RU2635483C1 - Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости - Google Patents
Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости Download PDFInfo
- Publication number
- RU2635483C1 RU2635483C1 RU2016135173A RU2016135173A RU2635483C1 RU 2635483 C1 RU2635483 C1 RU 2635483C1 RU 2016135173 A RU2016135173 A RU 2016135173A RU 2016135173 A RU2016135173 A RU 2016135173A RU 2635483 C1 RU2635483 C1 RU 2635483C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- cholesteatoma
- facial nerve
- temporal bone
- cavity
- pyramid
- Prior art date
Links
- 206010008642 Cholesteatoma Diseases 0.000 title claims abstract description 43
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims description 28
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 title abstract description 18
- 210000003582 temporal bone Anatomy 0.000 claims abstract description 51
- 210000000256 facial nerve Anatomy 0.000 claims abstract description 37
- 210000003477 cochlea Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 230000001413 cellular effect Effects 0.000 claims abstract description 10
- 210000000613 ear canal Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 claims abstract description 8
- 238000002567 electromyography Methods 0.000 claims abstract description 8
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 claims abstract description 8
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 claims abstract description 8
- 206010011891 Deafness neurosensory Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 208000009966 Sensorineural Hearing Loss Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 231100000879 sensorineural hearing loss Toxicity 0.000 claims abstract description 7
- 208000023573 sensorineural hearing loss disease Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 210000000959 ear middle Anatomy 0.000 claims description 12
- 238000001804 debridement Methods 0.000 claims description 7
- 210000004728 ear cartilage Anatomy 0.000 claims 1
- 210000002388 eustachian tube Anatomy 0.000 abstract description 10
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 16
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 14
- 210000004004 carotid artery internal Anatomy 0.000 description 13
- 210000004731 jugular vein Anatomy 0.000 description 10
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 9
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 description 9
- 238000011161 development Methods 0.000 description 9
- 210000001951 dura mater Anatomy 0.000 description 9
- 210000002480 semicircular canal Anatomy 0.000 description 8
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 7
- 210000003252 cranial fossa middle Anatomy 0.000 description 7
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 7
- 210000001097 facial muscle Anatomy 0.000 description 6
- 239000011159 matrix material Substances 0.000 description 6
- 229910003460 diamond Inorganic materials 0.000 description 5
- 239000010432 diamond Substances 0.000 description 5
- 210000003094 ear ossicle Anatomy 0.000 description 5
- 210000001595 mastoid Anatomy 0.000 description 5
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 description 4
- 241000425571 Trepanes Species 0.000 description 4
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 4
- 210000003027 ear inner Anatomy 0.000 description 4
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 4
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 description 4
- 230000008569 process Effects 0.000 description 4
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 4
- ZOXJGFHDIHLPTG-UHFFFAOYSA-N Boron Chemical compound [B] ZOXJGFHDIHLPTG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 3
- 206010011878 Deafness Diseases 0.000 description 3
- 206010033799 Paralysis Diseases 0.000 description 3
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 3
- 229910052796 boron Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 3
- 210000001715 carotid artery Anatomy 0.000 description 3
- 210000001175 cerebrospinal fluid Anatomy 0.000 description 3
- 208000024035 chronic otitis media Diseases 0.000 description 3
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 3
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 3
- 230000006870 function Effects 0.000 description 3
- 208000016354 hearing loss disease Diseases 0.000 description 3
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 3
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 3
- 210000003491 skin Anatomy 0.000 description 3
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010010356 Congenital anomaly Diseases 0.000 description 2
- 241000878128 Malleus Species 0.000 description 2
- 241000117265 Melicope orbicularis Species 0.000 description 2
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 2
- 239000004098 Tetracycline Substances 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 231100000895 deafness Toxicity 0.000 description 2
- UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N dexamethasone Chemical compound C1CC2=CC(=O)C=C[C@]2(C)[C@]2(F)[C@@H]1[C@@H]1C[C@@H](C)[C@@](C(=O)CO)(O)[C@@]1(C)C[C@@H]2O UREBDLICKHMUKA-CXSFZGCWSA-N 0.000 description 2
- 229960003957 dexamethasone Drugs 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 238000009826 distribution Methods 0.000 description 2
- 238000005553 drilling Methods 0.000 description 2
- 210000002615 epidermis Anatomy 0.000 description 2
- 239000003885 eye ointment Substances 0.000 description 2
- 238000007917 intracranial administration Methods 0.000 description 2
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 2
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 2
- 210000002331 malleus Anatomy 0.000 description 2
- 210000001331 nose Anatomy 0.000 description 2
- 229940069265 ophthalmic ointment Drugs 0.000 description 2
- 210000003800 pharynx Anatomy 0.000 description 2
- 238000011160 research Methods 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 210000001154 skull base Anatomy 0.000 description 2
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 2
- 210000000966 temporal muscle Anatomy 0.000 description 2
- 229960002180 tetracycline Drugs 0.000 description 2
- 229930101283 tetracycline Natural products 0.000 description 2
- 235000019364 tetracycline Nutrition 0.000 description 2
- 150000003522 tetracyclines Chemical class 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 2
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 2
- 206010051728 Bone erosion Diseases 0.000 description 1
- 206010012426 Dermal cyst Diseases 0.000 description 1
- 208000010305 Epidermal Cyst Diseases 0.000 description 1
- 208000004929 Facial Paralysis Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 208000003098 Ganglion Cysts Diseases 0.000 description 1
- 241000237858 Gastropoda Species 0.000 description 1
- 208000004044 Hypesthesia Diseases 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 206010023567 Labyrinthitis Diseases 0.000 description 1
- 241001404592 Lestes temporalis Species 0.000 description 1
- 241000265301 Magdalis frontalis Species 0.000 description 1
- 241000308354 Melocichla mentalis Species 0.000 description 1
- 201000009906 Meningitis Diseases 0.000 description 1
- 208000008719 Mixed Conductive-Sensorineural Hearing Loss Diseases 0.000 description 1
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 235000008331 Pinus X rigitaeda Nutrition 0.000 description 1
- 235000011613 Pinus brutia Nutrition 0.000 description 1
- 241000018646 Pinus brutia Species 0.000 description 1
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 1
- 206010071368 Psychological trauma Diseases 0.000 description 1
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 1
- 208000005400 Synovial Cyst Diseases 0.000 description 1
- 241000746998 Tragus Species 0.000 description 1
- 208000036826 VIIth nerve paralysis Diseases 0.000 description 1
- 210000000579 abdominal fat Anatomy 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 238000012076 audiometry Methods 0.000 description 1
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 230000001364 causal effect Effects 0.000 description 1
- 210000003850 cellular structure Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 230000001055 chewing effect Effects 0.000 description 1
- 201000010354 chronic purulent otitis media Diseases 0.000 description 1
- 230000001010 compromised effect Effects 0.000 description 1
- 208000034494 congenital cholesteatoma Diseases 0.000 description 1
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 1
- 230000003111 delayed effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- JXSJBGJIGXNWCI-UHFFFAOYSA-N diethyl 2-[(dimethoxyphosphorothioyl)thio]succinate Chemical compound CCOC(=O)CC(SP(=S)(OC)OC)C(=O)OCC JXSJBGJIGXNWCI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 208000017338 epidermoid cysts Diseases 0.000 description 1
- 210000000981 epithelium Anatomy 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- LGMLJQFQKXPRGA-VPVMAENOSA-K gadopentetate dimeglumine Chemical compound [Gd+3].CNC[C@H](O)[C@@H](O)[C@H](O)[C@H](O)CO.CNC[C@H](O)[C@@H](O)[C@H](O)[C@H](O)CO.OC(=O)CN(CC([O-])=O)CCN(CC([O-])=O)CCN(CC(O)=O)CC([O-])=O LGMLJQFQKXPRGA-VPVMAENOSA-K 0.000 description 1
- 210000003128 head Anatomy 0.000 description 1
- 231100000888 hearing loss Toxicity 0.000 description 1
- 230000010370 hearing loss Effects 0.000 description 1
- 208000034783 hypoesthesia Diseases 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 206010023332 keratitis Diseases 0.000 description 1
- 210000004393 laryngeal mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 1
- 238000002406 microsurgery Methods 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000010352 nasal breathing Effects 0.000 description 1
- 210000000492 nasalseptum Anatomy 0.000 description 1
- 230000001338 necrotic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000944 nerve tissue Anatomy 0.000 description 1
- 239000002674 ointment Substances 0.000 description 1
- 229940037201 oris Drugs 0.000 description 1
- 208000035824 paresthesia Diseases 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 1
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 238000003825 pressing Methods 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 238000011470 radical surgery Methods 0.000 description 1
- 230000007832 reinnervation Effects 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 238000011012 sanitization Methods 0.000 description 1
- 210000003718 sphenoid sinus Anatomy 0.000 description 1
- 230000007480 spreading Effects 0.000 description 1
- 238000003892 spreading Methods 0.000 description 1
- 238000003756 stirring Methods 0.000 description 1
- 230000009747 swallowing Effects 0.000 description 1
- 210000001738 temporomandibular joint Anatomy 0.000 description 1
- 230000017105 transposition Effects 0.000 description 1
- 210000003454 tympanic membrane Anatomy 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
- 210000001260 vocal cord Anatomy 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B5/00—Measuring for diagnostic purposes; Identification of persons
- A61B5/24—Detecting, measuring or recording bioelectric or biomagnetic signals of the body or parts thereof
- A61B5/25—Bioelectric electrodes therefor
- A61B5/279—Bioelectric electrodes therefor specially adapted for particular uses
- A61B5/296—Bioelectric electrodes therefor specially adapted for particular uses for electromyography [EMG]
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61F—FILTERS IMPLANTABLE INTO BLOOD VESSELS; PROSTHESES; DEVICES PROVIDING PATENCY TO, OR PREVENTING COLLAPSING OF, TUBULAR STRUCTURES OF THE BODY, e.g. STENTS; ORTHOPAEDIC, NURSING OR CONTRACEPTIVE DEVICES; FOMENTATION; TREATMENT OR PROTECTION OF EYES OR EARS; BANDAGES, DRESSINGS OR ABSORBENT PADS; FIRST-AID KITS
- A61F11/00—Methods or devices for treatment of the ears or hearing sense; Non-electric hearing aids; Methods or devices for enabling ear patients to achieve auditory perception through physiological senses other than hearing sense; Protective devices for the ears, carried on the body or in the hand
Landscapes
- Prostheses (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, оториноларингологии, предназначен для пациентов с инфралабиринтной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. Санацию проводят заушным доступом, выполняют расширенную радикальную операцию с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости. Проводят санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом. Причем одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА. После санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто. Способ обеспечивает снижение риска развития рецидива у пациентов с инфралабиринтной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении открытых санирующих операций у больных с инфралабиринтным-апикальным распространением холестеатомы.
Холестеатома - это опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия. Она может быть врожденной и приобретенной. Врожденная холестеатома возникает при неправильном формировании эктодермального зачатка на ранних стадиях его развития и поражает изначально пирамиду височной кости с распространением далее в среднее ухо. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается как осложнение хронического среднего отита и локализуется в тимпано-мастоидальном отделе височной кости с распространением в сторону верхушки пирамиды височной кости, или захватывая капсулу улитки, или проходя сквозь нее.
Это одно из немногих заболеваний, которое имеет тенденцию к прогрессирующему росту, и при массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений.
По классификации M.Sanna выделяют пять ее видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная.
Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел пирамиды височной кости. Функция лицевого нерва, как правило, у данных пациентов не нарушена. При распространении холестеатомного процесса во внутреннее ухо чаще всего развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования (операционные микроскопы, бормашины, наборы микроинструментов), современных диагностических методов исследования (мультиспиральная компьютерная, магниторезонансная томография, навигационная система), проблема развития рецидива холестеатомы после ее удаления по-прежнему остается актуальной.
Данная проблема связана с недостаточной санацией труднодоступных отделов барабанной полости, с неполным удалением матрикса и периматрикса холестеатомы с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, с сигмовидного синуса, с луковицы яремной вены, с внутренней сонной артерии и с лицевого нерва, что является наиболее сложной задачей даже для опытных хирургов.
В нашей стране хирургией пирамиды височной кости занимаются преимущественно нейрохирурги. Однако их возможности ограничены при распространении холестеатомы в среднее ухо.
Основными принципами хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости являются: полное резецирование матрикса холестеатомы, минимизация риска повреждения лицевого нерва, сонной артерии, яремной вены, а также предупреждение развития ликвореи и менингита.
С появлением мониторинга лицевого нерва в отохирургии, где электрическая стимуляция нервной ткани осуществляется с помощью бормашины, появилась возможность проведения электромиографии мимических мышц на протяжении всего оперативного вмешательства.
Данная система безопасна и проста в использовании и позволяет снизить риск травмирования лицевого нерва при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с патологией среднего и внутреннего уха при использовании пороговых значений силы тока для безопасного сверления рядом с лицевым нервом (см. Khamgushkeeva N.N., Anikin I.A., Korneyenkov А.А. «Intraoperative identification of the facial nerve by needle electromyography stimulation with a burr» Il Giornale di Chirurgia, Vol. 37 (1), 2016, p. 19-26).
Известен способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, включающий удаление улитки с расширением доступа к верхушке пирамиды височной кости (см. House W.F, De la CruzA, Hitselberger W.E. «Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus» Otolaryngology, Vol. 86, №5, 1978, p. 770-779).
При использовании данного способа верифицируют вначале внутренний слуховой проход через субокципитальный доступ, выполняют полную декомпрессию лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до внутреннего слухового канала и производят его транспозицию кзади, удаляют улитку с расширением в сторону к верхушке пирамиды височной кости, облитерируют трепанационную полость аутожиром.
Недостатком данного способа является перемещение довольно большого участка обнаженного лицевого нерва кзади, что в большинстве случаев может привести к развитию пареза (паралича) мимической мускулатуры. При осуществлении доступа к верхушке пирамиды височной кости наружный слуховой проход и структуры среднего уха остаются нетронутыми, что может привести к развитию рецидива холестеатомы из-за неполной санации пораженных клеток ячеистого тракта височной кости.
Известен также способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости путем выполнения тотальной петрозэктомии, включающий удаление улитки, всех клеток ячеистого тракта височной кости с обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки (см. Daniel R.P., Ossama A.M. «Total petrosectomy approach for lesions of the scull base» Operative Techniques in Neurosurgery, Vol. 2, №2, 1999, p. 62-68).
Данный способ позволяет максимально радикально удалить холестеатому вместе с пораженной пирамидой височной кости.
Недостатками данного способа являются: высокий риск повреждения внутренней сонной артерии, сигмовидного синуса, непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием паралича мимической мускулатуры, что требует немедленной реиннервации лицевого нерва или в худшем случае транспозиции мимической мускулатуры в отсроченном послеоперационном периоде.
Помимо грубого косметического дефекта, нейропаралитического кератита, функциональных нарушений актов жевания, глотания, могут развиться некротические явления в перемещенной височной мышце с образованием свищей, что требует в дальнейшем повторных оперативных вмешательств.
Все вышеперечисленное приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психологическую травму, существенно снижает качество жизни таких пациентов.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости посредством субтотальной петрозэктомии, включающий доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом (см. Fisch U, Mattox D. «Microsurgery of the Skull Base», New York: Thieme, 1988, p. 22-32).
При осуществлении данного способа выполняют заушный разрез, удаляют все клетки ячеистого тракта височной кости (ретросигмовидные, ретрофациальные, антральные, ретролабиринтные, супралабиринтные, инфралабиринтные, супратубарные и перикаротидные) с обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.
Далее производят скелетирование лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до коленчатого ганглия с сохранением целостности костных стенок фаллопиева канала.
Полностью вскрывают полукружные каналы, за исключением передней части ампул верхнего и латерального полукружных каналов. Большим алмазным бором высверливают полностью улитку с преддверием по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Отсепаровывают и выворачивают слизистую оболочку тимпанального отдела устья слуховой трубы с последующим его закрытием аутохрящом и мышцей. Трепанационную полость облитерируют абдоминальным жиром, височной мышцей. Наружный слуховой проход ушивают наглухо.
Недостатком данного способа является удаление полукружных каналов при отсутствии в них холестеатомы.
Кроме того, высокий риск повреждения передней стенки внутреннего слухового прохода с истечением ликвора может привести к неполному удалению матрикса холестеатомы с пораженных структур пирамиды височной кости, что, в свою очередь, при условии наглухо ушитого наружного слухового прохода может привести к рецидиву образования.
Из представленного уровня техники ясно, что данные способы заканчиваются облитерацией трепанационной полости мягкими тканями, которая ведет к развитию резидуальной холестеатомы из-за сохранения участков его матрикса на поверхности сигмовидного синуса, лицевого нерва, адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска развития рецидива инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости при ее значительном распространении в среднее и во внутреннее ухо с вовлечением верхушки пирамиды височной кости с одновременным исключением риска повреждения жизненно важных структур височной кости.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, предназначенном преимущественно для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени, включающем доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом, согласно изобретению одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, а после санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.
Выполнение расширенной радикальной операции на среднем ухе производят путем обнажения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, удаления всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирования канала лицевого нерва с удалением улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости. Все это позволяет достичь достаточной санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы.
Проведение игольчатой электромиографии посредством бормашины до появления безопасных пороговых событий одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием в послеоперационном периоде паралича мимической мускулатуры. Это позволяет добиться более широкого доступа к верхушке пирамиды височной кости и одновременно снизить риск повреждения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и передней стенки внутреннего слухового прохода.
Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационнной полости аутотрансплантатами позволяет вести созданную трепанационную полость открыто, из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холестеатомы с поверхности адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, без риска повреждения последних.
Формирование открытой антромастоидальной полости позволяет контролировать рост холестеатомы, благодаря визуализации структур пирамиды височной кости осуществлять туалет трепанационной полости, где дренирование холестеатомы в наружный слуховой проход происходит после завершения процесса эпидермизации трепанационной полости.
Это позволяет существенно снизить риск развития рецидива инфралабиринтной- апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно исключить риск повреждения лицевого нерва, сонной артерии, яремной вены, передней стенки внутреннего слухового прохода, что, в свою очередь, предупреждает развитие паралича мимической мускулатуры, кровотечения, ликвореи и внутричерепных осложнений.
Заявляемый способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости предназначен для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени или при условии распространения патологического процесса в улитку.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображена полость после расширенной мастоидэктомии, при которой патологическое образование (холестеатома) локализуется в гипотимпануме и в улитке с распространением в верхушку пирамиды височной кости;
- на фиг. 2 схематически представлен этап операции - расширение трепанационной полости за счет снесения костного навеса задней и нижней стенок наружного слухового прохода бормашиной;
- на фиг. 3 схематически представлен транскохлеарный этап операции - удаление костной стенки промонториума, инфралабиринтного клеточного тракта, заполненные холестеатомными массами до обнажения вертикальной части внутренней сонной артерии;
- на фиг. 4 схематически представлен этап операции - базальный и апикальный завитки улитки удалены вместе с холестеатомой до передней стенки внутреннего слухового прохода;
- на фиг. 5 схематически представлен этап операции - отграничения тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом;
- на фиг. 6 изображена открытая трепанационная полость после выполненной пластики наружного слухового прохода.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодуральный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - холестеатома; 5 - цепь слуховых косточек; 6 - канал лицевого нерва; 7 - полукружные каналы; 8 - луковица яремной вены; 9 - промонториум; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - передняя стенка внутреннего слухового прохода; 12 - фасциальный лоскут; 13 - аутохрящ; 14 - тимпанальное устье слуховой трубы.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи.
Проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва с использованием регистрирующих биполярных игольчатых электродов, которые вводят подкожно ипсилатерально в зоне m. frontalis, m. mentalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris. Электрическую стимуляцию лицевого нерва осуществляют непрерывно с помощью бормашины, на которой закреплен ЭМГ-мониторирующий наконечник STIM, передающий постоянный ток на фрезы бормашины.
Выполняют заушный разрез от уровня l. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Обнажают твердую мозговую оболочку средней черепной ямки 1, синодуральный угол 2, сигмовидный синус 3, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса.
Большим режущим бором диаметром 6 мм выполняют расширенную радикальную мастоидэктомию с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки 1, синодурального угла 2, сигмовидного синуса 3, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса, с последующей ревизией трепанационной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы 4, вросшего эпидермиса, цепи слуховых косточек 5 (молоточек, наковальню и стремя) (фиг. 1).
Режущими и алмазными борами диаметром 6 мм на малых оборотах скелетируют канал лицевого нерва 6 от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления пороговых ЭМГ-событий при установленной силе тока от 0,8 до 0,5 мА. При данных пороговых значениях силы тока целостность костного канала лицевого нерва сохраняется (фиг. 2).
Выполняют ревизию тимпанального синуса под зрительным контролем или с использованием щупа. Полукружные каналы 7, как правило, не поражены патологическим процессом и не требуют вскрытия.
Трепанационную полость расширяют режущим бором диаметром 4-6 мм за счет снесения костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены 8, для лучшего обзора гипотимпанального пространства.
Бором меньшего диаметра 2-3 мм удаляют синусы гипотимпанума, далее клетки инфралабиринтного клеточного тракта, углубляясь по направлению к верхушке пирамиды височной кости (фиг. 2).
Трепанационную полость также расширяют кпереди за счет снятия костного массива передней стенки наружного слухового прохода до основания височно-нижнечелюстного сустава.
Для лучшего обзора верхушки пирамиды височной кости операционное поле разворачивают по направлению к хирургу. Режущим или алмазным бором диаметром 3-4 мм удаляют промонториум 9, костную ткань между улиткой и внутренней сонной артерией 10, перикаротидные и предкаротидные клетки (фиг. 3).
Обнажают вертикальную часть внутренней сонной артерии 10. Высверливают базальный и апикальный завитки улитки до передней стенки внутреннего слухового прохода 11 (фиг. 4).
Соблюдают крайнюю осторожность во время сверления улитки, чтобы не вскрыть переднюю стенку внутреннего слухового прохода 11 и не повредить структуры, проходящие в нем.
С помощью микроинструментов холестеатому 4 удаляют из пораженных структур височной кости, в частности из гипотимпанума, верхушки пирамиды височной кости и улитки.
Операцию выполняют с крайней осторожностью, чтобы не повредить сверху - твердую мозговую оболочку средней черепной ямки 1, спереди - внутреннюю сонную артерию 10, снизу - луковицу яремной вены 8 и в заднемедиальном направлении - переднюю стенку внутреннего слухового прохода 11.
Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны.
Трепанационную полость промывают раствором NaCl 0,9% для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.
Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут 12, из чаши ушной раковины - аутохрящ 13 для отграничения тимпанального устья слуховой трубы 14.
Тимпанальное устье слуховой трубы 14 отграничивают от трепанационной полости аутохрящом 13 и фасциальным лоскутом 12 (фиг. 5).
Выполняют пластику наружного слухового прохода, кожный лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны (фиг. 6).
На стенки сформированной трепанационной полости укладывают силиконовые полоски и полость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на 1 месяц.
Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Пациента приглашают через 1 месяц для удаления тампонов из трепанационной полости и в последующем на ежемесячные осмотры в течение года для ухода за трепанационной полостью.
Способ поясняется следующим примером.
Больная X., 27 лет, поступила в хирургическое отделение взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: правосторонний хронический средний отит.
Состояние после радикальной операции с тимпанопластикой и мастоидопластикой на AD от 2014 г. Правосторонняя хроническая смешанная тугоухость IV степени.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, вплоть до глухоты, на периодическое гноетечение из правого наружного слухового прохода, на тяжесть в голове, на гипестезии и парестезии в области лица справа. Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с детства. В 2014 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе с тимпанопластикой и мастоидопластикой. Послеоперационный период осложнился лабиринтитом и резким снижением слуха вплоть до глухоты.
При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.
Функция лицевого нерва соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann (1985).
AS: наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, контурируется. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AD: наружный слуховой проход свободный, широкий. В заушной области послеоперационный рубец без признаков воспаления. Трепанационная полость хорошо обозрима, полностью эпидермизирована. Тимпанальный сегмент трепанационной полости наполовину закрыт аутохрящом, из-под шляпки которого обозрима наковальня. Слизистая барабанной полости метаплазирована.
Шепотная речь 0 м, разговорная 0 м. Данные дополнительных методов обследования: тональная аудиометрия: правосторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
Компьютерная томография (КТ) височных костей: AD - смешанная структура сосцевидного отростка. Цепь слуховых косточек сохранена. Костная капсула латерального полукружного канала не изменена. В пирамиде височной кости выявляется образование однородной структуры, овальной формы с четкими ровными контурами, размером 17×10,5×11 мм, вызывающее деструкцию нижней грани пирамиды, нижней стенки внутреннего слухового прохода, базального и среднего завитков улитки, общей ножки сагиттального и фронтального полукружных каналов, частично медиальной стенки барабанной полости, с умеренным пролабированием в гипотимпанум.
Костная стенка канала сонной артерии в области вертикального сегмента на участке протяженностью 5 мм не прослеживается. Истончение костной стенки, разделяющей преддверие и дно внутреннего слухового прохода. Ложа сигмовидного синуса без деструкции.
AS - ячеистая структура сосцевидного отростка. Барабанная полость и антрум пневматизированы. Слуховые косточки визуализируются, расположены типично. Внутренний слуховой проход не расширен, с четкими ровными контурами.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) среднего уха с контрастным усилением: AD - в проекции пирамиды височной кости, внутреннего слухового прохода, улитки визуализируется образование однородной структуры, овальной формы, с четкими ровными контурами, гиперинтенсивное в Т2 ВИ, STIR, умеренно гиперинтенсивное в Т2 flair, умеренно гипоинтенсивное в Т1 ВИ, размером 16,7×9,8×11,7 мм. После внутривенного контрастирования 15 мл Магневиста определяется умеренное накопление контрастного препарата по периферии образования (капсула).
AS-участков изменения MP сигнала в проекции структур среднего уха не выявлено.
Пациентке выполнена субтотальная петрозэктомия на правом ухе.
Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и с применением мониторинга лицевого нерва.
Был выполнен разрез в заушной области справа по рубцу. Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Из заушного разреза была взята аутофасция, из козелка ушной раковины - аутохрящ. Открывалась трепанационная полость. Разрез эпидермальной выстилки проводился на уровне латерального полукружного канала, выполнялась отслойка выстилки вместе с аутохрящом, уложенным на рукоятку молоточка.
Ревизия трепанационной полости: цепь слуховых косточек сохранена. В антруме и в мастоидальном сегменте трепанационной полости патологической ткани не обнаружено. Латеральный полукружный канал сохранен. Передне-нижняя стенка промонториума разрушена, и заполнена холестеатомой.
Режущими и алмазными борами диаметром 6 мм удалили костные навесы трепанационной полости с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и доудалили клетки ячеистого тракта височной кости.
На малых оборотах режущими и алмазными борами диаметром 6 мм скелетировали канал лицевого нерва от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления М-ответов при пороговой силе тока в 0,6 мА. Целостность костных стенок канала лицевого нерва не была нарушена. Режущим бором диаметром 6 мм снесли костный навес нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены. Борами диаметром 2 мм удалили синусы гипотимпанума, клетки инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, заполненные холестеатомными массами.
Костная стенка канала внутренней сонной артерии была разрушена на всем протяжении ее вертикального отдела, где матрикс холестеатомы интимно был спаян с адвентицией внутренней сонной артерии. Режущим и алмазным борами диаметром 3 мм доудалена костная стенка разрушенного промонториума вместе с улиткой и преддверием до передней стенки внутреннего слухового прохода по ходу распространения холестеатомы.
Во время удаления холестеатомы с передней стенки внутреннего слухового прохода возникла ликворея. Остановлена прижатием гемостатической губкой, пропитанной тетрациклиновой глазной мазью. Выполнили пластику наружного слухового прохода, сформированные кожные лоскуты подшили к верхним и к нижним углам раны.
Трепанационную полость промыли раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, ввели дексаметазон. Устье слуховой трубы отграничили от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом. Трепанационную полость заполнили гемостатическими губками с тетрациклиновой глазной мазью. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка. Признаков ликвореи в послеоперационном периоде не наблюдали.
Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann.
Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациентка была выписана на 14 сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.
Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, заполнена скудным количеством раневым отделяемым, неотимпанальный лоскут, закрывающий передние отделы тимпанального отдела трепанационной полости (тимпанальное устье слуховой трубы), розовый, умеренно отечен. Признаков истечения спинномозговой жидкости нет.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, покрыта эпидермальной выстилкой. Тимпанальный отдел трепанационной полости частично заполнен эпидермальными массами, дренирование которой осуществлялось в сторону наружного слухового прохода. Произведен туалет уха с удалением эпидермиса.
Таким образом, применение заявляемого способа хирургического лечения инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости может быть рекомендовано пациентам с хроническим гнойным средним отитом, осложненным распространением холестеатомы в улитку и сопровождающимся хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. Данный способ обеспечивает визуализацию патологического образования, препятствует формированию резидуальной холестеатомы и позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет открытого введения созданной трепанационной полости до полной ее эпидермизации.
Claims (2)
1. Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, предназначенный для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени, включающий доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом, отличающийся тем, что одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, а после санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.
2. Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости по п. 1, отличающийся тем, что интраоперационный мониторинг лицевого нерва проводят, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016135173A RU2635483C1 (ru) | 2016-08-29 | 2016-08-29 | Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016135173A RU2635483C1 (ru) | 2016-08-29 | 2016-08-29 | Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2635483C1 true RU2635483C1 (ru) | 2017-11-13 |
Family
ID=60328462
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2016135173A RU2635483C1 (ru) | 2016-08-29 | 2016-08-29 | Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2635483C1 (ru) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2806740C1 (ru) * | 2023-03-22 | 2023-11-03 | Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Оториноларингологии Федерального Медико-Биологического Агентства" (Фгбу Нмицо Фмба России) | Способ хирургического удаления образования верхушки пирамиды височной кости |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2137030C1 (ru) * | 1998-07-30 | 1999-09-10 | Каменских Геннадий Георгиевич | Горизонтальный жаротрубный котел |
| WO2010048261A1 (en) * | 2008-10-21 | 2010-04-29 | Med-El Elektromedizinische Geraete Gmbh | System and method for facial nerve stimulation |
-
2016
- 2016-08-29 RU RU2016135173A patent/RU2635483C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2137030C1 (ru) * | 1998-07-30 | 1999-09-10 | Каменских Геннадий Георгиевич | Горизонтальный жаротрубный котел |
| WO2010048261A1 (en) * | 2008-10-21 | 2010-04-29 | Med-El Elektromedizinische Geraete Gmbh | System and method for facial nerve stimulation |
Non-Patent Citations (5)
| Title |
|---|
| Fisch U., Mattox D. Microsurgery of the scull base, Thieme, 1988, с.4-5, 22-32, 45-51, фиг. 1-46, с.60-64, фиг. 1-66. * |
| Grayeli A.B. et al. Extensive intratemporal cholesteatoma: surgical strategy// Am J Otol. 2000 Nov; 21(6): 774-81, см. реф. * |
| Карапетян Р.В. и др. Хирургическое лечение хронического гнойного эпиантрального отита с холестеатомой// Рос. оториноларингология, 2013, 4(65), с.29-35, см. с.31 лев. колон. конец абз.2. * |
| Хамгушкеева Н.Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии// Рос.оториноларингология, 2014, 1(68), с. 218-222, см. с. 219, с. 220 прав. колон. * |
| Хамгушкеева Н.Н. Применение ЭМГ-мониторинга лицевого нерва в отохирургии// Рос.оториноларингология, 2014, 1(68), с. 218-222, см. с. 219, с. 220 прав. колон. Карапетян Р.В. и др. Хирургическое лечение хронического гнойного эпиантрального отита с холестеатомой// Рос. оториноларингология, 2013, 4(65), с.29-35, см. с.31 лев. колон. конец абз.2. Grayeli A.B. et al. Extensive intratemporal cholesteatoma: surgical strategy// Am J Otol. 2000 Nov; 21(6): 774-81, см. реф. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2806740C1 (ru) * | 2023-03-22 | 2023-11-03 | Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Оториноларингологии Федерального Медико-Биологического Агентства" (Фгбу Нмицо Фмба России) | Способ хирургического удаления образования верхушки пирамиды височной кости |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Rhoton Jr | The sellar region | |
| Woolley et al. | Cochlear implantation in children with inner ear malformations | |
| Glasscock III et al. | Surgery of the skull base. | |
| Dornhoffer et al. | A practical guide to the eustachian tube | |
| Whitaker et al. | Nasal glioma | |
| RU2469692C1 (ru) | Способ операции кохлеарной имплантации | |
| RU2635470C1 (ru) | Способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки | |
| RU2354344C1 (ru) | Способ фиксации кохлеарного импланта | |
| RU2635483C1 (ru) | Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости | |
| RU2464937C1 (ru) | Способ удаления параганглиомы латерального основания черепа отиатрической формы | |
| RU2484776C1 (ru) | Новый комбинированный хирургический подход при заболеваниях среднего уха | |
| Schuknecht et al. | Surgical obliteration of the tympanomastoid compartment and external auditory canal | |
| Rosenblut et al. | LXXIV Silicone Implants in the Mastoid Portion of the Temporal Bone | |
| Kopetzky | The surgery of the ear | |
| Incesulu et al. | Cochlear implantation in children with inner ear malformations: report of two cases | |
| RU2713139C1 (ru) | Способ хирургической санации холестеатомы протимпанума | |
| RU2633492C2 (ru) | Способ хирургического лечения приобретенной атрезии наружного слухового прохода | |
| RU2465875C1 (ru) | Способ профилактики вибротравмы внутреннего уха при удалении атрезии наружного слухового прохода | |
| RU2811310C1 (ru) | Способ мастоидопластики | |
| RU2426500C1 (ru) | Способ операции при атрезии наружного слухового прохода | |
| RU2799043C1 (ru) | Способ реконструкции спинки носа при врожденных пороках развития у детей | |
| RU2671586C1 (ru) | Способ хирургического лечения пациента с хроническим гнойным средним отитом, осложненным развитием мозговой грыжи и холестеатомой | |
| RU2791510C1 (ru) | Способ хирургической санации врожденной холестеатомы височной кости при врожденной костной атрезии наружного слухового прохода | |
| RU2813661C1 (ru) | Способ операции при хроническом эпитимпаноантральном гнойном среднем отите | |
| RU2795951C1 (ru) | Способ кохлеарной имплантации пациентов с риском стимуляции лицевого нерва |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20190830 |