RU2611912C1

RU2611912C1 - Method of surgery of oesophageal hiatal hernias

Info

Publication number: RU2611912C1
Application number: RU2015157216A
Authority: RU
Inventors: Денис Михайлович Черкасов; Михаил Федорович Черкасов; Юрий Михайлович Старцев; Владимир Константинович Татьянченко; Виталий Сергеевич Грошилин; Сабина Гаджирза кызы Меликова
Priority date: 2015-12-29
Filing date: 2015-12-29
Publication date: 2017-03-01

Abstract

FIELD: medicine, surgery.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, surgery. In surgery of oesophageal hiatal hernias oesophagus is mobilised from laparoscopic access. Crura of diaphragm are exposed. 5 cm wide and 10-12 cm long mesh implant is cut out and installed into posterior mediastinum, covering hiatus oesophageus. Long side of implant is placed at not shorter than 2 cm distance from posterior oesophageal wall. Implant is fixed to diaphragm on corners with interrupted sutures. Fundoplacation cuff is formed and fixed to oesophagus.

EFFECT: method increases efficiency of surgery of oesophageal hiatal hernias due to cruroplasty of diaphragm crura together with implant fixed to it.

3 ex

Description

Изобретение относится к хирургии и может найти применение при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.The invention relates to surgery and may find application in the surgical treatment of hiatal hernia.

В настоящий момент грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий желудочно-кишечного тракта (Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Доброкачественные заболевания пищевода // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №2 - С.40).At the moment, hiatal hernia (HAP) is one of the most common surgical pathologies of the gastrointestinal tract (Sigal E.I., Burmistrov M.V. Benign diseases of the esophagus // Pacific Medical Journal. - 2009. - No. 2 - C .40).

ГПОД - это смещение желудка, его части или иного органа из брюшной полости, покрытых брюшиной через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Пищеводное отверстие диафрагмы при этом является грыжевыми воротами (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина - 2000. - С. 80). Клиническая картина ГПОД зависит от ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, расширения угла Гиса и характеризуется нарушением замыкательной функции кардии. В зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД) к большим ГПОД относятся те, у которых ПППОД составляет 10-20 см², к гигантским - более 20 см² (Granderath F.A. Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area (HSA). Why, when and how? // Surgical Endoscopy. - December 2007. - Volume 21. - Issue 12. - P. 2224-2225). В настоящее время в хирургии больших и гигантских ГПОД широко применяются сетчатые имплантаты (Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Применение алломатериалов при пластике ГПОД // Эндоскопическая хирургия. 2009. - №1. - С. 179). Использование сетчатых имплантатов может сопровождаться травматизацией органов брюшной полости, риском осложнений, таких как дисфагия в послеоперационном периоде, рубцовые стриктуры, аррозия пищевода имплантатом, вплоть до перфорации пищевода и миграции имплантата, а также развитием рецидива ГПОД (Stadlhuber RJ at al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surgical Endoscopy. - June 2009. - Volume 23. - Issue 6. - P. 1219-1226; Colin Schieman, Sean C. Grondin. Paraesophageal Hernia: Clinical Presentation, Evaluation, and Management Controversies // Thoracic Surgery Clinics. November 1. - 2009. - Volume 19. - Issue 4. - P. 479). Решающим фактором в развитии рецидива ГПОД служит избыточное натяжение сшиваемых ножек диафрагмы с возможностью последующего прорезывания швов, особенно при большом размере пищеводного отверстия (Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal Reflux Disease // Springer-Verlag. Wien. - 2006 - P. 206). Основными моментами для улучшения результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатых имплантатов является снижение количества рецидивов ГПОД и исключение возможности травматизации органов брюшной полости имплантатом. Поэтому разработка эффективных способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является актуальной проблемой современной хирургии.HPOD is the displacement of the stomach, its part or other organ from the abdominal cavity, covered by the peritoneum through the esophageal opening of the diaphragm into the posterior mediastinum. The esophageal opening of the diaphragm is a hernia gate (Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Esophageal Surgery: A Guide for Doctors. - M .: Medicine - 2000. - P. 80). The clinical picture of HPA depends on the weakening of the esophageal-diaphragmatic ligament, the expansion of the angle of His, and is characterized by a violation of the cardiac closure function. Depending on the surface area of the esophageal aperture of the diaphragm (LARP), large HPAPs include those with a LARP of 10-20 cm ² , giant ones - more than 20 cm ² (Granderath FA Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area ( HSA). Why, when and how? // Surgical Endoscopy. - December 2007. - Volume 21. - Issue 12. - P. 2224-2225). Currently, mesh implants (Egiev V.N., Zorin E.A., Kevin M.A., Application of allomaterials in plastic surgery for HPOD // Endoscopic Surgery. 2009. - No. 1. - P. 179). The use of mesh implants may be accompanied by trauma to the abdominal organs, the risk of complications such as dysphagia in the postoperative period, cicatricial strictures, arthrosis of the esophagus with the implant, up to perforation of the esophagus and migration of the implant, as well as the development of recurrence of HPOD (Stadlhuber RJ at al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surgical Endoscopy. - June 2009. - Volume 23. - Issue 6. - P. 1219-1226; Colin Schieman, Sean C. Grondin. Paraesophageal Hernia: Clinical Presentation, Evaluation, and Management Controversies // Thoracic Surgery Clinics. November 1. - 2009. - Volume 19. - Issue 4. - P. 479). The decisive factor in the development of relapse of HPOD is the excessive tension of the stapled legs of the diaphragm with the possibility of subsequent eruption of sutures, especially with a large size of the esophageal opening (Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal Reflux Disease // Springer-Verlag. Wien. - 2006 - P. 206). The main points for improving the results of surgical treatment of hiatal hernia using mesh implants is to reduce the number of relapses of the HPOD and to exclude the possibility of trauma to the abdominal organs with an implant. Therefore, the development of effective methods for the surgical treatment of hiatal hernia is an urgent problem in modern surgery.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе позволили выявить ряд способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.Studies on patent and medical literature have revealed a number of methods for the surgical treatment of hiatal hernia.

Так в патенте РФ №2299692 (опубликован 27.05.2007) "Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" описан способ хирургического лечения ГПОД, при котором выполняют лапароскопический доступ, мобилизуют желудок и пищевод, затем подготавливают сетчатый имплантат из политетрафторэтилена в форме круга, в центре которого вырезают круг, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей круга. Устанавливают имплантат таким образом, что края разреза имплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии имплантата, края разреза ушивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, в шов захватывают правую ножку диафрагмы, фиксируют имплантат к диафрагме. Затем формируют фундопликационную манжету, которую фиксируют к имплантату.So in the patent of the Russian Federation No. 2299692 (published on May 27, 2007) "Minimally invasive method for surgical treatment of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease" describes a method of surgical treatment of HHP, in which laparoscopic access is performed, the stomach and esophagus are mobilized, then a mesh implant is inserted into the polytet the shape of a circle in the center of which a circle is cut, communicating through a radial cut with the outer boundary of the circle. Install the implant in such a way that the edges of the incision of the implant envelop the esophagus and the esophagus is in the cut out hole of the implant, the edges of the incision are sutured in duplicate, and the radial incision is guided for two hours, they capture the right leg of the diaphragm in the suture and fix the implant to the diaphragm. Then a fundoplication cuff is formed, which is fixed to the implant.

Основным недостатком данного способа является то, что сетчатый имплантат в брюшной полости может приводить к развитию многих осложнений, таких как дисфагия в послеоперационном периоде, рубцовые стриктуры, аррозия пищевода имплантатом, вплоть до перфорации пищевода, а с учетом того, что имплантат подшивают к фундопликационной манжетке, повышается риск развития непроходимости пищевода и перфорации фундопликационной манжетки. Также недостатком данного способа является возможность развития пролежней пищевода и миграции имплантата в просвет пищевода, так как имплантат устанавливают таким образом, что края разреза имплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии имплантата.The main disadvantage of this method is that the mesh implant in the abdominal cavity can lead to the development of many complications, such as dysphagia in the postoperative period, cicatricial strictures, esophageal erosion with the implant, up to the esophagus perforation, and taking into account that the implant is sutured to the fundoplication cuff , the risk of esophageal obstruction and perforation of the fundoplication cuff increases. Another disadvantage of this method is the possibility of developing pressure sores of the esophagus and migration of the implant into the lumen of the esophagus, since the implant is installed in such a way that the edges of the incision of the implant envelop the esophagus and the esophagus is in the cut out hole of the implant.

Патентом РФ №2447845 (опубликован 20.04.2012) защищен "Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы". Выполняют медиастинотомию передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом, мобилизуют пищевод, затем выполняют пластику пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, т.е. выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см. Основание лоскута располагают ближе к переднебоковому краю слева края пищеводного отверстия диафрагмы. Низводят пищевод в брюшную полость. Фиксируют несколькими швами диафрагмальный лоскут к переднебоковой стенке пищевода. В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального преддверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю стенку желудка - к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы. Между швами по полуокружности к краю пищеводного отверстия диафрагмы подшивают дно желудка. Восстанавливают целостность диафрагмы. Затем производят пластику политетрафторэтиленовым или полипропиленовым сетчатым имплантатом над диафрагмой.RF patent No. 2447845 (published on 04/20/2012) protected "A method for the treatment of hiatal hernia". Mediastinotomy is performed with anterior extrapleural supraphrenic approach, the esophagus is mobilized, then the esophageal opening of the diaphragm is performed with its own tissues, i.e. they cut out a diaphragm flap on a leg measuring 1.0 × 3.0 cm. The base of the flap is located closer to the anterolateral edge to the left of the edge of the esophageal opening of the diaphragm. Produce the esophagus into the abdominal cavity. A diaphragmatic flap is fixed with several sutures to the anterolateral wall of the esophagus. 3.0-4.0 cm laterally from the esophagogastric vestibule, the posterior wall of the stomach is sutured to the posterior edge of the esophageal opening of the diaphragm, and the front wall of the stomach is sewn to the front edge of the esophageal opening of the diaphragm. Between the seams in a semicircle to the edge of the esophageal opening of the diaphragm, the bottom of the stomach is hemmed. Restore the integrity of the diaphragm. Then plastic is produced by polytetrafluoroethylene or polypropylene mesh implant above the diaphragm.

Однако выполняемый при данном способе передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ очень травматичен, технически сложен и опасен развитием инфицирования заднего средостения, что может приводить к развитию медиастинита (David I. Watson, Nicholas Davies, Peter G. Devit, Glyn G. Jamieson. Importance of dissection of the hernial sac in laparoscopic surgery for large hiatal hernias // www.archsurg.com. - 2010. - P. 1069-1073). Также недостатком данного способа является возможность развития "соскальзывания" манжетки, поскольку пищевод, сократившись после операции, может втянуть за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение, вследствие того, что задняя и передняя стенки желудка подшиваются, соответственно, к заднему и переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - №3. - С. 6).However, the anterior extrapleural supraphrenic approach performed with this method is very traumatic, technically difficult and dangerous to develop infection of the posterior mediastinum, which can lead to the development of mediastinitis (David I. Watson, Nicholas Davies, Peter G. Devit, Glyn G. Jamieson. Importance of dissection of the hernial sac in laparoscopic surgery for large hiatal hernias // www.archsurg.com. - 2010 .-- P. 1069-1073). Another disadvantage of this method is the possibility of developing “slipping” of the cuff, since the esophagus, contracting after surgery, can draw the cardia along with the expanded cuff into the posterior mediastinum, because the posterior and anterior walls of the stomach are sutured to the posterior and anterior edges, respectively esophageal opening of the diaphragm (Chernousov AF, Khorobrykh TV, Vetshev FP Repeated antireflux surgery // Bulletin of surgical gastroenterology. 2011. - No. 3. - P. 6).

В работе (Грубник В.В., Малиновский И.В. Выбор способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы в свете изучения отдаленных результатов //

журнал

та

. - 2009. - №13.1 - С. 19-22) описан способ хирургического лечения ГПОД. Из лапароскопического доступа выполняют фиксацию двух углов треугольного имплантата, расположенных у основания треугольника, к ножкам диафрагмы узловыми швами в двух точках. Затем накладывают один узловой шов, с помощью которого сшивают задние отделы ножек и верхушка треугольного трансплантата. После этого накладывают один - два узловых шва между средними и передними отделами ножек поверх имплантата. Заключительным этапом формируют фундопликационную манжетку.In the work (Grubnik V.V., Malinovsky I.V. Choice of a method for fixing a mesh transplant with laparoscopic plastic surgery of large hernias of the esophageal opening of the diaphragm in the light of the study of long-term results //

Journal

that

. - 2009. - No. 13.1 - S. 19-22) a method for surgical treatment of HPOD is described. From laparoscopic access, the two angles of the triangular implant located at the base of the triangle are fixed to the legs of the diaphragm with interrupted sutures at two points. Then impose one nodal suture, with which the back sections of the legs and the apex of the triangular graft are sutured. After this, one or two interrupted sutures are placed between the middle and front sections of the legs on top of the implant. The final step is to form a fundoplication cuff.

Недостатками данного способа являются: возможность развития рецидива ГПОД, т.к. сначала сетчатый имплантат подшивают к ножкам диафрагмы, а потом сшивают ножки, при этом не создается дополнительного укрепления диафрагмы. Также существует риск контакта сетчатого имплантата со стенкой пищевода, вследствие того, что при данном способе диафрагмальные ножки ушиваются 1-2 узловыми швами между средними и передними отделами ножек поверх сетки, что может приводить к развитию пролежней пищевода.The disadvantages of this method are: the possibility of developing a relapse of HPOD, because first, the mesh implant is sutured to the legs of the diaphragm, and then the legs are sutured, without additional reinforcement of the diaphragm being created. There is also a risk of contact between the mesh implant and the esophagus wall, due to the fact that with this method the diaphragmatic legs are sutured with 1-2 interrupted sutures between the middle and front sections of the legs over the mesh, which can lead to the development of pressure sores of the esophagus.

Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, взятым за прототип, является "Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы", защищенный патентом РФ №2438601 (опубликован 10.01.2012). Выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, заднюю крурорафию, выкраивают сетчатый имплантат прямоугольной формы, устанавливают и фиксируют его к диафрагме узловыми швами. Затем выполняют фундопликацию и ушивают рану. При этом при мобилизации пищевода и желудка рассекают желудочно-диафрагмальную связку слева и справа, а также часть желудочно-селезеночной связки, после чего выделяют ножки диафрагмы. Сетчатый имплантат устанавливают на линию шва диафрагмальных ножек и укрывают желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связкой с последующей их фиксацией к имплантату узловыми швами. При выполнении фундопликации созданную фундопликационную манжетку фиксируют узловыми швами к диафрагме.The closest in combination of features to the claimed method, taken as a prototype, is the "Method of repair of a hernia of the esophageal opening of the diaphragm", protected by RF patent No. 2438601 (published on 01/10/2012). Perform laparoscopic access, mobilization of the esophagus, posterior crurography, cut out a rectangular mesh implant, install and fix it to the diaphragm with interrupted sutures. Then fundoplication is performed and the wound is sutured. At the same time, during mobilization of the esophagus and stomach, the gastro-diaphragmatic ligament is dissected on the left and right, as well as part of the gastro-splenic ligament, after which the legs of the diaphragm are isolated. The mesh implant is installed on the suture line of the diaphragmatic legs and covered with a gastro-diaphragmatic and gastro-splenic ligament with their subsequent fixation to the implant with interrupted sutures. When performing fundoplication, the created fundoplication cuff is fixed with interrupted sutures to the diaphragm.

Недостатком данного способа является возможность развития рецидивов ГПОД, поскольку между диафрагмальными ножками создается напряжение, вследствие того, что сначала выполняют крурорафию, а потом подшивают сетчатый имплантат к диафрагме. При этом результаты ретроспективного анализа 22 историй болезни больных, оперированных согласно прототипу по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы в хирургических отделениях Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) и Ростовской областной клинической больницы (РОКБ), показали, что число рецидивов ГПОД составляет 18,2%. Также недостатком является возможность развития ишемии желудочно-диафрагмальных связок, что увеличивает риск развития таких осложнений, как пролежни, вплоть до некроза связок, вследствие рассечения данных связок; также не исключен риск развития феномена "соскальзывания" манжетки, т.к. в данном способе предусматривается фиксация фундопликационной манжетки к диафрагме (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - №3. - С. 6),The disadvantage of this method is the possibility of developing recurrence of HPLC, since tension is created between the diaphragmatic legs, due to the fact that they perform cruragraphy first and then mesh the implant to the diaphragm. At the same time, the results of a retrospective analysis of 22 case histories of patients operated on according to the prototype for hiatal hernia in the surgical departments of Rostov State Medical University (Rostov State Medical University) and Rostov Regional Clinical Hospital (RCH), showed that the number of relapses of HPA is 18.2%. Another disadvantage is the possibility of developing ischemia of the gastro-diaphragmatic ligaments, which increases the risk of developing complications such as pressure sores, up to necrosis of the ligaments, due to dissection of these ligaments; Also, the risk of developing the phenomenon of “slipping” of the cuff is not excluded. this method provides for the fixation of the fundoplication cuff to the diaphragm (Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Repeated antireflux surgery // Bulletin of surgical gastroenterology. 2011. - No. 3. - S. 6),

Задачей настоящего изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.The present invention is to develop a highly effective method for the surgical treatment of hiatal hernia.

Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы за счет снижения количества рецидивов.The technical result of the proposed method, objectively manifested during its implementation, is to increase the efficiency of surgical treatment of hiatal hernia by reducing the number of relapses.

Технический результат достигается следующим образом: выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода. Выкраивают сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10-12 см. Устанавливают его в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки. Затем сетчатый имплантат фиксируют к диафрагме узловыми швами. Выполняют заднюю крурорафию и фундопликацию, при которой фундопликационную манжетку фиксируют к пищеводу. Рану ушивают.The technical result is achieved as follows: perform laparoscopic access, mobilization of the esophagus. A rectangular mesh implant is cut out 5 cm wide, 10-12 cm long. Install it in the posterior mediastinum above the diaphragm so that the long side of the implant is at least 2 cm from the back wall of the esophagus, and the surface of the implant overlaps the esophageal opening of the diaphragm and diaphragm legs. Then the mesh implant is fixed to the diaphragm with interrupted sutures. Perform back crurography and fundoplication, in which the fundoplication cuff is fixed to the esophagus. The wound is sutured.

Подробное описание способаDetailed description of the method

Под интубационным наркозом выполняют лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем вводят троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость вводят еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. Затем осуществляют ревизию органов брюшной полости.Under intubation anesthesia, laparoscopic access is performed: in the paraumbilical region 2 cm above the navel through the midline through the skin incision up to 1 cm, a Veress needle is inserted into the abdominal cavity, carboxyperitoneum up to 14 mm Hg is placed, then a trocar with a laparoscope is inserted; under the control of vision, an additional four trocars are introduced into the abdominal cavity: the first five-millimeter - in the epigastric region along the midline below the xiphoid process by 1/3 of the distance between the xiphoid process of the sternum and the navel, the second ten-millimeter - in the left hypochondrium along the midclavicular line, the third ten-millimeter for insertion a retractor of the liver - in the right hypochondrium along the mid-axillary line, the fourth ten-millimeter for retraction of the stomach - in the left hypochondrium along the mid-axillary line. Then carry out an audit of the abdominal organs.

Мобилизуют пищевод, рассекая пищеводно-диафрагмальную связку и дно желудка, для чего пересекают короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, частично рассекают желудочно-диафрагмальную связку. Часть желудка и абдоминальный отдел пищевода низводят в брюшную полость, тем самым устраняя грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяют ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. Измеряют поперечный и вертикальный размер пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия), определяют площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы следующей по формуле: ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP², где ПР - поперечный размер пищеводного отверстия диафрагмы, BP - вертикальный размер пищеводного отверстия диафрагмы (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //

журнал

. - №4 (19). - 2012. - С. 38). В желудок вводят желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод проводят держалку.The esophagus is mobilized by dissecting the esophageal-diaphragmatic ligament and the bottom of the stomach, for which short gastric arteries passing in the gastro-splenic ligament are crossed, and the gastro-diaphragmatic ligament is partially dissected. Part of the stomach and the abdominal esophagus are brought down into the abdominal cavity, thereby eliminating the hernia of the esophageal opening of the diaphragm. The legs of the diaphragm are isolated, both from the side of the abdominal cavity, and from the side of the mediastinum. The transverse and vertical size of the esophageal opening of the diaphragm is measured using an endoscopic ruler manufactured by KARL STORZ (Germany), the surface area of the esophageal opening of the diaphragm is determined using the following formula: PPOD = arcsin (PR / 2 / BP) × BP ² , where PR is the transverse dimension esophageal aperture, BP - vertical size of the esophageal aperture (Granderath FA Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Grubnik BB, Malinovsky AB, Uzun CA Laparoscopic Place tic of hiatal hernia: analysis of long-term results in the field of the new classification and literature review //

Journal

. - No. 4 (19). - 2012 .-- S. 38). A gastric tube with a diameter of 10 mm is inserted into the stomach, after which a holder is held under the esophagus.

Затем выкраивают из, например, монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США) сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10-12 см, который вводят в брюшную полость свернутым в трубочку через троакар.Then they cut out, for example, PARIETEX ™ monofilament polyester, manufactured by Covidien (USA), a rectangular mesh implant 5 cm wide, 10-12 cm long, which is inserted into the abdominal cavity coiled into a tube through a trocar.

Под визуальным контролем сетчатый имплантат устанавливают в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.Under visual control, the mesh implant is installed in the posterior mediastinum above the diaphragm so that the long side of the implant is at least 2 cm from the back wall of the esophagus and the surface of the implant overlaps the esophageal opening of the diaphragm and diaphragmatic legs.

Сетчатый имплантат по углам имплантата фиксируют к диафрагме четырьмя узловыми швами, например рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, производство фирмы Ethicon (США).A mesh implant at the corners of the implant is fixed to the diaphragm with four interrupted sutures, for example, absorbable VICRYL 3-0 filaments, manufactured by Ethicon (USA).

Выполняют заднюю крурорафию, при которой сшивают диафрагмальные ножки узловыми швами, например рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.Perform back crurography, in which the diaphragmatic legs are sutured with interrupted sutures, for example, absorbable VICRYL 3-0 threads.

После этого выполняют фундопликацию узловыми швами, например, рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающуюся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.After this, fundoplication is performed with interrupted sutures, for example, with absorbable VICRYL 3-0 sutures, which consists in suturing the bottom of the stomach, after it is carried around the esophagus with the fundoplication cuff fixed to the esophagus.

Ушивают рану, при этом предварительно осуществляют контроль гемостаза и при необходимости дренируют левое поддиафрагмальное пространство.The wound is sutured, while hemostasis is preliminarily monitored and, if necessary, the left subphrenic space is drained.

Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.The practical feasibility of the claimed method is illustrated by examples from clinical practice.

Пример 1. Больная Л. 54 лет поступила в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, изжогу, отрыжку. Из анамнеза известно, что болеет в течение 8 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы, регулярно лечилась у гастроэнтеролога, принимала ингибиторы протонной помпы, спазмолитики, антацидные препараты с временным положительным эффектом. По данным видеогастроскопии (ВГС): слизистая оболочка пищевода гиперемированная в нижней трети, стенки эластичные. Розетка кардии зияет. Имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок - кардия, свод и верхняя треть тела выше диафрагмы. Слизистая желудка гиперемированая. Складки среднего калибра. Перистальтика умеренная. Заключение: рефлюкс-эзофагит, степень В. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 3,0. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, во всех отделах. В положении Транделенбурга 1/3 часть желудка пролабирует в грудную полость. Заключение: фиксированная параэзофагеальная ГПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Барретта. Сопутствующий: хронический гастрит. Дисметаболическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность 0 степень. Больной Л. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.Example 1. Patient L., 54 years old, was admitted to the surgical department of Rostov State Medical University with complaints of pain in the epigastrium and behind the sternum, heartburn, belching. From the anamnesis it is known that she has been sick for 8 years, when she began to note the above complaints, was regularly treated by a gastroenterologist, took proton pump inhibitors, antispasmodics, antacid drugs with a temporary positive effect. According to video gastroscopy (HCV): the mucous membrane of the esophagus is hyperemic in the lower third, the walls are elastic. The socket of the cardia gapes. There is a hiatal hernia. The stomach is the cardia, arch and upper third of the body above the diaphragm. The gastric mucosa is hyperemic. Folds of medium caliber. The peristalsis is moderate. Conclusion: reflux esophagitis, degree B. Hernia of the esophageal opening of the diaphragm. Chronic gastritis. pH meter - the pH was 3.0. X-ray contrast study of the esophagus and stomach - the act of swallowing is not broken. The esophagus is freely passable in all departments. In the Trandelenburg position, 1/3 of the stomach prolapses into the chest cavity. Conclusion: fixed paraesophageal HPOD. The clinical diagnosis was established: main: paraesophageal hiatal hernia. Complications: gastroeso-phageal reflux disease. Reflux esophagitis. Barrett's esophagus. Concomitant: chronic gastritis. Dysmetabolic cardiomyopathy. Chronic heart failure 0 degree. Patient L. underwent surgical treatment of a hiatal hernia according to the claimed method.

Под интубационным наркозом больной Л. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия, дно и часть тела желудка пролабировала в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.Under intubation anesthesia, patient L. underwent laparoscopic access: in the paraumbilical region 2 cm above the navel through the midline through the skin incision up to 1 cm, a Veress needle was inserted into the abdominal cavity, carboxyperitoneum up to 14 mm Hg was placed, then was introduced trocar with a laparoscope; under the control of vision, an additional four trocars were introduced into the abdominal cavity: the first five-millimeter - in the epigastric region along the midline below the xiphoid process by 1/3 of the distance between the xiphoid process of the sternum and the navel, the second ten-millimeter - in the left hypochondrium along the midclavicular line, the third ten-millimeter for the introduction of a liver retractor into the right hypochondrium along the mid-axillary line, the fourth ten-millimeter for retraction of the stomach into the left hypochondrium along the mid-axillary line. During revision of the abdominal organs, the cardia, the bottom and part of the body of the stomach prolapse in the posterior mediastinum. No other abdominal pathology was identified.

Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Часть тела желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия) были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 8 см, BP составил 5 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //

журнал

. - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP² была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила 23,2 см². На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: гигантская параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод была проведена держалка.The esophagus was mobilized by dissection of the esophageal-diaphragmatic ligament. Then the mobilization of the fundus of the stomach was performed by crossing two short gastric arteries passing in the gastro-splenic ligament, the gastro-diaphragmatic ligament was partially dissected. Part of the body of the stomach, the cardia and the abdominal esophagus were reduced to the abdominal cavity, thereby eliminating the hernia of the esophageal opening of the diaphragm. The legs of the diaphragm were isolated, both from the side of the abdominal cavity and from the side of the mediastinum. Using the endoscopic ruler manufactured by KARL STORZ (Germany), the transverse and vertical sizes of the esophageal opening of the diaphragm were measured: PR was 8 cm, BP was 5 cm. According to the formula: (Granderath FA Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Grubnik BB, Malinowski AB, Uzun CA Laparoscopic repair of hiatal hernia: analysis of distant results in the field of the new classification and literature review //

Journal

. - No. 4 (19). - 2012. - P. 38) PPPOD = arcsin (PR / 2 / BP) × BP ² the surface area of the esophageal opening of the diaphragm was determined, which amounted to 23.2 cm ² . Based on these intraoperative data, a final clinical diagnosis was made: a giant paraesophageal hiatal hernia. A gastric tube with a diameter of 10 mm was inserted into the stomach, after which a holder was held under the esophagus.

Затем из монофиламентного полиэстера PARJETEX™, производство фирмы Covidien (США) выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 12 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.Then, from a monofilament polyester PARJETEX ™, manufactured by Covidien (USA), a rectangular mesh implant was cut out 5 cm wide, 12 cm long, which was inserted into the abdominal cavity coiled into a tube through the second ten-millimeter trocar in the left hypochondrium along the midclavicular line.

Под визуальным контролем сетчатый имплантат был установлен в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.Under visual control, the mesh implant was installed in the posterior mediastinum above the diaphragm so that the long side of the implant was at least 2 cm from the back wall of the esophagus, and the surface of the implant overlapped the esophageal opening of the diaphragm and diaphragmatic legs.

После этого сетчатый имплантат по углам имплантата был фиксирован к диафрагме четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.After that, the mesh implant at the corners of the implant was fixed to the diaphragm by four interrupted sutures with absorbable VICRYL 3-0 sutures.

Затем была выполнена задняя крурорафия четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.Then the rear cruroraphy was performed with four interrupted sutures with absorbable VICRYL 3-0 threads.

Далее была выполнена фундопликация четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающаяся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.Then, fundoplication with four interrupted sutures by absorbable VICRYL 3-0 sutures was performed, which consisted in suturing the fundus of the stomach after it was carried around the esophagus with the fundoplication cuff fixed to the esophagus.

Был осуществлен контроль гемостаза, после чего рана была послойно ушита.Hemostasis was monitored, after which the wound was sutured in layers.

Интра- и послеоперационных осложнений не было.There were no intra- and postoperative complications.

Больная Л. была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больной Л. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.Patient L. was discharged in satisfactory condition on the 5th day after surgery. Patient L. in the long-term postoperative period, a control X-ray contrast study of the esophagus and stomach was performed: no recurrence of HPOD was detected.

Пример 2. Больной Г. 42 лет поступил в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной. Из анамнеза известно, считает себя больным около 15 лет, когда впервые отметил вышеперечисленные жалобы, пациент лечился самостоятельно. За последний год отметил ухудшение самочувствия, частые приступы изжоги, боли в эпигастральной области и за грудиной приняли постоянный характер. Лечился у гастроэнтеролога с временным положительным эффектом. По данным ВГС: при осмотре слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети гиперемированная, отечная и рыхлая. Зубчатая линия смазанная. На уровне зубчатой линии по задней стенке определяется эктопия эпителия. Имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая дна и тела желудка очагово гиперемированная. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 2,5. Гистологическое исследование: метаплазия кишечного типа с большим количеством бокаловидных клеток, хроническое слабовыраженное воспаление. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен, пищевод проходим, контуры четкие, стенки эластичные. В вертикальном положении выявляется смещение абдоминального сегмента, кардии и дна желудка в грудную полость. Проявления дистального эзофагита. Заключение: дистальный эзофагит, фиксированная параэзофагеальная ГПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Барретта. Сопутствующий: хронический гастрит. Больному Г. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.Example 2. Patient G., 42 years old, was admitted to the surgical department of Rostov State Medical University with complaints of heartburn, periodic pain in the epigastrium and behind the sternum. From the anamnesis it is known that he considers himself sick for about 15 years, when he first noted the above complaints, the patient was treated on his own. Over the past year, he noted a deterioration in well-being, frequent bouts of heartburn, pain in the epigastric region and behind the sternum became permanent. He was treated by a gastroenterologist with a temporary positive effect. According to HCV: upon examination, the mucous membrane of the esophagus is pink, hyperemic in the lower third, edematous and loose. The gear line is greased. At the level of the dentate line, an ectopy of the epithelium is determined along the posterior wall. There is a hiatal hernia. The mucous bottom and body of the stomach are focal hyperemic. Conclusion: a hiatal hernia. Reflux esophagitis. Chronic gastritis. pH meter - the pH was 2.5. Histological examination: intestinal type metaplasia with a large number of goblet cells, chronic mild inflammation. X-ray contrast study of the esophagus and stomach - the swallowing act is not broken, we pass the esophagus, the contours are clear, the walls are elastic. In an upright position, a shift in the abdominal segment, cardia and fundus of the stomach to the chest cavity is detected. Manifestations of distal esophagitis. Conclusion: distal esophagitis, fixed paraesophageal HPOD. The clinical diagnosis was established: main: paraesophageal hiatal hernia. Complications: gastroesophageal reflux disease. Reflux esophagitis. Barrett's esophagus. Concomitant: chronic gastritis. Patient G. underwent surgical treatment of a hiatal hernia according to the claimed method.

Под интубационным наркозом больному Г. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия и дно желудка пролабировали в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.Under intubation anesthesia, patient G. was given laparoscopic access: in the paraumbilical region 2 cm above the navel through the midline through the skin incision up to 1 cm, a Veress needle was inserted into the abdominal cavity, carboxyperitoneum up to 14 mm Hg was inserted, then was introduced trocar with a laparoscope; under the control of vision, an additional four trocars were introduced into the abdominal cavity: the first five-millimeter - in the epigastric region along the midline below the xiphoid process by 1/3 of the distance between the xiphoid process of the sternum and the navel, the second ten-millimeter - in the left hypochondrium along the midclavicular line, the third ten-millimeter for the introduction of a liver retractor into the right hypochondrium along the mid-axillary line, the fourth ten-millimeter for retraction of the stomach into the left hypochondrium along the mid-axillary line. During the revision of the abdominal cavity organs, the cardia and the fundus of the stomach were prolapse in the posterior mediastinum. No other abdominal pathology was identified.

Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Дно желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия) были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 7,4 см, BP составил 4 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //

журнал

. - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP² была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила - 18,9 см. На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод была проведена держалка.The esophagus was mobilized by dissection of the esophageal-diaphragmatic ligament. Then, the fundus was mobilized by crossing the two short gastric arteries passing in the gastro-splenic ligament, the gastro-diaphragmatic ligament was partially dissected. The bottom of the stomach, the cardia and the abdominal esophagus were relegated to the abdominal cavity, thereby eliminating a hiatal hernia. The legs of the diaphragm were isolated both from the side of the abdominal cavity and from the side of the mediastinum. Using the endoscopic ruler manufactured by KARL STORZ (Germany), the transverse and vertical dimensions of the esophageal opening of the diaphragm were measured: PR was 7.4 cm, BP was 4 cm. According to the formula: (Granderath FA Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Grubnik BB, Malinowski AB, Uzun CA Laparoscopic hiatal hernia repair: analysis of long-term results in the field of the new classification and literature review //

Journal

. - No. 4 (19). - 2012. - P. 38) PPPOD = arcsin (PR / 2 / BP) × BP ² the surface area of the esophageal opening of the diaphragm was determined, which was 18.9 cm. Based on these intraoperative data, the final clinical diagnosis was established: large paraesophageal hiatal hernia. A gastric tube with a diameter of 10 mm was inserted into the stomach, after which a holder was held under the esophagus.

Затем из монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США), выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 11 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.Then, from a monofilament polyester PARIETEX ™, manufactured by Covidien (USA), a rectangular mesh implant was cut out 5 cm wide, 11 cm long, which was inserted into the abdominal cavity coiled into a tube through the second ten-millimeter trocar in the left hypochondrium along the midclavicular line.

Под визуальным контролем сетчатый имплантат был установлен в заднее средостение над диафрагмой, таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.Under visual control, the mesh implant was installed in the posterior mediastinum above the diaphragm, so that the long side of the implant was at least 2 cm from the back wall of the esophagus, and the surface of the implant overlapped the esophageal opening of the diaphragm and diaphragmatic legs.

Больной Г. был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больному Г. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.Patient G. was discharged in satisfactory condition on the 5th day after surgery. Patient G. in the long-term postoperative period underwent a control radiopaque study of the esophagus and stomach: no recurrence of HPA was detected.

Пример 3. Больной Б. 51 года поступил в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной, регургитацию. Из анамнеза известно, считает себя больным длительно, около 10 лет, когда впервые отметил вышеперечисленные жалобы, регулярно получал консервативную терапию: ингибиторы протонной помпы, антацидные препараты с временным положительным эффектом. По данным ВГС: при осмотре слизистая оболочка пищевода розовая, в средней и нижней трети умеренно гиперемированная, отечная и рыхлая. Имеется кардиосубкардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая дна и тела желудка очагово гиперемированная. Заключение: кардиосубкардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный антральный гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 2,3. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен, пищевод проходим с четкими контурами, эластичными стенками. В вертикальном положении выявляется смещение абдоминального сегмента, преддверия, кардии и дна желудка в грудную полость. Проявления дистального эзофагита, грыжевого гастрита. Заключение: дистальный эзофагит, фиксированная параэзофагеальная грыжа ПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Сопутствующий: хронический гастрит. Хронический бескаменный холецистит. Хронический панкреатит. Артериальная гипертензия 2 степень, 2 стадия, риск 3. Ожирение 2 степени. Больному Б. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.Example 3. Patient B., 51 years old, was admitted to the surgical department of Rostov State Medical University with complaints of heartburn, periodic pain in the epigastrium and behind the sternum, regurgitation. From the anamnesis it is known that he considers himself a patient for a long time, about 10 years, when he first noted the above complaints, regularly received conservative therapy: proton pump inhibitors, antacid drugs with a temporary positive effect. According to HCV: upon examination, the mucous membrane of the esophagus is pink, in the middle and lower third moderately hyperemic, swollen and loose. There is a cardiosubcardial hernia of the esophageal opening of the diaphragm. The mucous bottom and body of the stomach are focal hyperemic. Conclusion: cardiosubcardial hernia of the esophageal opening of the diaphragm. Reflux esophagitis. Erosive antral gastritis. pH meter - pH was 2.3. X-ray contrast study of the esophagus and stomach - the act of swallowing is not broken, the esophagus passes with clear contours, elastic walls. In an upright position, a shift in the abdominal segment, vestibule, cardia and fundus of the stomach to the chest cavity is detected. Manifestations of distal esophagitis, hernia gastritis. Conclusion: distal esophagitis, fixed paraesophageal hernia AML. The clinical diagnosis was established: main: paraesophageal hiatal hernia. Complications: gastroesophageal reflux disease. Reflux esophagitis. Concomitant: chronic gastritis. Chronic stoneless cholecystitis. Chronic pancreatitis. Arterial hypertension 2 degree, 2 stage, risk 3. Obesity 2 degrees. Patient B. underwent surgical treatment of a hiatal hernia according to the claimed method.

Под интубационным наркозом больному Б. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия и дно желудка пролабировали в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.Under intubation anesthesia, patient B. was given laparoscopic access: in the paraumbilical region 2 cm above the navel through the midline through the skin incision up to 1 cm, a Veress needle was inserted into the abdominal cavity, carboxyperitoneum up to 14 mm Hg was inserted, then was introduced trocar with a laparoscope; under the control of vision, an additional four trocars were introduced into the abdominal cavity: the first five-millimeter - in the epigastric region along the midline below the xiphoid process by 1/3 of the distance between the xiphoid process of the sternum and the navel, the second ten-millimeter - in the left hypochondrium along the midclavicular line, the third ten-millimeter for the introduction of a liver retractor into the right hypochondrium along the mid-axillary line, the fourth ten-millimeter for retraction of the stomach into the left hypochondrium along the mid-axillary line. During the revision of the abdominal cavity organs, the cardia and the fundus of the stomach were prolapse in the posterior mediastinum. No other abdominal pathology was identified.

Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Дно желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия), были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 7 см, BP составил 4 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //

журнал

. - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP² была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила - 17 см. На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего, под пищевод была проведена держалка.The esophagus was mobilized by dissection of the esophageal-diaphragmatic ligament. Then, the fundus was mobilized by crossing the two short gastric arteries passing in the gastro-splenic ligament, the gastro-diaphragmatic ligament was partially dissected. The bottom of the stomach, the cardia and the abdominal esophagus were relegated to the abdominal cavity, thereby eliminating a hiatal hernia. The legs of the diaphragm were isolated, both from the side of the abdominal cavity and from the side of the mediastinum. Using the endoscopic ruler manufactured by KARL STORZ (Germany), the transverse and vertical sizes of the esophageal opening of the diaphragm were measured: PR was 7 cm, BP was 4 cm. According to the formula: (Granderath FA Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Grubnik BB, Malinowski AB, Uzun CA Laparoscopic hiatal hernia repair: analysis long-term results in the field of the new classification and literature review //

Journal

. - No. 4 (19). - 2012. - P. 38) PPPOD = arcsin (PR / 2 / BP) × BP ² was determined the surface area of the esophageal opening of the diaphragm, which amounted to - 17 cm. Based on these intraoperative data, the final clinical diagnosis was established: a large paraesophageal hernia of the esophagus diaphragm holes. A gastric tube with a diameter of 10 mm was inserted into the stomach, after which a holder was held under the esophagus.

Затем из монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США), выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар и левом подреберье по среднеключичной линии.Then from a monofilament polyester PARIETEX ™, manufactured by Covidien (USA), a rectangular mesh implant was cut out 5 cm wide, 10 cm long, which was inserted into the abdominal cavity coiled into a tube through the second ten-millimeter trocar and the left hypochondrium along the midclavicular line.

Больной Б. был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больному Б. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.Patient B. was discharged in satisfactory condition on the 5th day after surgery. Patient B. in the long-term postoperative period underwent a control X-ray contrast study of the esophagus and stomach: no recurrence of HPOD was detected.

В хирургическом отделении РостГМУ с помощью заявленного способа было выполнено хирургическое лечение 14 больных в возрасте от 42 до 67 лет с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы: 11 больных с большими ГПОД, 3 больных с гигантскими ГПОД. Ни у одного больного, прооперированного согласно заявленному способу, в отдаленном послеоперационном периоде не было зафиксировано рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.In the surgical department of Rostov State Medical University, using the claimed method, surgical treatment of 14 patients aged 42 to 67 years with hiatal hernia was performed: 11 patients with large HPH, 3 patients with giant HPH. None of the patients operated according to the claimed method, in the remote postoperative period, there were no recurrences of hiatal hernia.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с прототипом позволяет существенно снизить количество рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.Thus, the proposed method for the surgical treatment of hernia of the esophageal opening of the diaphragm in comparison with the prototype can significantly reduce the number of recurrences of hernia of the esophageal opening of the diaphragm.

Claims

A method for the surgical treatment of hiatal hernia, including laparoscopic access, esophagus mobilization, posterior crurography, rectangular mesh implant excision, its installation and fixation with interrupted sutures to the diaphragm, subsequent fundoplication and wound closure, characterized in that the mesh implant is cut out 5 cm wide , 10-12 cm long, is installed in the posterior mediastinum above the diaphragm so that the long side of the implant is located at a distance of n from the back wall of the esophagus less than 2 cm, and the surface overlaps the aperture and esophageal diaphragmatic legs, then rear krurorafiyu operate; the fundoplication cuff is fixed to the esophagus.