RU2370231C1

RU2370231C1 - Method of arthroscopic reconstruction of partly affected anterior cruciate ligament of knee joint

Info

Publication number: RU2370231C1
Application number: RU2008104220/14A
Authority: RU
Inventors: Игорь Александрович Кузнецов (RU); Игорь Александрович Кузнецов; Александр Владимирович Рыбин (RU); Александр Владимирович Рыбин; Михаил Владимирович Рябинин (RU); Михаил Владимирович Рябинин; Игорь Валерьевич Фролов (RU); Игорь Валерьевич Фролов
Priority date: 2008-02-04
Filing date: 2008-02-04
Publication date: 2009-10-20
Also published as: RU2008104220A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in case of reconstruction of partially affected anterior cruciate ligament (ACL). Under arthroscopic control replacement of only affected ligament bundle with non-free autotendon of semitendinous muscle with distal feeding pedicle is performed with preservation of non-affected ligament bundle. Tightening and fixation of transplant is carried out at such value of bending angle in knee joint at which restored ligament bundle is the most tightened.

EFFECT: possibility to reconstruct one isolated bundle of anterior cruciate ligament, without injuring intact one, in order to restore adequate knee joint stability and preserve proprioception, preservation of tendon transplant feeding, and, therefore, acceleration of processes of its remodelling and revascularisation.

1 ex, 3 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в случае реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки (ПКС).The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in the case of reconstruction of a partially damaged anterior cruciate ligament (PCA).

Как известно, любой способ артроскопической аутопластики ПКС, первым этапом подразумевает удаление поврежденной ПКС с визуализацией места ее костного прикрепления на большеберцовой и бедренной костях. Этот этап необходим для точного позиционирования места высверливания каналов для проведения аутотрансплантата. В случае, когда имеется повреждение только части связки, чаще всего это один из пучков, при типичной артроскопической реконструкции связки при выполнении первого этапа происходит повреждение сохранившихся отделов связки. Этот этап операции в случае частичного повреждения связки и при стандартном выполнении наносит дополнительную травму, переводя частичное повреждение связки в полное и окончательно лишая сустав нервно-рефлекторного аппарата и проприоцептивной функции передней крестообразной связки.As you know, any method of arthroscopic autoplasty of the PCB, the first step involves the removal of the damaged PCB with visualization of the site of its bone attachment on the tibia and femur. This stage is necessary for the precise positioning of the drilling site for the autograft. In the case when there is damage to only part of the ligament, most often it is one of the bundles, with a typical arthroscopic reconstruction of the ligament during the first stage, damage to the preserved sections of the ligament occurs. This stage of the operation, in case of partial damage to the ligament and during standard execution, causes additional trauma, transferring partial damage to the ligament into a complete and permanently depriving joint of the neuro-reflex apparatus and the proprioceptive function of the anterior cruciate ligament.

Известен способ артроскопической аутопластики ПКС, он же аналог (Rosenberg Т.D. Method for ACL reconstruction. US Patent 5.139.520 18.08.1992), где авторами детально изложена методика использования свободного счетверенного аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы и фиксирующие устройства, адаптированные к артроскопической технике. Однако метод целиком рассчитан на полное удаление поврежденных отделов передней крестообразной связки, а использование трансплантата для возмещения всех пучков ПКС подразумевает свободную технику использования сухожилия без сохранения питающей ножки в месте прикрепления сухожилия к большеберцовой кости.There is a known method of arthroscopic autoplasty of PCS, it is an analogue (Rosenberg T. D. Method for ACL reconstruction. US Patent 5.139.520 08/18/1992), where the authors describe in detail the method of using a free quad autograft from the tendon of the semitendinosus muscle and fixing devices adapted to arthroscopic technique. However, the method is entirely designed to completely remove the damaged sections of the anterior cruciate ligament, and the use of a graft to repair all bundles of PCD implies the free technique of using the tendon without maintaining the feeding leg at the site of attachment of the tendon to the tibia.

Наиболее близким по технической сущности и назначению является способ, он же прототип (Cho K.О. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. Bone Joint Surg 57A: 1975, pp.608-612), который также предполагает забор одиночного сухожилия полусухожильной мышцы с дистальной питающей ножкой. Однако авторы применяли открытую технику операции с артротомией, отрицательные последствия которой хорошо известны, кроме того, для восстановления полного повреждения ПКС одного сухожилия полусухожильной мышцы недостаточно в силу его прочностных характеристик.The closest in technical essence and purpose is the method, it is also a prototype (Cho K.O. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. Bone Joint Surg 57A: 1975, pp.608-612), which also involves the collection of a single tendon semi-tendon muscles with a distal feeding leg. However, the authors used an open technique for surgery with arthrotomy, the negative consequences of which are well known, in addition, to restore complete damage to the PKC, one tendon of the semi-tendon muscle is not enough due to its strength characteristics.

Техническим результатом изобретения являются возможность реконструкции одного изолированно поврежденного пучка передней крестообразной связки, не повреждая при этом целый, для восстановления адекватной стабильности коленного сустава и сохранения проприоцепции; сохранение питания сухожильного трансплантата, а следовательно, ускорение процессов его ремоделирования и реваскуляризации; использование возможностей артроскопии при проведении операции, что обеспечивает малоинвазивность и, как следствие, минимальную травматичность вмешательства.The technical result of the invention is the possibility of reconstructing one isolated damaged bundle of the anterior cruciate ligament without damaging the whole, to restore adequate stability of the knee joint and preserve proprioception; maintaining the nutrition of the tendon graft, and therefore, accelerating the processes of its remodeling and revascularization; using the capabilities of arthroscopy during surgery, which ensures minimally invasiveness and, as a result, minimal invasiveness of the intervention.

Результат изобретения достигается за счет того, что на этапе забора трансплантата ствол сухожилия полусухожильной мышцы отделяется от мышечного брюшка и окружающих тканей при помощи сухожильного стриппера с открытой рабочей частью, но не отсекается от своего места прикрепления на большеберцовой кости, а при выполнении артроскопического внутрисуставного этапа для формирования костных каналов удаляется культя только поврежденного пучка ПКС. После прошивания несвободный полусухожильный аутотрансплантат проводится в большеберцовый канал, а из него в бедренный, где фиксируется биорассасывающимся интерферентным винтом.The result of the invention is achieved due to the fact that at the stage of graft collection, the tendon trunk of the semitendinosus muscle is separated from the muscle abdomen and surrounding tissues using a tendon stripper with an open working part, but does not cut off from its attachment site on the tibia, but when performing an arthroscopic intraarticular stage for The formation of bone canals removes the stump of only the damaged bundle of PKS. After flashing, a non-free semi-tendon autograft is transferred to the tibial canal, and from it to the femoral canal, where it is fixed with a bioabsorbable interference screw.

На чертежах изображены:The drawings show:

Фиг.1. Экстракция сухожилия полусухожильной мышцы с сохранением дистальной питающей ножки (схема).Figure 1. Extraction of the tendon of the semitendinosus muscle while preserving the distal feeding leg (diagram).

Фиг.2. Проведение несвободного аутосухожилия в костные каналы (схема).Figure 2. Carrying out unfree auto-tendon in the bone canals (scheme).

Фиг.3. Фиксация трансплантата в бедренном канале биоинтерферентным винтом (схема).Figure 3. Fixation of the graft in the femoral canal with a biointerference screw (diagram).

Способ осуществляется следующим образом: после проведения диагностической артроскопии и принятии решения о необходимости восстановления пучка ПКС переходим к этапу забора.The method is as follows: after carrying out diagnostic arthroscopy and deciding on the need to restore the PCB beam, we proceed to the stage of collection.

Забор сухожилия полусухожильной мышцы производим из небольшого кожного разреза, имеющего вертикальное направление медиальнее бугристости большеберцовой кости на 2 см, длиной 4-5 см. Производим пальпацию верхней границы сухожилий «гусиной лапки» и над ней выполняем горизонтальный разрез 2,5 см. Сухожильным крючком отодвигаем сухожилие портняжной мышцы и под ним выделяем и берем на лигатуру дистальную часть сухожилия полусухожильной мышцы. По нижнему краю сухожилий «гусиной лапки» производим горизонтальный разрез 1 см, в него проводим сухожилие полусухожильной мышцы на лигатуре и выделяем до места прикрепления дистальнее верхушки бугристости большеберцовой кости. При этом острым путем рассекаем зону слияния дистальных частей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц незадолго до их общего места прикрепления. Осуществляя ревизию сухожилия в проксимальном направлении, рассекаем все перемычки и связи сухожилия с анатомическими образованиями этой зоны, при необходимости привлекая эндоскопический контроль. Открытым стриппером отсекаем проксимальную часть сухожильного трансплантата от мышцы и выводим его в рану, обернув в стерильную марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором (фиг.1). У места прикрепления полусухожильной мышцы к большеберцовой кости, по направителю проводим спицу с выходом на межмыщелковом возвышении внутрисуставно, выход спицы должен соответствовать месту прикрепления пострадавшего пучка ПКС. По спице канюлированным сверлом формируем канал, соответствующий диаметру сухожилия. В латеральном мыщелке бедренной кости в зоне прикрепления ПКС, определяем место поврежденного пучка связки и ориентируем туда бедренный направитель, проводится спица, по которой формируется дистальный бедренный полутоннель диаметром, соответствующим интерферентному винту, и длиной 30-40 мм. Проксимальный полутоннель диаметром 4,5 мм высверливается по спице до выхода из мыщелка на наружный кортикальный слой кости. При помощи измерителя длины из набора для аутопластики ПКС вычисляем суммарную длину большеберцового и бедренного каналов и длину внутрисуставной части. После этого переходим к обработке ствола сухожилия полусухожильной мышцы - отделяем остатки мышечной ткани, сухожильные перемычки. Рассчитываем необходимую длину сухожильной части трансплантата с учетом сохранения берцового прикрепления, расстояния от места прикрепления до входа в большеберцовый канал и ранее измеренного расстояния с возможностью проксимального натяжения трансплантата. Оставшуюся часть сухожилия отсекаем, а получившийся свободный конец прошиваем обвивным швом прочными лигатурами, концы которых продеваем в ушко длинной спицы. Концы лигатур при помощи спицы проводим насквозь через костные каналы, через кожу на передне-наружную поверхность бедра. Под артроскопическим контролем протягиваем несвободный аутотрансплантат в костные каналы (фиг.2). Натяжение и фиксацию трансплантата осуществлем при таком значении угла сгибания в коленном суставе, при котором восстанавливаемый пучок связки наиболее натянут. Для этого нижняя конечность сгибается в коленном суставе на угол, соответствующий реконструируемуму пучку ПКС (для переднемедиального пучка угол 90-100 град, для заднелатерального - 160 град). После фиксации ноги в заданном положении осуществляем натяжение трансплантата за прошивные лигатуры. В бедренном канале осуществляем фиксацию трансплантата биоинтерферентным винтом изнутри кнаружи (фиг.3).We take the tendon of the semi-tendon muscle from a small skin incision that has a vertical direction medial to the tibial tuberosity by 2 cm, 4-5 cm long. We palpate the upper border of the “goose paw” tendons and make a 2.5 cm horizontal incision above it. Push the tendon hook away the tailor muscle tendon and underneath it we select and take on the ligature the distal part of the tendon of the semi-tendon muscle. A horizontal incision of 1 cm is made along the lower edge of the “goose paw” tendons, a tendon of the semi-tendon muscle is ligated into it and the distal tip of the tibial tuberosity is distinguished to the point of attachment. In this case, we sharply dissect the fusion zone of the distal parts of the tendons of the semi-tendon and thin muscles shortly before their common place of attachment. Carrying out a revision of the tendon in the proximal direction, we dissect all the jumpers and connections of the tendon with the anatomical formations of this zone, involving endoscopic control if necessary. An open stripper cuts off the proximal part of the tendon graft from the muscle and displays it in the wound, wrapping it in a sterile gauze cloth moistened with physiological saline (Fig. 1). At the site of attachment of the semitendinosus muscle to the tibia, we guide the knitting needle along the guide with an exit to the intercondylar elevation intraarticularly, the exit of the knitting needle should correspond to the attachment site of the affected PCB bundle. On the spoke with a cannulated drill, we form a channel corresponding to the diameter of the tendon. In the lateral condyle of the femur in the area of attachment of the PKS, we determine the location of the damaged bundle of the ligament and orient the femoral guide there, a spoke is drawn along which a distal femoral semitone tunnel with a diameter corresponding to the interference screw and a length of 30-40 mm is formed. A proximal half-tunnel with a diameter of 4.5 mm is drilled along the spoke until it leaves the condyle on the outer cortical bone layer. Using the length meter from the PCS autoplasty kit, we calculate the total length of the tibial and femoral canals and the length of the intraarticular part. After that, we proceed to the treatment of the trunk of the tendon of the semitendinosus muscle - we separate the remnants of muscle tissue, tendon jumpers. We calculate the necessary length of the tendon part of the graft, taking into account the preservation of the tibia attachment, the distance from the place of attachment to the entrance to the tibial canal and the previously measured distance with the possibility of proximal tension of the graft. We cut off the remaining part of the tendon, and stitch the resulting free end with a stitching using strong ligatures, the ends of which are threaded into the eye of a long needle. The ends of the ligatures with the help of a needle are carried through through the bone channels, through the skin to the front-outer surface of the thigh. Under arthroscopic control, we stretch a non-free autograft into the bone channels (Fig. 2). We will carry out the tension and fixation of the graft at such a value of the angle of flexion in the knee joint, at which the restored bundle of the ligament is most tensioned. For this, the lower limb is bent in the knee joint at an angle corresponding to the reconstructed PCS bundle (for the anteromedial bundle, the angle is 90-100 degrees, for the posterolateral one - 160 degrees). After fixing the legs in a predetermined position, we carry out the graft tension over the piercing ligatures. In the femoral canal, we fix the transplant with a biointerference screw from the inside out (Fig. 3).

При использовании данного способа осложнения не встречались. Это объясняется малоинвазивностью методики, а также отсутствием в зоне забора важных анатомических образований, в частности сосудисто-нервных пучков.When using this method, complications did not occur. This is explained by the minimally invasive technique, as well as the absence of important anatomical formations in the fence zone, in particular, neurovascular bundles.

Клинический пример. Пациент Ф., 35 лет, активно занимающийся спортом (и\б 4688\2006 г.), поступил в 21 отделение РосНИИТО им. Р.Р.Вредена с жалобами на боли, дискомфорт в правом коленном суставе, чувство неуверенности при физических нагрузках. Из анамнеза - травма горнолыжная за 6 мес до поступления в стационар. При клиническом обследовании: тесты нестабильности в правом коленном суставе отрицательные. На МРТ: признаки повреждения передней крестообразной связки. При выполнении диагностической артроскопии выявлено частичное повреждение ПКС - изолированный разрыв заднелатерального пучка. Учитывая высокий уровень спортивных притязаний со стороны пациента, принято решение об артроскопической реконструкции поврежденного пучка ПКС. В качестве трансплантата использовано несвободное аутосухожилие полусухожильной мышцы с дистальной питающей ножкой, которое проведено в костные каналы и фиксировано в бедренном канале биоинтерферентным винтом Absolut при угле сгибания в коленном суставе 160 град. Выписан из стационара на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 мес после операции: пациент не предъявляет жалоб, отмечает ощущение устойчивости, стабильности в правом коленном суставе, тесты нестабильности отрицательные. Вернулся к прежнему уровню физических нагрузок.Clinical example. Patient F., 35 years old, actively involved in sports (and \ b 4688 \ 2006), entered the 21 department of RosNIIITO them. RR Harmful with complaints of pain, discomfort in the right knee joint, a feeling of insecurity during physical exertion. From the anamnesis - a ski injury 6 months before admission to the hospital. Clinical examination: instability tests in the right knee joint are negative. On MRI: signs of damage to the anterior cruciate ligament. When performing diagnostic arthroscopy, a partial damage to the PCD was revealed - an isolated rupture of the posterolateral beam. Given the high level of sports claims on the part of the patient, a decision was made on arthroscopic reconstruction of the damaged bundle of PCD. The transplant used a non-free autotendin of the semitendinosus muscle with a distal feeding leg, which was carried out into the bone canals and fixed in the femoral canal with the Absolut bio-interference screw at a bend angle of 160 degrees in the knee joint. Discharged from the hospital on the 5th day in satisfactory condition. During the follow-up examination 6 months after the operation: the patient does not complain, notes a feeling of stability, stability in the right knee joint, instability tests are negative. He returned to the previous level of physical activity.

Claims

A method for reconstructing a partially damaged anterior cruciate ligament of the knee joint, characterized in that under arthroscopic control, only the damaged bundle bundle is replaced by a non-free autotendin of the semitendinosus muscle with the distal feeding leg while maintaining the bundle bundle intact, and the graft is tensioned and fixed at this value of the knee flexion angle joint, in which the restored bundle of the ligament is the most strained.