RU2541150C1 - Способ дифференциальной диагностики менингитов у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, к клинической лабораторной диагностике и может найти применение в клинико-диагностических лабораториях инфекционных стационаров. Для эффективной терапии и предотвращения развития неврологического дефицита необходима своевременная и как можно более ранняя диагностика заболевания с верификацией его природы. Ранняя дифференциальная диагностика вирусной или бактериальной природы заболевания способствует назначению адекватной стартовой этиотропной терапии, приводит к снижению генерализации процесса, эрадикации возбудителя, санации цереброспинальной жидкости и улучшению исхода болезни. Предложен принципиально новый способ дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных менингитов, обеспечивающий точность и экспрессность за счет определения суммарной концентрации гаптоглобина в цереброспинальной жидкости. Результат достигается тем, что в ликворе, полученном при диагностической люмбальной пункции в остром периоде заболевания, дополнительно в течение 1 часа определяют суммарную концентрацию гаптоглобина методом количественной иммунотурбидиметрии и при концентрации, равной или менее 0,7 мг/дл, диагностируют вирусный менингит, при концентрации свыше 0,7 мг/дл - бактериальный менингит. Данный способ обеспечивает быстрое и точное определение вирусной или бактериальной природы менингита на ранней стадии заболевания и назначение адекватной этиотропной стартовой терапии и может найти широкое применение в клинико-диагностических лабораториях инфекционных стационаров. 2 табл., 4 пр.

Description

Данное изобретение относится к области медицины, а именно клинической лабораторной диагностике, и может найти применение в клинико-диагностических лабораториях инфекционных стационаров.

Нейроинфекционные заболевания у детей продолжают оставаться серьезной проблемой инфектологии в связи с тяжестью течения и высоким процентом инвалидизирующих последствий. Менингиты относятся к наиболее частой патологии центральной нервной системы (ЦНС). Этиологическими факторами менингитов чаще являются бактерии или вирусы. Бактериальными агентами могут быть менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, реже - листерии, стрептококки, вирусными - энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, клещевого энцефалита и другие. Последствиями бактериального гнойного менингита могут быть: когнитивный и двигательный дефицит, потеря слуха, судороги, нарушения зрения, гидроцефалия. В менее тяжелых случаях возникают поведенческие проблемы, гипотония, диплопия. Что касается серозного менингита, то несмотря на сравнительно более благоприятное течение в исходе также могут быть неблагоприятные последствия в виде церебро-астенического, невротического, гипертензионного синдромов и в редких случаях развития симптоматической эпилепсии. Для эффективной терапии и предотвращения развития некрологического дефицита необходима своевременная и как можно более ранняя диагностика заболевания с верификацией его природы. Ранняя дифференциальная диагностика вирусной или бактериальной природы заболевания способствует назначению адекватной стартовой этиотропной терапии, приводит к снижению генерализации процесса, эрадикации возбуди геля, санации цереброспинальной жидкости и улучшению исхода болезни.

Диагностика менингита основывается на характерных для поражения мозговой ткани клинических и неврологических симптомах, методах лабораторного и инструментального исследования. В лабораторной практике для определения этиологии заболевания помимо общепринятого микробиологического исследования широкое распространение приобретают методы полимера той цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА). Однако эти методы не являются экспрессными, требуют дорогостоящего оборудования и реагентов, и для получения ответа необходимо не менее нескольких часов от момента получения биологического материала (крови или ликвора).

Основным лабораторным критерием для постановки диагноза «менингит» являются результаты исследования состава цереброспинальной жидкости (синоним ликвор, спинномозговая жидкость), полученной при диагностической люмбальной пункции. Стандартные исследования ликвора (общее содержание белка, цитоз с дифференциацией на поли- и мононуклеары) позволяют диагностировать воспаление оболочек и ткани мозга и предположить его вирусную или бактериальную природу. При увеличении цитоза (плеоцитоз) в ликворе более 1000/3 (или 333*10⁶/л) и преимущественном увеличении нейтрофилов предполагают бактериальный гнойный менингит (БГМ), при незначительном плеоцитозе (до 1000/3) и преобладании моноцитов - вирусный серозный менингит. В то же время начальные стадии БГМ могут сопровождаться незначительным плеоцитозом с равным количеством поли- и мононуклеаров (Сорокина М.Н. Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко // М.: Медицина, 2003. - 320 с.; Деконенко Е.П., Леонтьева И.Я., Мартыненко И.Н. и др. «Нормальный» клеточный состав цереброспинальной жидкости у больных бактериальным менингитом // Клиническая неврология. - 2008. - №2. - с.39-41), а вирусный менингит может протекать с высоким плеоцитозом (Конеев К.И. Роль ликворологических и гемодинамических нарушений в генезе серозных менингитов у детей / К.И. Конеев: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004. - 22 с.). Таким образом, для дифференциальной диагностики вирусной или бактериальной природы менингитов определения цитоза недостаточно для точной постановки диагноза.

Стандартными приемами исследования ликвора являются также биохимические методы - определение общего белка, глюкозы, хлоридов, однако их использование не информативно для дифференциальной диагностики вирусной или бактериальной природы процесса.

Известен способ дифференциального диагноза бактериального и вирусною менингита, основанный на определении лактоферрина в ликворе (Хохлова З.А., Лыкова О.Ф., Захарова Е.В., Конышева Т.В. Способ дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных менингитов. Патент на изобретение RU №2323444). В ликворе определяют содержание лактоферрина методом твердофазного иммуноферментного анализа. При значениях содержания лактоферрина, менее или равном 0,1 мг/л, судят о вирусной этиологии менингита. При значениях 0,5 мг/л и более - о бактериальной этиологии менингита. Для исследования используют вторую порцию ликвора объемом 1-2 мл из общей пробы взятого на исследование ликвора. Недостаток метода - не обеспечивает точность диагностики, так как не ясно, как интерпретировать показатели лактоферрина в промежуточных концентрациях (от 0,11 до 0,49 мг/л). Использование большого объема ликвора (1-2 мл) делает процедуру более инвазивной для детей и увеличивает риск ликворологических нарушений.

Предложен также способ дифференциальной диагностики бактериального и вирусного менингита, основанный на определении отношения гаптоглобина к иммуноглобулину G (Clinical relevance of haptoglobin/IgG index and Boyer's score lo the differential diagnosis of bacterial and viral meningitis]/Noris-Garcia E. Dorta-Contreras AJ, González-Hernández M, Bu Coifu-Fanego R, Padrón-Gutitiérrez D, Padilla-Docal B, Agüero-Valdés E, Fundora-Hernández H. // Rev Neurol. 2008 Oct 16 31; 47(8):394-8). Чувствительность и специфичность индекса гаптоглобин/IgG составили 71,4 и 64% соответственно. К недостаткам метода относится необходимость определения двух белков, удлиняющая диагностическую процедуру, а также относительно низкая специфичность и чувствительность метода.

Наиболее близкими к заявляемому способу являются проведенные нами ранее исследования белкового спектра (протеинограмм) ликвора (Л.А. Алексеева, М.Н. Сорокина. Диагностическое значение белкового спектра ЦСЖ при бактериальных и вирусных менингитах у детей. Клин. лаб. диагностика. - 2001. - №7. - С.15-19). В протеинограммах ЦСЖ, исследованных с помощью диск-электрофореза в полиакриламидном геле, обнаружены достоверные отличия при вирусных и бактериальных менингитах, а именно наличие в ликворе высокомолекулярных гаптоглобинов типа 2-1 и 2-2, бета-липопротеида, характерных для бактериального процесса. Исследование ликвора методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле позволяет провести качественную, количественную оценку до 20 различных белков, но для получения результата требуется не менее 1 суток. Это связано с длительностью и трудоемкостью процесса, включающего предварительную подготовку многокомпонентных рабочих растворов, полимеризацию разделяющего и концентрирующего геля, проведение электрофоретического разделения, процесс окраски, фиксации и дальнейшей отмывки геля, денситометрию и количественный подсчет фракций. Недостатками метода являются:

- учет только наличия в ликворе гаптоглобинов типа 2-1 и 2-2;

- невозможность экспрессного получения результата;

- трудоемкость процесса и необходимость в сложном оборудовании,

- токсичность используемых реагентов,

что, в конечном счете, не обеспечивает точности и экспрессности дифференциальной диагностики менингитов у детей.

С целью устранения недостатков авторы предлагают принципиально новый способ дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных менингитов, обеспечивающий точность и экспрессность за счет определения суммарной концентрации гаптоглобина в цереброспинальной жидкости.

Результат достигается тем, что в ликворе, полученном при диагностической люмбальной пункции в остром периоде заболевания, дополнительно в течение 1 часа определяют суммарную концентрацию гаптоглобина методом количественной иммунотурбидиметрии и при концентрации, равной или менее 0,7 мг/дл, диагностируют вирусный менингит, при концентрации свыше 0,7 мг/дл - бактериальный менингит.

Занимаясь профессионально на протяжении многих лет исследованиями белково-пептидного состава ЦСЖ при нейроинфекционных заболеваниях, клинико-биохимическими сопоставлениями в ФГБУ НИИДИ ФМБА России, авторы показали значимую роль в патогенезе и диагностике нейроинфекционных заболеваний у детей белков острой фазы. Их действие направлено на ограничение воспалительного процесса и заключается в связывании микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, ограничении чрезмерного образования свободных радикалов, продуктов протеолиза и регуляции иммунных реакций. При развитии менингитов повреждение гематоэнцефалического барьера приводит к их избыточному поступлению в ЦСЖ.

Авторы показали, что важным положительным острофазным реактантом является гаптоглобин. Гаптоглобин - это гликопротеин плазмы крови, относящийся к фракции альфа-2-глобулинов. В организме человека он представлен тремя фенотипами: гаптоглобин типа 1-1, гаптоглобин типа 2-1, гаптоглобин типа 2-2, в зависимости от структурного полипептидного состава. Первая форма представляет собой мономер с молекулярной массой 85000, гаптоглобин типа 2-1 и 2-2 - полимеры с варьирующей, но гораздо большей массой. Синтез гаптоглобина возрастает под действием эндотоксинов бактерий, простагландинов и цитокинов. При воспалении он выполняет функции антиоксиданта, уменьшая повреждения клеток, препятствует утилизации железа гемоглобина патогенными бактериями, угнетает синтез простагландинов, ингибирует метаболизм нейтрофилов, модулирует активность и пролиферацию лейкоцитов в участке воспаления. Данные исследования уровня гаптоглобина в ликворе, проводимые нашими авторами, обладают новизной, единичны.

Анализируя неоднократно результаты комплексного обследования и лечения детей с острыми нейроинфекциями, авторы обнаружили, что только совокупность таких отличительных признаков, как:

- проведение исследования белкового состава ЦСЖ в остром периоде заболевания;

- дополнительное определение в ликворе концентрации острофазного белка гатоглобина;

- использование метода количественной иммунотурбидиметрии, позволяющего определить в ЦСЖ суммарную концентрацию гаптоглобина, и при концентрации, равной или менее 0,7 мг/дл, диагностируют вирусный менингит, а при концентрации свыше 0,7 мг/дл - бактериальный менингит, обеспечивает быстрое и точное определение вирусной или бактериальной природы менингита на ранней стадии заболевания и назначение адекватной этиотропной стартовой терапии.

Обнаруженные авторами пограничные значения гаптоглобина в ЦСЖ при острых нейроинфекционных заболеваниях у детей (концентрации равной или менее 0,7 мг/дл при вирусных менингитах, свыше 0,7 мг/дл при бактериальных менингитах) обоснованы экспериментальным путем при статистической обработке данных лабораторного исследования с учетом клинических данных.

Чувствительность метода - 81,6%, специфичность - 96%, что существенно выше литературных аналогов.

В острой стадии заболевания при менингитах происходит увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к поступлению в ЦСЖ дополнительных белков сыворотки крови, включая такие высокомолекулярные белки, как гаптоглобин типа 2-1 и 2-2. Идентификация этих белков в ликворе в остром периоде менингитов возможна при использовании метода диск-электрофореза в полиакриламидном геле, однако их количественный подсчет затруднен и не может быть осуществлен в течение короткого времени из-за технологической сложности метода (прототипный метод)

Предлагаемый авторами для дифференциальной диагностики менингитов метод количественной иммунотурбидиметрии в отличие от прототипа, где использован метод диск-электрофореза в полиакриламидном геле, обеспечивает быстрое (в течение часа) определение суммарной концентрации гаптоглобина.

Авторы показали высокую чувствительность метода, позволяющую оценивать в остром периоде менингитов, характеризующемся увеличением проницаемости гематоэнцефалического барьера, незначительные концентрации гаптоглобина в ЦСЖ, с использованием минимального ее количества (25 мкл ЦСЖ) в отличие от прототипа, где используется не менее 100 мкл.

В отличие от прототипа, позволяющего идентифицировать в ликворе преимущественно высокомолекулярные гаптоглобины только двух типов (2-1 и 2-2), авторы при использовании метода количественной иммунотурбидиметрии оценивают суммарное количество всех типов гаптоглобина, включая мономер 1-1, что повышает точность определения.

Предлагаемый метод обеспечивает экспрессность дифференциальной диагностики вирусной или бактериальной природы менингита в течение часа, что обеспечивает своевременное назначение стартовой этиотронной терапии.

Таким образом, предложенный авторами способ отличается неочевидностью и новизной, поскольку в доступной нам литературе подобного способа дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных менингитов у детей не обнаружено.

Под нашим наблюдением находилось 85 детей в возрасте от 1 года до 18 лет. У 38 детей установлен диагноз «бактериальный гнойный менингит», среди которых у 19 - БГМ гемофильной, у 17 - менингококковой, у 2-х - неуточненной этиологии. Диагноз «вирусный менингит» установлен у 25 детей, у большинства - энтеровирусной этиологии (15 детей), у двух детей - смешанной этиологии (энтеровирус + вирус клещевого энцефалита, энтеровирус + B.burgdorferi), у 8 - неуточненной. Группу сравнения составили 22 ребенка с ОРВИ, диагностическая люмбальная пункция которым проведена в связи с наличием менингеальных симптомов. При использовании стандартных методов этиологической диагностики (микробиологических, ПЦР, ИФА) верификация возбудителя была проведена не ранее суток после поступления биологического материала в соответствующие лаборатории.

При исследовании ликвора методом ПЦР диагноз БГМ подтверждался в 1 сутки у 65,7% пациентов, на 2 сутки - у 10,5%, на 3 - у 13,1%, позднее 3 суток - у 10,7% обследованных детей. Те же закономерности по срокам верификации БГМ установлены при исследовании крови: в 1 сутки результат был получен в 63,1% случаях, на 2 сутки - в 13,1%, на 3 - в 7,9%, позднее 3 суток - в 15,9% случаях. Реакция латекс-агглютинации дала подтверждение этиологии БГМ в 1 сутки заболевания лишь в 36,8%, на 2 сутки - 2,6% случаев.

При вирусном менингите (ВМ) подтверждение диагноза проводилось на основании результатов ПЦР анализа крови и ликвора, а также модифицированной реакции связывания комплемента (м-РСК). В 1 сутки в ликворе методом ПЦР подтверждение этиологии ВМ получено в 3,8% случаев, на 2 сутки - в 38,5%, на 3-5 сутки - в 42,3%, позднее 5 дня - в 15,5%. ПЦР крови дал аналогичные данные: в 1 сутки - 3,8%, на сутки 2 - 34,6%, на 3-5 сутки - 46,1%, позднее 5 суток - 15,5%. Методом м-РСК в 1 сутки после люмбальной пункции этиологической расшифровки не получено. На 2 сутки она составила 23%, на 3-5 сутки - 57,6%, позднее 5 - 19,4%.

Таким образом, подтверждение этиологическою диагноза с использованием микробиологических, ПЦР и ИФА методов было получено в первые сутки только у 65,7% пациентов с БГМ и в 3,8% случаев у пациентов с ВМ, тогда как по предложенному авторами способу дифференциальная диагностика вирусной или бактериальной природы менингитов осуществляется в течение одного часа (специфичность 96%).

При поступлении у всех обследованных обнаружены клинические признаки острого нейроинфекционного заболевания, встречающиеся как при бактериальной, так и при вирусной природе заболевания (табл.1).

Таблица 1
Частота встречаемости клинических признаков менингита при бактериальной и вирусной природе заболевания при поступлении больных в стационар
Клинические признаки	Частота встречаемости и длительность клинических признаков
	БГМ	ВМ
Головная боль	48%	100%
Рвота	62,5%	61,5%
Фебрильная лихорадка	87,5%	53%
Геморрагическая сыпь	50%	2%
Менингеальные симптомы	87,5%	61,5%
Длительность менингеальных симптомов (дни)	8±2	5±2
Очаговая симптоматика	30%	-
Нарушение сознания	30%	5% (сопор)
Количество койко-дней	18-22 к/д	14-16 к/д
Исход	Неврологический дефицит - 18,5%	выздоровление

При анализе клинической картины бактериальных гнойных менингитов выявлено: в 87,5% случаев заболевание начиналось с подъема температуры до фебрильных цифр (в среднем 39,1±0,5°С), в 62,5% отмечалась многократная рвота, в 48% - головная боль. Из менингеальных симптомов с большим постоянством встречалась ригидность затылочных мышц (87,5%). У 50% детей в первые двое суток выявлено появление геморрагической сыпи. Очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушения сознания отмечалась у 30% детей. Среднее количество койко-дней составило 20. В исходе БГМ в 18,5% случаях отмечался неврологический дефицит.

Анализируя клинические данные в группе детей с вирусными менингитами, отмечено, что в 100% случаях заболевание сопровождалось сильной головной болью, резистентной к действию спазмолитических средств, в 61,5% детей отмечалась многократная рвота более 4 раз в сутки. Менингеальные симптомы, такие как ригидность затылочных мышц (РЗМ) и симптом Кернига, присутствовали в 61,5% случаев, сохранялись в среднем 5±2 дней. Геморрагическая сыпь отмечалась лишь в 2% случаях. Нарушение сознания в стадии сопора выявлено в 5% случаев. Среднее количество койко-дней составило - 15. Все дети выписаны с выздоровлением.

Таким образом, отмечены общие клинические признаки для менингитов вирусной и бактериальной этиологии, затрудняющие проведение дифференциальной диагностики по клинической картине заболевания, тогда как предложенный авторами способ обеспечивает точную и экспрессную дифференциацию вирусного или бактериальной природы заболевания в остром периоде после проведения люмбальной пункции.

При исследовании ликвора средние значения концентрации общего белка и цитоза были выше у больных с бактериальными менингитами по сравнению с вирусными. Однако нами отмечено, что у некоторых больных значения перекрывались (табл.2).

Таблица 2
Показатели цереброспинальной жидкости при бактериальном и вирусном менингите в остром периоде заболевания
Показатели ЦСЖ
	БГМ	ВМ	ОРВИ
Цитоз *106/л
M±m	6135,9±1068,1*	353,9±62,02°	2,08±0,32
Минимум - максимум	329,3-23114	52,3-1434,3	0,3-6,3
Общий белок (г/л)
M±m	1,46±0,12*о	0,56±0.06	0,20±0,02
Минимум - максимум	0,36-3,22	0,146-1,49	0,1-0,45
Гаптоглобин (мг/дл)
M±m	2,2±0,27*о	0,38±0,04	0,3±0,03
Минимум - максимум	0,3-5,6	0-0,7	-0,7
*Достоверные отличия от ОРВИ с менингеальным симптомом (p<0.05)
о - достоверные отличия между вирусным и бактериальным менингитом (p<0.05)

Из представленных в таблице данных следует, что несмотря на достоверные отличия концентрации стандартных показателей ликвора с контрольной группой, а также между бактериальными и вирусными менингитами диапазон этих значений от минимального к максимальному перекрывался в достаточно широких пределах. Так, минимальное значение цитоза при БГМ составило 329,3*10⁶/л, тогда как при ВМ значения могли достигать 1434,3*10⁶/л. В то же время диапазон перекрывающихся значений гаптоглобина был крайне незначителен и колебался в пределах от 0,3 мг/дл (минимум для БГМ) до 0,7 мг/дл (максимум для ВМ). Таким образом, количество ложно положительных результатов было крайне незначительно, что привело к высокой специфичности метода (92%) при высокой его чувствительности (86%) и обеспечило точность дифференциальной диагностики

Предложенный способ осуществляется следующим образом. Детям с подозрением на менингит в остром периоде заболевания проводят люмбальную пункцию по клиническим показаниям. После проведения люмбальной пункции и стандартного исследования ликвора (определение общего белка и цитоза) ликвор центрифугируют в течение 10 минут при 3000 об/мин для осаждения клеточных элементов. Надосадок отбирают и проводят в нем определение концентрации гаптоглобина методом количественной иммунотурбидиметрии с помощью тест-систем фирмы Sentinel (Италия). Принцип метода основан на иммунохимическом взаимодействии антиген-антитело. К 25 мкл ликвора добавляется 500 мкл буферного раствора и реагента, содержащего поликлональные антитела с добавлением полиэтиленгликоля, для усиления мутности раствора. Измерение оптической плотности проводят на биохимическом полуавтоматическом анализаторе КЛИМА. Расчет проводится по калибровочной кривой, предварительно выполненной и внесенной в программу анализатора. Длительность проведения анализа - 30-60 минут.

При концентрации гаптоглобина, равной или менее 0,7 мг/дл, диагностируют вирусный менингит, при концентрации свыше 0,7 мг/дл - бактериальный менингит.

Эффективность предлагаемого способа дифференциальной диагностики менингитов может быть подтверждена конкретными клиническими примерами.

Пример 1. Больной М., 3 г 10 мес. Поступил в НИИДИ в 1 сутки заболевания с подозрением на менингит. При поступлении жалобы: на фебрильную лихорадку (до 38,7), головную боль, вялость. Из анамнеза жизни: в 1,5 года перенес цитомегаловирусную инфекцию. При поступлении состояние тяжелое за счет общемозгового и менингеальных синдромов. Температура 38,7°. Ригидность мышц затылка «до доски», положительный симптом Кернига. Очаговой симптоматики нет. В гемограмме лейкоцитоз (29,1*10⁹), палочко-ядерный сдвиг (9%). На следующий день после поступления в остром периоде проведена диагностическая люмбальная пункция, получен мутный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, цитоз 36352/3 (12117*10⁶/л), мононуклеары - 512/3 (1,4%), полинуклеары - 35840/3 (98,6%), общий белок 1,67 г/л. Методом количественной иммунотурбидиметрии в течение часа определена суммарная концентрация гаптоглобина, составившая 3,6 мг/дл. Все показатели ЦСЖ указывали на бактериальную природу процесса. Это нашло подтверждение в результатах верификации возбудителя методом ПЦР и реакции латекс-агглютинации, полученных через несколько часов после пункции. Определена гемофильная палочка в крови и ликворе. Проводилась антибактериальная (лендацин) и патогенетическая терапия. С 5 дня после поступления отмечалась положительная динамика. Температура снизилась до субфебрильных цифр. Менингеальный синдром сохранялся в течение 6 дней. На 9 сутки после поступления проведена контрольная люмбальная пункция: ликвор бесцветный, цитоз 368/3 (122,7*10⁶/л), мононуклеары - 312 (84,8%), полинуклеары - 56 (15,2%), общий белок 0,39 г/л, гаптоглобин методом количественной иммунотурбидиметрии - 0,4 мг/дл. Больной выписан на 17-й день после поступления в удовлетворительном состоянии. Диагноз: генерализованная гемофильная инфекция. Септицемия, бактериальный гнойный менингит гемофильной этиологии.

Пример 2. Больной Б. 2 года Поступил в ФГБУ НИИДИ ФМБА России с подозрением на менингит на 2 сутки заболевания. При поступлении жалобы на фебрильную лихорадку (до 38,8°С), головную боль, вялость. Рвот не отмечалось. Анамнез жизни без особенностей. При поступлении состояние средней степени тяжести за счет общеинфекционного и общемозгового синдромов. На предплечьях, животе, спине, голенях пятнисто-папулезная сыпь, единичные геморрагические элементы. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) сомнительны. Очаговой симптоматики нет. В гемограмме - без воспалительных изменений. На следующий день после поступления в остром периоде проведена диагностическая люмбальная пункция, получен мутноватый ликвор, вытекающий под повышенным давлением, цитоз 992/3 (330*10⁶/л), полинуклеары - 936 (94,4%), мононуклеары - 56 (5,6%), общий белок - 0,63 г/л. Данные стандартного исследования ликвора не позволили дифференцировать вирусную или бактериальную природу процесса. Определение концентрации гаптоглобина методом количественной иммунотурбидиметрии в течение часа выявило значение 2,2 мг/дл, что указывало на бактериальную природу процесса. Результаты исследования методом ПЦР, полученные через несколько часов, не выявили возбудителя в крови, тогда как анализ ликвора был положителен на менингококк. Проводилась антибактериальная (цефтриаксон) и патогенегическая терапия. С 4 дня поступления в стационар отмечалась положительная динамика при сохранении менингеального симптома до 7 дня болезни. Повторная люмбальная пункция на 7 сутки после поступления выявила практическую нормализацию его состава: ликвор бесцветный, цитоз 5/3 (1,6*10⁶/л), мононуклеары - 4 (80%), полинуклеары - 1 (20%), общий белок - 0,16 г/л, концентрация гаптоглобина - 0,5 мг/дл. Больной выписан на 15-е сутки после поступления в удовлетворительном состоянии. Окончательный диагноз: гипертоксическая форма менингококковой инфекции, бактериальный гнойный менингит менингококковой этиологии.

Пример 3. Больной М., 11 лет. Поступил в ФГБУ НИИДИ в 1 сутки заболевания с подозрением на менингит. Жалобы на повышение температуры до 38,5, сильную головную боль, многократную рвоту. При поступлении состояние средней степени тяжести за счет общеинфекционного синдрома. Температура 38,7. В неврологическом статусе: выраженная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига - сомнительный. Очаговой симптоматики нет. В гемограмме - без воспалительных изменений. На следующий день после поступления в остром периоде проведена диагностическая люмбальная пункция: получен прозрачный бесцветный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. В ликворе цитоз 620/3 (206,6*10⁶/л), полинуклеары - 180 (29%), мононуклеары - 440 (71%), общий белок - 0,42 г/л, суммарная концентрация гаптоглобина, определенная методом количественной иммунотурбидиметрии в течение часа, составила 0,7 мг/дл, что соответствовало вирусной природе процесса. Данные крови, ликвора отрицательны при исследовании на бактериальные и вирусные возбудители, м-РСК крови верифицировало Экхо-70 на 2 сутки от поступления больного в стационар. Проводилась противовирусная (амиксин) и патогенетическая терапия. На 6 сутки болезни - положительная динамика клинического состояния, температура нормализовалась, купирован общемозговой синдром. Менингеальный синдром сохранялся в течение 11 дней. При повторной контрольной пункции на 14 сутки заболевания получен бесцветный прозрачный ликвор под нормальным давлением, цитоз 49/3 (16,3*10⁶), мононуклеары - 39 (79,6%), полинуклеары - 10 (20,4%), белок - 0,34 г/л, гаптоглобин - 0,3 мг/дл. Больной выписан на 16 сутки заболевания в удовлетворительном состоянии. Диагноз при выписке: вирусный менингит энтеровирусной этиологии, средней степени тяжести.

Пример 4. Больной Г., 17 лет. Поступил в ФГБУ НИИДИ с подозрением на менингит. Жалобы на повышение температуры до 38,5°, головную боль, 4-кратную рвоту, светобоязнь. За 4 дня до поступления в стационар подъем температуры до фебрильных цифр, умеренно выраженная головная боль. Спустя двое суток - рвота 4 раза, распирающая головная боль, не купируемая приемом анальгетиков, в межлопаточной области появились петехиальные элементы. В день поступления вялый, общемозговые симптомы сохраняются, общее состояние средней тяжести за счет общеинфекционного и общемозгового синдромов. Температура 38,5°. Сильная головная боль. В анамнезе: ветряная оспа, повторные ангины. В неврологическом статусе: выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, синдром Кернига) без очаговой симптоматики. В гемограмме - умеренный сдвиг лейкоформулы влево (палочкоядерные нейтрофилы - 7%). На следующий день после поступления в остром периоде проведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Показатели ликвора: цитоз 1016/3 (338,0*10⁶/л), полинуклеары - 520 (51,2%), мононуклеары - 496 (48,8%), общий белок - 0,54 г/л, не позволяют дифференцировать бактериальный или вирусный менингит. Дополнительное определение уровня гаптоглобина в ЦСЖ выявило значение 0,5 мг/дл, что указывало на вирусную природу заболевания. Данные ПЦР исследования крови и ликвора, реакции латекс агглютинации на бактериальные возбудители (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) - отрицательны. Результаты модифицированной реакции связывания комплемента (м-РСК) крови, полученной спустя 2 суток после поступления, верифицирует наличие Экхо-11. Антибактериальная терапия не проводилась. В качестве противовирусного средства больной принимал амиксин, также проводилась патогенетическая терапия. Через 6 дней после поступления отмечалась положительная динамика, температура снизилась до нормальных цифр, сохранялась умеренно выраженная головная боль. Менингеальный синдром сохранялся вплоть до 10-х суток после поступления. На 11 день пребывания в стационаре проведена контрольная люмбальная пункция. Ликвор бесцветен, прозрачен, цитоз 112/3 (37,3*10⁶/л), полинуклеары - 80 (71,4%), мононуклеары - 32 (28,6%), белок - 0,2 г/л, гаптоглобин - 0,4 мг/дл. Больной выписан на 21 сутки после поступления в удовлетворительном состоянии. Диагноз: вирусный серозный менингит энтеровирусной этиологии, средней степени тяжести.

Таким образом, применение предложенного нами способа диагностики менингита у детей позволяет в течение 1 часа в остром периоде заболевания провести точную дифференциальную диагностику вирусного или бактериального менингита, что способствует своевременной коррекции терапии. Данный способ прост и может найти широкое применение в клинико-диагностических лабораториях инфекционных стационаров.

Claims (1)

1. Способ дифференциальной диагностики менингитов у детей путем биохимического исследования состава цереброспинальной жидкости, отличающийся тем, что в цереброспинальной жидкости, в остром периоде заболевания, дополнительно в течение 1 часа определяют суммарную концентрацию гаптоглобина методом количественной иммунотурбидиметрии и при концентрации его, равной или менее 0,7 мг/дл, диагностируют вирусный менингит, при концентрации свыше 0,7 мг/дл - бактериальный менингит.