RU2410046C1

RU2410046C1 - Method of transanal resection of rectum in congenital megacolon in children

Info

Publication number: RU2410046C1
Application number: RU2009122396/14A
Authority: RU
Inventors: Игорь Витальевич Киргизов (RU); Игорь Витальевич Киргизов; Илья Александрович Шишкин (RU); Илья Александрович Шишкин; Павел Викторович Иванов (RU); Павел Викторович Иванов; Константин Николаевич Баранов (RU); Константин Николаевич Баранов
Original assignee: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН)
Priority date: 2009-06-11
Filing date: 2009-06-11
Publication date: 2011-01-27
Also published as: RU2009122396A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: tension sutures are applied on an anorectal region circumferentially with covering a rectum wall 1.5-2.0 cm above a pectineal line and a perianal skin at 2 cm away from an edge of anus; when knotting, a duplication of an inferior ampullary rectus and perianal skin is created. The mobilised intestine is cut off with an ultrasonic scalpel. A rectoanal or coloanal anastomosis is formed. The tension sutures are removed.

EFFECT: method allows to reduce operative injures and the risk of postoperative development of interior sphincter muscle hypertonus.

1 ex, 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, более конкретно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректальных и ректосигмоидных форм болезни Гиршпрунга у детей.The invention relates to medicine, more specifically to pediatric surgery, and can be used in the surgical treatment of rectal and rectosigmoid forms of Hirschsprung’s disease in children.

Болезнь Гиршпрунга - это аномалия развития толстой кишки, в основе которой лежит нарушение иннервации определенных отделов толстой кишки, что приводит к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики пораженного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое, и наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.Hirschsprung's disease is an abnormality in the development of the colon, which is based on a violation of the innervation of certain parts of the colon, which leads to a decrease (up to the absence) of peristalsis of the affected segment. As a result, intestinal contents accumulate in the overlying sections, and persistent constipation is the most striking manifestation of Hirschsprung's disease in older children.

Радикальное лечение заболевания только оперативное, заключающееся в резекции аганглионарной зоны толстой кишкиRadical treatment of the disease is only surgical, consisting in the resection of the aganglionic zone of the colon

Известны способы оперативного лечения, заключающиеся в брюшно-промежностной резекции ректосигмоидного отдела по Свенсону-Хиатту-Исакову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве-Лёнюшкину (Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. - Медицина, 1999. - С.128-161).Known methods of surgical treatment, consisting in abdominal-perineal resection of the rectosigmoid department according to Svenson-Hiatt-Isakov, according to Duhamel-Bairov, according to Soave-Lenyushkin (Lenyushkin A.I. Pediatric Surgical Coloproctology: A Guide for Doctors. - Medicine, 1999. - S.128-161).

Данные способы имеют ряд недостатков:These methods have several disadvantages:

- все они травматичны, требуют проведения лапаротомии, что значительно удлиняет как саму операцию, так и течение послеоперационного периода, период нахождения ребенка в стационаре;- they are all traumatic, require a laparotomy, which significantly lengthens both the operation itself and the course of the postoperative period, the period the child is in the hospital;

- при невысоких ректальных формах, при проведении этих операций неминуемо резецируется вся прямая кишка с ректосигмоидным отделом, верхние отделы которых являются здоровыми с нормальным интрамуральным нейромышечным аппаратом;- with low rectal forms, during these operations, the entire rectum with a rectosigmoid section is inevitably resected, the upper sections of which are healthy with a normal intramural neuromuscular apparatus;

- после вышеперечисленных операций остаются видимые послеоперационные рубцы на животе.- after the above operations remain visible postoperative scars on the abdomen.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции ректосигмоидного отдела с низведением вышележащих отделов (Р.Puri, М.Е.Hollwarth. Pediatric Surgery. // Springer Surgery Atlas Series. - 2004. - P.275-288). Операция выполняется промежностным литотомическим доступом. Ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея. С целью растяжения ануса и перианальной кожи устанавливается анальный ретрактор или ретрактор Дениса-Брауна (Denis-Browne), представляющий собой металлическое или пластиковое кольцо, которое фиксируют к промежности, к которому в положении натяжения фиксируют крючки, растягивающие перианальную кожу. После растяжения кожи на 5 мм выше зубчатой линии с помощью нитей держалок циркулярно рассекают слизистую с помощью монополярного электрокоагулятора. За нити держалки проводят тракцию проксимального участка слизистой, таким образом проводят демукозацию до ампулярного отдела прямой кишки, далее выделение проходит кнаружи, за мышечную оболочку, с выделением прямокишечных сосудов и сосудов сигмовидной кишки, что позволяет достаточно мобилизовать и низвести через анус пораженный ректосигмоидный отдел, который в дальнейшем резецируют с наложением колоанального анастомоза между дистальным отделом слизистой и стенкой низведенной сигмовидной кишки.Closest to the technical nature of the proposed method is a method of one-stage transanal endorectal resection of the rectosigmoid department with the reduction of the overlying departments (P. Puri, M.E. Holwarth. Pediatric Surgery. // Springer Surgery Atlas Series. - 2004. - P.275-288 ) The operation is performed by perineal lithotomy access. Patient's legs are bred and laid on special retractable stands. A Foley urethral catheter is inserted into the bladder. In order to stretch the anus and perianal skin, a Denis-Browne anal retractor or retractor is installed, which is a metal or plastic ring that is fixed to the perineum, to which hooks stretching the perianal skin are fixed in the tension position. After stretching the skin 5 mm above the dentate line using the filaments of the holders, the mucous membrane is circularly dissected using a monopolar electrocoagulator. Traction of the proximal portion of the mucosa is performed behind the filaments of the holder, thus, demucosis is performed to the ampullar part of the rectum, then the allocation goes outside, behind the muscle membrane, with the release of the rectal vessels and vessels of the sigmoid colon, which allows the affected rectosigmoid section to be sufficiently mobilized and reduced through the anus, which subsequently resected with the application of a coloanal anastomosis between the distal mucosa and the wall of the reduced sigmoid colon.

Это вмешательство имеет хорошие клинические результаты и позволяет рано в послеоперационном периоде перейти на энтеральное кормление, сократить сроки стационарного лечения, также имеет хорошие косметические результаты, характеризующиеся отсутствием видимых рубцов на теле пациента.This intervention has good clinical results and allows you to switch to enteral feeding early in the postoperative period, reduce the time of inpatient treatment, also has good cosmetic results, characterized by the absence of visible scars on the patient's body.

Недостатком способа является то, что использование специального кольцевидного анального ретрактора Дениса-Брауна приводит к травматизации гладкомышечных волокон и элементов ауэрбаховского нервного сплетения внутреннего сфинктера, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к таким негативным последствиям, как недержание кала и газов, а в раннем послеоперационном периоде - к значительному гипертонусу внутреннего сфинктера.The disadvantage of this method is that the use of a special annular anal retractor of Denis Brown leads to trauma to the smooth muscle fibers and elements of the Auerbach nerve plexus of the internal sphincter, which in the long-term postoperative period leads to such negative consequences as incontinence of feces and gases, and in the early postoperative period - to significant hypertonicity of the internal sphincter.

Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа резекции прямой кишки с минимальным повреждающим воздействием на внутренней сфинктер прямой кишки у детей.The objective of the invention is to develop a less traumatic method of resection of the rectum with minimal damaging effects on the internal sphincter of the rectum in children.

Поставленная задача решается тем, что на аноректальную область накладываются провизорные швы, циркулярно, по всей окружности кишки, при завязывании которых создается эффективная ретракция, что позволяет не использовать дополнительное оборудование. Кроме того, создается дополнительная кожно-слизистая дубликатура анального канала, защищающая как верхние, так и нижние границы внутреннего сфинктера от различных физических воздействий.The problem is solved by the fact that provisional sutures are applied to the anorectal region, circularly, around the entire circumference of the intestine, when tying which creates an effective retraction, which eliminates the need for additional equipment. In addition, an additional cutaneous-mucous duplicate of the anal canal is created, protecting both the upper and lower borders of the internal sphincter from various physical influences.

Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки, в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея. Проводят пальцевую девульсию ануса, после чего накладывают провизорные швы лавсановой нитью с помощью 2/0 круглой атравматичной иглы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса. При завязывании такого шва образуется дополнительная складка, состоящая сверху из стенки мобильного нижнеампулярного отдела толстой кишки, а снизу - перианальной кожи (рис.1). Такие швы накладывают циркулярно по всей окружности кишки в количестве до 7-10 швов. После завязывания вышеуказанных швов создается хорошая как продольная, так и поперечная ретракция, позволяющая свободное проведение дальнейших этапов операции. Сразу же над этой линией швов на 2 см выше гребешковой линии на слизистую накладывают швы держалки, циркулярно по всей окружности просвета кишки. Между провизорными швами и швами держалками циркулярно при помощи монополярного коагулятора рассекает слизистую до подслизистого слоя. После чего начинают демукозацию вверх. На уровне середины ампулярной части прямой кишки, дальнейшее выделение прямой кишки происходит более латерально, по наружной границе продольного мышечного слоя до переходной складки брюшины, последнюю можно пересекать или нет в зависимости от высоты аганглионарной зоны (рис.2). Уровень резекции определяют границей перехода расширенной части в нормальную. Отсечение кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, что позволяет выполнить эту процедуру почти бескровно. После проведения резекции проводят формирование ректоанального анастомоза, накладывают колоанальный анастомоз путем подшивания слизистой в области гребешковой линии к стенке низведенной сигмовидной кишки. После чего провизорные швы срезают, что сразу же приводит к погружению зоны анастомоза в просвет кишки. После чего в просвет кишки устанавливают тампон с мазью «Винилин», который удаляют на следующие сутки.The method is as follows. Under endotracheal anesthesia, the patient's legs are bred and laid on special retractable supports, a Foley urethral catheter is placed in the bladder. Finger devulsion of the anus is carried out, after which provisional sutures are applied with Dacron thread using a 2/0 round atraumatic needle, capturing into the suture of the rectum wall 1.5 cm above the scallop line and the skin of the perianal region 2 cm from the edge of the anus. When tying such a suture, an additional fold is formed, consisting of the wall of the mobile lower ampullar part of the colon on top and the perianal skin on the bottom (Fig. 1). Such sutures are applied circularly around the entire circumference of the intestine in an amount up to 7-10 sutures. After tying the above joints, a good both longitudinal and transverse retraction is created, which allows the free conduct of further stages of the operation. Immediately above this suture line 2 cm above the scallop line, the sutures of the holder are applied to the mucosa, circularly around the entire circumference of the intestinal lumen. Between the provisional sutures and the sutures of the holders, using a monopolar coagulator, circularly dissects the mucosa to the submucous layer. Then they begin to demucose up. At the level of the middle of the ampullar part of the rectum, further excretion of the rectum occurs more laterally, along the outer border of the longitudinal muscle layer to the transitional fold of the peritoneum, the latter can be crossed or not depending on the height of the aganglionary zone (Fig. 2). The level of resection is determined by the border of the transition of the extended part to the normal. The bowel is cut off with an ultrasonic scalpel, which allows this procedure to be performed almost bloodlessly. After resection, a rectoanal anastomosis is formed, a coloanal anastomosis is applied by suturing the mucosa in the scallop line to the wall of the reduced sigmoid colon. After that, the provisional sutures are cut off, which immediately leads to the immersion of the anastomotic zone in the intestinal lumen. After that, a swab with Vinylinum ointment is installed in the intestinal lumen, which is removed the next day.

Клинический пример осуществления способа.A clinical example of the method.

Ребенок К., 2,5 года, и/б №987/09, поступил в хирургическое отделение НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН с жалобами на постоянную задержку стула. Опорожнение возможно только при помощи сифонных клизм, которые ежедневно проводила мама. Несмотря на это у ребенка отмечался увеличенный живот, видимая на глаз перистальтика, отставание в физическом развитии. Ребенку проведена ирригография, на которой отмечается сужение ректосигмоидного отдела с вышележащим расширением сигмовидной кишки. Ребенку установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок оперирован в плановом порядке. Была проведена трансанальная эндоректальная резекция ректосигмоидного отдела с защитой внутреннего сфинктера. Тампон с мазью «Винилин» удален на следующий день. Проводилось парентеральное питание в течение 48 часов, после чего перевод на энтеральное питание смесью Нутрилон Пепти СТЦ. Перистальтика появилась на следующий день после операции, самостоятельный стул на 3 день. Ребенок был активизирован через 48 часов. Антибактериальная терапия в течение 7 дней со дня операции. Контрольное пальцевое исследование на 10 сутки, зона анастомоза свободно проходима, дефектов слизистой нет. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Стул самостоятельный регулярный, кашицеобразный до 3-х раз в сутки. Гипертонуса сфинктера, явлений каломазания нет, позыв на дефекацию сохранен.Child K., 2.5 years old, and b / w No. 987/09, was admitted to the surgical department of the Research Institute of Pediatrics NCHS RAMS with complaints of a constant delay in the stool. Emptying is possible only with the help of siphon enemas, which were carried out daily by my mother. Despite this, the child had an enlarged abdomen, peristalsis visible on the eye, and a lag in physical development. The child underwent irrigography, on which a narrowing of the rectosigmoid section with an overlying expansion of the sigmoid colon is noted. The child was diagnosed with Hirschsprung’s disease, rectosigmoid form. The child was operated on as planned. A transanal endorectal resection of the rectosigmoid was performed with the protection of the internal sphincter. The swab with Vinylinum ointment was removed the next day. Parenteral nutrition was carried out for 48 hours, after which the transfer to enteral nutrition with a mixture of Nutrilon Pepti STC was performed. Peristalsis appeared the day after the operation, independent stool for 3 days. The child was activated after 48 hours. Antibacterial therapy within 7 days from the day of surgery. Control finger examination on the 10th day, the anastomosis zone is freely passable, there are no mucosal defects. The child was discharged in satisfactory condition on the 10th day. The chair is independent regular, mushy up to 3 times a day. Hypertonicity of the sphincter, there are no phenomena of calomazia, the urge to defecate is preserved.

Применение данного способа проводилось на 5 детях в возрасте от 1 года до 5 лет, имевших ректальную и ректосигмоидную форму болезни Гиршпрунга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.The application of this method was carried out on 5 children aged 1 year to 5 years who had a rectal and rectosigmoid form of Hirschsprung disease. Complications in the early and late postoperative periods were not observed.

Предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию патологически измененной части прямой и сигмовидной кишки с минимальным повреждением внутреннего сфинктера, без дополнительных растягивающих устройств, например анального ретрактора.The proposed method allows resection of a pathologically altered part of the rectum and sigmoid colon with minimal damage to the internal sphincter, without additional stretching devices, such as an anal retractor.

Claims

Method of transanal rectal resection in Hirschsprung’s disease in children by one-stage transanal endorectal intestinal resection with determination of the level of resection along the border of transition of the expanded part to the normal one with lowering of the overlying departments, characterized in that provisional sutures are applied to the anorectal region around the entire circumference, capturing the wall in the suture of the rectum 1.5-2.0 cm above the scallop line and the skin of the perianal region 2 cm from the edge of the anus, when tying sutures create a duplicate of the wall of the lower ampullar case rectum and perianal skin, and mobilized clipping intestine ultrasonic scalpel is performed, followed by formation or rektoanalnogo koloanalnogo anastomosis and provisionally cut seams.