RU2613564C1 - Способ прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении анестезии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. При проведении общей анестезии в качестве медикаментозного воздействия пациенту внутривенно вводят эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг. При оценке реакции центральной гемодинамики пациента определяют частоту его сердечных сокращений, среднее артериальное давление и индекс мощности левого желудочка. При частоте сердечных сокращений 50-100 в мин как до, так и после введения лекарственного препарата, среднем артериальном давлении, равном 65-135 мм рт.ст. как до, так и после введения лекарственного препарата, и при снижении значения индекса мощности левого желудочка после введения указанного препарата по сравнению со значением данного показателя, полученным до его введения, на 27% и более прогнозируют интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт.ст. Способ позволяет прогнозировать интраоперационную артериальную гипотензию при проведении общей анестезии. 2 табл., 1 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может использоваться при общей анестезии плановых пациентов при любом хирургическом вмешательстве с целью прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии.

Периоперационные осложнения со стороны системы кровообращения являются одной из ведущих причин хирургической летальности, роста общего и реанимационного койко-дня и увеличения расходов [Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Москва, 2011]. В то время как научные работы в последнее время продемонстрировали критическую важность ближайших часов после операции для возникновения ишемии и острого инфаркта миокарда, не сопряженного с коронарным тромбозом [Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л. Безопасность больного в анестезиологии. Анест. и реаниматол. 2009; 3: 29-32], у многих пациентов неблагоприятная реакция гемодинамики, создающая риск системной гипоперфузии, отмечается уже до начала действий хирурга - в ответ на индукцию общей анестезии [Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2003. - Vol. 17. - P. 90-100; Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: IARS 2007 lecture // IARS 2007 Review Course Lectures. - Cleveland: IARS, 2007. - P. 49-52].

Эхокардиография - неинвазивное исследование, основанное на улавливании отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов, позволяет исследовать морфологические и функциональные изменения миокарда. Метод позволяет получить информацию о трех показателях наличия коронарного риска - дисфункции левого желудочка (ЛЖ), ишемии миокарда и патологии сердечных клапанов. Ключевым параметром высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) является снижение фракции выброса левого желудочка [Hammil B.G., Curtis L.H., Bennett-Guerro Е. et al. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008; 108: 559-567]. При фракции выброса левого желудочка ≥35% высок риск развития инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной сердечной смерти (ВСС) в течение 30 дней после оперативного лечения.

Таким образом, ЭХО-КГ является доступным и показательным методом, способным достаточно точно прогнозировать наличие кардиального риска у группы пациентов. Однако предсказать гемодинамический профиль пациента интраоперационно, т.е. прогнозировать развитие артериальной гипотензии при проведении общей анестезии, он не позволяет [Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации ФАР. 2014].

В настоящее время наибольшую популярность среди методов предоперационного обследования пациента завоевали способы функционального состояния организма, позволяющие оценить ресурс пациента, к которым относятся опросники и стресс-тесты. Например, способ использования метаболических эквивалентов (МЕТ), в основе которого лежит опросник, позволяющий оценить кратные выражения метаболических потребностей путем определения увеличения базального уровня потребления кислорода при физической нагрузке. При опросе пациент отвечает, какую нагрузку он способен перенести без одышки и жалоб на ангинозные боли, так, например, способность заниматься садоводством оценивается в 4 МЕТ, а игра в теннис - в 7 MET [Knuuti J., Saraste A., Anker S., De Hert S., Ford I. Et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. 2014]. Стоит обратить внимание на то, что в условиях адекватной анестезии пациент подвергается совершенно иному стрессу, нежели в повседневной жизни, стимулы, его вызывающие, имеют иную природу, а по своему воздействию зачастую носят обратный эффект. Хорошие показатели функционального состояния (МЕТ>7) некорректно использовать для периоперационного моделирования, исходя из простого принципа, что способность играть в теннис не имеет ничего общего со способностью адекватно реагировать на введение гипнотиков и опиатов.

Стресс-тесты позволяют более точно оценить функциональные возможности скомпрометированного миокарда. Стресс-тесты подразумевают под собой исследование изменения уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и изменения сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) во время физической нагрузки: для этого используется велотренажер или специальная беговая дорожка (тредмил). У пациентов с низким функциональным статусом предпочтительными стресс-тестами являются: стресс-ЭхоКГ с фармакологическими агентами (добутамином, дипиридамолом). В этих тестах увеличение артериального давления и ЧСС достигается фармакологически, возможно исследование с предсердной стимуляцией. Показано, что при наличии значимого нарушения перфузии миокарда на нагрузке или ухудшения локальной сократимости при стресс-ЭхоКГ риск ССО, в том числе ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин возрастает в 11 раз [Kertai M.D., Boersma Е., Вах J.J., Heijenbrok-KaI М.Н., Hunink M.G., L’Talien G.J. et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart. 2003; 89: 1327-1334.; Etchells E., Meade M., Tomlinson G., Cook D. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg. 2002; 36: 534-540].

Стратификация риска развития кардиальных осложнений использует ряд шкал, позволяющих оценить риск на основании функционального состояния пациента, объема предстоящей операции, факторов риска (например, инфаркта миокарда в анамнезе), физикальных и инструментальных данных обследования или же их комбинаций [Andersson С, Gislason G.H., Hlatky М.А., Pallisgaard J., Smith J.G., Vasan R.S., et al. A risk score for predicting 30-day mortality in heart failure patients undergoing non-cardiac surgery. Eur J Heart Fail. 2014; 16 (12): 1310-6]. К таким шкалам относятся, например, индекс сердечного риска Goldman, шкала Гологорского, Lee Index, модель Erasmus, Detsky [Kertai M.D., Boersma E., Klein J. et al. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern Med. 2005; 165 (8): 898-904].

К недостатку прогностических шкал можно отнести низкую специфичность, несмотря на их высокую чувствительность, а также отсутствие возможности прогнозировать интраоперационный риск артериальной гипотензии у конкретного пациента.

Возможности прогнозирования интраоперационного развития артериальной гипотензии при общей анестезии ограничены тем, что используемые до операции функциональные пробы, описанные выше, предъявляют организму пациента тестовые стимулы, не имеющие ничего общего с последующими эффектами анестезии, снижением сердечного выброса из-за медикаментозной кардиодепрессии или регионарной вазодилатации вследствие десимпатизации сосудистого русла [Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). - СПб.: Человек, 2000. - 200 с.]. Поэтому не представляется возможным изучить индивидуальную выраженность этих изменений и возможности их компенсации системной вазоконстрикцией и увеличением производительности сердца, соответственно, на основе традиционных проб функциональной диагностики [Аксельрод А.С., Новикова Н.А., Полтавская М.Г. и др. Руководство по функциональной диагностике. М.: Золотой стандарт; 2009].

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении центральных нейроаксиальных блокад, заключающийся в оценке ответа центральной гемодинамики на прием 500 мкг нитроглицерина, а именно снижение сердечного выброса, а также среднего и систолического артериального давления (АД) [Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Прогностическое моделирование ответа кровообращения на спинальную анестезию // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 23-26].

Способ, выбранный нами в качестве прототипа, позволяет в предоперационном периоде выявлять пациентов с высоким риском развития интраоперационной артериальной гипотензии. Прогноз предоставляет врачу возможность выбора между отказом от выполнения центральной нейроаксиальной блокады и ее выполнением на фоне специальных мер предосторожности у пациентов группы высокого риска развития интраоперационной артериальной гипотензии [Шевкуленко Д.А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду // Автореф. дисс. к.м.н. – СПб., 2002. - 18 с.].

К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести невозможность его использования при проведении общей анестезии, так как он не предусматривает депрессивное воздействие лекарственного средства на миокард, являющийся основным критерием оценки сохранения стабильности гемодинамики организма пациента при общей анестезии, что связано с применением нитроглицерина, являющегося вазодилятатором [Шевкуленко Д.А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду. Дисс. канд. мед. наук. Спб.; 2002].

Техническим результатом изобретения является возможность прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении общей анестезии.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении общей анестезии заключается в том, что перед проведением общей анестезии пациенту внутривенно вводят эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг и оценивают у пациента реакцию его центральной гемодинамики до и после введения лекарственного препарата. Определяют частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление и индекс мощности левого желудочка. При частоте сердечных сокращений 50-100 в мин как до, так и после введения эсмолола, среднем артериальном давлении, равном 65-135 мм рт. ст. как до, так и после введения лекарственного препарата, и при снижении значения индекса мощности левого желудочка после введения указанного препарата по сравнению со значением данного показателя, полученным до его введения, на 27% и более прогнозируют интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

Способ осуществляется следующим образом:

Перед плановым оперативным вмешательством в операционной у пациента оценивают показатели центральной гемодинамики с помощью импедансной кардиографии (ЧСС, среднее артериальное давление (срАД), индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ). Для оценки реакций кровообращения нами был использован импедансный монитор гемодинамики «Реоанализатор-монитор КМ-АР-01» (ООО «Диамант», Санкт-Петербург), основанный на компьютерной обработке интегральной реограммы тела человека по М.И. Тищенко [1972], но могут быть использованы любые другие аппаратно-програмные комплексы, способные регистрировать параметры центральной гемодинамики пациента. Периоперационный мониторинг включает электрокардиографию, пульсоксиметрию и неинвазивное измерение АД с помощью многофункционального монитора «Drager Infinity Delta», «Nihon Kohden».

Проводят премедикацию, включающую введение бензодиазепинов (феназепам 1 мг) и антигистаминных препаратов (супрастин 25 мг) накануне проведения операции (вечером) и опиодные анальгетики (трамадол 100 мг в/м) утром в день операции.

После регистрации фоновых показателей системной гемодинамики (ЧСС, срАД, ИМЛЖ) на операционном столе внутривенно вводят эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг, учитывая противопоказания к применению данного препарата. После введения эсмолола регистрируют те же показатели системной гемодинамики, зарегистрированные до введения эсмолола. При частоте сердечных сокращений 50-100 в мин как до, так и после введения лекарственного препарата, среднем артериальном давлении, равном 65-135 мм рт. ст. как до, так и после введения эсмолола, и при снижении значения индекса мощности левого желудочка после введения указанного препарата по сравнению со значением данного показателя, полученного до его введения, на 27% и более прогнозируют интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

Индукцию общей анестезии начинают после нивелирования ответа на эсмолол по данным мониторинга на основе экспертной оценки одного и того же анестезиолога. Критерием нивелирования ответа на эсмолол является возвращение полученных значений параметров гемодинамики к первоначальным.

Отличительные существенные признаки изобретения:

- перед проведением общей анестезии пациенту внутривенно вводят эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг и оценивают у пациента параметры центральной гемодинамики до и после введения указанного препарата - частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление и индекс мощности левого желудочка;

- при частоте сердечных сокращений 50-100 в мин как до, так и после введения эсмолола, среднем артериальном давлении, равном 65-135 мм рт. ст. как до, так и после введения лекарственного препарата, и при снижении значения индекса мощности левого желудочка после введения указанного препарата по сравнению со значением данного показателя, полученного до его введения, на 27% и более прогнозируют интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом

В качестве лекарственного препарата, вызывающего сходные с индукцией общей анестезии кардиодепрессивные эффекты, нами использовался эсмолол.

Препарат эсмолол относится к группе бета-адреноблокаторов. Фармакологическое действие - гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое.

Кардиоселективный бета1-адреноблокатор, лишен собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Оказывает отрицательное хроно-, ино-, дромо- и батмотропное действие. Подавляет автоматизм синусного узла, удлиняет рефрактерный период и замедляет проведение по AV узлу. Тормозит центральную симпатическую импульсацию и понижает чувствительность периферических тканей к катехоламинам. Уменьшает ЧСС, сократимость миокарда, потребление сердцем кислорода (антиангинальный эффект), сердечный выброс и АД. Антиангинальный и антигипертензивный эффект продолжается 10-20 мин после прекращения инфузии.

Показания: артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия и тахиаритмия (включая фибрилляцию и трепетание предсердий, в т.ч. во время и после операций), инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, тиреотоксический криз, феохромоцитома.

Противопоказания: Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45 уд./мин), кардиогенный шок, AV блокада II-III степени, выраженная сердечная недостаточность, синдром слабости синусного узла, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия (сАД ниже 90 мм рт. ст., дАД ниже 50 мм рт. ст.), кровотечение, гиповолемия.

При в/в введении эсмолол связывается с белками на 55%, в эритроцитах быстро гидролизуется эстеразами до свободного кислого метаболита (активность составляет 1/1500 от таковой эсмолола) и метанола. Т1/2 - 9 мин, свободного кислого метаболита - 3,7 ч (при почечной недостаточности увеличивается в 10 раз). Равновесная концентрация в крови достигается в пределах 5 мин при использовании нагрузочной дозы и через 30 мин без нее. Выводится почками в виде метаболита.

Способ применения и дозы: В/в, дозу устанавливают путем введения серий нагрузочных и поддерживающих доз.

При аритмии - в/в инфузионно 0,5 мг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем - 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза). Если ответ адекватен, дозу сохраняют и периодически в случае необходимости корректируют; при отсутствии эффекта к концу 5 мин - проводят повторную проверку: в/в инфузионно 0,5 мг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем - 0,1 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза) и далее повторяют последовательность инфузий с увеличением каждой поддерживающей дозы на 0,05 мг/кг/мин до получения желаемого эффекта. После достижения эффекта нагрузочную дозу можно не вводить, а увеличение поддерживающей снизить до 0,025 мг/кг в 1 мин или менее. Интервал между увеличениями доз возможно удлинить до 10 мин.

[Инструкция к препарату, per. №: ЛП-001060 от 27.10.11].

Для проведения пробы с эсмололом была избрана нагрузочная доза (внутривенно за 1 мин в 500 мкг/кг), такой способ введения препарата является безопасным, но достаточным для появления кардиодепрессивного эффекта на сердечно-сосудистую систему. Введение эсмолола всегда следует начинать с нагрузочной дозы, поддержание эффекта нам не требовалось, мы оценивали пик реакции центральной гемодинамики, а продленное введение могло исказить параметры гемодинамики во время индукции общей анестезии.

Заявляемый способ был апробирован у 117 пациентов, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам в условиях общей анестезии.

Результаты апробации

Выбранные значения ЧСС 50-100 безопасны для пациентов и укладываются в показания для применения эсмолола, кроме того, не дают значимого разброса выборки [Национальные Российские рекомендации по применению методики Холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2014; 2 (106): 6-71].

Выбранные значения срАД безопасны для пациентов [Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. 2011], учитывая кардиодепрессивное влияние эсмолола, артериальная гипотензия является противопоказанием для его применения, такие пациенты попадали под критерии исключения.

По типу индукции пациенты разделены на три группы: первая группа - 54 пациента (пропофол + фентанил), вторая группа - 50 пациентов (тиопентал натрия + фентанил) и третья группа - 13 пациентов (кетамин + фентанил + диазепам). Выбор анестетика основывался на нескольких критериях: для эндоскопических вмешательств мы предпочитали пропофол как более управляемый гипнотик; кроме того, пропофол использовали у пациентов с отягощенным анамнезом (перенесенный ИМ), поскольку в меньшей степени влияет на сократимость миокарда, при условии благоприятной реакции на тест с эсмололом; тиопентал-натрия использовался преимущественно при гинекологических операциях, обеспечивая более стабильный гемодинамический профиль, особенно в положении Тренделенбург; решение об использовании схемы кетамин + фентанил + диазепам мы принимали на основании неблагоприятной реакции на эсмололовый тест.

В соответствии с избранными нами критериями неблагоприятной реакции кровообращения наши пациенты апостериорно разделились на следующие группы: в первой группе (пропофол + фентанил) у 17 пациентов в ответ на индукцию возникла артериальная гипотензия, в то время как у большинства (68,5%) снижение показателей гемодинамики не достигло степени критического инцидента. Во второй группе (тиопентал-натрия + фентанил) артериальная гипотензия возникла в ответ на индукцию у 13 пациентов (26%), у 74% гемодинамика оставалась стабильной.

Сдвиги показателей системной гемодинамики пациентов «стабильной» (С) и «нестабильной» (Н) групп в ответ на тест и индукции общей анестезии, выраженные в % от исходных значений, представлены в таблице 1.

При сравнении показателей гемодинамики при различной индукции анестезии (группы С-пропофол и С-тиопентал, Н-пропофол и Н-тиопентал) между группами достоверных различий не выявлено как в ответ на введение нагрузочной дозы эсмолола, так и на индукцию общей анестезии.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, достоверные различия (р<0,05) получены между группами в пробе с эсмололом только по степени снижения ИМЛЖ. Пороговое значение снижения ИМЛЖ (точка разделения) для группы пропофола составило 26% исходной величины показателя, для группы тиопентал-натрия 29%, для общей совокупности пациентов 27%.

По другим параметрам центральной гемодинамики достоверных различий выявлено не было. Так, несмотря на то, что пропофол в большей степени вызывал снижение индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), а тиопентал-натрия - снижение ИМЛЖ, степени статистической достоверности эти различия не достигают. Кроме того, обращает на себя внимание величина дисперсии ИОПСС.

Для пациентов с неблагоприятным ответом на пробу с эсмололом (снижение ИМЛЖ≥27%) мы использовали альтернативную индукцию. В группе альтернативной индукции (n=13) использовалась следующая схема: кетамин 100 мг, диазепам 10 мг, фентанил 0,1 мг.(Таблица 2).

В этой группе не было выявлено ни одного случая значимого снижения артериального давления, хотя 53,9% пациентов имели отягощенный анамнез (преимущественно, перенесенный ИМ). Несмотря на сравнимое с индукцией в неблагоприятной группе снижение ИМЛЖ (45,3±7,7%), отмечалось закономерное увеличение ЧСС (23,7±11,8%) и ИОПСС (35,2±21,3%).

Статистическая обработка осуществлялась в программе STATISTICA 6.0. Проверка выборки на нормальность была проведена по критерию согласия Пирсона. Данные наблюдений согласуются с гипотезой о нормальном распределении генеральной совокупности.

Согласно критерию корреляции Пирсона связь расценивается как сильная для ИМЛЖ; средней силы для ЧСС и срАД.

Пороговое значение снижения ИМЛЖ рассчитывалось методом наименьших квадратов и сопоставлялось по чувствительности и специфичности для каждого значения.

Приводим примеры из клинической практики

Пример 1.

Пациентка Г., 58 лет, с диагнозом рак шейки матки перед операцией эвисцерация малого таза. Пациентка страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения II функционального класса (ФК), гипертонической болезнью III ст., хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II ФК, постоянной формой фибрилляции предсердий, нормо-, тахисистолией, перенесла тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии в 2007, 2010 годах. Фракция выброса левого желудочка 56%, пациентка консультирована терапевтом, операция по абсолютным показаниям. В предоперационном периоде пациентка получала всю необходимую терапию.

Для прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии и выбора адекватной индукции общей анестезии пациентке были измерены параметры центральной гемодинамики с помощью импедансной кардиографии: ЧСС 86 в мин, среднее АД 95 мм рт. ст., ИМЛЖ - 1,8 Вт/м². Затем пациентке внутривенно ввели препарат эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг, после чего оценили у нее реакцию центральной гемодинамики: ЧСС 72 в мин, среднее АД - 88,5 мм рт. ст, ИМЛЖ - 1,4 Вт/м2. Отмечено снижение ИМЛЖ на 20,7% от исходного. На основании полученных данных у пациентки не прогнозировали интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. Решено воспользоваться стандартной схемой индукции общей анестезии 2,5 мг/кг пропофола и 0,1 мг фентанила. Гемодинамика на всем протяжении оперативного вмешательства была стабильной, среднее артериальное давление сохранялось выше 60 мм. рт. ст.

Таким образом, прогноз об отсутствии интраоперационной артериальной гипотензии, заключающейся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст., подтвердился.

Пример 2.

Пациентка П., 63 лет, с диагнозом рак толстой кишки перед операцией правосторонняя гемиколэктомия. Пациентка страдает ИБС, стенокардией напряжения I ФК, гипертонической болезнью III ст., ХСН II ФК. Фракция выброса левого желудочка 60%, пациентка консультирована терапевтом, операция по абсолютным показаниям. В предоперационном периоде пациентка получала всю необходимую терапию.

Для прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии пациентке были измерены параметры центральной гемодинамики с помощью импедансной кардиографии: ЧСС - 93 в мин, среднее АД -124 мм рт. ст, ИМЛЖ - 2,1 Вт/м2. Затем пациентке внутривенно ввели препарат эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг, после чего оценили у нее реакцию центральной гемодинамики: ЧСС - 82 в мин, среднее АД - 119 мм рт. ст, ИМЛЖ - 1,3 Вт/м2. Отмечено снижение ИМЛЖ на 36,6% от исходного. На основании полученных данных у пациентки прогнозировали интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. Анестезиолог воспользовался стандартной схемой индукции общей анестезии 2,5 мг/кг пропофола и 0,1 мг фентанила. Зарегистрировано снижение среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст., что потребовало введения вазопрессоров (мезатон 0,1 мг) и увеличение объемов инфузионной терапии на протяжении всего оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

Таким образом, прогноз о развитии интраоперационной артериальной гипотензии, заключающейся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст., подтвердился.

Как уже было указано выше, заявляемый способ прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении общей анестезии апробирован у 117 больных.

Специфичность способа (SP) рассчитана нами по формуле:

SP=[TN/(TN+FP)]×100%, где

TN (True-negative) - пациенты без заболевания с отрицательным результатом теста;

FP (False-negative) - пациенты с заболеванием и отрицательным результатом теста.

Чувствительность способа (SE) рассчитана нами по формуле:

SE=[TP/(TP+FN)]×100%, где

TP (True-positive) - это пациенты с заболеванием и положительным результатом теста;

FN (False-negative) - пациенты с заболеванием и отрицательным результатом теста.

Таким образом, для группы пропофол и фентанил при точке разделения 26%:

SP=[35/(35+2)]×100%=94%

SE=[14/(14+3)]×100%=82%

Для группы тиопентал натрия и фентанил при точке разделения 29%:

SP=[34/(34+3)]×100%=92%

SE=[10/(10+3)]×100%=77%

Для групп обеих индукций при точке разделения 27%:

SP=[61/(61+13)]×100%=82%

SE=[26/(26+4)]×100%=87%

Точность способа (Ас) для обеих групп индукции при точке разделения 27% рассчитана нами по формуле:

Ac=[(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)]×100%=[(26+61)/(26+61+13+4)]×100%=84%.

Таким образом, заявляемый способ демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в сочетании достаточной для прогностической модели точностью для разных вариантов индукции общей анестезии [Parikh R., Mathai A., Parikh S. et al. Understanding and using sensitivity, specificity and predictive values. Indian J Ophthalmol. 2008; Vol. 56 (1): 45-50].

На Фиг. 1 представлен график, отображающий зависимости частоты ложноположительных результатов (ось X) к чувствительности (ось Y).

Для сравнения между собой прогностической значимости заявляемого способа при различных вариантах индукции построены одновременно несколько графиков с целью оценить, какой в большей мере стремится к левому верхнему углу. Для метода индукции тиопентал-натрий и фентанил построен график, обозначенный тонкой черной линией, для пропофола и фентанила серый, общий график, где учтен весь массив пациентов - толстой черной линией.

Визуальное сравнение ROC-кривых не всегда позволяет выявить наиболее эффективную модель. Более точным методом сравнения является оценка площади под ROC-кривыми. Теоретически, она изменяется от 0 до 1,0, но поскольку модель всегда характеризуются кривой, расположенной выше положительной диагонали, то обычно говорят об изменениях от 0,5 («бесполезный» классификатор) до 1,0 («идеальная» модель) [Hanley J.A., McNeil B.J. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology. 1982; Vol. 143 (1): 29-36.].

С помощью численного метода трапеций рассчитан показатель площади под кривой, который составил 0,885 для всей совокупности пациентов, 0,915 для группы пропофола и 0,802 для группы тиопентал натрия. Эти значения оценивают прогностическую модель как «очень хорошую», а значит фармакологический тест с болюсным внутривенным введением 500 мкг/кг эсмолола позволяет адекватно моделировать ответ системной гемодинамики на внутривенную индукцию общей анестезии как с помощью пропофола и фентанила, так и с помощью тиопентал натрия и фентанила, а выбор схемы индукции общей анестезии на основе кетамина позволяет избежать неблагоприятных реакций гемодинамики у пациентов с негативным прогнозом гемодинамической стабильности по данным эсмололового теста.

Таким образом, впервые разработаны критерии прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении общей анестезии.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования интраоперационной артериальной гипотензии при проведении анестезии, заключающийся в медикаментозном воздействии до проведения анестезии и оценки реакции центральной гемодинамики пациента до и после введения лекарственного препарата, отличающийся тем, что при проведении общей анестезии в качестве медикаментозного воздействия пациенту внутривенно вводят эсмолол за 1 мин в дозе 500 мкг/кг, а при оценке реакции центральной гемодинамики пациента определяют частоту его сердечных сокращений, среднее артериальное давление и индекс мощности левого желудочка и при частоте сердечных сокращений 50-100 в мин как до, так и после введения лекарственного препарата, среднем артериальном давлении, равном 65-135 мм рт.ст. как до, так и после введения лекарственного препарата, и при снижении значения индекса мощности левого желудочка после введения указанного препарата по сравнению со значением данного показателя, полученным до его введения, на 27% и более прогнозируют интраоперационную артериальную гипотензию, заключающуюся в снижении среднего артериального давления ниже 60 мм рт.ст.

Images