RU2554230C1 - Способ проведения витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреретинальной ретинопатией. Удаляют стекловидное тело (СТ) через три порта, иссекают ЗКС СТ, вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки и замену ПФОС на силиконовое масло. При этом удаление СТ начинают от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ. А удаление кортикальных слоев начинают с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки. Способ позволяет снизить количество рецидивов отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза, а также уменьшить ятрогенные повреждения и разрывы сетчатки, максимально полно удалить ЗКС СТ. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреретинальной ретинопатией. Ближайшим аналогом является способ лечения отслоек сетчатки при пролиферативной ретинопатии, включающий проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба на 3, 8, 9 часах, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Витрэктомия начинается с центральных отделов стекловидного тела (СТ). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению задних кортикальных слоев стекловидного тела (ЗКС СТ). В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Если описанным способом не удается выделить ЗКС СТ, тогда используют остроконечные шпатели. Далее переходят к удалению основания (базиса) СТ. После этого витреальную полость тампонируют перфторорганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло (Х.П. Тахчиди, В.Д. Захаров, «Хирургия сетчатки и стекловидного тела» Москва, 2011 г., стр. 75-83).

К недостаткам данного способа следует отнести трудности, возникающие при удалении пристеночных остатков стекловидного тела и особенно задних кортикальных слоев:

- после удаления СТ в центре оставшиеся периферические слои подтягиваются к стенке глазного яблока, становятся более компактными и плохо различимыми и удаление ЗКС СТ потребует больших усилий;

- при отделении ЗКС СТ, начиная от центра, имеется высокий риск ятрогенных повреждений центральной зоны сетчатки, таких как кровотечение из сосудов и разрывы сетчатки;

- не удается отделять ЗКС СТ в виде единого блока, соответственно, не всегда удается удалить ЗКС СТ полностью;

- после удаления ЗКС СТ приходится еще раз выполнять витрэктомию в области основания СТ.

Именно ЗКС СТ, оставшиеся после витрэктомии на поверхности сетчатки, могут быть причиной неудач в витреоретинальной хирургии - из ЗКС СТ, оставшихся на поверхности сетчатки, формируются эпиретинальные мембраны, которые приводят к новообразованным разрывам и рецидивам отслоек сетчатки.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является повышение остроты зрения, снижение рецидивов отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза, а также уменьшение ятрогенных повреждений и разрывов сетчатки, максимально полное удаление ЗКС СТ.

Технический результат достигается тем, что в способе проведения витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреоретинальной пролиферацией, заключающемся в удалении стекловидного тела (СТ) через три порта, иссечении ЗКС СТ, введении перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляции сетчатки и замене ПФОС на силиконовое масло, согласно изобретению удаление СТ начинают от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ; удаление кортикальных слоев начинают с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- витрэктомия начинается в области основания стекловидного тела;

- продолжается по всей площади основания стекловидного тела и, не передвигая витреотом к заднему полюсу, удаляется все стекловидное тело, кроме ЗКС СТ;

- захватываются ЗКС СТ витреотомом в режиме аспирации в 2-3 мм от зубчатой линии в сторону экватора и отслаиваются в сторону заднего полюса (от периферии к центру сетчатки).

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В интактном СТ коллагеновые волокна находятся в состоянии всестороннего равномерного растяжения. При проведении витрэктомии по периферии - по всей площади основания СТ, напряжение фибриллярной сети, идущее от центра, будет сохранено, а пристеночные отделы СТ будут находиться в состоянии натяжения, не дав возможности произойти коллапсу, слипанию и подтягиванию его волокон к стенке глазного яблока. Это делает удаление кортикальных слоев значительно более эффективным. При отделении ЗКС СТ, начиная с периферии к центру, риск ятрогенных повреждений центральной зоны сетчатки снижается и удается отделять ЗКС СТ в виде единого блока и максимально полно.

Способ витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки осложненных витреоретинальной пролиферацией осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют в горизонтальном положении больного. Через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 4 мм, под углом 30° по отношению к склере, по направлению к лимбу с предварительным смещением конъюнктивы, троакарами устанавливают три «порта» 25 G калибра, на 3, 9 и 8 часах, через которые в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом.

Витрэктомия проводится на крайней периферии около стенки глазного яблока - в области основания СТ и продолжается по всей площади в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 300 мм рт.ст., частотой резов 5000 в минуту, при этом используют склерокомпрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм рт.ст. Таким образом, не передвигая витреотом к заднему полюсу, удаляется все стекловидное тело, кроме ЗКС СТ. После удаления СТ для улучшения визуализации ЗКС СТ в витреальную полость вводят 0,05-0,1 мл триамцинолона ацетонида, который вымывают из витреальной полости наконечником витреотома в режиме аспирации. Далее переходят на удаление ЗКС СТ. Рабочий конец витреотома подводят к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3 мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включают режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм рт.ст., при этом окно витреотома повернуто в сторону сетчатки. Нужно отметить, что сила вакуума зависит от силы фиксации ЗКС СТ к внутренней поверхности сетчатки и контролируется хирургом визуально. При достижении эффекта окклюзии снижают уровень вакуума до 60-80 мм рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигают инструмент в сторону экватора. Таким образом, постепенно отслаивают ЗКС СТ, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах витреальную полость тампонируют ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло.

Предложенный способ лечения поясняется следующим клиническим примером.

Пациент К., 37 лет. Диагноз: Субтотальная отслойка сетчатки с периферийно расположенным клапанным разрывом.

Острота зрения 0,04, ВГД 13 мм рт.ст.

Оперативное вмешательство производилось под проводниковой анестезией.

Сначала проводили витрэктомию около стенки глазного яблока по всей площади основания СТ в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 300 мм рт.ст., частотой резов 5000 в минуту, при этом использовали склерокомпрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм рт.ст. После удаления основной части СТ в витреальную полость вводили 0,1 мл триамцинолона ацетонида. Далее переходили на удаление ЗКС СТ. Рабочий конец витреотома подводили к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 3 мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм рт.ст. При достижении эффекта окклюзии снижали уровень вакуума до 80 мм рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом, постепенно отслаивали ЗКС СТ единым блоком, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах витреальную полость тампонировали ПФОС для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводили одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло.

Во время операции ЗКС СТ удалось отделить в виде единого блока, максимально полно. Кровотечение из сосудов и ятрогенные разрывы сетчатки не наблюдались.

Через 1 месяц после операции корригированная острота зрения составила 0,4, через 4 месяца 0,5. За 8 месяцев наблюдения осложнения не наблюдались. Не произошел рецидив отслойки сетчатки и не развился эпиретинальный фиброз. Эпиретинальные мембраны при проведении оптической когерентной томографии не обнаружены.

С использованием данного способа прооперировано 37 пациентов с отслойкой сетчатой оболочки глаза. Во всех случаях удалось полностью отслоить ЗКС СТ. Лечение пациентов завершилось удалением силикона.

Claims (1)

1. Способ проведения витрэктомии при хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, заключающийся в удалении стекловидного тела (СТ) через три порта, иссечении задних кортикальных слоев СТ, введении перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляции сетчатки и замене ПФОС на силиконовое масло, отличающийся тем, что удаление СТ начинают от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ; удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела начинают с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки.