RU2408293C1

RU2408293C1 - Method of access during operations in connection with tumours of nasal cavity and central part of skull base

Info

Publication number: RU2408293C1
Application number: RU2009128849/14A
Authority: RU
Inventors: Сергей Яковлевич Чеботарев (RU); Сергей Яковлевич Чеботарев; Дмитрий Александрович Гуляев (RU); Дмитрий Александрович Гуляев
Priority date: 2009-07-27
Filing date: 2009-07-27
Publication date: 2011-01-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to field of medicine, namely to craniofacial surgery and neurosurgery and can be used when performing radical surgery in connection with tumours of nasal cavity and central part of skull base. Essence of method lies in the following: carried out are: coronary cut and skeletonisation of cerebral cranium bones, bifrontal craniotomy and transfacial cut, passing through forehead middle and nose root, along nose base on the right or on the left bordering with nose wing and cutting upper lip on medial line, on upper fornix of vestibule. Bones of facial skull are skeletonized from one side of transfacial cut to the level of osteotomy performance, preserving nasolacrimal canal, and osteotomy is carried out under visual control. On the other side of transfacial cut subperiosteally tunnels are formed on intended lines of osteotomy and through formed tunnels osteotomies are performed under manual control. After that formed cutaneous-osteal-cartilaginous-mucous facial flap is mobilised and turned aside.

EFFECT: invention allows to preserve blood supply of osteotomised bone fragments and prevent their necrosis in post-operational period, inflammatory complications, expressed scar deformities of tissues of medial face zone, dysfunction.

2 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к черепно-лицевой хирургии и нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении радикальных оперативных вмешательств по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа.The invention relates to medicine, namely to craniofacial surgery and neurosurgery, and can be used when performing radical surgical interventions for tumors of the nasal cavity and the central part of the base of the skull.

Известен способ доступа по Муру (Schram V.L., Myers E.N., Maroan S.C.: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease, Laryngoscope 89: 1077, 1979). Через коронарный разрез выполняют бифронтальную краниотомию, что обеспечивает доступ к передней черепной яме. Через разрез Мура производят резекцию лобного отростка, носовой кости и передней стенки верхней челюсти с медиальной ее стенкой, что позволяет получить доступ к полости носа. Однако блоковое удаление больших по размерам опухолей основания черепа через этот доступ невозможно. Кроме того, при этом доступе остается выраженная деформация лица и медиального угла глаза.Known Moore access method (Schram V.L., Myers E.N., Maroan S.C .: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease, Laryngoscope 89: 1077, 1979). A bifrontal craniotomy is performed through a coronary incision, which provides access to the anterior cranial fossa. Through the Moore incision, the frontal process, nasal bone and anterior wall of the upper jaw are resected with its medial wall, which allows access to the nasal cavity. However, block removal of large-sized tumors of the base of the skull through this access is not possible. In addition, with this access, severe deformation of the face and medial angle of the eye remains.

Известен также доступ к опухолям центральной части основания черепа, в котором коронарный разрез сочетается с разрезом по типу срединного расщепления лица (Jackson I.T. / Craniofacial osteotomies to facilitate skull base tumor resection // Br. J. Plast. Surg. - 1986. - Vol.63. - P.153-160). Кости, образующие центральную часть лицевого скелета, полностью скелетируют, кожно-хрящевую часть носа отделяют от костной, производят их остеотомию и удаление в свободном виде (на время выполнения онкологического этапа операции). После иссечения опухоли свободные костные фрагменты возвращают на прежнее место и фиксируют мини-пластинами. Кожно-мышечно-хрящевой лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают. Описанный способ принят за прототип.Also known is access to tumors in the central part of the base of the skull, in which a coronary incision is combined with a median cleavage incision (Jackson IT / Craniofacial osteotomies to facilitate skull base tumor resection // Br. J. Plast. Surg. - 1986. - Vol. 63. - P.153-160). The bones that form the central part of the facial skeleton are completely skeletonized, the skin-cartilaginous part of the nose is separated from the bone, they are osteotomized and removed in free form (for the duration of the oncological stage of the operation). After excision of the tumor, free bone fragments are returned to their original place and fixed with mini-plates. The musculocutaneous cartilage flap is returned to its place, the wound is sutured in layers. The described method is adopted as a prototype.

Однако, как известно, больные со злокачественными новообразованиями до операции подвергаются химиолучевому лечению, и кости лицевого скелета попадают в зону лучевого воздействия. Кроме того, нередко проводится и послеоперационный курс лучевой терапии. Все это приводит к некрозу возвращенных свободных костных фрагментов, нагноению раны, что влечет за собой в последующем необходимость их удаления. В качестве более благоприятного течения послеоперационного периода можно считать развитие асептической резорбции таких костных фрагментов. Однако и при первом, и при втором вариантах возникает выраженная рубцовая деформация лица.However, as you know, patients with malignant neoplasms undergo chemoradiation treatment before surgery, and the bones of the facial skeleton fall into the radiation exposure zone. In addition, a postoperative course of radiation therapy is often performed. All this leads to necrosis of the returned free bone fragments, suppuration of the wound, which entails the subsequent need for their removal. As a more favorable course of the postoperative period, the development of aseptic resorption of such bone fragments can be considered. However, both in the first and in the second cases there is a pronounced cicatricial deformation of the face.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в сохранении кровоснабжения остеотомированных костных фрагментов, что предотвращает их некроз в послеоперационном периоде.The technical result achieved by the invention is to maintain blood supply to osteotomated bone fragments, which prevents their necrosis in the postoperative period.

Заявленный технический результат достигается в способе доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа, включающем выполнение коронарного разреза, скелетирование костей мозгового черепа, выполнение бифронтальной краниотомии и выполнение трансфациального разреза, проходящего через середину лба и корня носа, вдоль основания носа справа или слева с окаймлением крыла носа и рассечением верхней губы по средней линии, по верхнему своду преддверия, в котором кости лицевого черепа скелетируют только с одной стороны трансфациального разреза до уровня проведения остеотомии, сохраняя носо-слезный канал, и производят остеотомию под визуальным контролем, а с другой стороны трансфациального разреза поднадкостнично формируют тоннели по намеченным линиям остеотомий и через сформированные тоннели производят остеотомии под мануальным контролем, после чего образованный кожно-костно-хряще-слизистый лицевой лоскут мобилизуют и отворачивают в сторону.The claimed technical result is achieved in the access method during operations for tumors of the nasal cavity and the central part of the base of the skull, including performing a coronary incision, skeletonizing the bones of the brain skull, performing a bifrontal craniotomy and performing a transfacial incision passing through the middle of the forehead and root of the nose, along the base of the nose to the right or to the left with a bordering of the wing of the nose and dissection of the upper lip along the midline, along the upper arch of the vestibule, in which the bones of the facial skull skeleton only o on the one hand of the transfacial incision to the level of osteotomy, maintaining the nasolacrimal canal, and osteotomy is performed under visual control, and on the other hand of the transfacial incision, subperiosteal tunnels are formed along the outlined osteotomy lines and through the formed tunnels osteotomy is performed under manual control, after which skin-skeletal-cartilage-mucous facial flap mobilize and turn away.

Способ позволяет сохранить связь носовой и костей передней стенки лобного синуса, передней стенки верхней челюсти с надкостницей и окружающими мягкими тканями и сформировать единый кожно-мышечно-костно-слизистый лоскут. Остеотомированные кости центральной части лицевого скелета остаются связанными с кожно-хрящевой частью лица и изнутри выстланы слизистой оболочкой носа, в результате чего не нарушается кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов, что предотвращает их некроз или асептическую резорбцию в послеоперационном периоде, приводящие в последующем к развитию воспалительных осложнений, выраженной рубцовой деформации тканей средней зоны лица, нарушению функции. Мягкотканая рана при этом способе доступа может быть ушита значительно быстрее, так как не требуется фиксировать хрящевую часть носа к костной.The method allows you to maintain a connection between the nasal and bones of the anterior wall of the frontal sinus, the anterior wall of the upper jaw with the periosteum and surrounding soft tissues and form a single skin-muscle-bone-mucous flap. Osteotomized bones of the central part of the facial skeleton remain connected to the skin and cartilage of the face and are lined from the inside with the nasal mucosa, as a result of which the blood supply to the osteotomized bone fragments is not disturbed, which prevents their necrosis or aseptic resorption in the postoperative period, which subsequently leads to the development of inflammatory complications, severe cicatricial deformation of the tissues of the middle zone of the face, impaired function. The soft tissue wound with this access method can be sutured much faster, since it is not necessary to fix the cartilaginous part of the nose to the bone.

Кроме того, в условиях полноценного кровоснабжения кости хорошо переносят послеоперационный курс лучевой терапии.In addition, in conditions of full blood supply to the bones, the postoperative course of radiation therapy is well tolerated.

На фигурах 1-3 представлена схема выполнения способа.In figures 1-3 presents a diagram of a method.

Способ осуществляют, например, следующим образом.The method is carried out, for example, as follows.

Коронарный разрез 1 сочетают с разрезом через середину лба, корня носа, продолжая вдоль основания носа справа или слева с окаймлением крыла носа и рассечением верхней губы по средней линии 2. Выполняют разрез по верхнему своду преддверия 3. Скелетируют теменно-височные и лобную области 4, лобный отросток верхней челюсти 5, медиальную часть верхне-глазничного края, со стороны разреза передние стенки обеих верхних челюстей и выделяют подглазничные сосудисто-нервные пучки 6. Производят бифронтальную краниотомию 7. Выделяют субдурально переднюю черепную ямку до planum sphenoidale 8. Осуществляют тракцию лобных долей. Резецируют задне-верхнюю стенку лобного синуса. Производят пропил верхней стенки носа вдоль передней стенки лобного синуса 9, вертикальными пропилами осуществляют остеотомию верхне-глазничных краев с двух сторон 10 и верхне-медиальных стенок орбиты до соединения с лобными отростками 5. Выполняют остеотомию вдоль заднего края лобного отростка, стараясь не повредить носо-слезный канал под контролем зрения со стороны разреза 11. С противоположной стороны с помощью тонкого долота под мануальным контролем выполняют аналогичные манипуляции, поднадкостнично формируя "тоннель" по намеченным линиям 12. Производят остеотомию передней стенки верхней челюсти вдоль края грушевидного отверстия 13 и нижне-глазничных краев, отступая медиально от подглазничного канала на 1,0 мм 14. Вскрывают полость носа вдоль основания и делают остеотомию носовой перегородки на ¹/₂ 15. Тонким долотом остеотомируют боковую стенку носа через распилы передней стенки верхней челюсти и узким долотом производят остеотомию перегородки носа из полости черепа вниз к основанию. После чего кожно-костно-хряще-слизистый лицевой лоскут мобилизуют и отворачивают в сторону 16. Открывается широкий доступ к полости носа и центральной части основания черепа 17. После удаления опухоли и пластического возмещения дефекта передней черепной ямы кожно-костно-хряще-слизистый лоскут укладывают на место, остеотомированные костные фрагменты фиксируют мини-пластинами, производят фиксацию медиального кантуса на прежнем месте. Рану послойно ушивают.A coronary incision 1 is combined with an incision through the middle of the forehead, nose root, continuing along the base of the nose to the right or left with the border of the nose wing and dissection of the upper lip along the midline 2. An incision is made along the upper arch of the vestibule 3. Skeleton temporal-temporal and frontal areas 4, the frontal process of the upper jaw 5, the medial part of the upper orbit, from the side of the incision, the front walls of both upper jaws and secrete infraorbital neurovascular bundles 6. Produce a bifrontal craniotomy 7. Select the subdural anterior cranial fossa to the planum sphenoidale 8. Carry out the traction of the frontal lobes. The posterior-upper wall of the frontal sinus is resected. They make a cut of the upper wall of the nose along the front wall of the frontal sinus 9, with vertical cuts perform an osteotomy of the upper orbital edges on both sides 10 and the upper medial walls of the orbit until they connect to the frontal processes 5. Perform an osteotomy along the posterior edge of the frontal process, trying not to damage the nose the lacrimal canal under the control of vision from the side of the incision 11. On the opposite side, using a thin bit under manual control, perform similar manipulations, subperiostally forming a “tunnel” according to the intended lines 12. An osteotomy of the anterior wall of the upper jaw along the edge of the pear-shaped opening 13 and the lower orbital edges is made, retreating medially from the infraorbital canal by 1.0 mm 14. Open the nasal cavity along the base and make the nasal septum osteotomy by ^1/2 _1/2 . Thin chisel osteotomize the lateral wall of the nose through cuts of the anterior wall of the upper jaw and, with a narrow chisel, produce an osteotomy of the nasal septum from the cranial cavity down to the base. After that, the skin-skeletal-cartilage-mucous facial flap is mobilized and turned away to the side 16. There is wide access to the nasal cavity and the central part of the base of the skull 17. After removal of the tumor and plastic repair of the defect of the anterior cranial fossa, the skin-skeletal-cartilage-mucous flap is laid in place, osteotomized bone fragments are fixed with mini-plates, the medial cantus is fixed in the same place. The wound is sutured in layers.

Способ иллюстрируется следующими примерами.The method is illustrated by the following examples.

1. Больной Г., 30 лет, поступил с диагнозом: Хордома верхнего ската. Состояние после субтотального удаления опухоли из переднего трансбазального доступа, курса лучевой терапии (СОД - 40 Гр). Продолженный рост опухоли с разрушением структур основания черепа, распространением в среднюю и переднюю черепные ямки, в обе орбиты, в решетчатый лабиринт, носоглотку.1. Patient G., 30 years old, was admitted with a diagnosis of Chordoma of the upper slope. Condition after subtotal removal of the tumor from the anterior transbasal approach, a course of radiation therapy (SOD - 40 Gy). Continued tumor growth with destruction of the structures of the base of the skull, spreading to the middle and anterior cranial fossae, into both orbits, into the ethmoid labyrinth, and nasopharynx.

Выполнено оперативное вмешательство по предлагаемому способу. Для этого рассекли по средней линии верхнюю губу, далее разрез тканей продолжили вдоль основания носа с окаймлением крыла носа справа, затем к медиальному углу глаза до корня носа и далее по средней линии лба до теменной области. Выполнили коронарный разрез, проходящий через середину теменной области от одной ушной раковины до другой, который соединили с первым разрезом. На всем протяжении раны произвели послойное рассечение тканей до кости. Выполнили разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта до кости от 17 до 27 зуба. Поднадкостнично выделили часть передней стенки верхней челюсти с двух сторон с мобилизацией подглазничного сосудисто-нервного пучка. Скелетировали нижнеглазничный край медиальнее подглазничных пучков, лобный отросток верхней челюсти по линии разреза вдоль основания носа, медиальную стенку орбиты с выделением носослезного канала, всю лобную область без верхнеглазничных краев, теменные области с двух сторон. Выполнили бифронтальную краниотомию. Субдурально обнажили переднюю черепную ямку до planum sphenoidale. Резецировали верхне-заднюю стенку лобного синуса. Произвели рассечение дна носа вдоль передней стенки лобной пазухи, далее двумя вертикальными распилами осуществили остеотомию верхнеглазничных краев и верхне-медиальных стенок орбит с двух сторон до соединения с лобными отростками. Под контролем зрения со стороны разреза выполнили остеотомию по задней поверхности лобного отростка, отделяя его от решетчатой кости, не повреждая носослезный канал. Слева остеотомию произвели тонким долотом под мануальным контролем. Далее осуществили остеотомию передней стенки верхней челюсти вдоль краев грушевидного отверстия и нижнеглазничных краев, отступая от медиальной стенки подглазничного канала на 1,0 мм. Тонким долотом выполнили остеотомию боковых стенок носа через распилы передней стенки верхней челюсти. Вскрыли полость носа, вдоль основания остеотомом отделили перегородку носа до середины. Из полости черепа остеотомом рассекли перегородку носа до дна носа. После этого произвели мобилизацию и "откинули" весь кожно-мышечно-костно-слизистый лоскут в противоположную сторону. Таким образом открылся широкий доступ к полости носа и центральной части основания черепа, из которого было выполнено радикальное удаление опухоли "ad blok". После удаления опухоли выполнено пластическое устранение изъяна основания черепа надкостнично-апоневротическим забраловидным лоскутом на поверхностных височных сосудах.Performed surgical intervention on the proposed method. To do this, the upper lip was cut along the midline, then the tissue incision was continued along the base of the nose with the border of the nose wing on the right, then to the medial corner of the eye to the root of the nose and then along the midline of the forehead to the parietal region. A coronary incision was made, passing through the middle of the parietal region from one auricle to another, which was connected to the first incision. Throughout the wound, layer-by-layer dissection of tissues to the bone was performed. A mucosal incision was made along the upper arch of the vestibule of the oral cavity to the bone from 17 to 27 teeth. A subperiosteal part of the anterior wall of the upper jaw was isolated on both sides with mobilization of the infraorbital neurovascular bundle. The lower ocular margin was skeletonized medially to the infraorbital bundles, the frontal process of the upper jaw along the incision line along the base of the nose, the medial wall of the orbit with the nasolacrimal canal, the entire frontal region without upper ocular margins, and parietal regions on both sides. Bifrontal craniotomy was performed. The anterior cranial fossa was subdurally exposed to planum sphenoidale. The upper back wall of the frontal sinus was resected. The nasal fundus was dissected along the front wall of the frontal sinus, then two vertical cuts performed an osteotomy of the upper orbital edges and upper medial walls of the orbits on both sides before joining the frontal processes. Under the control of the vision, an osteotomy was performed on the posterior surface of the frontal process, separating it from the ethmoid bone without damaging the nasolacrimal canal. On the left, an osteotomy was performed with a thin chisel under manual control. Then an osteotomy of the anterior wall of the upper jaw was performed along the edges of the pear-shaped orifice and the lower orbital edges, 1.0 mm from the medial wall of the infraorbital canal. A thin chisel performed an osteotomy of the side walls of the nose through cuts in the anterior wall of the upper jaw. We opened the nasal cavity, along the base of the osteotome, we separated the nasal septum to the middle. From the cranial cavity by the osteotome, the nasal septum was cut to the bottom of the nose. After this, they mobilized and “threw back” the entire skin-muscle-bone-mucous flap in the opposite direction. Thus, wide access was opened to the nasal cavity and the central part of the base of the skull, from which radical removal of the ad blok tumor was performed. After removal of the tumor, plastic repair of the flaw in the base of the skull by periosteal-aponeurotic opral-shaped flap on superficial temporal vessels was performed.

Послеоперационный период протекал гладко. На 4 сутки после операции больной начал садиться. Швы сняты на 9 сутки. Заживление раны первичным натяжением. В отдаленном периоде (срок наблюдения 2 года) состояние остеотомированных для доступа костных фрагментов лица (скуловая кость, кости носа) оставалось стабильным. Лицо симметричное, деформации нет.The postoperative period was uneventful. On the 4th day after the operation, the patient began to sit down. Sutures were removed on the 9th day. Healing by first intention. In the long-term period (observation period of 2 years), the condition of osteotomized bone fragments of the face (zygomatic bone, nasal bones) for access remained stable. The face is symmetrical, there is no deformation.

2. Больной К., 35 лет, поступил с диагнозом: Рак полости носа с распространением в оба решетчатых лабиринта и в основную пазуху. Состояние после курса лучевой терапии (СОД - 40 Гр).2. Patient K., 35 years old, was admitted with a diagnosis of Cancer of the nasal cavity with spread to both ethmoidal labyrinths and the main sinus. Condition after a course of radiation therapy (SOD - 40 Gy).

Выполнена экзентерация полости носа трансфациальным доступом по предлагаемому способу доступа с пластическим возмещением дефекта основания черепа забральным надкостнично-апоневротическим лоскутом. Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки больной вертикализирован. Швы сняты на 7-12 сутки. Заживление ран первичным натяжением. В отдаленном периоде (срок наблюдения 6 месяцев) состояние остеотомированных костей лицевого скелета оставалось стабильным. Лицо симметричное, деформация отсутствует.Performed exentration of the nasal cavity by transfacial access according to the proposed method of access with plastic compensation for a defect in the base of the skull with a periosteal aponeurotic flap. The postoperative period was uneventful; on day 5, the patient was vertical. Sutures were removed on days 7-12. Wound healing by primary intention. In the long-term period (observation period of 6 months), the condition of the osteotomized bones of the facial skeleton remained stable. The face is symmetrical, there is no deformation.

Способ позволяет сохранить кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов и предотвратить их некроз в послеоперационном периоде, воспалительные осложнения, выраженные рубцовые деформации тканей средней зоны лица, нарушения функции.The method allows to maintain blood supply to osteotomated bone fragments and prevent their necrosis in the postoperative period, inflammatory complications, severe scar deformities of the tissues of the middle zone of the face, and dysfunction.

Claims

A method of access during operations for tumors of the nasal cavity and the central part of the base of the skull, including performing a coronary incision, skeletonizing the bones of the brain skull, performing a bifrontal craniotomy and performing a transfacial incision passing through the middle of the forehead and root of the nose, along the base of the nose to the right or left with bordering the wing nose and dissection of the upper lip along the midline, along the upper arch of the vestibule, characterized in that the bones of the facial skull skeletonize only on one side of the transfacial p cut to the level of osteotomy, preserving the nasolacrimal canal, and make an osteotomy under visual control, and on the other hand transfacial incision subperiosteal form tunnels along the outlined lines of osteotomy and through the formed tunnels produce osteotomy under manual control, after which the formed skin-skeletal cartilage mobilize and turn to the side.