RU2637103C2

RU2637103C2 - Method for substitution of cartilaginous tissue defects

Info

Publication number: RU2637103C2
Application number: RU2016114079A
Authority: RU
Inventors: Вадим Владимирович Зар; Евгений Викторович Степанов; Виктор Парфентьевич Волошин; Андрей Сергеевич Чеканов
Priority date: 2016-04-12
Filing date: 2016-04-12
Publication date: 2017-11-29
Also published as: RU2016114079A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: crushed autologous cartilage taken from the cartilage part of the rib mixed with fibrin glue is implanted into the defect area, the proportion of the mixture for defect replacement is 20-40% of the volume of fibrin glue and 60-80% of the volume of cartilage.

EFFECT: method allows to provide a high regenerative potential of the implant, to ensure replacement of defects of various sizes.

2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для замещения дефектов хрящевой ткани аутологичным хрящевым трансплантатом.The invention relates to medicine, namely to traumatology, and is intended to replace cartilage defects with an autologous cartilage graft.

Патология крупных суставов среди населения неуклонно растет. Среди нее высок удельный вес посттравматических и дегенеративно-дистрофических поражений гиалинового хряща, а именно полнослойных хрящевых и костно-хрящевых дефектов суставной поверхности. Несмотря на высокий уровень специализированной медицинской помощи, в настоящее время продолжается постоянный поиск оптимальных способов восстановления гиалинового хряща.The pathology of large joints among the population is growing steadily. Among it, the high proportion of post-traumatic and degenerative-dystrophic lesions of hyaline cartilage, namely full-layer cartilage and bone-cartilage defects of the articular surface. Despite the high level of specialized medical care, the ongoing search for optimal ways to restore hyaline cartilage is ongoing.

В результате травм или заболеваний повреждается суставной хрящ, но обладает очень ограниченной способностью к регенерации. В этой зоне отсутствует васкуляризация и, как следствие, клетки крови и костного мозга, а также хондроциты не могут мигрировать в место дефекта. Поэтому в случае изолированного поражения хряща регенерация выражена слабо. При остеохондральных дефектах происходит повреждение суставного хряща и подлежащей субхондральной кости, вызывающее разрыв кровеносных сосудов и создающее сообщение дефекта с костным мозгом. В этом случае запускается процесс регенерации, начинающийся с образования гематомы, формирующейся из поврежденных кровеносных сосудов или костного мозга. Фибриновая сеть гематомы задерживает тромбоциты, выделяющие различные биоактивные факторы, стимулирующие в свою очередь сосудистую инвазию и миграцию недифференцированных мезенхимальных клеток в гематому, постепенно преобразующуюся в фибриновый сгусток. В течение нескольких дней после травмы мезенхимальные клетки размножаются и могут дифференцироваться в хондроциты, синтезирующие коллагеновый матрикс. Получающийся регенерат плохо организован и содержит преимущественно коллаген первого типа.As a result of injuries or diseases, articular cartilage is damaged, but has a very limited ability to regenerate. There is no vascularization in this zone and, as a result, blood and bone marrow cells, as well as chondrocytes cannot migrate to the defect site. Therefore, in the case of an isolated cartilage lesion, regeneration is poorly expressed. With osteochondral defects, damage to the articular cartilage and the underlying subchondral bone occurs, causing rupture of blood vessels and creating a message of the defect with the bone marrow. In this case, the regeneration process starts, starting with the formation of a hematoma, which is formed from damaged blood vessels or bone marrow. The hematoma fibrin network delays platelets that secrete various bioactive factors, which in turn stimulate vascular invasion and the migration of undifferentiated mesenchymal cells into the hematoma, which gradually transforms into a fibrin clot. Within a few days after the injury, the mesenchymal cells multiply and can differentiate into chondrocytes synthesizing the collagen matrix. The resulting regenerate is poorly organized and contains primarily collagen of the first type.

Независимо от генеза при отсутствии лечения поврежденного гиалинового хряща, обладающего ограниченной способностью к регенерации, в коленном суставе могут возникать распространенные дегенеративные изменения (Bert J.M.,1997; Buckwalter J.А., 2001; Стадников А.А. и др., 2008).Regardless of the genesis, in the absence of treatment for damaged hyaline cartilage with limited ability to regenerate, widespread degenerative changes can occur in the knee joint (Bert J.M., 1997; Buckwalter J.A., 2001; Stadnikov A.A. et al., 2008).

Множественные дискуссии и усилия хирургов в сфере восстановления суставного хряща приводят к внедрению широкого спектра хирургических вмешательств, среди них: мозаичная аутохондропластика, мембранная хондропластика, пересадка собственной культуры хондроцитов.Multiple discussions and efforts of surgeons in the field of restoration of articular cartilage lead to the introduction of a wide range of surgical interventions, among them: mosaic autochondroplasty, membrane chondroplasty, transplantation of their own culture of chondrocytes.

Установлено, что при артропластике в случае наличия дефектов суставных поверхностей воспалительного, травматического или дегенеративного происхождения необходимо их закрывать материалами, изолирующими обнаженную (лишенную хрящевого покрова) кость от полости сустава таким образом, чтобы были возможны свободные движения и скольжение сочленяющихся суставных концов, что лучше всего обеспечивается свойствами нативного гиалинового хряща или способствующими его восстановлению прокладками интерпозиционной артропластикой (М.Д. Михельман. Артродез и артропластика. М., 1968., J. Chapchal. Arthroplasty of the hip.Stuttgart, 1973). Предложено более 50 видов прокладок для интерпозиционной артропластики, но ни одна из них не дает искомого результата.It has been established that in case of arthroplasty in the presence of defects in the articular surfaces of inflammatory, traumatic or degenerative origin, it is necessary to cover them with materials that isolate the exposed (devoid of cartilage) bone from the joint cavity so that free movements and glide of the articulated joint ends are possible, which is best it is provided by the properties of native hyaline cartilage or by the interlaying arthroplasty pads that contribute to its restoration (M.D. Mikhelman Arthrodesis and arthroplasty. M., 1968., J. Chapchal. Arthroplasty of the hip. Stuttgart, 1973). More than 50 types of pads for interpositional arthroplasty have been proposed, but none of them gives the desired result.

Из уровня техники известен способ применения при артропластике биосовместимых рассасывающихся полимеров (А.М. Кулиев, Л.В. Колпакова. Артропластика тазобедренного сустава с применением биосовместимых саморассасывающихся полимеров; экспериментальное исследование. Ортопедия, травматология и протезирование, 1989, N 3, с. 35-38). Установлено, однако, что полимерные пленки не играют прямой роли в образовании хряща, а выполняют лишь защитную роль как протекторы. Данный способ также практического применения не нашел.The prior art method of using biocompatible absorbable polymers in arthroplasty (A.M. Kuliev, L.V. Kolpakova. Arthroplasty of the hip joint using biocompatible self-absorbable polymers; experimental study. Orthopedics, traumatology and prosthetics, 1989, No. 3, p. 35 -38). It has been established, however, that polymer films do not play a direct role in the formation of cartilage, but only play a protective role as protectors. This method also did not find practical application.

Известен способ артропластики для замещения глубоких дефектов суставов с применением губчатого костного аутотрансплантата и аутотрансплантата суставного хряща на тонкой костной основе (Маракуша И.Г. Динамика перестройки и адаптации составных костно-хрящевых аутотрансплантатов, Вестник рентгенол. радиол., 1985, N 3, с. 37-41), включающий в себя взятие фрагмента подвздошной кости и участка суставного гиалинового хряща на тонкой костной основе с менее нагружаемой поверхности этого же или другого сустава. Пластика глубокого дефекта осуществлялась следующим образом: вначале подгонялся по размерам костный аутотрансплантат, который внедрялся в глубину дефекта, а затем сверху помещался аутотрансплантат хряща на тонкой костной основе вровень с окружающей нормальной суставной поверхностью. Недостатками данного способа являются сложность получения костно-хрящевого аутотрасплантата нужных размеров и необходимость замещения дефекта суставной поверхности, с которой был получен трансплантат хряща на тонкой костной основе.A known method of arthroplasty to replace deep joint defects using a spongy bone autograft and an autograft of the articular cartilage on a thin bone basis (Marakusha I.G. Dynamics of restructuring and adaptation of composite bone-cartilage autografts, Bulletin roentgenol. Radiol., 1985, N 3, p. 37-41), which includes taking a fragment of the ilium and a portion of the articular hyaline cartilage on a thin bone basis from a less loaded surface of the same or another joint. Plastic surgery of a deep defect was carried out as follows: at first, a bone autograft was fitted in size, which was implanted in the depth of the defect, and then a cartilage autograft on a thin bone base was placed on top of it flush with the surrounding normal articular surface. The disadvantages of this method are the difficulty of obtaining a bone-cartilage autograft of the right size and the need to replace a defect in the articular surface with which a cartilage graft on a thin bone basis was obtained.

Также известен способ артропластики с применением трансплантации свободного аутоперихондриума, осуществленный в эксперименте на животных (кролики) (Engkvist О. Е. et al, Formation of cartilage from rib perichondrium grefted to an articular defekt in the femur condyle of the rabbit, Scand. K. Past. Reconst. Surg., 1979, N 3, v. 13. p. 371-376), включающий в себя резекцию аутологичного хряща и снятие с него надхрящницы, образование в поперечном направлении дефекта в обоих мыщелках бедра до субхондральной кости диаметром 5 мм тотчас выше места прикрепления сухожилия разгибателя пальцев, внедрение в дефект трансплантата перихондриума и фиксацию его нерассасывающимися нитями через отверстия, высверленные в кости, наложением узловатых швов. Перихондриум поворачивали в сторону сустава поверхностью, прилежащей к хрящу. В связи с недостаточной надежностью фиксации трансплантата в ложе конечность иммобилизировали проволокой в полусогнутом положении на срок 1 неделю.Also known is a method of arthroplasty using transplantation of free autoperichondrium, carried out in an experiment on animals (rabbits) (Engkvist O. E. et al, Formation of cartilage from rib perichondrium grefted to an articular defekt in the femur condyle of the rabbit, Scand. K. Past. Reconst. Surg., 1979, N 3, v. 13. p. 371-376), including resection of the autologous cartilage and removal of the perichondrium from it, the formation in the transverse direction of the defect in both condyles of the femur to the subchondral bone with a diameter of 5 mm immediately above the place of attachment of the extensor extensor tendon, implantation of a transplant into the defect hondriuma and fixing his nonabsorbable thread through the holes drilled in the bone, the imposition of knotted sutures. The perichondrium was turned towards the joint with the surface adjacent to the cartilage. Due to the insufficient reliability of the fixation of the transplant in the bed, the limb was immobilized with a wire in a half-bent position for a period of 1 week.

Недостатками данного способа являются ненадежная фиксация трансплантата в ложе, вследствие которой возможно его смещение, требует обязательной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, кроме того, на месте пересаженного перихондриума наблюдалась гиперпродукция новообразованного хряща вплоть до туморообразных разрастаний, которая ведет к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и сводит к минимуму результат восстановительной операции.The disadvantages of this method are the unreliable fixation of the graft in the bed, due to which it can be displaced, requires the limbs to be immobilized in the postoperative period, in addition, at the site of the transplanted perichondrium, overproduction of the newly formed cartilage was observed up to tumor growths, which leads to a violation of congruence of the articular surfaces and reduces minimize the result of reconstructive surgery.

Из уровня техники известен способ артропластики для замещения глубоких дефектов (патент RU 2122366 С1 от 12.09.1995 г.). Сущность способа - плотно внедряют в дефект костный аутотрансплантат, хрящевой дефект заполняют лоскутом перихондриума, подогнанным по форме и размерам дефекта, фиксируют нерассасывающимися нитями с двух сторон одноузловым швом через 3 чрескостных отверстия в ложе с расположением узла вне трущихся суставных поверхностей, нити утапливают ниже уровня окружающего суставного хряща, что позволяет сформировать нормальную суставную поверхность с полноценным хрящом.The prior art method for arthroplasty for the replacement of deep defects (patent RU 2122366 C1 from 12.09.1995). The essence of the method is that a bone autograft is firmly implanted into the defect, the cartilaginous defect is filled with a perichondrial flap adapted to the shape and size of the defect, fixed with non-absorbable sutures on both sides with a single-node suture through 3 transosseous openings in the bed with the knot located outside the rubbing articular surfaces, the threads are below articular cartilage, which allows the formation of a normal articular surface with full cartilage.

Недостатком данного метода являются необходимость забора костного трансплатанта, сложность в подгонке формы и размеров и техническая сложность в формировании чрескостных каналов.The disadvantage of this method is the need for bone graft collection, the difficulty in fitting the shape and size, and the technical complexity in the formation of transosseous channels.

Из уровня техники известен метод мозаичной хондропластики - метод замещения полнослойного хрящевого дефекта, при котором используются полнослойные костно-хрящевые «столбики». Забор таких «столбиков» осуществляется из ненагрузочной зоны суставной поверхности (Н.Н. Советников и др. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении дефектов суставной поверхности. Клиническая практика №1, 2013 г., с. 56, кол. 1, абзац 4).The prior art method of mosaic chondroplasty - a method of replacing a full-layer cartilaginous defect, which uses full-layer bone-cartilaginous "columns". The collection of such “columns” is carried out from the non-loading zone of the articular surface (NN Sovetnikov et al. Cellular technologies and tissue engineering in the treatment of defects of the articular surface. Clinical practice No. 1, 2013, p. 56, col. 1, paragraph 4 )

Недостатком такого метода является дополнительное повреждение суставного хряща.The disadvantage of this method is the additional damage to the articular cartilage.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому способу является выбранный в качестве прототипа способ замещения дефектов хрящевой ткани, включающий имплантацию измельченного аутологичного хряща, смешанного с фибриновым клеем, в область дефекта (Н.Н. Советников и др., Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении дефектов суставной поверхности, Клиническая практика, №1, 2013 г., с. 56, кол. 1, абзац 5 - кол. 2, абзац 1). Хрящевую ткань забирают из неповрежденной области пораженного сустава. Измельченный хрящ смешивают с фибриновым клеем (DeNovo NT Natural Tissue Graft, Zimmer, Inc).The closest technical solution to the claimed method is the selected as a prototype method for the replacement of cartilage defects, including the implantation of crushed autologous cartilage mixed with fibrin glue into the defect area (N.N. Sovetnikov et al., Cellular technologies and tissue engineering in the treatment of defects articular surface, Clinical Practice, No. 1, 2013, p. 56, col. 1, paragraph 5 - col. 2, paragraph 1). Cartilage is taken from the intact region of the affected joint. The ground cartilage is mixed with fibrin glue (DeNovo NT Natural Tissue Graft, Zimmer, Inc).

Недостатками данного способа являются необходимость дополнительной травматизации пораженного сустава при заборе трансплантируемого материала, ограниченный объем добытого трансплантата, не учтены пропорции компонентов замещающей смеси, что может существенно отразиться на состоянии замещенного дефекта хрящевой ткани не в лучшую сторону как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период.The disadvantages of this method are the need for additional trauma to the affected joint during the sampling of the transplanted material, the limited volume of the extracted graft, the proportions of the components of the replacement mixture are not taken into account, which can significantly affect the condition of the replaced defect of the cartilaginous tissue for the worse, both in the near and distant postoperative period .

Таким образом существует потребность в способе замещения дефектов хрящевой ткани, позволяющем избежать вышеуказанных недостатков.Thus, there is a need for a method for replacing cartilage defects to avoid the above disadvantages.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения больных с деструктивно-дистрофическими и посттравматическими дефектами гиалинового хряща большого размерного диапазона за счет оптимального соотношения материалов, замещающих дефект, отсутствие дополнительной травматизации пораженного сустава и доступа к депо хрящевой ткани, обладающим высокими регенеративными способностями, - к хрящевой части ребер.The technical result of the present invention is to increase the effectiveness of treatment of patients with destructive-dystrophic and post-traumatic defects of hyaline cartilage of a large size range due to the optimal ratio of materials replacing the defect, the absence of additional trauma to the affected joint and access to the cartilage tissue depot, which has high regenerative abilities, to cartilage parts of the ribs.

Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе замещения дефектов хрящевой ткани, включающем имплантацию измельченного аутологичного хряща, смешанного с фибриновым клеем, в область дефекта, забирают трансплантат с хрящевой части ребра, а пропорции смеси для замещения дефекта составляют 20-40% фибринового клея и 60-80% хрящевой крошки.This technical result is achieved by the fact that in the proposed method for the replacement of cartilage defects, including the implantation of crushed autologous cartilage mixed with fibrin glue into the defect area, the graft is taken from the cartilaginous part of the rib, and the proportion of the mixture to replace the defect is 20-40% fibrin glue and 60-80% of cartilage chips.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

На суставных поверхностях артроскопически визуализируют дефект, шейвером формируют границы дефекта, осуществляют дебриджмент и лаваж сустава. Следующим этапом выполняют забор реберного хряща. Для этого в реберной части на уровне 9 ребра продольным разрезом осуществляют доступ к перихондриуму, последний рассекается вдоль и распатором отводится в стороны. При помощи тонкого костного долота шириной 1 см производится забор хряща на всю толщину размером 2 см. Перихондриум ушивают без установки дренажей. Далее выполняют артротомию для открытого доступа к зоне дефекта хряща.On the articular surfaces, the defect is arthroscopically visualized, the defect borders are formed with a shaver, debridement and joint lavage are performed. The next step is the collection of costal cartilage. To do this, in the costal part at the level of 9 ribs, a longitudinal section provides access to the perichondrium, the latter is cut along and the raspator is laid to the sides. Using a thin bone bit with a width of 1 cm, cartilage is taken over the entire thickness of 2 cm. The perichondrium is sutured without installing drains. An arthrotomy is then performed for open access to the cartilage defect zone.

Полученный хрящ измельчают скальпелем в крошку до 0,1*0,1 мм. Заливают крошку фибриновым клеем Tissucol Kit по технологии и погружают полученную смесь в зону дефекта, плотно прижимают импактором и удерживают до полного застывания. Так как надежность фиксации аутотрансплантата в ложе не вызывает сомнений, послеоперационную иммобилизацию конечности не производят. Более того с первых дней начинают интенсивную пассивную, а затем и активную разработку оперированной конечности.The resulting cartilage is crushed with a scalpel into crumbs up to 0.1 * 0.1 mm. Pour the crumb with Tissucol Kit fibrin glue according to the technology and immerse the resulting mixture in the defect zone, press it firmly with the impactor and hold until completely solidified. Since the reliability of fixation of the autograft in the bed is not in doubt, postoperative limb immobilization is not performed. Moreover, from the first days they begin an intensive passive, and then active development of the operated limb.

Для замещения дефекта необходима соответствующая консистенция клеево-хрящевой смеси, близкая по своим свойствам к пластилиновой массе. Для этого нами определены оптимально объемные соотношения фибринового клея и хрящевой крошки. Она составляет 20-40% объема клея и от 80-60% объема хрящевой крошки соответственно. Смесь с соотношением, меньшим 20% объема клея, является в конечном итоге непрочной структурой, так как частицы хрящевой крошки недостаточно связаны между собой, если объем клея составляет более 40%, смесь является слишком жидкой для замещения дефектов. Объем хрящевой крошки измеряют при помощи обычного шприца в миллилитрах путем засыпания в шприц после удаления поршня.To replace the defect, an appropriate consistency of the glue-cartilage mixture is required, which is close in its properties to the clay mass. For this, we determined the optimal volumetric ratio of fibrin glue and cartilage crumb. It makes up 20-40% of the volume of glue and from 80-60% of the volume of cartilaginous crumbs, respectively. A mixture with a ratio of less than 20% of the glue volume is ultimately a fragile structure, since cartilage particles are not sufficiently interconnected, if the glue volume is more than 40%, the mixture is too liquid to replace defects. The volume of cartilage crumbs is measured using a conventional syringe in milliliters by falling asleep in the syringe after removing the piston.

Известно, что гиалиновый хрящ, локализуясь в хрящах носа, гортани, трахеи и бронхов, в реберных хрящах имеет схожее строение и отличается лишь соотношением хондроцитов и коллагеновых волокон. Исходя из этого, мы предлагаем забирать хрящевой трансплантат из ребра в достаточном объеме.It is known that hyaline cartilage, localized in the cartilage of the nose, larynx, trachea and bronchi, in the costal cartilage has a similar structure and differs only in the ratio of chondrocytes and collagen fibers. Based on this, we propose to take a sufficient amount of a cartilage graft from the rib.

Пример. Пациент X. (31 год) поступил с жалобами на боль, ощущение нестабильности в левом коленном суставе, ограничивающей повседневную активность.Example. Patient X. (31 years old) was admitted with complaints of pain, a feeling of instability in the left knee joint, limiting daily activity.

Anamnesis morbi: со слов пациента, производственная травма во время соревнований по пятиборью спасателей. Диагностирован разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава, повреждение хряща. Протокол МРТ: разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава. Травматическая отслойка (1) хряща суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Большое количество жидкости в полости сустава (Фиг. 1).Anamnesis morbi: according to the patient, a work-related injury during a pentathlon rescue competition. Diagnosed with rupture of the anterior cruciate ligament of the left knee joint, cartilage damage. MRI protocol: rupture of the anterior cruciate ligament of the left knee joint. Traumatic detachment (1) of cartilage of the articular surface of the medial condyle of the thigh. A large amount of fluid in the joint cavity (Fig. 1).

Выполнена артроскопическая пластика передней крестообразной связки материалом из сухожилий изящной и полусухожильной мышц.Arthroscopic plastic surgery of the anterior cruciate ligament was performed using tendon material from the graceful and semi-tendon muscles.

Осуществили с помощью предлагаемого способа замещение дефекта хряща медиального мыщелка бедренной кости измельченным аутохрящом ребра, смешанным с фибриновым клеем, пропорции смеси для замещения дефекта составили 35% фибринового клея и 65% хрящевой крошки.Using the proposed method, the cartilage defect of the medial condyle of the femur was replaced with crushed auto-cartilage ribs mixed with fibrin glue, the proportions of the mixture to replace the defect were 35% fibrin glue and 65% of cartilage crumb.

Через 4,5 месяца после операции - протокол МРТ: структура и интенсивность МР-сигнала от хрящевой поверхности, покрывающей суставную поверхность мыщелков, незначительно нарушена, равномерной толщины. Зона отслойки хряща (1) полностью восстановлена (Фиг. 2). Пациент передвигается с полной нагрузкой на оперированную конечность, объем движений в оперированном суставе полный, боли нет.4.5 months after surgery, the MRI protocol: the structure and intensity of the MR signal from the cartilaginous surface covering the articular surface of the condyles is slightly impaired, of uniform thickness. The cartilage detachment zone (1) was completely restored (Fig. 2). The patient moves with full load on the operated limb, the range of movements in the operated joint is complete, there is no pain.

Предлагаемым способом было проведено замещение дефектов хрящевой ткани у 11 пациентов. Результаты наблюдения показали, что данный способ позволяет успешно и малотравматично восстанавливать поврежденную хрящевую ткань.The proposed method was performed replacement of cartilage defects in 11 patients. The results of the observation showed that this method allows the successful and low-traumatic restoration of damaged cartilage tissue.

Таким образом, предлагаемый способ замещения дефектов хрящевой ткани позволяет повысить эффективность лечения больных с деструктивно-дистрофическими и посттравматическими дефектами гиалинового хряща большого размерного диапазона за счет оптимального соотношения материалов, замещающих дефект, отсутствие дополнительной травматизации пораженного сустава и доступа к депо хрящевой ткани, обладающим высокими регенеративными способностями, - к хрящевой части ребер.Thus, the proposed method for the replacement of cartilage defects allows improving the treatment of patients with destructive-dystrophic and post-traumatic defects of hyaline cartilage of a large size range due to the optimal ratio of materials replacing the defect, the absence of additional trauma to the affected joint and access to the cartilage tissue depot, which has high regenerative abilities, - to the cartilaginous part of the ribs.

Claims

A method for replacing defects in cartilage tissue, including implantation of crushed autologous cartilage taken from the cartilage portion of the rib mixed with fibrin glue into the defect region, characterized in that the proportions of the mixture to replace the defect are 20-40% of the volume of fibrin glue and 60-80% of the volume cartilage crumbs.