RU2666690C1 - Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки - Google Patents
Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки Download PDFInfo
- Publication number
- RU2666690C1 RU2666690C1 RU2017142580A RU2017142580A RU2666690C1 RU 2666690 C1 RU2666690 C1 RU 2666690C1 RU 2017142580 A RU2017142580 A RU 2017142580A RU 2017142580 A RU2017142580 A RU 2017142580A RU 2666690 C1 RU2666690 C1 RU 2666690C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- retina
- retinal
- hemangioma
- retinotomy
- removal
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 24
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 18
- 201000011066 hemangioma Diseases 0.000 title claims abstract description 8
- 230000002207 retinal effect Effects 0.000 title description 21
- 210000001525 retina Anatomy 0.000 claims abstract description 35
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims abstract description 28
- 206010038848 Retinal detachment Diseases 0.000 claims abstract description 24
- 208000001969 capillary hemangioma Diseases 0.000 claims abstract description 11
- 208000001351 Epiretinal Membrane Diseases 0.000 claims abstract description 10
- 230000004410 intraocular pressure Effects 0.000 claims abstract description 6
- 239000012528 membrane Substances 0.000 claims abstract description 6
- 210000002301 subretinal fluid Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 210000003161 choroid Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000004127 vitreous body Anatomy 0.000 claims description 7
- 230000004264 retinal detachment Effects 0.000 abstract description 17
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 9
- 230000002008 hemorrhagic effect Effects 0.000 abstract description 7
- 206010025421 Macule Diseases 0.000 abstract description 6
- 210000001210 retinal vessel Anatomy 0.000 abstract description 6
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 5
- 238000004321 preservation Methods 0.000 abstract description 4
- 230000010410 reperfusion Effects 0.000 abstract description 4
- 230000009467 reduction Effects 0.000 abstract description 3
- 230000006978 adaptation Effects 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract 2
- 210000002837 heart atrium Anatomy 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 13
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 13
- 208000006542 von Hippel-Lindau disease Diseases 0.000 description 13
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 10
- 230000005855 radiation Effects 0.000 description 9
- 229920002545 silicone oil Polymers 0.000 description 8
- 210000000695 crystalline len Anatomy 0.000 description 6
- 238000011161 development Methods 0.000 description 6
- 208000000252 angiomatosis Diseases 0.000 description 5
- 238000002428 photodynamic therapy Methods 0.000 description 5
- 208000001344 Macular Edema Diseases 0.000 description 4
- 206010025415 Macular oedema Diseases 0.000 description 4
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 4
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 4
- 201000010230 macular retinal edema Diseases 0.000 description 4
- 210000001328 optic nerve Anatomy 0.000 description 4
- 238000012014 optical coherence tomography Methods 0.000 description 4
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 4
- 238000000015 thermotherapy Methods 0.000 description 4
- 201000004569 Blindness Diseases 0.000 description 3
- 208000037111 Retinal Hemorrhage Diseases 0.000 description 3
- 210000004240 ciliary body Anatomy 0.000 description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 230000008021 deposition Effects 0.000 description 3
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 3
- 229940076783 lucentis Drugs 0.000 description 3
- YFSUTJLHUFNCNZ-UHFFFAOYSA-N perfluorooctane-1-sulfonic acid Chemical compound OS(=O)(=O)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)C(F)(F)F YFSUTJLHUFNCNZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 230000000649 photocoagulation Effects 0.000 description 3
- 239000003504 photosensitizing agent Substances 0.000 description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 3
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 3
- 230000002123 temporal effect Effects 0.000 description 3
- 230000004304 visual acuity Effects 0.000 description 3
- 230000004393 visual impairment Effects 0.000 description 3
- 201000005072 Chorioretinal scar Diseases 0.000 description 2
- 208000034508 Haemangioma of retina Diseases 0.000 description 2
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 208000001953 Hypotension Diseases 0.000 description 2
- 210000002159 anterior chamber Anatomy 0.000 description 2
- 210000004087 cornea Anatomy 0.000 description 2
- 208000031513 cyst Diseases 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 230000002497 edematous effect Effects 0.000 description 2
- 210000000416 exudates and transudate Anatomy 0.000 description 2
- 210000004602 germ cell Anatomy 0.000 description 2
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 2
- 230000036543 hypotension Effects 0.000 description 2
- 230000035772 mutation Effects 0.000 description 2
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 2
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 2
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 2
- 239000007787 solid Substances 0.000 description 2
- YNDXUCZADRHECN-JNQJZLCISA-N triamcinolone acetonide Chemical compound C1CC2=CC(=O)C=C[C@]2(C)[C@]2(F)[C@@H]1[C@@H]1C[C@H]3OC(C)(C)O[C@@]3(C(=O)CO)[C@@]1(C)C[C@@H]2O YNDXUCZADRHECN-JNQJZLCISA-N 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- OYINILBBZAQBEV-UWJYYQICSA-N (17s,18s)-18-(2-carboxyethyl)-20-(carboxymethyl)-12-ethenyl-7-ethyl-3,8,13,17-tetramethyl-17,18,22,23-tetrahydroporphyrin-2-carboxylic acid Chemical compound N1C2=C(C)C(C=C)=C1C=C(N1)C(C)=C(CC)C1=CC(C(C)=C1C(O)=O)=NC1=C(CC(O)=O)C([C@@H](CCC(O)=O)[C@@H]1C)=NC1=C2 OYINILBBZAQBEV-UWJYYQICSA-N 0.000 description 1
- VEEGZPWAAPPXRB-BJMVGYQFSA-N (3e)-3-(1h-imidazol-5-ylmethylidene)-1h-indol-2-one Chemical compound O=C1NC2=CC=CC=C2\C1=C/C1=CN=CN1 VEEGZPWAAPPXRB-BJMVGYQFSA-N 0.000 description 1
- 208000008516 Capsule Opacification Diseases 0.000 description 1
- 201000009030 Carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 208000002177 Cataract Diseases 0.000 description 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 1
- KRHYYFGTRYWZRS-UHFFFAOYSA-N Fluorane Chemical compound F KRHYYFGTRYWZRS-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 1
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 1
- 206010020675 Hypermetropia Diseases 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 208000031471 Macular fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 208000002720 Malnutrition Diseases 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 208000002158 Proliferative Vitreoretinopathy Diseases 0.000 description 1
- 206010038903 Retinal vascular occlusion Diseases 0.000 description 1
- 206010038934 Retinopathy proliferative Diseases 0.000 description 1
- 238000010521 absorption reaction Methods 0.000 description 1
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 229940121369 angiogenesis inhibitor Drugs 0.000 description 1
- 239000004037 angiogenesis inhibitor Substances 0.000 description 1
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 description 1
- 210000002565 arteriole Anatomy 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 208000025261 autosomal dominant disease Diseases 0.000 description 1
- 239000003855 balanced salt solution Substances 0.000 description 1
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 1
- 208000035269 cancer or benign tumor Diseases 0.000 description 1
- 210000003169 central nervous system Anatomy 0.000 description 1
- GPUADMRJQVPIAS-QCVDVZFFSA-M cerivastatin sodium Chemical compound [Na+].COCC1=C(C(C)C)N=C(C(C)C)C(\C=C\[C@@H](O)C[C@@H](O)CC([O-])=O)=C1C1=CC=C(F)C=C1 GPUADMRJQVPIAS-QCVDVZFFSA-M 0.000 description 1
- 230000001886 ciliary effect Effects 0.000 description 1
- 230000004452 decreased vision Effects 0.000 description 1
- 230000004438 eyesight Effects 0.000 description 1
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 1
- 230000001497 fibrovascular Effects 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 238000012252 genetic analysis Methods 0.000 description 1
- 230000002068 genetic effect Effects 0.000 description 1
- 230000012010 growth Effects 0.000 description 1
- 210000003566 hemangioblast Anatomy 0.000 description 1
- 201000002222 hemangioblastoma Diseases 0.000 description 1
- 230000004305 hyperopia Effects 0.000 description 1
- 201000006318 hyperopia Diseases 0.000 description 1
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 229940063199 kenalog Drugs 0.000 description 1
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 1
- 230000001071 malnutrition Effects 0.000 description 1
- 235000000824 malnutrition Nutrition 0.000 description 1
- 238000007726 management method Methods 0.000 description 1
- 238000013507 mapping Methods 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 208000021971 neovascular inflammatory vitreoretinopathy Diseases 0.000 description 1
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 208000015380 nutritional deficiency disease Diseases 0.000 description 1
- 238000002577 ophthalmoscopy Methods 0.000 description 1
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 1
- 230000035699 permeability Effects 0.000 description 1
- 208000028591 pheochromocytoma Diseases 0.000 description 1
- 206010034878 phimosis Diseases 0.000 description 1
- 239000000049 pigment Substances 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 230000002062 proliferating effect Effects 0.000 description 1
- 230000006785 proliferative vitreoretinopathy Effects 0.000 description 1
- 229960003876 ranibizumab Drugs 0.000 description 1
- 230000011514 reflex Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 230000004044 response Effects 0.000 description 1
- 201000002220 retinal hemangioblastoma Diseases 0.000 description 1
- 210000001957 retinal vein Anatomy 0.000 description 1
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 1
- 238000001228 spectrum Methods 0.000 description 1
- 230000009772 tissue formation Effects 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 229960002117 triamcinolone acetonide Drugs 0.000 description 1
- 230000004614 tumor growth Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 230000008320 venous blood flow Effects 0.000 description 1
- 210000000264 venule Anatomy 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61F—FILTERS IMPLANTABLE INTO BLOOD VESSELS; PROSTHESES; DEVICES PROVIDING PATENCY TO, OR PREVENTING COLLAPSING OF, TUBULAR STRUCTURES OF THE BODY, e.g. STENTS; ORTHOPAEDIC, NURSING OR CONTRACEPTIVE DEVICES; FOMENTATION; TREATMENT OR PROTECTION OF EYES OR EARS; BANDAGES, DRESSINGS OR ABSORBENT PADS; FIRST-AID KITS
- A61F9/00—Methods or devices for treatment of the eyes; Devices for putting-in contact lenses; Devices to correct squinting; Apparatus to guide the blind; Protective devices for the eyes, carried on the body or in the hand
- A61F9/007—Methods or devices for eye surgery
- A61F9/008—Methods or devices for eye surgery using laser
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61F—FILTERS IMPLANTABLE INTO BLOOD VESSELS; PROSTHESES; DEVICES PROVIDING PATENCY TO, OR PREVENTING COLLAPSING OF, TUBULAR STRUCTURES OF THE BODY, e.g. STENTS; ORTHOPAEDIC, NURSING OR CONTRACEPTIVE DEVICES; FOMENTATION; TREATMENT OR PROTECTION OF EYES OR EARS; BANDAGES, DRESSINGS OR ABSORBENT PADS; FIRST-AID KITS
- A61F9/00—Methods or devices for treatment of the eyes; Devices for putting-in contact lenses; Devices to correct squinting; Apparatus to guide the blind; Protective devices for the eyes, carried on the body or in the hand
- A61F9/007—Methods or devices for eye surgery
- A61F9/008—Methods or devices for eye surgery using laser
- A61F9/00821—Methods or devices for eye surgery using laser for coagulation
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Ophthalmology & Optometry (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Vascular Medicine (AREA)
- Optics & Photonics (AREA)
- Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Physics & Mathematics (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
Abstract
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки проводят витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, удаление эпиретинальных мембран по всей поверхности сетчатки и над гемангиомой. Дренируют через ретинотомическое отверстие, выполненное в пределах 1-2 мм от гемангиомы, субретинальную жидкость до адаптации сетчатки. Начиная от ретинотомического отверстия, производят ретинотомию по границе гемангиомы без пересечения питающих опухоль сосудов сетчатки, ее мобилизацию. Эндолазеркоагуляцию выполняют со стороны стекловидного тела и со стороны хориоидеи на фоне повышенного внутриглазного давления. Затем выполняют эндолазеркоагуляцию зоны ретинотомии и тампонаду витреальной полости. Способ обеспечивает снижение вероятности реперфузии гемангиомы, снижение риска интраоперационных геморрагических осложнений и вероятности рецидива отслойки сетчатки, а также эктопии макулы в послеоперационном периоде за счет ограниченности выполняемой ретинотомии и сохранения сосудов сетчатки. 1 пр.
Description
Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения капиллярных гемангиом сетчатки (КГ), в частности, расположенных близко к макулярной зоне и осложняющихся экссудативной отслойкой сетчатки.
КГ сетчатки представляет собой доброкачественную опухоль, которая образована анастомозирующими капилляроподобными сосудами с множественными фенестрами, что обусловливает их высокую проницаемость [Nicholson D.H., Green W.R., Kenyon K.R. Light and electron microscopic study of early lesions in angiomatosis retinae. Am J Ophthalmol. 1976; 82(2): 193-204].
В большинстве случаев КГ сетчатки является проявлением болезни Гиппеля-Линдау. Это редкое наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся возникновением доброкачественных и злокачественных опухолей и кист различных локализаций: гемангиобластомы центральной нервной системы и сетчатки, карциномы и кисты почек, феохромацитомы и др. [Lonser R.R., Glenn G.M., Walther М., et al. von Hippel-Lindau disease. Lancet 2003; 361: 2059-67.]. При этом КГ сетчатки является наиболее ранним проявлением заболевания. Частота ее возникновения варьирует от 49% до 85% [Neumann Н.Р., Wiestler O.D. Clustering of features of von Hippel-Lindau syndrome: evidence for a complex genetic locus. Lancet. 1991; 337: 1052-54.]. Помимо КГ сетчатки, ассоциированных с болезнью Гиппеля-Линдау, также встречаются спорадические случаи их возникновения [Webster A.R., Maher E.R., Bird А.С., Gregor Z.J., Moore A.T. A Clinical and Molecular Genetic Analysis of Solitary Ocular Angioma. Ophthalmology 1999; 106 (3): 623-29.].
КГ характеризуется медленным прогрессирующим ростом [Webster A.R., Maher E.R., Moore A.T. Clinical characteristics of ocular angiomatosis in von Hippel-Lindau disease and correlation with germline mutation. Arch Ophthalmol. 1999; 117: 371-8.]. По мере увеличения размера опухоли усиливается ее экссудативная активность, и возникают осложнения, приводящие к потере зрения: макулярный отек, отложение твердого экссудата в центральной зоне, формирование эпиретинальных мембран, развитие экссудативной и/или тракционной отслойки сетчатки, гемофтальма, образование суб- и эпиретинальных кровоизлияний [Lonser R.R., Glenn G.M., Walther М., et al. von Hippel-Lindau disease. Lancet 2003; 361: 2059-67.; Webster A.R., Maher E.R., Moore A.T. Clinical characteristics of ocular angiomatosis in von Hippel-Lindau disease and correlation with germline mutation. Arch Ophthalmol. 1999; 117: 371-8.].
Выбор метода лечения зависит от размера и локализации КГ, а также имеющихся осложнений. В настоящее время лазерная коагуляция является ведущим способом лечения, который позволяет эффективно разрушить КГ размером до 3 мм [Gass J.D.M. Stereoscopic atlas of macular deseases. St. Louis etc.: CV Mosby Co.; 1977].
На поздних стадиях заболевания основной причиной снижения зрения является развитие отслойки сетчатки, которая часто сочетается с выраженными пролиферативными изменениями. В таких случаях единственной возможностью достижения положительного анатомического результата и улучшения остроты зрения является витреоретинальная хирургия, при проведении которой используются различные варианты хирургических техник: резекция опухоли, эндолазерная коагуляция, эндотермотерапия, интраокулярная фотодинамическая терапия КГ [Сидорова Ю.А., Белый Ю.А., Терещенко А.В. Интраокулярная фотодинамическая терапия в лечении ангиоматоза сетчатки при проведении витреоретинальных вмешательств (клинический случай). Современные технологии в офтальмологии. 2014; 1: 95-6.; Gaudric A., Krivosic V., Duquid G., et al. Vitreoretinal surgery for severe retinal capillary hemangiomas in Von Hippel-Lindau Disease. Ophthalmology. 2011; 118(1): 142-9.; Бойко Э.В., Жоголев К.C., Байбородов Я.В., Мальцев Д.С. Эндотермотерапия ангиом и питающих сосудов в хирургическом лечении отслойки сетчатки при синдроме Гиппеля-Линдау. Современные технологии в офтальмологии.2017; 1(14): 39-42.].
Известен способ лечения КГ сетчатки с применением фотодинамической терапии при проведении витреоретинальных вмешательств. Техника операции заключается в следующем: за 30 минут до начала операции внутривенно вводят 50% от стандартной дозы фотосенсибилизатора «Фотолон» 0,8 мг/кг в течение 10-и минут. Затем выполняют факоаспирацию прозрачного хрусталика и имплантацию ИОЛ. Далее проводят 25G витрэктомию по стандартной методике. В ходе проведения витрэктомии тщательно удаляют базис стекловидного тела. Затем удаляют эпиретинальные мембраны и максимально иссекают фиброваскулярные изменения в зоне КГ. Следующим этапом в воздушной среде дренируют субретинальную жидкость. Далее давление воздуха снижают до 18-20 мм рт.ст. и внутривенно вводят оставшиеся 50% дозы фотосенсибилизатора, через 10 минут осуществляют интраокулярное лазерное облучение ангиомы сетчатки с использованием выдвижного эндолазерного зонда на лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком-Медика» с длинной волны 662±2 нм. Облучение проводят последовательно, полями 3,5-4,0 мм. Воздействие осуществляют концентрично ангиоме с перекрытием полей. Сначала облучают участок с питающими сосудами с плотностью энергии 250-300 Дж/см2, затем облучают верхушку опухоли с плотностью энергии 100 Дж/см2, а далее - с плотностью энергии 50 Дж/см2, полями, по кругу, с захватом 1,5-2,0 мм от видимой границы новообразования. Проводят лазеркоагуляцию сетчатки с длинной волны 532 нм. Операцию завершают интраокулярным введением 0,05 мг Луцентиса, витреальную полость тампонируют силиконовым маслом [Сидорова Ю.А., Белый Ю.А., Терещенко А.В. Интраокулярная фотодинамическая терапия в лечении ангиоматоза сетчатки при проведении витреоретинальных вмешательств (клинический случай). Современные технологии в офтальмологии. 2014; 1: 95-6.]. Преимуществом данной комбинированной методики лечения является целенаправленное локальное воздействие на КГ лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Однако у предлагаемого способа имеются следующие недостатки:
- необходимость факоаспирации прозрачного хрусталика, что увеличивает объем и длительность хирургического лечения. Учитывая молодой возраст пациентов с данной патологией, в послеоперационном периоде высока вероятность быстрого развития вторичной катаракты, вплоть до фимоза и децентрации интраокулярной линзы;
- снижение эффективности фотодинамической терапии при больших размерах опухоли, вследствие худшего проникновения лазерного излучения в базальную часть КГ, что в дальнейшем приводит к сохранению экссудативной активности. Также этому способствует частичная реперфузия ткани образования в послеоперационном периоде;
- вероятность развития окклюзии сосудов сетчатки;
- интраоперационное введение Луцентиса в витреальную полость с последующей тампонадой силиконовым маслом, снижает эффективность ингибитора ангиогенеза в связи с изменением его концентрации и ухудшением доставки к тканям.
Известен способ эндотермотерапии КГ и питающих сосудов при синдроме Гиппеля-Линдау, осложненном отслойкой сетчатки. Витрэктомию 20-25G проводят по стандартной методике. Выполняют тотальную витрэктомию с обязательным отделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Производят замену жидкости на ПФОС, дренирование субретинальной жидкости и максимальное расправление сетчатки. После этого выполняют термотерапию опухолей, а также питающих сосудов лазером ближнего инфракрасного диапазона (λ=810 мкм). Мощность излучения составляет до 0,75 Вт, экспозиция до 60 сек. на поле. Критерием достаточности экспозиции служит достижение белого цвета тканей в области ангиом и окружающих тканей глазного дна до 1 мм. После завершения термотерапии выполняли замену ПФОС на силиконовое масло [Бойко Э.В., Жоголев К.С., Байбородов Я.В., Мальцев Д.С. Эндотермотерапия ангиом и питающих сосудов в хирургическом лечении отслойки сетчатки при синдроме Гиппеля-Линдау. Современные технологии в офтальмологии. 2017; 1(14): 39-42.]. Недостатками предлагаемого способа лечения являются:
- возникновение таких осложнений, как реактивный макулярный отек, при близком расположении опухоли к центральной зоне сетчатки;
- формирование радиальной складчатости сетчатки в макулярной зоне за счет усиления эпиретинального фиброза;
- также снижается эффективность термотерапии при больших размерах образования за счет формирования слоев коагулирированной ткани, снижающей проникновение лазерного излучения в глубжележащую часть капиллярной гемангиомы;
- низкая эффективность термотерапии питающих сосудов лазером с длиной волны 810 мкм из-за низкой способности гемоглобина поглощать излучение инфракрасного спектра.
Известен способ хирургического лечения КГ, осложненных отслойкой сетчатки. Хирургическая техника заключается в проведении стандартной 20 G витрэктомии в сочетании с ленсэктомией. Выполняют удаление эпиретинальных мембран в макуле и с поверхности сетчатки, окружающей КГ. Перед выполнением ретинотомии вокруг опухоли, проводят прямую диатермокоагуляцию питающих сосудов опухоли и прилежащей сетчатки. Ретинотомию начинают в передней части КГ и после ее отделения, опухоль отодвигается в сторону, для выявления подлежащих хориоретинальных анастомозов, которые также подвергают диатермокоагуляции. После удаления КГ витреальная полость тампонируется силиконовым маслом и выполняется лазерная коагуляция сетчатки по краю ретинотомии [Kwan A.S., Ramkissoon Y.D., Gregor Z.J. Surgical management of retinal capillary hemangioblastoma associated with retinal detachment. Retina 2008; 28(2): 1159-1162.]. Предлагаемый способ имеет следующие недостатки:
- диатермокоагуляция кровоточащих сосудов является эффективной методикой при возникновении интраоперационных геморрагических осложнений, однако, при данной патологии, применение диатермокоагуляции крупных высокоскоростных питающих сосудов КГ не позволяет добиться их полной окклюзии;
- резекция опухоли и пересечение питающих сосудов, несмотря на предшествующую диатермокоагуляцию, сопровождается высоким риском геморрагических осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, что снижает анатомические и функциональные результаты лечения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в выполнении витрэктомии с последующей резекцией или эндолазерной коагуляцией КГ сетчатки [Gaudric A., Krivosic V., Duquid G., et al. Vitreoretinal surgery for severe retinal capillary hemangiomas in Von Hippel-Lindau Disease. Ophthalmology. 2011; 118(1): 142-9.].
Витрэктомия 20 G проводится по стандартной методике через плоскую часть цилиарного тела, стекловидное тело удаляют в максимально возможном объеме и отделяют заднюю гиалоидную мембрану. Для визуализации структур стекловидного тела применяется триамцинолона ацетонид. Затем выполняют удаление эпиретинальных мембран в заднем полюсе, на периферии сетчатки, а также мембран, покрывающих КГ. При невозможности полного удаления эпиретинальных мембран, покрывающих КГ, при их локализации у основания стекловидного тела, или в случае больших, множественных КГ, выполняют ретинэктомию. В остальных случаях, когда имеются небольшие КГ, используют эндолазерную фотокоагуляцию. Применяют лазер с длиной волны 532 нм, параметры лазерного излучения: экспозиция от 0,5 до 1 сек., энергия импульса 300-400 мДж. Во время выполнения ретинэктомии с целью гемостаза используют диатермокоагуляцию и повышают внутриглазное давление. По краю ретинэктомии проводят лазерную фотокоагуляцию с предварительным введением перфторорганического соединения (ПФОС). Операцию завершают эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом 1000 cSt или газовой тампонадой. Предлагаемый способ лечения имеет ряд недостатков:
- невозможность применения данного способа при локализации больших и множественных КГ близко к центральной зоне сетчатки из-за грубого повреждения основных ветвей центральной артерии и вены сетчатки с последующим нарушением питания ткани;
- ограничение применения эндолазерной фотокоагуляции КГ их размерами;
- необходимость пересечения питающих сосудов гемангиомы, как и в предыдущем способе, сопровождается высоким риском геморрагических осложнений, а использование диатемокоагуляции с целью гемостаза, является дополнительным травмирующим фактором;
- ретинэктомия в области основания стекловидного тела сопровождается риском развития или прогрессирования передней пролиферативной витреоретинопатии, что ведет к рецидиву отслойки сетчатки, а также отслойке цилиарного тела с последующим развитием гипотонии.
В основе предлагаемого способа хирургического лечения лежит идея учета особенностей анатомического строения КГ сетчатки. Известно, что рост опухоли начинается с пролиферации гемангиобластов между артериолами и венулами во внутренних слоях сетчатки [Sanfilippo Р., Troutbeck R., Vandeleur K. Retinal angioma associated with von Hippel-Lindau disease. Clin Exp Optom. 2003; 86 (3): 187-191]. Наличие ограничения положения КГ только пределами сетчатки, а также отсутствие спаянности с подлежащими тканями дает возможность для свободных манипуляций с образованием.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка щадящего способа хирургического лечения КГ сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение вероятности реперфузии КГ, снижение риска интраоперационных геморрагических осложнений и вероятности рецидива отслойки сетчатки, а также эктопии макулы в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет проведения ретинотомии по границе КГ, ее мобилизации и выполнения эндолазеркоагуляции как со стороны стекловидного тела, так и со стороны хориоидеи без пересечения питающих опухоль сосудов сетчатки на фоне повышенного внутриглазного давления, а также выполнения эндолазеркоагуляции зоны ретинотомии. Способ осуществляют следующим образом. У пациента с диагностированной КГ сетчатки выполняют 25G витрэктомию по стандартной методике через плоскую часть цилиарного тела с последующим отделением задней гиалоидной мембраны. Затем осуществляют тщательное удаление эпиретинальных мембран с поверхности сетчатки и над КГ. Дренируют через ретинотомическое отверстие, выполненное в пределах 1-2 мм от гемангиомы, субретинальную жидкость до адаптации сетчатки. Начиная от ретинотомического отверстия, производят ретинотомию по границе КГ без пересечения питающих опухоль сосудов сетчатки, ее мобилизацию. Выполняют эндолазеркоагуляцию КГ со стороны стекловидного тела и со стороны хориоидеи на фоне повышенного внутриглазного давления, затем проводят эндолазеркоагуляцию зоны ретинотомии.
За счет сохранения целостности ретинальных сосудов, питающих КГ, имеет место значительное снижение риска геморрагических интра- и послеоперационных осложнений. За счет ограниченности выполняемой ретинотомии (только вокруг опухоли) и сохранения сосудов сетчатки снижается травматичность вмешательства и в меньшей степени нарушается питание ткани, что обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения и позволяет достичь положительного анатомического и функционального результата, а также его сохранение в послеоперационном периоде.
Способ можно использовать при локализации больших и множественных КГ в заднем полюсе глаза за счет того, что вместе с образованием ткань сетчатки не удаляют, а, следовательно, снижается риск потери центрального зрения, а также вероятность попадания силиконового масла под сетчатку, развития выраженной пролиферации и офтальмогипотонии в послеоперационном периоде.
Мобилизация КГ позволяет выполнить ее лазерную коагуляцию, как со стороны стекловидного тела, так и со стороны хориоидеи, за счет чего повышается эффективность коагуляции и снижается вероятность рецидива отслойки сетчатки за счет реперфузии ткани опухоли и сохранения ее экссудативной активности. В послеоперационном периоде при регрессировании КГ и формировании хориоретинального рубца не наблюдается выраженного тракционного воздействия на центральную зону сетчатки с эктопией макулы, а также реактивного макулярного отека, за счет того, что осуществляется локальное воздействие лазерного излучения на мобилизованную КГ, благодаря этому снижается вероятность повреждения окружающий тканей. Пример.
Пациент Р., 25 лет. Диагноз: OD - капиллярная гемангиома сетчатки IV стадии, экссудативно-тракционная отслойка сетчатки, макулярный отек. OS - гиперметропия слабой степени.
Из анамнеза известно, что жалобы на снижение зрения правого глаза появились в возрасте 22 лет. Острота зрения правого глаза составляла 0,1 н/кор. По месту жительства поставлен диагноз: OD - ангиоматоз сетчатки. В период с 2014 по 2015 гг.проводилось лечение в виде двух сеансов транспупиллярной отграничительной лазерной коагуляции ангиоматозного узла и трехкратного интравитреального введения ранибизумаба (Луцентис, Novartis). После проведенного лечения отмечалась положительная динамика: повышение остроты зрения до 0,2 н/кор., уменьшение кистовидного отека в макулярной зоне. На протяжении 2016 года пациент к офтальмологу не обращался. В 2017 году обратился с жалобами на значительное снижение зрения правого глаза. При осмотре на OD обнаружена отслойка сетчатки, в связи, с чем пациент был направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для обследования и определения тактики лечения. Офтальмологический статус при поступлении:
VIS OD=p.1.certa, VIS OS=0,8 sph+1,0=1,0
ВГД OD=13 мм.рт.ст., ВГД OS=16 мм.рт.ст.
Передний отрезок: OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный, выраженная деструкция стекловидного тела, плавающие помутнения.
Глазное дно: OD - диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, с нечеткими контурами. Ретинальные сосуды верхней и нижней височных аркад резко расширены, извиты. В макулярной зоне сетчатка отечна, рефлексы не определяются. В наружных отделах сетчатки на расстоянии 3,5 диаметров диска от центра макулярной зоны по меридианам от 8-и до 9-и часов определяется большая КГ, к которой подходят расширенные извитые сосуды височных аркад и теряются в ткани опухоли. Экссудативно-тракционная отслойка сетчатки в нижних и наружных отделах с захватом макулы. В области КГ преретинальные геморрагии, вторичные фиброглиальные изменения с витреоретинальными тракциями. Субретинальное отложение твердого экссудата по ходу сосудистых аркад и вокруг опухоли. Пигментированные лазеркоагуляты на периферии в разных секторах глазного дна.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): OD - кистовидный отек в макуле, отслойка нейроэпителия, эпиретинальная мембрана. Данные ультразвукового исследования (В - сканирование): в стекловидном теле плавающие помутнения, шварты, отслойка сетчатки в нижнем и внутреннем отделах. В наружной половине на отслоенной сетчатке определяется ангиоматозный узел h=2,4 мм ∅ 5,9 мм. В режиме цветового доплеровского картирования в толще опухоли определяется высокоскоростной артериальный кровоток Vsyst=21,4 см/с и усиление венозного кровотока Vsyst=9,49 см/с.
Проведено лечение по предложенному способу. Витрэктомия калибром 25 G выполнялась трехпортовым доступом через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальной системы «Nidek CV-30000 Fortas» под контролем операционного микроскопа фирмы ( Wedel; Германия) с применением мануальной широкоугольной системы EIBOS с линзой XL для бесконтактной офтальмоскопии ( Wedel; Германия). Дополнительно для лучшей визуализации глазного дна и возможности бимануального выполнения эндовитреального вмешательства использовался 25G эндоосветитель-шандельер. В ходе операции использовали стандартный набор витреоретинального инструментария. Удаляли передние и центральные отделы стекловидного тела. ЗГМ была фиброзирована, плотно адгезирована к сетчатке в области КГ. Предварительно окрашенную кеналогом ЗГМ удаляли с помощью витреотома. Далее выполняли пилинг ЭРМ в центральной зоне, на периферии сетчатки и над КГ. После расправления сетчатки производили замену сбалансированного солевого раствора на воздух. Следующим этапом выполняли ретинотомическое отверстие в пределах 1-2 мм от капиллярной гемангиомы, через которое дренировали субретинальную жидкость. Достигнув адаптации сетчатки, проводили ретинотомию по границе КГ с целью ее мобилизации. Ретинотомию начинали выполнять от ретинотомического отверстия, при этом питающие опухоль сосуды сетчатки не пересекали. Далее производили эндолазерную коагуляцию ткани опухоли с помощью офтальмологического лазера (LUMENIS. NOVUS® spectra) с длиной волны 532 нм. Параметры лазерного излучения были аналогичны обычно используемым для лазеркоагуляции КГ: мощность составляла от 500 до 1000 мВт, экспозиция 0,5 до 1,0 сек., частота импульсов от 1,82 до 0,95 Гц. Коагуляты наносили, как это принято, черепицеобразно до полного закрытия поверхности образования, его побеления и визуального уменьшения объема. При этом во время коагуляции повышали внутриглазное давление, чтобы уменьшить приток крови к опухоли, что создает лучшие условия для облитерации ее сосудов и способствует дополнительному купированию интраоперационного кровотечения. Далее выполняли лазерную коагуляцию по краю ретинотомии с использованием стандартных параметров лазерного излучения: мощность от 100 до 300 мВт, экспозиция 0,04-0,1 сек, частота импульсов 11,11-6,67 Гц. Операцию завершали эндотампонадой витреальной полости силиконовым маслом вязкостью 5000 cSt (Siluron® syringe, Германия).
При выписке пациента (на 7 сутки): VIS OS=0,05 с кор. Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик прозрачный, силиконовое масло в витреальной полости. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, с четкими границами. Ткань КГ отечна, белого цвета, полностью закрыта лазеркоагулятами, умеренные суб - и преретинальные геморрагии в области опухоли. Отмечается уменьшение объема опухоли. Сетчатка прилежит на всем протяжении.
По данным ОКТ: в макулярной зоне сетчатка прилежит, уменьшение высоты кистовидного отека, дезорганизация слоев сетчатки.
Через 6 месяцев после операции: VIS OS=0,05 с кор., данные тонометрии в норме, передний отрезок без изменений, оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Отмечается значительное уменьшение калибра и извитости сосудов верхней и нижней височных аркад. На месте опухоли сформировался хориоретинальный рубец с отложением пигмента. Сетчатка прилежит.
По данным ОКТ: в макулярной зоне кистовидный отек регрессировал, дезорганизация слове сетчатки.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения КГ, позволяет добиться положительного анатомического и функционального результата, достичь полной регрессии опухоли, с формированием фиброглиальной ткани, значительно снизить риски интраоперационных геморрагических осложнений, а также вероятность рецидива отслойки сетчатки и формирование тракции макулярной зоны в послеоперационном периоде.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы (КГ) сетчатки, включающий витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, удаление эпиретинальных мембран по всей поверхности сетчатки и над КГ, эндолазеркоагуляцию КГ, тампонаду витреальной полости, отличающийся тем, что после удаления эпиретинальных мембран, дренируют через ретинотомическое отверстие, выполненное в пределах 1-2 мм от гемангиомы, субретинальную жидкость до адаптации сетчатки, затем, начиная от ретинотомического отверстия, производят ретинотомию по границе КГ без пересечения питающих опухоль сосудов сетчатки, ее мобилизацию, а эндолазеркоагуляцию выполняют со стороны стекловидного тела и со стороны хориоидеи на фоне повышенного внутриглазного давления, затем выполняют эндолазеркоагуляцию зоны ретинотомии.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2017142580A RU2666690C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2017142580A RU2666690C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки |
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2666690C1 true RU2666690C1 (ru) | 2018-09-11 |
Family
ID=63580246
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2017142580A RU2666690C1 (ru) | 2017-12-06 | 2017-12-06 | Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2666690C1 (ru) |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2704099C1 (ru) * | 2019-02-04 | 2019-10-23 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией |
RU2758027C1 (ru) * | 2021-04-02 | 2021-10-25 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с помутнениями роговицы |
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2201187C1 (ru) * | 2002-03-22 | 2003-03-27 | Эльмар Мустафа-оглы Касимов | Способ лечения новообразованных сосудов сетчатки |
RU2343890C1 (ru) * | 2007-10-17 | 2009-01-20 | Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинский помощи" | Способ фотодинамической терапии ангиоматозов сетчатки |
RU2343889C1 (ru) * | 2007-09-13 | 2009-01-20 | Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" | Способ фотодинамической терапии ангиоматозов сетчатки |
-
2017
- 2017-12-06 RU RU2017142580A patent/RU2666690C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2201187C1 (ru) * | 2002-03-22 | 2003-03-27 | Эльмар Мустафа-оглы Касимов | Способ лечения новообразованных сосудов сетчатки |
RU2343889C1 (ru) * | 2007-09-13 | 2009-01-20 | Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" | Способ фотодинамической терапии ангиоматозов сетчатки |
RU2343890C1 (ru) * | 2007-10-17 | 2009-01-20 | Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинский помощи" | Способ фотодинамической терапии ангиоматозов сетчатки |
Non-Patent Citations (4)
Title |
---|
Chew E.Y. et al. Capillary hemangioblastom of the retina and von Hippel-Lindau disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. Vol III. 5 ed. London: Saunders Elsevier; 2013:2156-2163. * |
Gaudric A. et al. Vitreoretinal surgery for severe retinal capillary hemangiomas in Von Hippel-Lindau Disease. Ophthalmology. 2011; 118(1): 142-9. * |
Hrisomalos F.N. et al. Long-Term Use of Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for the Treatment of Von Hippel-Lindau Associated Retinal Hemangioblastomas, The Open Ophthalmology Journal, 2010. Vol. 4. P. 66-69. * |
Hrisomalos F.N. et al. Long-Term Use of Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for the Treatment of Von Hippel-Lindau Associated Retinal Hemangioblastomas, The Open Ophthalmology Journal, 2010. Vol. 4. P. 66-69. Chew E.Y. et al. Capillary hemangioblastom of the retina and von Hippel-Lindau disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. Vol III. 5 ed. London: Saunders Elsevier; 2013:2156-2163. * |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2704099C1 (ru) * | 2019-02-04 | 2019-10-23 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией |
RU2758027C1 (ru) * | 2021-04-02 | 2021-10-25 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с помутнениями роговицы |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Irvine | Cystoid maculopathy | |
Peyman et al. | Ten years experience with eye wall resection for uveal malignant melanomas | |
US8141557B2 (en) | Method of oscillatory thermotherapy of biological tissue | |
Yeh et al. | Pars plana vitrectomy and endoresection of a retinal vasoproliferative tumor | |
RU2630037C1 (ru) | Способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки | |
Hu et al. | Short‐Term Observation of Ultrasonic Cyclocoagulation in Chinese Patients with End‐Stage Refractory Glaucoma: A Retrospective Study | |
RU2666690C1 (ru) | Способ хирургического лечения капиллярной гемангиомы сетчатки | |
Palmer et al. | Advances in treatment of retinal angiomas | |
RU2559939C1 (ru) | Способ хирургического лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей | |
Ferry et al. | Histopathologic observations on human eyes following neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation for glaucoma. | |
RU2613426C1 (ru) | Интраоперационный способ профилактики послеоперационного воспаления и отека роговицы в ходе энергетической экстракции твердой катаракты (Варианты) | |
RU2294780C1 (ru) | Способ лечения внутриглазных опухолей | |
RU2346678C1 (ru) | Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза | |
RU2688966C1 (ru) | Способ эндовитреального удаления меланомы хориоидеи с профилактикой метастазирования и тромбоэмболии | |
RU2675967C1 (ru) | Способ хирургического лечения глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома | |
Papageorgiou et al. | Vitreous and subretinal haemorrhage: an unusual complication of retinal racemose haemangioma | |
Takasu et al. | Triamcinolone acetonide-assisted internal limiting membrane peeling in macular hole surgery | |
RU2572021C1 (ru) | Способ дозированного снижения внутриглазного давления при глаукоме | |
RU2644543C1 (ru) | Способ хирургического лечения ангиоматоза сетчатки | |
Shields et al. | Enucleation for Uveal Melanoma | |
RU2716484C1 (ru) | Способ лечения доброкачественных ретинальных внутриглазных образований | |
RU2818797C1 (ru) | Способ хирургического лечения диабетического макулярного отека | |
RU2731794C1 (ru) | Способ комбинированного хирургического лечения макулярных разрывов при осложненной катаракте | |
RU2765602C1 (ru) | Способ лечения препролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диабетическим макулярным отеком | |
RU2301649C1 (ru) | Способ радиохирургической блокэксцизии меланомы иридоцилиохориоидальной зоны |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20191207 |