RU2557420C1 - Способ укрепления анастомоза между функционирующей маткой и неовлагалищем у девочек-подростков с аплазией влагалища при атрезии и аплазии цервикального канала - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии. Фиксируют тело матки к мышцам промежности с использованием биологических имплантов. После формирования неовлагалища длиной не менее 5,0 см лапароскопическим доступом к передней и задней боковым поверхностям матки прикрепляют и фиксируют нитями Этибонд 4 ленты имплантата Пермакол на протяжении 4 см выше естественного или условно-обозначенного истмического отдела. На дистальные свободные концы имплантата накладывают лигатуры из нитей Этибонд Эксельна 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата. На расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности производят разрезы кожи промежности длиной 0,5-0,7 см, через которые сквозь толщу мышц промежности поочередно проводят хирургическую скорняжную иглу до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость. Свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закрепляют в скорняжной игле. Отдельно вытягивают их наружу через разрезы на коже и натягивают их с выполнением одновременной тракции лент имплантов через мышцы промежности, матка низводится вниз, затем лигатуры связывают между собой подкожно. Способ позволяет сформировать искусственное углубление в области вульвы для уменьшения расстояния между маткой и куполом неовлагалища, уменьшить риск прорезывания кругового однорядного шва между маткой и стенками неовлагалища и способствует созданию благоприятных условий для полноценного срастания тканей, сохранить матку и дает шанс на реализацию репродуктивной функции в будущем. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может найти применение при выполнении реконструктивно-пластических органосохраняющих операций у подростков с аплазией влагалища при функционирующей матке.

Охраноспособный результат получен в рамках темы: «Клинико-лабораторное мониторирование девочек с ассоциациями врожденных пороков развития».

Пороки развития мочеполовой системы занимают 4-е место (9,7%) в структуре всех аномалий развития современного человека. Пороки развития женских половых органов составляют 4% среди всех врожденных аномалий развития [1, 2, 3, 4]. В последние 5 лет отмечено 10-кратное увеличение частоты пороков развития половых органов, выявленных в подростковом возрасте [5]. У девочек-подростков к наиболее частым порокам развития половых органов относятся аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) и пороки с нарушением оттока менструальной крови при функционирующей матке с гипоплазией или аплазией влагалища, с атрезией или аплазией цервикального канала [1, 2, 3, 6].

Хирургическое лечение считают единственно обоснованным методом коррекции аплазии влагалища у пациенток с функционирующей маткой. На сегодняшний день существует несколько способов хирургической коррекции порока у пациенток с аплазией влагалища и функционирующей замкнутой маткой. В одних вариантах авторы предлагают формировать влагалище после удаления матки либо промежностным [7], либо лапароскопическим доступом [8] с формированием неовлагалища из самой мобильной части брюшины малого таза. Адамян Л.В. и соавт. предложен способ хирургического формирования соустья между полостью матки и вульвой при наличии шейки матки с атрезированным цервикальным каналом с использованием ретроградной гистероскопии и введения в полость матки полимерной трубки [9]. Неблагоприятным исходом операции является стеноз вплоть до атрезии соустья в ближайшие сроки после операции. Такой исход обусловлен возникновением в послеоперационном периоде несостоятельности циркулярных швов, соединяющих стенки цервикального канала и края разреза кожи задней ямки преддверия влагалища в связи с избыточным натяжением тканей в зоне сформированного анастомоза. Создание неовлагалища у больных с аплазией влагалища при функционирующей матке из фрагмента сигмовидной или тонкой кишки обеспечивает большую состоятельность маточно-вагинального анастомоза, но имеет серьезные осложнения после операции - хронический эндометрит, гнойно-воспалительные процессы в маточных трубах и брюшной полости, стеноз соустья, выпадение стенок неовлагалища [4, 10, 12, 13]. Таким образом, существующие на сегодняшний день хирургические методы несовершенны и для снижения послеоперационных осложнений требуют модернизации.

В хирургии появились и широко используются различные биологические и синтетические имплантаты. Одними из биологических имплантатов являются листы свиной кожи (Permacol™) размерами от 1×1 см до 20×50 см с толщиной от 0,5 мм до 1,5 мм. В результате производственного процесса имплантат представляет собой чистые волокна коллагена и эластина, поперечно спаянные химически между собой без клеточных структур и жировой ткани. Благодаря поперечному связыванию имплантат устойчив к тканевым и бактериальным ферментам, вследствие чего не рассасывается со временем, не деформируется, не мигрирует и не растягивается, обеспечивая постоянное укрепление мягких тканей. Установленные листы или ленты имплантата не имеют антигенных свойств и вызывают минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от физиологического репаративного процесса в тканях. Минимальная реактивность не провоцирует инфекционных процессов в мягких тканях, не вызывает образования спаек, инкапсулирования и позволяет не удалять его при персистирующей хирургической инфекции. Коллагеновые волокна являются каркасом для прорастания тканями реципиента [15, 16].

Представленные сведения явились основанием для определения задачи изобретения.

Задача изобретения

Улучшить результат реконструктивно-пластической операции путем укрепления анастомоза между функционирующей маткой и неовлагалищем у девочек-подростков с аплазией влагалища и атрезией или аплазией цервикального канала

Способ изобретения

Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких последовательных этапов.

На подготовительном этапе после получения информированного согласия девочки-подростка и ее законного представителя на медицинское вмешательство проводится стандартное клинико-анамнестическое и лабораторное обследование больных с пороками развития половых органов. Затем создается искусственное углубление между задней спайкой малых половых губ и нижнего края неперфорированного гимена путем вдавления кожи вульвы с помощью кольпоэлонгатора между стенками прямой кишки и мочевого пузыря глубиной не менее 5 см. В среднем для обеспечения нужной глубины необходимо 10-16 сеансов кольпоэлонгации.

На первом этапе реконструктивно-пластической операции под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с опущенным головным концом с помощью лапароскопа оценивается состояние органов малого таза, уточняется расположение крестцово-маточных связок, позволяющее исключить аплазию шейки при их прикреплении к истмическому отделу матки, и определяются технические возможности выполнения операции. Брюшина пузырно-маточной складки рассекается в поперечном направлении между пузырно-маточными связками с отделением тупым и острым путем задней стенки мочевого пузыря в дистальном направлении на 1 см ниже свода неовлагалища. Затем рассекается брюшина прямокишечно-маточного углубления между крестцово-маточными связками и передняя стенка прямой кишки низводится в дистальном направлении до обнажения внутренней фасции мышц промежности и купола неовлагалища. В результате создается свободное пространство под маткой между мочевым пузырем, прямой кишкой и куполом неовлагалища. В области дна электроножом косым разрезом длиной 1 см вскрывается полость матки. С помощью введенного в разрез гистероскопа уточняется наличие, расположение и состояние цервикального канала. Под контролем светового луча гистероскопа производится восстановление проходимости цервикального канала при его атрезии или создается отверстие в миометрии в ближайшем к куполу неовлагалища участке при аплазии шейки матки. К передней и задней мышечной стенке слева и справа от зоны маточных сосудов нерассасывающимися хирургическими плетеными нитями Этибонд Эксель 2-0 прикрепляются отдельными узловыми швами 4 ленты имплантата Пермакол длиной 10 см и шириной 1 см на протяжении 4 см выше естественного (при наличие рудиментарной шейки матки) или условно-обозначенного истмического отдела (при отсутствии шейки матки). На дистальные свободные концы имплантата накладываются лигатуры из нитей Этибонд Эксель длиной не менее 15 см.

На втором этапе операции в горизонтальном положении больной на спине с поднятыми вверх ногами со стороны промежности до упора в свод сформированного неовлагалища вводится влагалищная или ректальная пробка. Натянутый на влагалищную или ректальную пробку купол неовлагалища вскрывается электроножом со стороны брюшной полости поперечным разрезом длиной 2,5 см. На 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата на расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности производятся разрезы кожи длиной 0,5-0,7 см, через разрезы сквозь толщу мышц промежности поочередно проводится хирургическая скорняжная игла до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость. Под контролем лапароскопа свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закрепляются в скорняжной игле и вытягиваются наружу. Натяжением лигатур матка низводится вниз. Концы лигатур протягиваются и вытягиваются наружу через разрезы отдельно с выполнением одновременной тракции лент имплантов через мышцы промежности, затем связываются между собой. Стенки неовлагалища сшиваются циркулярно узловыми викриловыми швами со стенками рудиментарной шейки матки или стенками условной истмической части матки с формированием переднего и заднего сводов влагалища. Закрепление матки в максимально низведенном положении обеспечивает уменьшение риска прорезывания кругового однорядного шва и способствует созданию благоприятных условий для полноценного срастания тканей матки и неовлагалища.

На заключительном этапе операции лапароскопическим доступом через разрез в дне матки проводится к неовлагалищу дренажная трубка. Дистальный конец трубки обрезается на уровне преддверия неовлагалища и прикрепляется к малым половым губам с обеих сторон, а проксимальный конец подвешивается к дну со стороны полости матки отдельным викриловым швом. Разрез на матке зашивается наглухо. Производится перитонизация заднего и переднего листков висцеральной брюшины малого таза кисетными швами. Брюшная полость санируется, дренируется. Разрезы на коже живота зашиваются отдельными викриловыми швами.

Клинические примеры

Больная Ж., 1997 г.р., наблюдается в ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с мая 2012 г.

Из анамнеза: С 2009 года беспокоят ноющие боли внизу живота в определенные дни месяца и отсутствие менструаций. По месту жительства в апреле 2012 г. при УЗИ органов малого таза обнаружены атрезия верхней трети влагалища, гематометра, гипоплазия шейки матки, атрезия цервикального канала. Гематосальпинкс слева. Направлена на оперативное лечение в Центр.

После получения информированного согласия на медицинское вмешательство, в том числе оперативное лечение и анестезиологическое пособие, больной 09.06.12 г. произведена реконструктивно-пластическая операция. На лапароскопическом этапе операции обнаружено увеличение размеров матки до 7,0×6,0 см и 2 параовариальные кисты диаметром 1,5 и 3,0 см слева. Лапароскопическим доступом выполнено удаление параовариальных кист слева. С помощью монополярной иглы в области дна по средней линии выполнена гистеротомия. Получено 20,0 мл темно-коричневой вязкой жидкости. При ретроградной гистероскопии обнаружено, что цервикальный канал проходим на 2/3, нижняя треть заканчивается слепо.

На влагалищном этапе операции выполнен поперечный разрез кожи в области вульварного кольца выше задней спайки малых половых губ. Тупым и острым путем произведено формирование канала между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой прямой кишки на глубину до брюшины дугласова кармана.

Под контролем светового луча гистероскопа произведено бужирование атрезированного дистального участка цервикального канала и вскрытие брюшины дугласова кармана. Отверстие в висцеральной брюшине расширено острым путем со стороны промежности влево и вправо на протяжении 2 см под контролем лапароскопа. Шейка матки со стороны промежности взята на пулевые щипцы и подтянута к интроитусу. Произведено пришивание краев разреза кожи интроитуса циркулярно отдельными викриловыми швами к истмическому отделу матки. В полость матки введена силиконовая трубка, которая зафиксирована к стенке викриловым швом. Гистеротомическое отверстие лапароскопическим доступом зашито наглухо Z-образным швом. Брюшная полость промыта физиологическим раствором, в малый таз помещен силиконовый дренаж диаметром 6 мм. Троакарные раны зашиты наглухо отдельными викриловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Спустя 1 месяц после операции у больной в дни менструации произошла экспульсия дренажной трубки. В дальнейшем у больной было еще 2 самостоятельные скудные, длительные и болезненные менструации. С октября 2012 года менструации прекратились и появились распирающие боли в нижних отделах живота, что явилось причиной повторной госпитализации в Центр в феврале 2013 года. После получения информированного согласия на медицинское вмешательство при УЗИ и повторном МРТ органов малого таза была обнаружена стриктура соустья между маткой и интроитусом. На уровне шейки матки ближе к перешейку справа от срединной линии обнаружено образование шаровидной формы диаметром 2,3 см, заполненное жидким содержимым на 1/3 и взвесью на 2/3 его объема, спаечный процесс в малом тазу. При влагалищном исследовании в куполе неовлагалища обнаружен точечный ход, проходимый зондом на глубину 1,0 см.

В целях увеличения длины неовлагалищной трубки в предоперационном периоде произведено 10 сеансов кольпоэлонгации. Глубина неовлагалища до места стриктуры за 5 дней увеличилась с 1,0 до 3,5 см. Манипуляции были прекращены из-за усиления боли внизу живота в дни ожидаемой менструации и увеличения объема жидкостного образования в области шейки матки по данным УЗИ органов малого таза до 3,2 см.

После получения информированного согласия на оперативное лечение и анестезиологическое пособие 22.02.2013 г. произведена повторная операция. При ревизии брюшной полости лапароскопическим доступом обнаружено: печень, желудок, желчный пузырь, над-, подпеченочное пространство, поперечно-ободочная кишка, купол слепой кишки, червеобразный отросток не изменены. Тонкий кишечник без особенностей, перистальтика активна. Большой сальник подпаян к матке. Матка округлой формы 6,0×5,0 см. Кзади от матки на уровне ее шейки определяется забрюшинная гематома диаметром около 3,0 см. В малом тазу 100,0 мл геморрагической жидкости со сгустками. Яичники справа и слева овальной формы с белесоватой капсулой размерами 3,0×2,5×3,0 см. Маточные трубы просматриваются на всем протяжении, ампулярные отделы свободны. Матка выделена из спаек, с помощью монополярной иглы в области дна по средней линии выполнена гистеротомия. Получено 50,0 мл темно-коричневой вязкой жидкости. При ретроградной гистероскопии слизистая матки тонкая, белесая, с выраженным сосудистым рисунком. При продвижении гистероскопа обнаружен переход в суженную часть - канал шейки матки, длиной 1,5 см. В мочевой пузырь введен катетер Фолея. Под контролем луча гистероскопа произведено расширение свищевого хода в куполе неовлагалища со стороны промежности расширителями Гегара до №6 и совмещение просвета цервикального канала с просветом расширенного свищевого хода. Со стороны промежности шейка матки захвачена пулевыми щипцами. Длина матки по зонду 8,0 см. Под лапароскопически контролем произведено введение дренажной трубки и внутриматочного контрацептивного Т-образного средства Т-образное средство с золотой и медной оплеткой «ГолдЛили». Дренажная трубка прикреплена в области дна к стенке матки. Гистеротомическое отверстие ушито Z-образным швом. Брюшина над гематомой ниже крестцово-маточных связок вскрыта электроножом разрезом длиной 2 см и произведено удаление сгустков крови с фибрином. Целостность брюшины восстановлена Z-образным викриловым швом.

На переднюю и заднюю стенки матки со стороны брюшной полости пришиты отдельными викриловыми швами ленты биоимплантата Пермакол длиной 1000×100×1 мм от дна до перешейка на протяжении 4,0 см.

Со стороны промежности на 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата на расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности произведены разрезы кожи длиной 0,5-0,7 см, через разрезы сквозь толщу мышц промежности поочередно проведена хирургическая скорняжная игла до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость. Под контролем лапароскопа свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закреплены в скорняжной игле и вытянуты наружу. Натяжением лигатур матка низведена вниз. Концы передних лигатур протянуты под кожей и вытянуты наружу в задние разрезы. Дистальные края имплантатов соединены между собой над мышцами промежности путем завязывания узлов передней и задней лигатуры с каждой стороны с сохранением натяжения нитей. На края кожных разрезов наложены отдельные викриловые швы.

Брюшная полость промыта физиологическим раствором, в малый таз помещен силиконовый дренаж диаметром 6 мм. Троакарные раны зашиты наглухо отдельными викриловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки, заживление первичным натяжением. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Спустя 1 год после операции менструации регулярные через 28-35 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Больной проведено 2 курса кольпоэлонгации по 24 процедуры каждый с перерывами между курсами 4 месяца. Глубина неовлагалища составляет 9 см.

Больная З., 15 лет, впервые была госпитализирована в 2 гинекологическое отделение Центра в 2013 году с жалобами на незначительные боли внизу живота. При обследовании за 1 год до госпитализации при УЗИ органов малого таза от 26.03.2012 г.: Матка размерами: 6,4×3,4×6,5 см. Полость матки не расширена. М-ЭХО - 0,9 см. Сзади от матки определяется образование с жидким содержимым, с мелкодисперсной взвесью, размерами: 7,5×3,6×6,7 см. Заключение: Функционирующая замкнутая матка при полной аплазии. Гематосальпинкс слева. МРТ органов малого таза от 13.12.2012 г. Заключение: Порок развития внутренних половых органов. Гипоплазия шейки матки. Аплазия цервикального канала и влагалища. Неравномерное утолщение слизистой матки. Гематосальпинкс справа. MP-признаки спаечного и воспалительного процесса полости малого таза.

После получения информированного согласия на медицинское вмешательство, в том числе оперативное лечение и анестезиологическое пособие, больной проведено предоперационное стандартное клинико-лабораторное обследование и 08.04.2013 г. произведена операция: Лапароскопия. Разделение спаек. Правосторонняя тубэктомия. Ретроградная гистероскопия. Вскрытие и опорожнение гематометры и формирование соустья между шейкой матки и интроитусом. Зашивание гистеротомного отверстия. Дренирование брюшной полости. Ретроградное проведение дренажной трубки в полость матки и неовлагалища с подвешиванием ее проксимального конца к дну матки со стороны полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 10 дней пациентка выписана домой.

Через 1 месяц после операции была самостоятельная менструация, во время которой произошла экспульсия дренажной трубки. В течение 3 месяцев менструаций у пациентки не было и появились распирающие боли в нижних отделах живота, что явилось причиной повторной госпитализации. При УЗИ и повторном МРТ органов малого таза был обнаружен стеноз маточно-неовагинального соустья и гематометра. Больная была повторно госпитализирована во 2 гинекологическое отделение Центра.

После получения информированного согласия на медицинское вмешательство, в целях увеличения длины неовлагалищной трубки в предоперационном периоде произведено 12 сеансов кольпоэлонгации. Глубина неовлагалища до места стриктуры за 6 дней увеличилась с 1,5 до 4 см. Учитывая появление распирающей боли внизу живота, совпадающей по срокам с днями ожидаемой менструации, больной произведено повторное УЗИ органов малого таза, при котором обнаружено увеличение размеров гематометры и появление аналогичного эхосигнала от полостного образования выше места рубцовой стриктуры влагалища диаметром 6 см. Образование расценено гемотокольпосом, и больная после получения информированного согласия на медицинское вмешательство, в том числе оперативное лечение и анестезиологическое пособие, была взята 04.09.2013 на плановую операцию. В процессе операции лапароскопическим доступом произведена ревизия брюшной полости. В полости малого таза обнаружены спайки петель кишечника с брюшиной латеральных отделов, яичником и маткой справа. Матка округлой формы диаметром 4,0 см. Маточная труба справа отсутствует (оперативно удалена), яичник расположен у стенки малого таза нормальных размеров и внешнего вида. Левая маточная труба извитая, фимбрии свободны. Яичник со стигмой желтого тела, нормальных размеров. В дугласовом пространстве и боковых карманах темная жидкая кровь около 200,0 мл. После промывания брюшной полости и удаления промывной жидкости сзади матки ниже крестцово-маточных связок обнаружено рубцовое изменение и выбухающее образование синюшного цвета, диаметром около 6,0 см, окруженное спайками.

После разделения спаек тупым путем произведены рассечение и отсепаровка пузырно-маточной складки послойно последовательно из-за множества рубцов. Складка отсепарована до уровня дистального отдела шейки матки. Аналогичная операция произведена с висцеральной брюшиной ниже крестцово-маточных связок сзади от матки. Шейка матки длиной 1,5 см с трудом выделена из рубцов и отсечена от рубцово-измененного купола влагалища. В цервикальный канал введен маточный зонд, длина матки по зонду около 5,0 см. Из матки излилось небольшое количество темной крови без сгустков. В полость матки введен тубус гистероскопа - обнаружено: слизистая в стадии ранней пролиферации с множеством петехий. Устье правой трубы замкнуто (удалена во время предыдущей операции). Устье левой маточной трубы свободно, проходимо.

На переднюю и заднюю стенки матки со стороны брюшной полости пришиты отдельными викриловыми швами ленты биоимплантата Пермакол длиной 1000×100×1 мм от дна до перешейка на протяжении 4,0 см.

В неовлагалище со стороны промежности введена ректальная пробка. Натянутый на пробку купол неовлагалища рассечен по рубцам электроножом со стороны брюшной полости поперечным разрезом длиной 3,0 см. Рубцово-измененная проксимальная часть вскрытого неовлагалища отсепарована от подлежащих тканей и отсечена электроножом циркулярным разрезом. На стенки влагалища наложены отдельные лигатурные швы на 12, 3, 6 и 9 часах условного циферблата.

Со стороны промежности на 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата на расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности произведены разрезы кожи длиной 0,5-0,7 см, через разрезы сквозь толщу мышц промежности поочередно проведена хирургическая скорняжная игла до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость. Под контролем лапароскопа свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закреплены в скорняжной игле и вытянуты наружу. Натяжением лигатур матка низведена вниз к краям вскрытого купола неовлагалища. Концы передних лигатур протянуты под кожей и вытянуты наружу в задние разрезы. Дистальные края имплантатов соединены между собой над мышцами промежности путем завязывания узлов передней и задней лигатуры с каждой стороны с сохранением натяжения нитей. На края кожных разрезов наложены отдельные викриловые швы. Стенки неовлагалища по окружности пришиты узловыми викриловыми швами к телу матки в области истмического ее отдела. В полость матки введена силиконовая дренажная трубка, через которую проведено в область дна внутриматочное контрацептивное Т-образное средство с золотой и медной оплеткой «ГолдЛили». Дренажная трубка, оставленная в полости матки, подшита к куполу влагалища и к коже задней спайки. Дистальный конец трубки обрезан на уровне преддверия неовлагалища.

Лапороскопическим доступом произведена перитонизация заднего и переднего листков висцеральной брюшины малого таза кисетными швами. В брюшную полость в область дугласова кармана через левое троакарное отверстие введен дренаж.

Края кожных ран в области пупка, правой и левой подвздошных областях зашиты отдельными викриловыми швами.

В настоящее время больная имеет регулярные менструации, прошла повторный курс кольпоэлонгации. Длина неовлагалища увеличилась до 8,5 см.

Больная О., 13 лет, обратилась в Центр с жалобами на тянущие боли внизу живота циклического характера.

Из анамнеза: С мая 2013 г. впервые отметила появление болей внизу живота умеренной силы. В ноябре 2013 г. рецидив болевого синдрома в течение 7 дней. Обращалась по месту жительства. Было произведено рассечение «атрезированной» девственной плевы, после однократной менструальной реакции длительностью 5 дней, на фоне сохраняющегося болевого синдрома, направлена в гинекологическое отделение краевой больницы, где согласно выписке от 13.11.13 г. произведена диагностическая лапароскопия. Больная направлена для хирургического лечения в ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России.

Во 2 гинекологическое отделение поступила 09.01.2014 г. После получения информированного согласия на медицинское вмешательство больной было проведено стандартное предоперационное обследование. Состояние при поступлении было удовлетворительным, Отмечала тянущие незначительные боли внизу живота. При осмотре обнаружено, что наружные половые органы сформированы соответственно полу и возрасту, вход во влагалище рубцово изменен, глубина ямки за задней спайкой малых половых губ 1,5 см. По данным УЗИ органов малого таза обнаружена гематометра, гематоцервикс. По данным МРТ органов малого таза определяется аплазия верхней и средней третей влагалища. MP-картина не позволяет исключить атрезию цервикального канала на уровне наружного зева и начальных проявлений аденомиоза.

До операции проведен курс из 14 сеансов кольпоэлонгации с применением смеси из 500 мг крема с эстриолом и 0,5 см геля контрактубекс, позволивший увеличить глубину влагалищной ямки до 6 см.

После получения информированного согласия на медицинское вмешательство, в том числе оперативное лечение и анестезиологическое пособие 28.01.2014 г. произведена плановая операция.

При ревизии брюшной полости лапароскопическим доступом обнаружено, что печень, желудок, желчный пузырь, над-, подпеченочное пространство, поперечно-ободочная кишка, купол слепой кишки, червеобразный отросток не изменены. Тонкий кишечник без особенностей, перистальтика активна. Матка округлой формы 6,0×5,0 см. В малом тазу 100,0 мл геморрагической жидкости со сгустками. Яичники справа и слева овальной формы с белесоватой капсулой размерами 3,0×2,5×3,0 см. Маточные трубы просматриваются на всем протяжении, ампулярные отделы свободны. Брюшина над пузырно-маточным пространством вскрыта. Мочевой пузырь отделен от шейки матки на всем протяжении. Дополнительным разрезом позади шейки матки рассечена брюшина и выполнено разделение ректо-вагинального пространства до купола элонгированного влагалища. Купол элонгированного влагалища на ректальной пробке рассечен. Со стороны промежности с помощью пулевых щипцов шейка матки выведена через разрез в просвет влагалища. Войти в полость матки со стороны шейки не удалось, поэтому с помощью монополярной иглы лапароскопическим доступом стенка дна матки рассечена разрезом 1,5 см. Получено около 60,0 мл темно-коричневой вязкой жидкости. Выполнена ретроградная гистероскопия, при которой обнаружен слепо заканчивающийся канал шейки матки, длиной 1,5 см. По лучу света от гистероскопа цервикальный канал вскрыт. Шейка матки прошита двумя лигатурными викриловыми швами на 3 и 9 часах условного циферблатаи, концы которых выведены в разрез в куполе неовлагалища наружу. На переднюю и заднюю стенки матки со стороны брюшной полости пришиты отдельными викриловыми швами ленты биоимплантата Пермакол длиной 1000×100×1 мм от дна до перешейка на протяжении 4,0 см.

Со стороны промежности на 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата на расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности произведены разрезы кожи длиной 0,5-0,7 см, через разрезы сквозь толщу мышц промежности поочередно проведена хирургическая скорняжная игла до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость. Под контролем лапароскопа свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закреплены в скорняжной игле и вытянуты наружу. Натяжением лигатур матка низведена вниз к краям вскрытого купола неовлагалища. Концы передних лигатур протянуты под кожей и вытянуты наружу в задние разрезы. Дистальные края имплантатов соединены между собой над мышцами промежности путем завязывания узлов передней и задней лигатуры с каждой стороны с сохранением натяжения нитей. На края кожных разрезов наложены отдельные викриловые швы.

Стенки неовлагалища со стороны промежности по окружности пришиты узловыми викриловыми швами к телу матки в области истмического ее отдела. Лапароскопическим доступом через разрез в дне матки проведена к неовлагалищу дренажная трубка. Дистальный конец трубки обрезан на уровне преддверия неовлагалища и прикреплен к малым половым губам с обеих сторон. Проксимальный конец трубки подвешен к дну со стороны полости матки отдельным викриловым швом. Разрез на матке зашит наглухо. Со стороны неовлагалища в полость матки через дренажную трубку введено внутриматочное контрацептивное средство «Мирена», учитывая наличие признаков аденомиоза матки по данным УЗИ и МРТ. Произведена перитонизация заднего и переднего листков висцеральной брюшины малого таза кисетными швами. Брюшная полость промыта физиологическим раствором, в малый таз через левое троакарное отверстие помещен силиконовый дренаж диаметром 8 мм. Разрезы на коже живота зашиты наглухо отдельными викриловыми швами.

Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В настоящее время у пациентки регулярные, безболезненные менструации. Планируется проведение повторного курса кольпоэлонгации.

Библиографический список

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М.: ЭликсКом, 2004. - 208 с.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина, 1998. - 327 с.

3. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990 г. - С. 261-268.

4. Курбанова А.Г. Клиника, диагностика и хирургическая коррекция пороков развития матки и влагалища: автореф. дис. д.м.н. - М., 1983. - 31 с.

5. Уварова Е.В. Проблемы подростков и молодежи в аспекте демографической и социальной безопасности России. Ж. Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2010, №6, с. 16-32.

6. Уварова Е.В., Давтян Г.М. Актуальные вопросы синдрома Рокитанского-Кюстера (обзор литературы). Ж. Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2011, №1, с. 48-64.

7. Курбанова А.Г. Одноэтапный комбинированный кольпопоэз при функционирующей матке // Акушерство и гинекология. - 1980. - №2. - С. 51-53.

8. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З., Мурватов К. Способ хирургической коррекции при аплазии влагалища с функционирующей замкнутой маткой (Патент RU 2141802).

9. Адамян Л.В., Глыбина Т.М., Макиян З.Н., Степанян А.А., Гаджиева З.А., Панов В.О., Кулабухова Е.А. Цервиковагинальная аплазия: методы хирургической реконструкции / Акушерство и гинекология. - №2, 2013.

10. Богданова Е.А., Окулов А.Б., Мартыш Н.С., Саруханов А.Г., Демидов Б.С. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с аплазией влагалища при функционирующей матке // Акушерство и гинекология. - 1995. - №1. - С. 51-53.

11. Курбанова А.Г. Результаты хирургического лечения различных пороков развития матки и влагалища // Акушерство и гинекология. - 1984. - №11. - С. 52-55.

12. Бижанова Д.А. Врожденная непроходимость влагалища и шейки матки у девочек: дис. д.м.н. - М., 1999. 233 с.

13. Окулов Ф.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 304 с.

14. Николаев В.В., Бижанова Д.А., Шаряфетдинова Ф.А. Применение тканевых экспандеров для реконструкции влагалища при клоакальной аномалии // Акушерство и гинекология. - 2002. - №3. - С. 56-57.

15. Kaleya RN. Evaluation of implant/host tissue interactions following intraperitoneal implantation of porcine dermal collagen prosthesis in the rat. Hernia. Oct 2005; 9 (3): 269-276.

16. Wilshaw S-P, Burke D, Fisher J, Ingham E. Investigation of the Antiadhesive Properties of Human Mesothelial Cells Cultured In Vitro on Implantable Surgical Materials. Journal of biomedical materials research. 2009; 88: 49-60.

Claims (1)

1. Способ укрепления анастомоза между функционирующей маткой и неовлагалищем у девочек-подростков с аплазией влагалища при атрезии или аплазии цервикального канала путем фиксации тела матки к мышцам промежности с использованием биологических имплантов, отличающийся тем, что после формирования неовлагалища длиной не менее 5,0 см лапароскопическим доступом к передней и задней боковым поверхностям матки прикрепляют и фиксируют нитями Этибонд 4 ленты имплантата Пермакол на протяжении 4 см выше естественного или условно-обозначенного истмического отдела, на дистальные свободные концы имплантата накладывают лигатуры из нитей Этибонд Эксель, на 1, 5, 7 и 11 часах условного циферблата на расстоянии 4 см от сухожильного центра промежности производят разрезы кожи промежности длиной 0,5-0,7 см, через которые сквозь толщу мышц промежности поочередно проводят хирургическую скорняжную иглу до проникновения ее проксимального конца в брюшную полость и свободные концы лигатур каждого из 4 имплантатов поочередно закрепляют в скорняжной игле, отдельно вытягивают их наружу через разрезы на коже и натягивают их с выполнением одновременной тракции лент имплантов через мышцы промежности, матка низводится вниз, затем лигатуры связывают между собой подкожно.