RU2573058C2 - Способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии у онкологических больных - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют вскрытие и ревизию брюшной полости, мобилизацию желудка с лимфоузлами, лимфодиссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки. Пересекают и перевязывают желудочно-двенадцатиперстную артерию. После чего общую печеночную и собственно печеночную артерии отводят в краниальном направлении и затем удаляют лимфоузлы по ходу воротной вены и общей печеночной артерии. Затем осуществляют перевязку левой желудочной и селезеночной артерий у оснований, спленэктомию, лимфодиссекцию вокруг чревного ствола, пересечение пищевода и наложение дигестивных анастомозов. Способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения рака желудка за счет проведения лимфодиссекции вдоль печеночной артерии без ее пересечения. 1 пр., 1 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении лимфодиссекции во время хирургического лечения местнораспространенного рака желудка.

В настоящее время хирургическое лечение рака желудка включает выполнение радикальной операции с удалением первичной опухоли и ее метастазов.

Известно, что при гистологическом исследовании лимфатических узлов, удаленных после радикальных операций по поводу рака желудка, их метастатическое поражение выявляется в 43% случаев (Maruyama К., Gunven P., Okabayashi К., Sasako М., Kinoshita Т. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. // Ann. Surg. - 1989 - Vol. 210 - pp. 596-602).

Кроме лимфогенного метастазирования при раке желудка часто наблюдается периневральная инвазия (Tanaka A., Watanabe Т., Okuno К., Yasutomi М. Perineural invasion as a predictor of reccurence of gastric cancer. // Cancer. - 1994 - Vol. 73 - pp. 550-555). Указанные обстоятельства определяют агрессивную хирургическую тактику лечения рака желудка. Эту стратегию осуществляют путем применения комбинированных резекций с расширенной лимфодиссекцией (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. - М.: ИздАТ, 2000. - С. 48-62).

Известен способ хирургическое лечения рака желудка, описанный Mit-suru Sasaco (Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей / под ред. П.А. Клавьена, М.Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. - с. 179-188). После лапаротомии и ревизии выполняют диссекцию большого сальника до задней стенки сальниковой сумки, перевязывают правую желудочно-сальниковую вену. Находят правую желудочно-сальниковую артерию, которую перевязывают и пересекают. Проходят вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии в краниальном направлении до бифуркации общей печеночной артерии, рассекают малый сальник около левой доли печени от левого края печеночно-двенадцатиперстной связки к пищеводу. Затем малый сальник рассекают вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки от левого края общего желчного протока до двенадцатиперстной кишки. После рассечения супрадуоденальных сосудов перевязывают и пересекают правую желудочную артерию. Ткани разделяют до собственно печеночной артерии, которую выделяют со всех сторон и диссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают глубже собственно печеночной артерии с удалением лимфоузлов вдоль левой стороны воротной вены. Двенадцатиперстную кишку пересекают с ушиванием культи. Жировую клетчатку и нервные волокна отделяют от верхнего края поджелудочной железы, а также от общей печеночной и селезеночной артерий и чревного ствола. Во время этого этапа обнажается левая желудочная вена, которую пересекают после перевязки. Выделяют из окружающих тканей чревное сплетение, идентифицируют чревный ствол и левую желудочную артерию. У места отхождения осуществляют перевязку и пересечение левой желудочной артерии. Селезеночную артерию перевязывают и пересекают дистальнее отхождения дорзальной панкреатической артерии. Удаляют дистальную порцию тканей вокруг селезеночной артерии и как можно дистальнее пересекают селезеночную вену. После пересечения пищевода препарат удаляют и накладывают дигестивные анастомозы.

К недостатку данного способа следует отнести то, что при его выполнении не удаляется клетчатка и лимфатические узлы позади общей печеночной артерии из-за трудности их визуализации; попытка их удалить сопряжена с риском сосудистой травмы. Кроме этого, затруднены манипуляции и у устья селезеночной артерии при ее перевязке после отхождения основного ствола панкреатической артерии. Эти недостатки неблагоприятно сказываются на радикальности хирургического лечения.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка (Бойко В.В., Лазирский В.А., Савви С.А., Лыхман В.Н. Особенности лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка // Международный медицинский журнал - 2013 - №1. - С. 82-91).

Известный способ осуществляют следующим образом. Предоперационно выполняют ангиографическое исследование для оценки коллатерального кровообращения печени и выявления пациентов, у которых перевязка общей печеночной артерии не будет сопровождаться ишемическими нарушениями паренхимы печени. После лапаротомии и ревизии рассекают пищеводно-желудочную связку, пищевод выделяют из окружающих тканей, берут на держалку. Вскрывают малый сальник и рассекают брюшину у основания левой желудочной артерии. Ткани с лимфоузлами у пищеводного отверстия диафрагмы, ножек диафрагмы сдвигают к желудку. Выделяют чревный ствол. Вскрывают брюшину по верхнему контуру поджелудочной железы вдоль общей печеночной артерии. Левые желудочные сосуды полностью выделяют у основания, затем левую желудочную артерию и вену перевязывают раздельно. Селезеночную артерию перевязывают у основания и удаляют с клетчаткой и лимфоузлами. После перевязки селезеночной вены селезенку удаляют. Затем на общую печеночную артерию накладывают сосудистый зажим и оценивают окраску и кровоснабжение печени. Общую печеночную артерию перевязывают у основания и удаляют с клетчаткой и лимфоузлами.

При риске возникновения некроза печени проводят аортопеченочное или подвздошно-печеночное превентивное шунтирование, либо аортопеченочное или подвздошно-печеночное протезирование. Рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу общего желчного протока и влево по краю печени. Выполняют лимфодиссекцию по передневерхнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки, смещая клетчатку и лимфоузлы в сторону малого сальника. Перевязывают и пересекают у основания правую желудочную артерию. Со стороны сальникового отверстия пальцем выводят клетчатку и лимфоузлы по ходу воротной вены, отделяют их от ее стенки и смещают в препарат. Также в ходе операции удаляют большой сальник. Проводят диссекцию лимфатических узлов под привратником с перевязкой правых желудочно-сальниковых сосудов. Пересекают двенадцатиперстную кишку с укрытием ее культи. После пересечения пищевода накладывают дигестивные анастомозы.

К недостаткам известного способа следует отнести техническую сложность выполнения печеночного артериального шунтирования или протезирования с наложением сосудистых анастомозов, т.к. это требует от оперирующего хирурга наличия навыков в сосудистой хирургии либо привлечения ангиохирурга. В послеоперационном периоде имеется риск тромбоза сосудистого анастомоза и развития некроза печени.

Также к недостаткам известного способа следует отнести и то, что коллатеральный кровоток по панкреатодуоденальной артерии не всегда достаточен для компенсации кровообращения после перевязки общей печеночной артерии (Iizuka I. Collateral circulation after division of the common hepatic artery: clinical study concerning Appleby′s method // J. Jpn. Surg. Soc. - 1995 - №91 - p. 631). Поэтому без шунтирования или протезирования перевязка общей печеночной артерии нежелательна.

Необходимость проведения ангиографического исследования также усложняет известный способ.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лимфодиссекции при выполнении комбинированной гастрэктомии у онкологических больных.

Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с местно-распространенным раком желудка за счет обеспечения возможности доступного удаления клетчатки, расположенной позади общей печеночной артерии, при сохранении адекватного кровоснабжения печени.

Технический результат достигается тем, что способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии у онкологических больных включает вскрытие и ревизию брюшной полости, мобилизацию желудка с лимфоузлами, лимфодиссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки, перевязку левой желудочной и селезеночной артерий у оснований, спленэктомию, лимфодиссекцию вокруг чревного ствола, пересечение пищевода и наложение дигестивных анастомозов

Отличие заявляемого способа от известного заключается в том, что перед перевязкой левой желудочной и селезеночной артерий пересекают и перевязывают гастродуоденальную артерию, после чего общую печеночную и собственно печеночную артерии отводят в краниальном направлении и затем удаляют лимфоузлы по ходу воротной вены и общей печеночной артерии.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины.

Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет выполнить лимфодиссекцию вдоль общей печеночной артерии без ее пересечения, при этом создать условия для удаления лимфоузлов с клетчаткой, расположенных позади общей печеночной артерии.

Преимущества заявляемого способа перед известным заключаются в следующем:

- в ходе операции не пересекают общую печеночную артерию, следовательно, не возникает артериальная ишемия печени и отсутствует риск ишемического повреждения паренхимы печени. Предлагаемая перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии не влечет за собой серьезных расстройств, так как кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы компенсируется развитой сетью сосудистых анастомозов;

- предлагаемый способ позволяет выполнить удаление клетчатки и лимфатических узлов вдоль чревного ствола и его ветвей единым блоком, что значительно повышает радикальность операции по поводу рака желудка;

- заявляемый способ исключает приемы артериального печеночного шунтирования или протезирования с наложением сосудистых анастомозов, вследствие чего заявляемый способ доступен и хирургам, не имеющим больших навыков сосудистой хирургии;

- при использовании предлагаемого способа нет необходимости в выполнении перед операцией сложных и дорогостоящих методов инструментального исследования, следовательно, он более доступен для применения в хирургических стационарах онкологического профиля.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии у онкологических больных, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Сущность предложенного способа поясняется чертежом, на котором показана схема удаления лимфоузлов задней группы общей печеночной артерии, где: 1 - желудок, 2 - желудочно-двенадцатиперстная артерия, 3 - общая печеночная артерия, 4 - печень, 5 - общий желчный проток, 6 - собственно печеночная артерия, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - поджелудочная железа, 9 - селезеночная артерия, 10 - чревный ствол, 11 - воротная вена, 12 - лимфоузлы задней группы общей печеночной артерии, 13 - левая желудочная артерия, 14 - селезенка, 15 - аорта, 16 - желчный пузырь, 17 - верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

После лапаротомии и ревизии брюшной полости выполняют отсечение большого сальника от поперечно-ободочной кишки (не показаны). После обнаружения верхней брыжеечной вены (не показана) цепочка лимфоузлов (не показаны), расположенных по ее ходу, удаляется в сторону желудка 1. Правую желудочно-сальниковую вену (не показана) перевязывают и пересекают у места впадения в желудочно-ободочный венозный ствол (не показаны). В ходе диссекции подпривратниковых лимфатических узлов перевязывают и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию (не показана). Находят желудочно-двенадцатиперстную артерию 2 и прослеживают ее в краниальном направлении до бифуркации общей печеночной артерии 3. Малый сальник рассекают от левого края печеночно-двенадцатиперстной связки непосредственно у печени 4. Разрез продолжают на диафрагмально-пищеводную связку (не показана) с мобилизацией тканей пищеводного отверстия диафрагмы и правой диафрагмальной ножки у правой полуокружности пищевода (не показаны). Вскрывают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки вдоль левого края общего желчного протока 5. Клетчатку с лимфоузлами мобилизуют в сторону желудка, в ходе этого маневра пересекают у основания правую желудочную артерию (не показана). Выделяют со всех сторон собственно печеночную артерию 6, которую берут на сосудистую держалку. Двенадцатиперстную кишку 7 пересекают с ушиванием ее культи. Клетчатку и лимфоузлы отделяют от верхнего края поджелудочной железы (8). На этом этапе обнажается общая печеночная артерия 3, которую выделяют из тканей и берут на сосудистую держалку. Перевязывают и пересекают левую желудочную вену (не показана). Обнажается селезеночная артерия 9 у чревного ствола 10. Общий желчный проток 5 обходят диссектором, берут на держалку. Лимфоузлы вдоль правой полуокружности воротной вены 11 отделяют и выводят в сальниковое отверстие. Перевязывают и пересекают у основания желудочно-двенадцатиперстную артерию 2. Этот прием позволяет посредством тракции за сосудистые держалки отвести общую печеночную 3 и собственно печеночную 6 артерии в краниальном направлении и тем самым облегчить доступ к клетчатке и лимфатическим узлам, находящимся за ними. Затем диссекцию продолжают по левой полуокружности воротной вены 11 с удалением клетчатки и лимфоузлов задней группы 12 общей печеночной артерии. Удаляют ткани и лимфоузлы по правой полуокружности чревного ствола 10 и основания общей печеночной артерии 3. После лигирования и пересечения левой желудочной артерии 13 освобождается левая полуокружность чревного ствола 10. Перевязывают и пересекают у основания селезеночную артерию 9. Селезеночную артерию с клетчаткой и лимфоузлами удаляют с перевязкой ветвей к поджелудочной железе. Селезеночную вену (не показана) перевязывают и пересекают дистально. После рассечения связок удаляют селезенку 14. Выделяют левую полуокружность пищевода (не показан), во время этого этапа клетчатка пищеводного отверстия и левой ножки диафрагмы (не показаны) сдвигают в сторону желудка. Пересекают пищевод и накладывают дигестивные анастомозы.

Предлагаемый способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии при гастрэктомии у онкологических больных поясняется примером конкретного выполнения.

Пациент Ш. 58 лет, находился на лечении в торакальном отделении №2 с 16 января 2014 года с клиническим диагнозом: Рак антрального отдела желудка 3 стадия T3N1M0 2 клиническая группа. Осложнений заболевания нет. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит.

По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии в антральном отделе желудка по малой кривизне имеется инфильтративно-язвенная опухоль. В ходе гистологического исследования биоптатов опухоли обнаружены структуры низкодифференцированной аденокарциномы.

На компьютерной томографии органов брюшной полости и грудной клетки описаны увеличенные лимфоузлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка; отдаленных метастазов не выявлено.

30 января 2014 года пациенту выполнена операция в объеме расширенно-комбинированной гастрэктомии. После срединной лапаротомии проведена ревизия органов брюшной полости - отдаленных метастазов не выявлено; имеется опухоль антрального отдела желудка по малой кривизне с переходом на переднюю стенку, диаметр опухоли 5 см; опухоль не прорастает серозную оболочку; надпривратниковые лимфоузлы с признаками метастатического поражения.

Была выполнена операция по заявляемому способу.

Течение послеоперационного периода было без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на вторые сутки. На седьмые сутки выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием; в ходе исследования нарушения артериального кровотока печени и поджелудочной железы не выявлено.

При патолого-гистологическом исследовании операционного материала обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома антрального отдела желудка с инфильтрацией мышечного слоя до субсерозной оболочки. Найдены метастазы в одном надпривратниковом лимфоузле.

Пациент был выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения рака желудка за счет проведения лимфодиссекции вдоль печеночной артерии без ее пересечения с перевязкой и пересечением желудочно-двенадцатиперстной артерии у основания. Этот прием дает возможность отвести общую печеночную и собственно печеночную артерии в краниальном направлении и удалить расположенные за ней лимфатические узлы с клетчаткой.

Предлагаемый способ рекомендован для клинического применения при операциях по поводу рака желудка.

При соответствующей подготовке способ может выполняться хирургами онкологических стационаров.

К противопоказаниям следует отнести прорастание первичной опухоли желудка или ее метастазов в общую печеночную артерию.

Claims (1)

1. Способ лимфодиссекции при комбинированной гастрэктомии у онкологических больных, включающий вскрытие и ревизию брюшной полости, мобилизацию желудка с лимфоузлами, лимфодиссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки, перевязку левой желудочной и селезеночной артерий у оснований, спленэктомию, лимфодиссекцию вокруг чревного ствола, пересечение пищевода и наложение дигестивных анастомозов, отличающийся тем, что перед перевязкой левой желудочной и селезеночной артерий пересекают и перевязывают желудочно-двенадцатиперстную артерию, после чего общую печеночную и собственно печеночную артерии отводят в краниальном направлении и затем удаляют лимфоузлы по ходу воротной вены и общей печеночной артерии.

Images