвы чистая, гнойное отделяемое на роговице и в конъюнктивальной полости отсутствует.

Язва роговицы стафилококковая (стрептококковая) развивается постепенно, инфильтрат представляет собой медленно развивающийся ограниченный очаг воспаления с желтоватым оттенком, сопровождается явлениями увеита. От язвы роговицы синегнойной этиологии отличается более медленным, в течение нескольких дней, развитием инфильтрации роговицы и увеальных явлений, гнойное отделяемое на поверхности язвы и в конъюнктивальной полости незначительное.

Язва роговицы синегнойной этиологии представляет наибольшую опасность потери зрения, развивается бурно, изъязвление с гнойным кратерообразным дном. Отделяемое умеренное, слизисто-гнойное, обычно фиксировано к язве. В первые часы заболевания развивается увеит, появляется гипопион, в далеко зашедших случаях - эндофтальмит. Характерное молниеносное развитие заболевания уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы. [Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы. Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. С. 46-48].

Трудности лечения и значительное снижение остроты зрения во многом определяются недостаточностью сведений о патогенезе заболевания, в частности, о роли системной аутоиммунной сенсибилизации при центральных язвах герпетической и бактериальной этиологии. Принято считать, что истинную аутоиммунную природу имеют краевые кератиты и язвы роговицы (язва Мурена и др.) [Mondino B.I. Inflammatory diseases of the peripheral cornea. Ophthalmology. 1988. V. 95, N 4. P. 463-472. Pleyer U., Bergmann L., Krause A., Hartmann C. Autoimmune diseases of the peripheral cornea. Immunopathology, clinical aspects and therapy. Klin. Monbl. Augenheilkd. 1996. V. 208, N 2. P. 73-81].

Для выявления системной аутоиммунной сенсибилизации мы использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы и увеальной оболочки, полученными из бычьих глаз. [Куликова И.Г., Слепова О.С., Илуридзе С.Л. Модификация тестов, направленных на выявление аутоиммунных реакций при заболеваниях глаз. Российский офтальмологический журнал. 2013. Т. 6. №1. С. 69-72].

Впервые была изучена роль системной аутосенсибилизации при центральных язвах роговицы бактериальной и герпетической этиологии. Установлено, что развитие клеточного иммунного ответа на антигены роговицы коррелировало с тяжестью язвы, зависело от этиологии заболевания, выявлялось в самые ранние сроки заболевания и наблюдалось во всех обследуемых группах: сенсибилизация к антигенам роговицы обнаружена у 13,6% больных с герпетической язвой, у 50% больных с первичной бактериальной язвой и у 80% больных со вторичной бактериальной язвой. Наиболее выраженный аутоиммунный ответ на антигены роговицы наблюдался при бактериальных язвах роговицы. В целом, полученные данные свидетельствовали о том, что центральные язвы роговицы, наряду с краевыми, имеющими истинную аутоиммунную природу, также имеют в своем патогенезе аутоиммунный компонент, влияющий на течение заболевания и требующий внесения соответствующих корректировок в терапию язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии, что является обоснованием необходимости раннего применения иммуносупрессивных препаратов в схеме лечения центральных язв роговицы бактериальной, герпетической и смешанной (герпес-бактериальной) этиологии [Ковалева Л.А., Слепова О.С., Куликова И.Г., Миронкова Е.А. Роль аутоиммунного компонента при центральных язвах роговицы. Российский офтальмологический журнал. 2013. Т. 6. №2. С. 29-31.].

До сих пор не существует единого мнения о возможности применения кортикостероидов в лечении язвы роговицы бактериальной и герпетической этиологии [Wilhelmus KR. Indecision about corticosteroids for bacterial keratitis:an evidence-based update. Ophthalmology. 2002; 109(5):835-842]. Известно, что инсталляции кортикостероидов при центральных язвах роговицы замедляют процессы эпителизации [Srinivasan М., Lalitha P., Mahalakshmi R. et al. Corticosteroids for bacterial corneal ulcers. Br. J. Ophthalmol. 2009. V. 93, N 2. P. 198-202].

Вместе с тем, имеются данные о том, что применение кортикостероидов в инсталляциях при центральных бактериальных язвах роговицы не вызывает побочных эффектов, уменьшают воспалительную реакцию, и в исходе позволяют минимизировать рубцевание и добиться более высокой остроты зрения [Srinivasan М., Mascarenhas J., Rajaraman R. The steroids for corneal ulcers trial: study design and baseline characteristics. Arch. Ophthalmol. 2012. V. 130, N 2. P. 151-157]. Несмотря на существующие риски, многие авторы считают, что применеие кортикостероидов при язве роговицы оправдано [Kanski JJ, Bowling В. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Elsevier Health Sciences; 2011].

Учитывая тяжесть течения центральных инфекционных язв роговицы, а также рост распространенности бактериальной первичной и, в особеннвсти, вторичной инфекции, развивающейся на фоне длительного течения герпетической язвы, необходимо разрабатывать новые рациональные способы химиотерапии, включающие выбор препарата, выбор лекарственной формы, выбор дозы и схемы применения, кроме общепринятых в офтальмологии схем лечения [Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы. Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. С. 46-48].

Ранее, основываясь на необходимости применения противовоспалительного лекарственного средства и на богатом клиническом опыте, но не имея лабораторных данных, подтверждающих необходимость применения глюкокортикостероидов, мы в отдельных случаях применяли раствор дексаметазона в виде парабульбарных инъекций [Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы.

Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. С. 6-48, Майчук Ю.Ф. Оптимизация терапии болезней глазной поверхности. Офтальмоферон. - М.. 2010. - 113 с.].

В дальнейшем, на основе выявленной системной аутоиммунной сенсибилизации, возникла научно обоснованная необходимость применения, разработки показаний и включения иммуносупрессивной терапии, в комплексную схему лечения бактериальной и герпетической язвы роговицы.

Для уменьшения рисков, связанных с местным (в инсталляциях) применением кортикостероидов, в качестве иммуносупрессивного и противовоспалительного лечения нами применялись парабульбарные инъекции раствора дексаметазона, в сочетании с антибактериальными и репаративными препаратами, до полного купирования симптомов воспалительного процесса в роговице и увеальной оболочке, что сокращало сроки лечения, способствовало формированию менее интенсивных помутнений роговицы, и позволяло добиться более высокой остроты зрения.

В ходе выбора лекарственной формы, дозы и схемы применения мы впервые разработали рациональный способ иммуносупрессивной химиотерапии - режим парабульбарного введения раствора дексаметазона, относящегося к группе кортикостероидов.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения язв роговицы бактериальной и герпетической этиологии с помощью общепринятых схем лечения: специфическая терапия определялась этиологией язвы (антибактериальная или противогерпетическая), патогенетическая терапия была идентичной для бактериальной и герпетической язвы (противовоспалительная, метаболическая, противоаллергическая, мидриатики, гипотензивная). В остром периоде язвы роговицы, до полной ее эпителизации, применялась интенсивная специфическая терапия (антибактериальная или противогерпетическая), сочетавшаяся с патогенетической терапией. В качестве противовоспалительной терапии рекомендовалось применение парабульбарных инъекций дексаметазона, но после завершения эпителизации язвы, лишь при сочетании бактериальной язвы роговицы с выраженными явлениями увеита с гипопионом. Наличие язвы роговицы являлось противопоказанием к использованию глюкокортикостероидов. [Ковалева Л.А., Вахова Е.С. Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы. Эффективная фармакотерапия. 2013. №23. с. 46-48]. [Майчук Ю.Ф. Оптимизация терапии болезней глазной поверхности. Офтальмоферон. - М.. 2010. - 113 с.].

Недостатком данного способа является ограничение в сроках начала использования кортикостероидов из-за противопоказания для их применения до завершения эпителизации язвы, отсутствие научно обоснованных показаний для применения глюкокортикоидов в комплексном лечении, отсутствие схемы иммуносупрессивной терапии, и, соответственно, возрастание продолжительности лечения, зачастую приводящее к развитию затяжной формы течения язвы роговицы. Это объясняется тем, что данная схема лечения была основана на клиническом опыте, а сведения о патогенетическом аутоиммунном компоненте язвы роговицы отсутствовали.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка режима использования глюкокортикостероидов при центральной язве роговицы бактериальной и герпетической этиологии.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение разрушения всех слоев роговицы и развития затяжных форм, с последующей резорбцией инфильтрата и эпителизацией язвы роговицы, регресс явлений увеита с сохранением и восстановлением зрительных функций без применения хирургических способов лечения.

Технический результат достигается за счет использования определенного режима парабульбарного введения дексаметазона в зависимости от глубины поражения стромы при язве роговицы при наличии аутосенсибилизации к антигенам роговицы.

Постоянное поддержание минимальной концентрации противовоспалительного препарата Дексаметазон в парабульбарном пространстве позволяет избегнуть непосредственного контакта препарата с некротизированной изъязвленной поверхностью роговицы, при этом при парабульбарном способе введения Дексаметазон оказывает необходимый иммуносупрессивный эффект.

Исходя из того, что дексаметазон - лекарственный препарат иммунодепрессивного, противовоспалительного, противоаллергического, антипролиферативного действия, имеющий противопоказания к применению в офтальмологии в лечении бактериальных и вирусных заболеваний роговицы из-за возможности вызывать ее перфорацию, возникла необходимость в разработке строгих показаний и эффективной схемы иммуносупресивной терапии, с применением ее только на фоне специфической этиотропной терапии и при наличии аутосенсибилизации к ткани роговицы.

Схема лечения должна соответствовать современным требованиям этиопатогенетической лабораторно подтвержденной терапии, включающей препарат иммуносупрессивного, и противовоспалительного действия. Кроме того, новая схема лечения должна быть менее продолжительной по длительности применения, но более эффективной, а также не вызывать осложнений и позволить избежать возникновения затяжной формы течения и необходимости хирургического лечения.

Развитие язвы роговицы бактериальной и герпетической этиологии часто сопровождается распространением воспалительного процесса на сосудистую оболочку, вызывая увеит - появление преципитатов и гипопиона. При разработке показаний к применению, основанных на разделении язвы роговицы по степени тяжести в зависимости от глубины язвенно-некротического процесса, использовании парабульбарного способа введения иммуносупрессивного, противовоспалительного препарата, и применение микродозировок практически отсутствует риск возникновения осложнений, возникающих на фоне длительных интенсивных инсталляций глазных капель дексаметазона.

В связи с вышеизложенным возникла научно обоснованная идея включения в общепринятую схему лечения бактериальной (первичной и вторичной) и герпетической язвы роговицы раствора дексаметазона для инъекций, обладающего, в первую очередь, иммуносупрессивным и потивовоспалительным действием. Были обоснованы показания и определены дозировки для применения раствора дексаметазона в виде парабульбарных инъекций. Проведено клиническое и лабораторное наблюдение по отработке и усовершенствованию схемы применения раствора дексаметазона для парабульбарных инъ'екций.

Механизм действия дексаметазона связан с подавлением функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления, нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Кроме того, он способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина, подавляет активность фибробластов и образование коллагена, ингибирует активность фосфолипазы А₂, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Дексаметазон подавляет высвобождение ЦОГ. (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов, уменьшает число циркулирующих лейкоцитов (Т - и В-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител. При непосредственной аппликации на сосуды оказывает вазоконстрикторный эффект.

Дексаметазона натрия фосфат - белый или слегка желтый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в воде и очень гигроскопичен. Состав 1 ампулы с 1 мл препарата: раствор для инъекций - 1 мл, дексаметазон (в форме натрия фосфата) - 4 мг.

Проведенные клинические и лабораторные исследования показали, что применение раствора дексаметазона в виде парабульбарных инъекций влияет на различные звенья патогенеза бактериальной и герпетической язвы роговицы, оказывает иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Таким образом, в комплексном использовании дексаметазона с этиотропным (антибактериальным и противогерпетическим) лечением усиливается терапевтический эффект, позволяя остановить некротический распад роговицы, а также уменьшение явлений увеита в первые сутки от начала лечения, с последующей резорбцией инфильтрата и регресом явлений увеита. На этапе эпителизации язвы роговицы комплексное применение парабульбарных инъекций дексаметазона с общепринятой схемой лечения препаратами эпителизирующего и регенерирующего действия уменьшает сроки эпителизации язвы, способствуя формированию поверхностных неинтенсивных помутнений.

Дальнейшие проведенные нами клинические и лабораторные наблюдения показали высокий терапевтический эффект предлагаемого модифицированного способа лечения бактериальной (первичной и вторичной) и герпетической язвы роговицы центральной локализации.

Анализируя результаты проведенного лечения раствором дексаметазона для инъекций, вводимого парабульбарно, учитывали сроки исчезновения бактериальной микрофлоры из мазков и посевов, обращали внимание на сроки начала и завершения эпителизации и исчезновения клинических симптомов, а также учитывали эффективность лечения, осложнения и побочное действие препарата. Глубина язвы и степень истончения стромы роговицы определялись при биомикроскопии и подтверждались данными ОКТ (оптическая когерентная томография).

С учетом этого был подобран режим введения препарата, удовлетворяющий всем необходимым требованиям. При выбранном режиме уменьшался отек и инфильтрация роговицы, начиналась эпителизация язвы, уменьшались явления увеита через сутки от начала лечения, независимо от степени тяжести заболевания, в то время как без использования дексаметазона эти симптомы сохранялись без изменения или уменьшались незначительно в зависимости от степени тяжести язвы роговицы. Вышеизложенные данные говорят об эффективности модифицированного способа лечения. Побочных эффектов и осложнений при выбранном режиме не отмечалось. Среди наблюдаемых нами больных перфорации роговицы не отмечалось.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят терапевтическое лечение с помощью этиотропного средства, препаратов, стимулирующих эпителизацию. Определяют сенсибилизацию к антигенам роговицы. При ее наличии проводят парабульбарные инъекции дексаметазона. Дексаметазон вводят ежедневно один раз в сутки до завершения эпителизации язвы, резорбции инфильтрата роговицы. При глубине изъязвления до 1/3 толщины стромы роговицы вводят по 1,2 мг дексаметазона в объеме 0,3 мл. При глубине изъязвления 1/3-2/3 толщины стромы роговицы вводят по 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл. При глубине изъязвления более 2/3 толщины стромы роговицы на фоне отсутствия десцеметоцеле, вводят по 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл. При бактериальной язве дексаметазон вводят одновременно с антибиотиком. Антибиотик одновременно с дексаметазоном вводят в течение 3-5 дней до полной резорбции гнойного инфильтрата и очищения поверхности язвы от гнойно-некротических масс. При явлениях увеита после эпителизации проводят дополнительные ежедневные парабульбарные инъекции дексаметазона по 1,2 мг в объеме 0,3 мл до полного исчезновения явлений увеита.

Пример 1.

Больная Я., 1968 года рождения находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2017 г. с диагнозом: OS - Синегнойная язва роговицы средней степени тяжести.

Больная обратилась на второй день заболевания. При поступлении: жалобы на боли в OS, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения, обильное гнойное отделяемое из OS.

Первый этап лечения состоял в применении интенсивной антибактериальной терапии: глазные капли 0,5% левофлоксацина применяли в режиме форсированных инстилляций в конъюнктивальную полость: 1 раз в час, в течение первых суток с десятичасовым ночным перерывом, на вторые сутки - каждые три часа; системно применяли противомикробный препарат широкого спектра действия из группы хинолонов - Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день.

Исчезновение Pseudomonas aeruginosa в мазках и посевах отмечалось по истечении первых суток лечения. На третьи сутки лечения перешли на общепринятые схемы лечения, так как язва роговицы очистилась от гнойно-некротических масс, и полностью прекратилось разрушение стромы роговицы.

В дальнейшем использование общепринятых противовоспалительных препаратов, препаратов эпителизирующего и регенерирующего действия не привело к полной резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, язва приняла затяжной характер, на 3-й день лечения эпителизация отсутствовала, глубина язвы не сокращалась и составляла от 1/3 до 2/3 толщины стромы.

Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использованы экстракты роговицы.

В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало проведения иммуносупрессивной химиотерапии.

Гентамицин вводили парабульбарно по 16 мг в объеме 0,4 мл. Одновременно с антибактериальным препаратом, в качестве иммуносупрессивной терапии с 3-го дня лечения ежедневно парабульбарно вводили по 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл. Парбульбарные инъекции гентамицина сульфата и дексаметазона проводили 1 раз в сутки. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии через сутки язва начала эпителизироваться. Эпителизация полностью завершилась на 3-й день применения парабульбарных инъекций дексаметазона..

Пациентка была выписана на 6-й день лечения с выздоровлением.

Пример 2.

Больная В., 1964 года рождения.

Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2018 г. с диагнозом: OS - Синегнойная язва роговицы тяжелой степени (после контактных линз). Передний увеит тяжелой степени с гипопионом. OU - Миопия средней степени.

Больная обратилась на пятый день заболевания. До этого лечилась в поликлинике по месту жительства, без эффекта. При поступлении: жалобы на боли в OS, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения, обильное гнойное отделяемое из OS.

Первый этап лечения состоял в применении интенсивной антибактериальной терапии: местно - глазные капли общепринятых антибактериальных препаратов широкого спектра действия, из группы хинолонов; парабульбарно - раствор антибактериального препарата группы аминогликозидов широкого спектра действия, системно - антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы хинолонов. Раствор 0,5% левофлоксацина применяли в режиме форсированных инсталляций в конъюнктивальную полость: 1 раз в час, в течение первых суток с десятичасовым ночным перерывом, на вторые сутки - каждые три часа. Исчезновение Pseudomonas aeruginosa в мазках и посевах отмечалость по истечении первых суток лечения. На третьи сутки лечения перешли на общепринятые схемы лечения, так как язва роговицы очистилась от гнойно-некротических масс, и полностью прекратилось разрушение стромы роговицы. Глубина язвы составляла более 2/3 толщины стромы. Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использованы экстракты роговицы. В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало применения иммуносупрессивной химиотерапии.

Гентамицин вводили парабульбарно в общепринятой дозировке для парабульбарного введения. Одновременно с антибактериальным препаратом, в качестве иммуносупрессивной терапии ежедневно парабульбарно вводили по 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл. Парбульбарные инъекции гентамицина сульфата с дексаметазоном проводили 1 раз в сутки.

Системно применяли противомикробный препарат широкого спектра действия из группы хинолонов - Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день. Длительность комплексной антибактериальной терапии - 5 дней. Эпителизация проходила одновременно с очищением язвы от гнойно-некротических масс, и завершилась на 5-й день лечения.

Наличие явлений увеита требовало продолжения противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, с этой целью, с 6-го дня лечения, ежедневно проводили дополнительные ежедневные парабульбарные инъекции дексаметазона по 1,2 мг в объеме 0,3 мл до полного исчезновения явлений увеита. Параллельно использовали общепринятые противовоспалительные препараты эпителизирующего и регенерирующего действия. Явления увеита регрессировали к 10-му дню лечения.

Пациентка была выписана на 11-й день лечения с выздоровлением.

Пример 3.

Больная Д., 1987 года рождения.

Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2017 году с диагнозом: OD - Герпетическая язва роговицы средней степени тяжести.

Больная обратилась на второй день заболевания. При поступлении: жалобы на боли в OD, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, снижение остроты зрения в OD.

Первый этап лечения состоял в применении общепринятой комплексной противогерпетической терапии: местно - противогерпетические глазные капли и глазная мазь, системно: внутрь - противогерпетический препарат в таблетках, в течение 5 дней.

В дальнейшем использование общепринятых противовоспалительных препаратов, препаратов эпителизирующего и регенерирующего действия не привело к полной резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, язва приняла затяжной характер, эпителизация отсутствовала в течение 5 дней, глубина язвы составляла 2/3 толщины стромы роговицы. Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использовались экстракты роговицы. В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало иммуносупрессивной химиотерапии. С этой целью, с 5-го дня лечения, ежедневно парабульбарно вводили 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии через сутки язва начала эпителизироваться. Эпителизация полностью завершилась на 4-й день применения парабульбарных инъекций дексаметазона.

Пациентка была выписана на 9-й день лечения с выздоровлением.

Пример 4.

Больная Д., 1947 года рождения.

Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2018 году с диагнозом: OS - Герпетическая язва роговицы тяжелой степени. Передний увеит средней степени тяжести.

Больная обратился на 118-й день заболевания, до этого лечилась по месту жительства амбулаторно и неоднократно в стационаре, получала местную и системную противогерпетическую, антибактериальную, противовоспалительную терапию. При поступлении: жалобы выраженные боли в OS, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения OS,

Первый этап лечения состоял в применении общепринятой комплексной противогерпетической терапии: местно - противогерпетические глазные капли и глазная мазь, системно: внутрь - противогерпетический препарат в таблетках, в течение 5 дней.

При поступлении глубина язвы составляла более 2/3 толщины стромы роговицы. Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использовались экстракты роговицы. В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало иммуносупрессивной химиотерапии. С этой целью, ежедневно парабульбарно вводили 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл 1 раз в сутки. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии через сутки язва начала эпителизироваться. Эпителизация полностью завершилась на 7-й день применения парабульбарных инъекций дексаметазона.

Наличие явлений увеита требовало продолжения противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, с этой целью, с 7-го дня лечения, ежедневно проводили дополнительные ежедневные парабульбарные инъекции дексаметазона по 1,2 мг в объеме 0,3 мл до полного исчезновения явлений увеита. Параллельно использовали общепринятые препараты эпителизирующего и регенерирующего действия. Явления увеита регрессировали к 11-му дню лечения.

Пациентка была выписана на 12-й день лечения с выздоровлением.

Пример 5.

Больной Д., 1997 года рождения.

Находился на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2017 году с диагнозом: OD - Герпетическая язва роговицы средней степени тяжести.

Больной обратился на тридцать второй день заболевания. При поступлении: жалобы на боли в OD, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, снижение остроты зрения в OD.

Первый этап лечения состоял в применении общепринятой комплексной противогерпетической терапии: местно - противогерпетические глазные капли и глазная мазь, системно: внутрь - противогерпетический препарат в таблетках, в течение 5 дней.

В дальнейшем использование общепринятых противовоспалительных препаратов, препаратов эпителизирующего и регенерирующего действия не привело к полной резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, язва приняла затяжной характер, эпителизация отсутствовала в течение 15 дней, глубина язвы составляла 2/3 толщины стромы роговицы.

В дальнейшем использование общепринятых противовоспалительных препаратов, препаратов эпителизирующего и регенерирующего действия не привело к полной резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, язва приняла затяжной характер, эпителизация отсутствовала в течение 15 дней, глубина язвы составляла 2/3 стромы роговицы.

Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использованы экстракты роговицы. В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало иммуносупрессивной химиотерапии. С этой целью, с 21-го дня лечения, ежедневно парабульбарно вводили 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии через 2 суток язва начала эпителизироваться. Эпителизация полностью завершилась на 6-й день применения парабульбарных инъекций дексаметазона.

Пациент был выписан на 27-й день лечения с выздоровлением.

Пример 6.

Больная М., 1992 года рождения.

Находилась на стационарном лечении в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2017 году с диагнозом: OD - Герпетическая язва роговицы легкой степени тяжести.

Больная обратилась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца на третий день заболевания. При поступлении: жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, снижение остроты зрения в OD.

Первый этап лечения состоял в применении общепринятой комплексной противогерпетической терапии: местно - противогерпетические глазные капли и глазная мазь, системно: внутрь - противогерпетический препарат в таблетках, в течение 5 дней.

В дальнейшем использование общепринятых противовоспалительных препаратов, препаратов эпителизирующего и регенерирующего действия не привело к полной резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, язва приняла затяжной характер, эпителизация отсутствовала в течение 5 дней, глубина язвы составляла до 1/3 толщины стромы роговицы.

Для выявления аутоиммунной сенсибилизации использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы. Материалом для лабораторного исследования служила периферическая кровь из локтевой вены (сыворотка и плазма крови). В качестве антигенных препаратов использован экстракт роговицы. В ходе обследования была выявлена аутоиммунная сенсибилизация к антигенам роговицы, что требовало иммуносупрессивной химиотерапии. С этой целью, с 5-го дня лечения, ежедневно парабульбарно вводили 1,2 мг дексаметазона в объеме 0,3 мл. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии через сутки язва начала эпителизироваться. Эпителизация полностью завершилась на 2-й день применения парабульбарных инъекций дексаметазона.

Пациентка была выписана на 7-й день лечения с выздоровлением.

Таким образом, предложенный способ позволяет предупредить бурное разрушение всех слоев роговицы, уменьшить отек и инфильтрацию роговицы, уменьшить явления увеита в первые сутки от начала лечения, независимо от степени тяжести центральной язвы роговицы бактериальной (первичной и вторичной) и герпетической этиологии; в короткие сроки добиться ранней резорбции инфильтрата и эпителизации язвы роговицы, предупредить перфорацию роговицы, а также сохранить и восстановить зрительные функции.

Claims (4)

1. Способ лечения центральной язвы роговицы бактериальной и герпетической этиологии, включающий терапевтическое лечение с помощью этиотропного средства, препаратов, стимулирующих эпителизацию, отличающийся тем, что определяют сенсибилизацию к антигенам роговицы и при ее наличии дополнительно ежедневно один раз в сутки парабульбарно вводят дексаметазон до завершения эпителизации язвы и резорбции инфильтрата роговицы, причем при глубине изъязвления до 1/3 толщины стромы роговицы вводят по 1,2 мг дексаметазона в объеме 0,3 мл, при глубине изъязвления 1/3-2/3 толщины стромы роговицы вводят по 0,8 мг дексаметазона в объеме 0,2 мл, при глубине изъязвления более 2/3 толщины стромы роговицы на фоне отсутствия десцеметоцеле вводят по 0,4 мг дексаметазона в объеме 0,1 мл.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при бактериальной язве дексаметазон вводят одновременно с антибиотиком.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что антибиотик одновременно с дексаметазоном вводят в течение 3-5 дней до полной резорбции гнойного инфильтрата и очищения поверхности язвы от гнойно-некротических масс.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при явлениях увеита после эпителизации язвы проводят дополнительные ежедневные парабульбарные инъекции дексаметазона по 1,2 мг в объеме 0,3 мл до полного исчезновения явлений увеита.