RU2569716C2 - Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер - Google Patents
Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер Download PDFInfo
- Publication number
- RU2569716C2 RU2569716C2 RU2013146455/14A RU2013146455A RU2569716C2 RU 2569716 C2 RU2569716 C2 RU 2569716C2 RU 2013146455/14 A RU2013146455/14 A RU 2013146455/14A RU 2013146455 A RU2013146455 A RU 2013146455A RU 2569716 C2 RU2569716 C2 RU 2569716C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- ribs
- chest
- along
- rib
- line
- Prior art date
Links
- 208000027790 Rib fracture Diseases 0.000 title claims abstract description 14
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims description 25
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 claims abstract description 64
- 206010017076 Fracture Diseases 0.000 claims abstract description 27
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 claims abstract description 7
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 claims abstract description 7
- RYGMFSIKBFXOCR-UHFFFAOYSA-N Copper Chemical compound [Cu] RYGMFSIKBFXOCR-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 5
- 229910052802 copper Inorganic materials 0.000 claims abstract description 5
- 239000010949 copper Substances 0.000 claims abstract description 5
- 239000003158 myorelaxant agent Substances 0.000 claims abstract description 5
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 claims abstract description 3
- 210000005075 mammary gland Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 210000000779 thoracic wall Anatomy 0.000 claims description 21
- 210000003281 pleural cavity Anatomy 0.000 claims description 14
- 230000006641 stabilisation Effects 0.000 claims description 11
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 claims description 11
- 239000004020 conductor Substances 0.000 claims description 8
- 238000005399 mechanical ventilation Methods 0.000 claims description 7
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 claims description 7
- 210000003127 knee Anatomy 0.000 claims description 6
- 229940035363 muscle relaxants Drugs 0.000 claims description 4
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 claims description 3
- 238000005452 bending Methods 0.000 claims description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 238000001949 anaesthesia Methods 0.000 abstract 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract 1
- 230000001670 myorelaxant effect Effects 0.000 abstract 1
- 239000004447 silicone coating Substances 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 16
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 15
- 208000010392 Bone Fractures Diseases 0.000 description 13
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 9
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 7
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 7
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 7
- 230000003601 intercostal effect Effects 0.000 description 7
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 7
- 230000000241 respiratory effect Effects 0.000 description 7
- 238000005188 flotation Methods 0.000 description 6
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 6
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 5
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 5
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 5
- 208000034656 Contusions Diseases 0.000 description 4
- 206010019027 Haemothorax Diseases 0.000 description 4
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 4
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 4
- 238000002690 local anesthesia Methods 0.000 description 4
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 4
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 4
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 4
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 3
- 210000000481 breast Anatomy 0.000 description 3
- 238000013461 design Methods 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 208000005530 hemopneumothorax Diseases 0.000 description 3
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 description 3
- 230000000803 paradoxical effect Effects 0.000 description 3
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 description 3
- 238000012876 topography Methods 0.000 description 3
- 206010061386 Chest injury Diseases 0.000 description 2
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N Ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 208000004221 Multiple Trauma Diseases 0.000 description 2
- 208000023637 Multiple injury Diseases 0.000 description 2
- 206010049816 Muscle tightness Diseases 0.000 description 2
- 208000004210 Pressure Ulcer Diseases 0.000 description 2
- 208000029224 Thoracic injury Diseases 0.000 description 2
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 238000007596 consolidation process Methods 0.000 description 2
- 230000009519 contusion Effects 0.000 description 2
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 2
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 2
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 238000004519 manufacturing process Methods 0.000 description 2
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 2
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 2
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
- 210000003625 skull Anatomy 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 description 2
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 2
- 208000007333 Brain Concussion Diseases 0.000 description 1
- 206010008685 Chondritis Diseases 0.000 description 1
- 206010011224 Cough Diseases 0.000 description 1
- 206010011878 Deafness Diseases 0.000 description 1
- 206010011985 Decubitus ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010021118 Hypotonia Diseases 0.000 description 1
- 208000006670 Multiple fractures Diseases 0.000 description 1
- 239000004677 Nylon Substances 0.000 description 1
- 206010035765 Pneumothorax traumatic Diseases 0.000 description 1
- 208000004756 Respiratory Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 208000037656 Respiratory Sounds Diseases 0.000 description 1
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 1
- 206010043183 Teething Diseases 0.000 description 1
- 206010043376 Tetanus Diseases 0.000 description 1
- 206010047924 Wheezing Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 1
- 238000005299 abrasion Methods 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 1
- WYTGDNHDOZPMIW-RCBQFDQVSA-N alstonine Natural products C1=CC2=C3C=CC=CC3=NC2=C2N1C[C@H]1[C@H](C)OC=C(C(=O)OC)[C@H]1C2 WYTGDNHDOZPMIW-RCBQFDQVSA-N 0.000 description 1
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 description 1
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 239000003242 anti bacterial agent Substances 0.000 description 1
- 229940088710 antibiotic agent Drugs 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 208000034526 bruise Diseases 0.000 description 1
- 238000004422 calculation algorithm Methods 0.000 description 1
- 238000004364 calculation method Methods 0.000 description 1
- 210000000845 cartilage Anatomy 0.000 description 1
- 238000005094 computer simulation Methods 0.000 description 1
- 238000011161 development Methods 0.000 description 1
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 1
- 230000005489 elastic deformation Effects 0.000 description 1
- 210000000416 exudates and transudate Anatomy 0.000 description 1
- 238000010438 heat treatment Methods 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 210000000876 intercostal muscle Anatomy 0.000 description 1
- 210000001937 intercostal nerve Anatomy 0.000 description 1
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 1
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000036640 muscle relaxation Effects 0.000 description 1
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 description 1
- 229920001778 nylon Polymers 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 1
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 230000001766 physiological effect Effects 0.000 description 1
- 229920000642 polymer Polymers 0.000 description 1
- 201000004193 respiratory failure Diseases 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 1
- 230000035807 sensation Effects 0.000 description 1
- 239000007787 solid Substances 0.000 description 1
- 230000000087 stabilizing effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 229920001169 thermoplastic Polymers 0.000 description 1
- 239000004416 thermosoftening plastic Substances 0.000 description 1
- 230000036346 tooth eruption Effects 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 1
- 230000003313 weakening effect Effects 0.000 description 1
Landscapes
- Orthopedics, Nursing, And Contraception (AREA)
Abstract
Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и торакальной хирургии. При передненижних, нижнебоковых и заднебоковых окончатых переломах от 4 до 10 ребер фиксируют U-образной шиной в поперечном направлении по ходу ребер от паравертебральной или лопаточной линии до срединоключичной или парастернальной линии. Используют проволочную шину из трехжильного медного кабеля в ПВХ и силиконовой оболочке, изогнутую в виде змеевика или U-образно по ходу ребер по кривизне гемиторакса пациента. Фиксируют шину к стабильным и подвижным сегментам грудной стенки транскутанными обвивными перикостальными лигатурами, проведенными с помощью перикостального проводника. Репозицию поврежденных участков грудной клетки проводят под общим обезболиванием с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами. При этом у женщин верхнюю часть шины располагают сразу под молочной железой, несколько сдвигая ее кверху. Боковые флотирующие сегменты груди от 4-5 ребра до 8-9 ребра фиксируют U-образной шиной в косовертикальном направлении от лопаточной линии к подмышечной впадине под острым углом к естественному ходу ребер, а колено шины направляют кпереди или кверху. При множественных переломах ребер по нескольким линиям в сочетании передневерхних с нижнебоковыми и задними переломами стабилизацию грудной клетки осуществляют змеевидной шиной, располагая прямые участки необходимой длиной по ходу сломанных ребер или под тупым углом к ним, выгибая шину гармошкой, таким образом, чтобы она снизу ложилась по краю нижней апертуры грудной клетки, а сверху доходила до 3 ребра по среднеключичной линии, до 3-4 ребра по среднеподмышечной, до 5-6 ребра по задней подмышечной, до 7 ребра по лопаточной линии и 6-7 ребра по паравертебральной линии. Группа изобретений позволяет исключить риск развития послеоперационных осложнений. 2 н.п. ф-лы, 1 пр.
Description
Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер относится к медицине, в частности к травматологии и торакальной хирургии, и может быть использован для лечения множественных нестабильных или флотирующих переломов ребер.
Известен способ лечения множественных и флотирующих переломов ребер, который включает изготовление шины для лечения переломов ребер из термопластической пластины путем ее нагревания, прикладывания к грудной клетке, моделирования по форме и рельефу грудной клетки, причем размер шины превышает площадь флотирующего реберного клапана, фиксации его нитями к изготовленной шине с последующим удалением после стабилизации грудной клетки шины и лигатур. Шину накладывают так, чтобы проекция флотирующего реберного клапана находилась в центре шины. Шину располагают с возможностью перекрывания участка вдавления ребер и линии перелома справа и слева. Под местной анестезией проводят лигатуры через мышцы грудной стенки в проекции ребер и надкостницу ребер в области реберного клапана и в области неповрежденных участков ребер. Концы лигатур проводят в соседние отверстия шины, расположенные наиболее близко к местам выхода лигатур на поверхность грудной клетки. Связывают концы каждой лигатуры поверх шины. Фиксируют шину к грудной клетке (патент РФ №17037, авторы Созонов А.И., Еремин А.А., Щепелина С.Е., 2007).
Недостатком данного способа является конструкция шины в виде монолитной пластины из полимера. Смоделированная по конфигурации груди, плотно прилегая к ее поверхности, она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, что отрицательно влияет на вентиляцию прилежащих сегментов легкого, кроме того, пластина затрудняет уход за ранами, дренажами, самими лигатурами, что ведет к увеличению частоты гнойных осложнений и затрудняет их своевременную диагностику, а также экранирует значительные участки груди при рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования, создавая зоны в легком и плевральной полости, недоступные для обследования. Другим недостатком является недостаточная фиксация шины к грудной стенке. По замыслу авторов фиксирующие лигатуры проходят через мягкие ткани с захватом надкостницы ребер, но в течение 11-14 суток фиксации пластины при постоянном давлении нитей на мягкие ткани после затягивания лигатур, а также постоянном стремлении зафиксированного фрагмента груди к смещению вовнутрь на вдохе, неизбежно произойдет частичное прорезывание нитей и постепенное ослабление иммобилизации этого фрагмента, кроме того, следует отметить, что надкостница ребра легко прорезается уже в момент наложения лигатур и не может надежно удерживать лигатуру в течение указанного срока. Выполнение всей операции под местной анестезией (по рекомендации авторов) исключает репозицию костных отломков ребер и устранение деформации груди из-за боли и мышечного напряжения.
Известен также принятый нами за прототип способ лечения посредством лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди. При данном способе осуществляют лигатурную фиксацию флотирующих реберных клапанов к внешней нагрудной шине, которая изготовлена из пластмассы и изогнута по кривизне грудной клетки с множество округлых отверстий, через которые фиксируют перикостальные лигатуры, проведенные с помощью специально разработанной перикостальной иглы (В.И. Маслов, М.А. Тахтамыш. - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007; 3: с.39-43).
При этом способе лечения, в отличие от предыдущего, пластина крепится чрескожными лигатурами к ребрам, что является надежным методом фиксации. Недостатки методики В.И. Маслова и М.А. Тахтамыша следующие: по данным самих авторов, возможно повреждение легкого при проведении иглы вокруг ребра. По нашему мнению, это связано с конструктивными особенностями, а именно с тем, что используется хирургическая игла больших размеров и, по-видимому, недостаточно жесткая для проведения ее строго по внутренней поверхности ребра, в силу своей упругой деформации, и при больших нагрузках ее острие несколько разгибается и отклоняется от внутренней поверхности ребра в глубжележащие слои грудной стенки и в плевральную полость.
Другим недостатком указанной методики так же, как и в предыдущих способах, является сама нагрудная шина, которая представляет из себя цельную пластмассовую пластину, изогнутую по кривизне грудной клетки с множественными отверстиями для лигатур. Шина накладывается вертикально вдоль туловища, полностью закрывая собой флотирующий фрагмент и опираясь своими краями на прилежащие нефлотирующие участки грудной стенки. Такая пластина может вызывать пролежни (по данным самих авторов), но кроме того она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, значительно затрудняет уход за дренажами, ранами груди и перикостальными лигатурами, что повышает риск их нагноения и поздней диагностики этих осложнений, затрудняет или делает невозможным ультразвуковое и рентгенологическое исследование пораженного гемиторакса.
Известен способ стабилизации грудной клетки квадратными повиликовыми панелями (см. Капустин Р.Ф., Володько Ф.Ф. Лечение окончатых переломов ребер // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - №2. - С.43-45), когда панель закрепляют на грудной клетке специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, при этом, под местной анестезией, специально изготовленной ручкой-держателем, вводили экстраплеврально 3-4 крючка, захватывая ребра, после введения крючков над кожей перпендикулярно к ее поверхности оставались торчащие спицы, шина накладывалась так, что торчащие концы спиц попадали в отверстия в шине. Шина закреплялась специальными шайбами.
Недостатком данного способа является так же, как и в предыдущих способах, конструкция самой шины в виде монолитной пластины, изогнутой по кривизне грудной клетки и плотной фиксации. Другим недостатком является сам способ фиксации специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, которые вводят экстраплеврально, захватывая ребра, что является технически сложным как в изготовлении, так и в наложении, так же, как и в других методах затрудняются уход за дренажами, ранами груди и диагностические исследования. Кроме того, во всех предлагаемых методах наложение нагрудной шины выполняется под местной анестезией, что затрудняет репозицию костных отломков ребер и устранение деформации груди из-за боли и мышечного напряжения, из-за недостаточного обезболивания и отсутствия мышечной релаксации.
Технической задачей данного изобретения является применение более физиологичного способа лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер.
Способ лечения осуществляют следующим образом. На СКТ или рентгенограмме органов груди в двух проекциях (при необходимости полипозиционно) тщательно отмечают места переломов ребер. Наиболее информативно получают эти сведения при полипроекционном просмотре при компьютерном моделировании в формате 3D. После этого изучают топографию флотирующих фрагментов, делают их замеры в разных направлениях. На основании полученных данных намечают план репозиции смещенных отломков. Из провода нужной длины выгибают модель шины индивидуальной конфигурации по кривизне грудной стенки пациента и определяют точки ее лигатурной фиксации к сломанным и целым ребрам на флотирующем и стабильных участках груди, с учетом достаточной стабилизации для устранения флотации и повторного смещения ребер.
После того как шина смоделирована, прикладывают к грудной стенке пораженного гемиторакса, намечают места фиксации участков ребер, прилежащих к шине, с расчетом стабилизации флотирующего фрагмента смещенных ребер к неповрежденным ребрам или в передне-заднем стабильным отломкам сломанных ребер. Наложенную фиксирующую нагрудную шину и перикостально проведенные лигатуры снимают через 2-2,5 недели, после начала консолидации переломов ребер.
Способ осуществляют в несколько этапов.
Первый этап: во всех случаях, экстраторакальное шинирование производят под общим обезболиванием, с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ (искусственной вентиляцией легких).
Применение комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ, в нашей методике, позволяет достаточно уверенно сопоставить костные отломки и выправить деформацию груди сочетанием тракции за обвивные реберные лигатуры и раздуванием легкого при ИВЛ.
Второй этап: дренирование плевральной полости на стороне поражения.
Предварительное дренирование плевральной полости поврежденного гемиторакса силиконовой трубкой с активной аспирацией через аппарат Боброва, если эта операция не была выполнена ранее, по поводу травматического гемопневмоторакса. Дренаж плевральной полости позволяет: расправить легкое, устранить гемоторакс, контролировать аэрогемостаз - после вмешательства и в динамике, в случае повреждения легкого или межреберных артерий при смещении костных отломков, при резком перемещении или чрезмерной активности больного, а также отводить экссудат из плевральной полости, который всегда выделяется в достаточном объеме при значительных повреждениях ребер, плевральных листков, легкого.
При значительных повреждениях внутренних органов с аэро- и геморрагией перед стабилизацией реберного каркаса показано проведение лечебно-диагностической торакоскопии или торакотомии для устранения имеющихся повреждений и остановки кровотечения.
Третий этап: репозиция реберного каркаса грудной клетки. Остроконечным скальпелем выполняют прокол слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у верхнего края нижележащего ребра. Для чрескожного проведения лигатур вокруг ребер и грудины используют перикостальный лигатурный проводник.
Через раневой канал кистевым вращающим движением медленно проводят рабочую часть перикостального лигатурного проводника вокруг нижней поверхности ребра при этом загнутой частью на конце рабочей части плотно прижимаются к внутренней поверхности ребра, постоянно ощущая ее, до тех пор пока инструмент не соскользнет на нижнюю поверхность ребра. Проходят максимально близко к ребру, ощущая его костную структуру, чтобы не поранить межреберный сосудисто-нервный пучок или не захватить его в лигатуру-держалку, что позволит избежать мучительных болей, связанных с ущемлением межреберного нерва. Проведение рабочей части перикостального лигатурного проводника с ощущением контакта задней поверхности ребра практически исключает повреждение внутренних органов. Затем кончик проводника выводят по нижнему краю ребра в мягкие ткани и над его выступом производят прокол слоев грудной стенки длиной 5-6 мм, до контакта с инструментом, после чего выводят конец проводника на кожу. В прорезь на конечной части вставляют лигатуру и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с лигатурами через первый прокол. Один конец лигатуры выводят наружу у верхнего края ребра, другой - у нижнего (манипуляцию можно произвести и наоборот, начиная с нижней поверхности ребра и заканчивая над верхней, но строго соблюдая принципы проведения).
Таким образом, обходят нужное количество поврежденных и целых ребер в необходимых местах и далее с помощью транскутанных обвивных перикостальных лигатур выполняют поднаркозную репозицию и стабилизацию реберного каркаса грудной клетки. Лигатуры завязывают на нагрудной проволочной шине после ее наложения.
Четвертый этап: наложение нагрудной шины.
Шину изготавливают у постели больного из трехжильного медного кабеля (толщина одной жилы в кабеле 2,5 мм) в ПВХ оболочке, дополнительно продетого в силиконовую трубку из медицинских сортов силикона, это придает ей дополнительную прочность и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом, причем внешняя силиконовая оболочка увеличивает площадь соприкосновения и придает некоторую мягкость, что, в целом, является профилактикой возникновения потертостей и пролежней. Шину моделируют и выгибают в виде змеевика или U-образно по ходу поврежденных ребер от паравертебралыюй до передней срединной линии в зависимости от количества сломанных ребер, вариантов их смещения и формирования флотирующих фрагментов, или в другом эффективном положении, а также по кривизне грудной клетки в переднезаднем направлении с заходом на неповрежденные участки груди. Шину моделируют индивидуально по объему груди, соответствующему концу выдоха, что повышает ее физиологические свойства.
Передненижние, нижнебоковые и заднебоковые окончатые переломы от 4 до 10 ребер фиксируют U-образной шиной в поперечном направлении по ходу ребер от паравертебральной или лопаточной линии до срединоключичной или парастернальной линии, смещая расположение шины в зависимости от топики переломов, при этом у женщин верхнюю часть шины располагают сразу под молочной железой, несколько сдвигая шину кверху.
Боковые флотирующие сегменты груди от 4-5 ребра до 8-9 фиксируют U-образной шиной в косовертикальном направлении от лопаточной линий к подмышечной впадине под острым углом к естественному ходу ребер. Колено шины в этих случаях (при боковых флотирующих сегментах груди) направлено кпереди или кверху. В целом следует отметить, что U-образную шину удобно наложить, когда есть достаточно длинные задние отрезки сломанных ребер, фиксированные к позвоночнику, или имеется целое девятое или десятое ребро. К этим образованиям крепятся свободные концы шины. Спереди или сверху колено шины может заходить на грудину или 4 ребро в подмышечной впадине и крепится к передним участкам ребер или средней части 4-го ребра.
При множественных фрактурах ребер по нескольким линиям в сочетании передневерхних с нижнебоковыми и задними переломами стабилизацию грудной клетки осуществляют змеевидной шиной, располагая прямые участки необходимой длиной по ходу сломанных ребер или под тупым углом к ним, выгибая шину гармошкой, таким образом, что бы она снизу ложилась по краю нижней апертуры грудной клетки, а сверху доходила до 3-го ребра по среднеключичной линии, до 3-4 по среднеподмышечной, до 5-6 по задней подмышечной, до 7 - по лопаточной линии и 6-7 ребра по паравертебральной линии. При этом она крепится также по краям к стабильным участкам грудной стенки и нестабильному сегменту, желательно выше реберной дуги, так как крепления к реберным хрящам лучше избегать из-за угрозы их прорезывания или развития хондрита при повреждении надхрящницы. Впрочем, в некоторых случаях они уже бывают сломаны, тогда этот фактор можно не брать во внимание. Краниально расстояния между колен шины несколько сближены и несколько расширены книзу, что связано с естественным расширением груди книзу. Расстояния между коленами и продольными участками шины зависят от ширины межреберных промежутков, ширины самих ребер, длины участков ребер между линиями переломов ребер и подбираются индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от топографии переломов и анатомо-физиологического типа грудной клетки.
Фиксирующая нагрудная шина достаточно прочно и упруго поддерживает реберный каркас, не дает западать или выпячиваться флотирующему фрагменту, при этом не ограничивает респираторные движения груди на вдохе (поднимание ребер, расширение межреберных промежутков) и поддерживает эластические свойства грудной стенки на выдохе (опускание ребер, сужение межреберных промежутков), т.е. за счет своих пружинящих свойств, на вдохе вместе с грудной клеткой она расширяется, а на выдохе сокращается до прежних размеров.
Таким образом, шина, наложенная вдоль ребер, выполняет достаточную иммобилизацию и не ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, что положительно сказывается на вентиляции прилежащих отделов легкого, уменьшается количество респираторных осложнений, а использование перикостального лигатурного проводника дает совершенно четкое ощущение контакта с костной структурой внутренней поверхности ребра, что позволяет проводить лигатуру строго вокруг ребра субплеврально или даже субфасциально, отодвигая межреберный сосудисто-нервный пучок.
Технический результат: репозиция и стабилизация грудной клетки, устранение парадоксального дыхания и флотации грудной стенки.
Пример №1.
Пациентка К., 32 лет, 17.10.2011 г. бригадой Скорой помощи №163 доставлена в реанимационный зал БУЗОО «ГК БСМП№1» города Омска. Диагноз: Политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Ушибы мягких тканей, ссадины головы. Закрытая травма груди, множественный двусторонний перелом ребер, с повреждением ткани левого легкого, травматический пневмоторакс слева, ушиб левого легкого. Травма автодорожная: сбита автомобилем. При осмотре состояние пациентки тяжелое, сознание сохранено, адекватна, на вопросы отвечает. Кожные покровы умеренно бледные. Дыхание проводится с обеих сторон, справа жесткое, ослаблено слева, рассеянные хрипы по всем полям. Тоны сердца глухие ритмичные, ЧДД 22 в минуту, Ps 110 в мин. Грудная клетка слева умеренно деформирована. Левая половина груди отстает в акте дыхания, в нижне боковых отделах слева отмечается флотация значительного фрагмента грудной стенки. При пальпации груди слева отмечается костная крепитация и патологическая подвижность в нижнебоковом отделе, двусторонняя болезненность, резко выраженная слева. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное.
В условиях реанимационного зала пациентка обследована по алгоритму политравмы. Осмотрена нейрохирургом, травматологом, хирургом, торакальным хирургом, терапевтом. Выполнена серопрофилактика столбняка АС-1,0 мл. ПСС 3000МЕ, R-графия черепа в 2-х пр., ОГК в пр. пр., таз в пр. пр., OAK, ОАМ, ЭКГ, кровь, моча на этанол, группа крови и резус-фактор, биохимия крови, ПТИ, УЗИ плевральных полостей, абдоминальное, почек. На обзорных краниограммах черепа в 2-х пр.: без видимых костно-травматических изменений. На обзорных R-граммах ОГК выявлены множественные переломы ребер с обеих сторон. Гемопневмоторакс слева. УЗИ абдоминальное, плевральных полостей, почек - свободной жидкости в брюшной и правой плевральных полостях не обнаружено, в левой плевральной полости умеренное количество жидкости. Структурных изменений органов брюшной полости, почек не выявлено.
17.10.2011 г. Операция: «Торакоцентез. Дренирование плевральной полости слева». По плевральному дренажу слева по среднеподмышечной линии в V межреберье отошло умеренное количество воздуха и до 300 мл жидкой крови (дефибринированной).
18.10.2011 г. На компьютерной томографии органов грудной клетки. Легкие расправлены. Определяется ушиб левого легкого в S 6, 9, 10. Справа по лопаточной линии переломы I, II, III, V ребер. Слева по лопаточной линии определяются переломы II, III, IV, V, VI ребер; по передней аксилярной линии переломы II, III, IV ребер; по среднеключичной линии IV, V, VI, VII ребер.
17.10.2011 г. госпитализирована в реанимационное отделение. С 20.10.2011 г. по 08.11.2011 г. находилась на лечении в отделении травматологии.
18.10.2011 г обсуждена на врачебной конференции в отделении, учитывая множественные переломы ребер с обеих сторон с двойным переломом II, III, IV ребер слева, тройным переломом IV ребра слева, двойным переломом V, VI ребер, переломом VII ребра слева, повреждением ткани левого легкого, с левосторонним гемопневмотораксом (активный дренаж в левой плевральной полости), ушибом левого легкого, нарастающую дыхательную недостаточность, с целью устранения парадоксального дыхания флотирующего фрагмента и стабилизации реберного каркаса груди слева для ранней активизации пациента и профилактики респираторных осложнений решено выполнить экстраторакальное шинирование грудной клетки слева по предлагаемой методике.
После подробного анализа линий переломов на мониторе полипозиционно и с компьютерной реконструкцией в режиме 3D выявлено 12 переломов по трем линиям на шесть ребер слева: пять ребер со II по VI имели двойные переломомы, причем IV ребро имело тройной перелом и одинарный переломом VII ребро. Констатирована нестабильность реберного каркаса левого гемиторакса, флотация бокового реберного клапана с парадоксальным дыханием (клинически).
19.10.2011 г. - операция: «Экстраторакальное шинирование грудной клетки слева». Наркоз комбинированный с ИВЛ. Положение на правом боку с поперечным валиком в нижней трети груди. В соответствии с полипозиционными и 3D рентгенограммами на груди отмечены места переломов ребер. Из трехжильного медного кабеля в ПВХ и силиконовой оболочке смоделирована нагрудная шина U-образной формы по кривизне грудной стенки с заходом на стабильные участки грудной стенки спереди и сзади (коленом кпереди и свободными концами кзади) и флотирующим фрагментом в центре. Шина приложена к грудной стенке. При помощи инструментального зондирования тонкими иглами установлены и отмечены места проведения транскутанных вокругреберных лигатур на стабильных и подвижных участках грудной стенки с учетом стояния плеврального дренажа и тройного перелома IV ребра. Всего с помощью лигатурного проводника проведено 8 транскутанных вокругреберных двойных капроновых лигатур. Нагрудная шина плотно прификсирована к грудной стенке с помощью проведенных лигатур. Грудная клетка стабилизирована, флотация устранена. Асептические прокладки между кожей и шиной, общая марлевая клеевая повязка. Время операции 48 мин. Экстубирована через 6 часов после операции.
В послеоперационном периоде пациентка получала анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, ингаляции с бронхомуколитиками, дыхательную гимнастику. Дыхательные экскурсии грудной клетки с обеих сторон удовлетворительные, кашель эффективный, умеренно болезненный. Послеоперационное лечение протекало без осложнений. Плевральный дренаж удален на шестые сутки. НФШ с перикостальными швами снята на 14 сутки. Грудная клетка безболезненна, стабильна, не деформирована. На контрольной рентгенограмме ОГК легкие расправлены, плевральный синус слева запаян. Стояние реберных отломков удовлетворительное, отмечено начало консолидации мест переломов. 08.11.2011 г. выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства.
Claims (2)
1. Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер, включающий дренирование плевральной полости на стороне поражения либо, по показаниям, торакоскопию или торакотомию и стабилизацию реберного каркаса грудной клетки нагрудной проволочной шиной из трехжильного медного кабеля в ПВХ и силиконовой оболочке, изогнутой в виде змеевика или U-образно по ходу ребер по кривизне гемиторакса пациента, фиксацию шины к стабильным и подвижным сегментам грудной стенки транскутанными обвивными перикостальными лигатурами, проведенными с помощью перикостального проводника, репозицию поврежденных участков грудной клетки под общим обезболиванием с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ, отличающийся тем, что передненижние, нижнебоковые и заднебоковые окончатые переломы от 4 до 10 ребер фиксируют U-образной шиной в поперечном направлении по ходу ребер от паравертебральной или лопаточной линии до срединоключичной или парастернальной линии, при этом у женщин верхнюю часть шины располагают сразу под молочной железой, несколько сдвигая ее кверху, при этом боковые флотирующие сегменты груди от 4-5 ребра до 8-9 ребра фиксируют U-образной шиной в косовертикальном направлении от лопаточной линий к подмышечной впадине под острым углом к естественному ходу ребер, а колено шины направляют кпереди или кверху.
2. Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер, включающий дренирование плевральной полости на стороне поражения либо, по показаниям, торакоскопию или торакотомию и стабилизацию реберного каркаса грудной клетки нагрудной проволочной шиной из трехжильного медного кабеля в ПВХ и силиконовой оболочке, изогнутой в виде змеевика или U-образно по ходу ребер по кривизне гемиторакса пациента, фиксацию шины к стабильным и подвижным сегментам грудной стенки транскутанными обвивными перикостальными лигатурами, проведенными с помощью перикостального проводника, репозицию поврежденных участков грудной клетки под общим обезболиванием с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ, отличающийся тем, что при множественных фрактурах ребер по нескольким линиям в сочетании передневерхних с нижнебоковыми и задними переломами стабилизацию грудной клетки осуществляют змеевидной шиной, располагая прямые участки необходимой длиной по ходу сломанных ребер или под тупым углом к ним, выгибая шину гармошкой, таким образом, чтобы она снизу ложилась по краю нижней апертуры грудной клетки, а сверху доходила до 3 ребра по среднеключичной линии, до 3-4 ребра по среднеподмышечной, до 5-6 ребра по задней подмышечной, до 7 ребра по лопаточной линии и 6-7 ребра по паравертебральной линии.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2013146455/14A RU2569716C2 (ru) | 2013-10-17 | 2013-10-17 | Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2013146455/14A RU2569716C2 (ru) | 2013-10-17 | 2013-10-17 | Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2013146455A RU2013146455A (ru) | 2015-04-27 |
| RU2569716C2 true RU2569716C2 (ru) | 2015-11-27 |
Family
ID=53282922
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2013146455/14A RU2569716C2 (ru) | 2013-10-17 | 2013-10-17 | Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2569716C2 (ru) |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2621871C1 (ru) * | 2016-02-29 | 2017-06-07 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России) | Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер |
| RU2625002C1 (ru) * | 2016-07-18 | 2017-07-11 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ стимуляции адгезиогенеза в плевральной полости при политравмах с преимущественным поражением грудной клетки |
| RU174276U1 (ru) * | 2017-08-07 | 2017-10-09 | Мустахим Нагимович Сатывалдаев | Устройство для внешней стабилизации грудного каркаса при флотирующих переломах ребер |
| RU2718755C1 (ru) * | 2019-07-15 | 2020-04-14 | Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) | Способ временной минимально инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер |
Citations (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU938948A1 (ru) * | 1977-07-14 | 1982-06-30 | Туркменский государственный медицинский институт | Способ фиксации отломков ребер при множественных и сегментарных переломах |
| RU2278626C2 (ru) * | 2003-12-16 | 2006-06-27 | Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского | Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах |
| UA45929U (ru) * | 2009-08-05 | 2009-11-25 | Одесский Государственный Медицинский Университет | Способ фиксации изолированных флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии |
| RU107037U1 (ru) * | 2010-12-23 | 2011-08-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Росздрава | Перикостальный лигатурный проводник |
| RU110252U1 (ru) * | 2011-03-16 | 2011-11-20 | Минздравсоцразвития России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России) | Фиксирующая нагрудная шина |
-
2013
- 2013-10-17 RU RU2013146455/14A patent/RU2569716C2/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (5)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU938948A1 (ru) * | 1977-07-14 | 1982-06-30 | Туркменский государственный медицинский институт | Способ фиксации отломков ребер при множественных и сегментарных переломах |
| RU2278626C2 (ru) * | 2003-12-16 | 2006-06-27 | Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского | Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах |
| UA45929U (ru) * | 2009-08-05 | 2009-11-25 | Одесский Государственный Медицинский Университет | Способ фиксации изолированных флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии |
| RU107037U1 (ru) * | 2010-12-23 | 2011-08-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" Росздрава | Перикостальный лигатурный проводник |
| RU110252U1 (ru) * | 2011-03-16 | 2011-11-20 | Минздравсоцразвития России Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России) | Фиксирующая нагрудная шина |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| КАПУСТИН Р.Ф. и др. Лечение окончатых переломов ребер.ж.Здравоохранение Белоруссии. 1990, 2, с.43-45. * |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2621871C1 (ru) * | 2016-02-29 | 2017-06-07 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России) | Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер |
| RU2625002C1 (ru) * | 2016-07-18 | 2017-07-11 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ стимуляции адгезиогенеза в плевральной полости при политравмах с преимущественным поражением грудной клетки |
| RU174276U1 (ru) * | 2017-08-07 | 2017-10-09 | Мустахим Нагимович Сатывалдаев | Устройство для внешней стабилизации грудного каркаса при флотирующих переломах ребер |
| RU2718755C1 (ru) * | 2019-07-15 | 2020-04-14 | Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) | Способ временной минимально инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2013146455A (ru) | 2015-04-27 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| US7181289B2 (en) | Epidural nerve root access catheter and treatment methods | |
| US9814857B2 (en) | Method and corresponding kit for administering an adductor canal block | |
| JP2018526162A (ja) | 脊椎手術のための硬膜外アクセスを向上させる経皮的システム及び方法 | |
| RU2569716C2 (ru) | Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер | |
| Zhang et al. | Complete video-assisted thoracoscopic surgery for rib fractures: series of 35 cases | |
| RU2709131C1 (ru) | Способ одновременного дренирования пневмо- и гидроторакса и устройство для одновременного дренирования пневмо- и гидроторакса | |
| Diaz et al. | Minimally invasive chest wall stabilization: a novel surgical approach to video-assisted rib plating (VARP) | |
| RU2621871C1 (ru) | Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер | |
| RU2430699C2 (ru) | Устройство для фиксации реберной панели | |
| RU2326614C1 (ru) | Способ хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки | |
| RU2828149C1 (ru) | Способ малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер | |
| RU174276U1 (ru) | Устройство для внешней стабилизации грудного каркаса при флотирующих переломах ребер | |
| RU2278626C2 (ru) | Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах | |
| RU2694512C1 (ru) | Способ катетеризации эпидурального пространства у детей с идиопатическим сколиозом грудной локализации с величиной более 900 | |
| RU2612825C1 (ru) | Способ хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления | |
| RU2700257C1 (ru) | Устройство для восстановления каркасности грудной клетки | |
| Munroe et al. | Assessment, monitoring and emergency nursing care in blunt chest injury: A case study | |
| RU2765684C2 (ru) | Способ лечения вертеброгенной люмбоишиалгии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника | |
| Ergün et al. | Comparison of the Effectiveness of Anesthesia Methods on Percutaneous Kyphoplasty: Erector Spinae Plane Block Versus Local Anesthesia | |
| RU2762483C1 (ru) | Способ проведения комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом | |
| Wei et al. | Percutaneous endoscopic intercostal neurectomy for refractory intercostal neuralgia | |
| RU2818630C1 (ru) | Устройство для фиксации отломков при флотирующем переломе ребер | |
| RU2759872C1 (ru) | Способ фиксации эпидурального катетера после его проведения в подкожном канале | |
| RU2386409C1 (ru) | Способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей | |
| RU2770391C1 (ru) | Способ проведения и фиксации эпидурального катетера в подкожном канале с выведением на переднюю брюшную стенку |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20161018 |