RU2368396C1 - Способ коррекции диуретикорезистентного асцита при циррозе печени - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят забор асцитической жидкости из брюшной полости и реинфузию ее в венозное русло. Реинфузию проводят до полного регресса и купирования асцита на фоне консервативной терапии. Забор и реинфузию осуществляют через полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему. Порт-систему устанавливают в подкожной клетчатке. В брюшную полость вводят катетер порт-системы Проводят установку рабочего конца катетера в подвздошной ямке. Проводят имплантацию катетера к прямой мышце за манжетку. Соединяют катетер с портом. К порт-системе подключают систему для трансфузии, проведенную через инфузомат. Венозный конец системы для трансфузии соединяют с подключичной веной. Реинфузию асцитической жидкости проводят со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, ежедневно. Объем реинфузии составляет 1,5-2,5 л с уменьшением объема до 1,05-55 л. Способ позволяет расширить диапазон коррекции вне зависимости от состояния внутрибрюшного давления, центральной гемодинамики и реологии асцитического содержимого, предотвращает синдром кровотечения в результате предупреждения явлений гемодилюции и коагулопатии за счет дробного проведения асцитореинфузии.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено для лечения диуретикорезистентного асцита при циррозе печени в стадиях суб- и декомпенсации портальной гипертензии.

Лечение больных диуретикорезистентным асцитом при циррозе печени является наиболее сложной проблемой гепатологии. Выполнение при этом радикальных операций в виде порт-системного шунтирования зачастую невозможно и неоправдано. Существующие методики коррекции диуретикорезистентного асцита направлены на отведение асцитической жидкости из брюшной полости в венозное русло. Однако выполнение перитонеовенозного клапанного шунтирования невозможно при низком градиенте между внутрибрюшным и центральным венозным давлением (ЦВД), при наличии вентральных грыж передней брюшной стенки и хилезной асцитической жидкости с повышенной вязкостью, также имеются ряд серьезных послеоперационных осложнений.

Прототипом изобретения является способ лечения диуретикорезистентного асцита у больных с декомпенсацией функции печени применением перитонеовенозного шунтирования с клапанным механизмом Le Veen (Peritoneovenous shunting for ascites / Le Veen H., Christodias G., Ip M. et al. Ann. Surg. - 1974. - Vol.180. - P.580-591). Однако для выполнения данной методики требуется вскрытие брюшной полости и доступ в области шеи для обнажения внутренней яремной вены с последующей перевязкой ее проксимального конца (что также небезразлично) и введением венозного катетера в дистальный конец вены вплоть до уровня правого предсердия. Шунт Левина выполним (только!) при наличии значительного градиента давления между внутрибрюшным и ЦВД, прозрачной асцитической жидкости с минимальной вязкостью и отсутствии пупочной грыжи. При применении шунта Левина асцитореинфузия в венозное русло протекает постоянно, в большом объеме, особенно в первые сутки после установки, что обусловливает возникновение серьезных осложнений.

Технический результат - расширение диапазона и проведение коррекции диуретикорезистентного асцита вне зависимости от состояния внутрибрюшного давления, центральной гемодинамики и реологии асцитического содержимого, предотвращение послеоперационных осложнений в виде синдрома кровотечения в результате предупреждения явлений гемодилюции и коагулопатии за счет дробного, порционного проведения асцитореинфузии.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: больному циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом, в стадиях суб- и декомпенсации портальной гипертензии, под местной анестезией устанавливают полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему Celsite® фирмы B/Braun. При этом катетер порта вводят в абдоминальную полость через разрез на передней брюшной стенке. Рабочий конец катетера направляют к левой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем проводят к порту, размещенному в подкожной клетчатке. Порт промывают физиологическим раствором, катетер обрезают до необходимой длины и соединяют с портом. В последующем к порт-системе подключают систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединяют в одну из вен бассейна верхней полой вены, в данном случае подключичную вену. Реинфузию асцитической жидкости проводят со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной жидкости. Асцитореинфузию осуществляют ежедневно, в объеме 1,5-2,5 л, дробно, дозированно с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных с целью исключить возникновение геморрагического синдрома - начальная доза всегда меньше (0,8±0,25 л). Лечение проводят на фоне общепринятого консервативного лечения. После первых 1-2 процедур асцитореинфузии больным полностью отменяют диуретическую терапию. В последующем продолжают консервативное лечение, включающее лишь общеукрепляющую, гепатотропную терапию и белковые препараты. Процедуры асцитореинфузии проводят до полного регресса и купирования асцита (10-12 процедур).

Предлагаемая процедура не представляет технических трудностей, и после установления имплантируемого устройства забор асцитической жидкости и его переливание может выполняться медсестрой. Таким образом, в течение первых же суток у больных происходит регресс и стабилизация асцита и нормализация функции органов гепаторенальной и сердечно-легочной систем.

В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа лечения диуретикорезистентного асцита при циррозе печени, включающего забор и реинфузию асцитической жидкости через полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему, дробное порционное проведение асцитореинфузии. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Исследованиями авторов доказано, что забор и реинфузия асцитической жидкости через полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему, дробное порционное проведение асцитореинфузии предотвращает послеоперационные осложнения, в том числе синдром кровотечения. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Пример 1. Больной К., 45 лет. Жалобы при поступлении на резкое увеличение размеров живота, одышку, отеки на нижних конечностях, резкое уменьшение количества выделяемой мочи, быструю утомляемость. Из анамнеза: 9 лет тому назад перенес инфекционный гепатит Боткина. Ухудшение общего состояния отмечает последние 3 года, когда стали беспокоить боли в обоих подреберьях, в последующем появился асцит, плохо поддающийся консервативной терапии. Лечился стационарно - по месту жительства в хирургическом отделении, неоднократно производился лапароцентез с эвакуацией значительных количеств асцитического содержимого.

Объективно: общее состояния больного средней тяжести, тяжесть обусловлена напряженным асцитом. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Живот резко увеличен в размерах за счет асцита. Периметр живота на уровне пупка составил 129 см. Из-за выраженного асцита оценить состояние печени не представляется возможным, селезенка увеличена, выступает из края подреберья. Диурез до 500-550 мл в сутки при жесткой стимуляции диуретиками (Лазикс 8,0 в/в, верошпирон по 2 табл. 3 раза в день). Больному проведено клинико-лабораторное обследование и выставлен диагноз: «Цирроз печени, осложненный диуретикорезистентным асцитом, в стадии декомпенсации портальной гипертензии». Проведенная консервативная терапия в клинике оказалась неэффективной. Диурез оставался отрицательным до 500 мл в сутки, периметр живота за период пребывания в стационаре увеличился на 2 см, масса тела на 3 кг.

После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией больному установили полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему Celsite® фирмы B/Braun. При этом катетер порта ввели в абдоминальную полость через разрез на передней брюшной стенке. Рабочий конец катетера направили к правой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем провели к порту, размещенному в подкожной клетчатке. Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили в правую подключичную вену. Внутрибрюшное давление 260 мм вод. ст., ЦВД - 60 мм рт.ст. Реинфузию асцитической жидкости проводили со средней скоростью по 16-18 мл в минуту, дробно по 615±80 мл с интервалом в 5-7 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной жидкости.

Асцитореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,8±0,3 л, дробно, дозированно с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больного, с уменьшением начальной дозы до 0,8±0,25 л. Параллельно проводили консервативную терапию. После 2-й процедуры асцитореинфузии больному полностью отменили диуретическую терапию. В послеоперационном периоде отмечено улучшение показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови. Периметр живота уменьшился до 108 см. Диурез увеличился до 2,2±0,4 л без стимуляции. На 12-е сутки больной с хорошим самочувствием выписан на амбулаторное наблюдение.

Пример 2. Больная Д., 28 лет. Жалобы при поступлении на увеличение размеров живота, затруднение дыхания и нарушение сна из-за этого, резкое уменьшение мочи, отеки на ногах.

Из анамнеза: 7 лет назад дважды перенесла вирусный гепатит В. В последующем неоднократно лечилась с диагнозом «Хронический персистирующий гепатит». Асцит появился и стал прогрессировать последние 5 месяцев. В последнее время практически перестала реагировать на прием диуретических препаратов. Неоднократно производился лапароцентез с эвакуацией больших количеств асцитической жидкости. Постепенно у больной образовалась больших размеров пупочная грыжа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожа землянистого оттенка, пониженного питания, склеры субиктеричные. Живот резко увеличен в размерах за счет асцита, периметр живота на уровне пупка 118 см. Пропальпировать органы брюшной полости из-за напряженного асцита не представляется возможным, при глубокой пальпации пальпируется плотный нижний полюс увеличенной селезенки. Диурез до 460 мл в сутки при жесткой стимуляции (лазикс 8,0 в/в), стул со склонностью к запорам.

Больной проведено клинико-лабораторное обследование и выставлен диагноз: «Постнекротический цирроз печени в активной фазе, портальная гипертензия в стадии декомпенсации, спленомегалия, диуретикорезистентный асцит». Проведенная консервативная терапия в клинике оказалась неэффективной. Диурез со стимуляцией оставался отрицательным. Периметр живота за время нахождения в клинике увеличился на 4 см, масса тела на 3 кг.

После соответствующей предоперационной подготовки под местной анестезией больной установили полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему Celsite® фирмы B/Braun. При этом катетер порта ввели в абдоминальную полость через разрез на передней брюшной стенке в верхнем правом квадранте живота. Рабочий конец катетера направили к правой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем провели к порту, размещенному в подкожной клетчатке. Порт промыли физиологическим раствором, катетер обрезали необходимой длины и соединили с портом. В последующем к порт-системе подключили систему для трансфузии одноразового пользования, проведенную через инфузомат Braun FMS, венозный конец которой соединили в подключичную вену. Внутрибрюшное давление 100 мм вод. ст., ЦВД - 85 мм рт.ст. Реинфузию асцитической жидкости проводили со средней скоростью по 15 мл в минуту, дробно по 580±75 мл с интервалом в 7 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной жидкости.

Асцитореинфузию осуществляли ежедневно, в объеме 1,6±0,4 л, дробно, дозированно с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больной, с уменьшением начальной дозы до 0,8±0,25 л. Параллельно проводили консервативную терапию. После 2-й процедуры асцитореинфузии больной полностью отменили диуретическую терапию. В послеоперационном периоде отмечено улучшение и стабилизация показателей печеночного обмена в биохимических анализах крови. Периметр живота уменьшился до 105 см. Диурез увеличился до 1,6±0,2 л без стимуляции. На 12-е сутки больная с хорошим самочувствием выписана на амбулаторное наблюдение.

Данным способом пролечено 12 больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом, в стадии суб- и декомпенсации портальной гипертензии. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Claims (1)

1. Способ коррекции диуретикорезистентного асцита при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии, включающий забор асцитической жидкости из брюшной полости и реинфузию ее в венозное русло до полного регресса и купирования асцита на фоне консервативной терапии, отличающийся тем, что забор и реинфузию осуществляют через полностью имплантируемую перитонеальную порт-систему, которую устанавливают в подкожной клетчатке, при этом в брюшную полость вводят катетер порт-системы, проводят установку рабочего конца катетера в подвздошной ямке, имплантацию катетера к прямой мышце за манжетку, соединение его с портом, подключают к порт-системе систему для трансфузии, проведенную через инфузомат, венозный конец системы для трансфузии соединяют с подключичной веной, а реинфузию асцитической жидкости проводят со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, ежедневно в объеме 1,5-2,5 л с уменьшением начального объема до 1,05-0,55 л.