RU2327423C1

RU2327423C1 - Method of carotid bifurcation reconstruction during repeated operation

Info

Publication number: RU2327423C1
Application number: RU2006147420/14A
Authority: RU
Inventors: Рамиль Ильдусович Ижбульдин (RU); Рамиль Ильдусович Ижбульдин; Владимир В чеславович Плечев (RU); Владимир Вячеславович Плечев; Рамиль Равилевич Бикбулатов (RU); Рамиль Равилевич Бикбулатов
Priority date: 2006-12-26
Filing date: 2006-12-26
Publication date: 2008-06-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: common carotid artery is longitudinally dissected, forming two half-rounds. Autovein is reversed, making longitudinal section in its proximal part. Length of this longitudinal section is equal to distance between edges of separated half-rounds. Anastomosis is formed between autovein and common carotid artery, and one half-round is applied for formation of initial part of internal carotid artery, and another one - for formation of initial part of external carotid artery. Then they are reimplanted with stumps of internal and external carotid artery.

EFFECT: method widens range of means for carotid bifurcation reconstruction during repeated operations.

3 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.The invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery.

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) на сегодняшний день является одной из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и высокой эффективностью КЭАЭ в коррекции мозгового кровотока, предотвращении прогрессирования циркуляторных расстройств и развития острых нарушений мозгового кровообращения (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: «ДеНово», 2000; Покровский А.В. "Классическая" каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001, том 7, №1, 101-104; Ruthereord R.B. Vascular surgery; Loftus. C.M., Carotid Artery Surgery. - 1999).Carotid endarterectomy (CEAE) is by far one of the most commonly performed vascular reconstructions. This is due not only to the high frequency of lesions of the carotid bifurcation, which accounts for 65-70% of all occlusive lesions of the branches of the aortic arch, but also to the high efficiency of CEAE in correcting cerebral blood flow, preventing the progression of circulatory disorders and the development of acute cerebrovascular disorders (Belov Yu.V. Guide in vascular surgery with an atlas of operative technique. M: DeNovo, 2000; Pokrovsky A.V. "Classical" carotid endarterectomy. // Angiology and Vascular Surgery. - 2001, Volume 7, No 1, 101-104; Ruthereord RB Va scular surgery; Loftus. C. M., Carotid Artery Surgery. - 1999).

В послеоперационном периоде актуальна проблема рестенозов, тромбозов, составляющих до 23% (Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 т., М.: Медицина, 2004; том 1). У больных с гемодинамически значимыми рестенозами и тромботическими реокклюзиями после каротидной эндартерэктомии наиболее часто применяются следующие способы реконструкций: повторная КЭАЭ, изолированная пластика внутренней сонной артерии (ВСА) без эндартерэктомии (ЭАЭ), резекция с редрессацией ВСА, резекция бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и ВСА с протезированием, резекция ВСА + ЭАЭ из наружной сонной артерии (НСА), подключично-сонное шунтирование. При повторных операциях на каротидной бифуркации, как правило, собственные ткани артерий не пригодны для реконструкции. Рестенозы представляют собой миоинтимальную гиперплазию или повторное атеросклеротическое поражение зоны реконструкции. При повторных вмешательствах на бифуркации ОСА, после каротидной эндартерэктомии, остается актуальным вопрос выбора способа реконструкции. При повторных операциях, как правило, требуется резекция бифуркации ОСА и ВСА с протезированием (Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2 т., М.: Медицина, 2004; том 1).In the postoperative period, the problem of restenosis, thrombosis, constituting up to 23%, is relevant (Pokrovsky A.V. Clinical angiology: a guide in 2 volumes, M .: Medicine, 2004; volume 1). In patients with hemodynamically significant restenoses and thrombotic reocclusions after carotid endarterectomy, the following reconstruction methods are most often used: repeated CEAE, isolated plastic of the internal carotid artery (ICA) without endarterectomy (EAE), resection with ICA redress, resection of the common carotid artery bifurcation and OSA ICA with prosthetics, resection of the ICA + EAE from the external carotid artery (NSA), subclavian-carotid shunting. In repeated operations on carotid bifurcation, as a rule, the intrinsic tissues of the arteries are not suitable for reconstruction. Restenoses are myointimal hyperplasia or repeated atherosclerotic lesions of the reconstruction zone. With repeated interventions on OSA bifurcation, after carotid endarterectomy, the question of choosing a reconstruction method remains relevant. In repeated operations, as a rule, a resection of the bifurcation of the OCA and ICA with prosthetics is required (Pokrovsky A.V. Clinical angiology: a guide in 2 volumes, M .: Medicine, 2004; volume 1).

Для большинства артериальных бифуркаций отношение суммарной площади поперечного сечения двух дочерних сосудов к площади поперечного сечения материнского больше единицы (Педли Т., Гидродинамика крупных кровеносных сосудов. М.: Мир, 1983). Поэтому существует необходимость разработки метода, который позволил бы интраоперационно формировать каротидную бифуркацию применимо к каждому конкретному анатомическому варианту.For most arterial bifurcations, the ratio of the total cross-sectional area of two daughter vessels to the maternal cross-sectional area is greater than one (Pedli T., Hydrodynamics of large blood vessels. M: Mir, 1983). Therefore, there is a need to develop a method that would allow intraoperative formation of carotid bifurcation applicable to each specific anatomical variant.

Прототипом изобретения является протезирование каротидной бифуркации сосудистым бифуркационным протезом (Castellani L. and all, J. Cardiovascular Surgery. Torino; 1991 Jul-Aug; 32(4): 426-35). Способ удобен, но при данной методике приходится использовать синтетический протез, который имеет сечение 2:1:1, диаметр браншей протеза может иметь несоответствие с диаметром одной из артерий (ОСА, ВСА, НСА).A prototype of the invention is the replacement of carotid bifurcation with a vascular bifurcation prosthesis (Castellani L. and all, J. Cardiovascular Surgery. Torino; 1991 Jul-Aug; 32 (4): 426-35). The method is convenient, but with this technique, it is necessary to use a synthetic prosthesis that has a 2: 1: 1 cross section, the diameter of the prosthesis jaws may not correspond to the diameter of one of the arteries (OCA, ICA, NSA).

Технический результат - формирование бифуркации ОСА с устьями ВСА и НСА, сохраняя исходные геометрические и гемодинамические параметры, восстановление физиологического расширения (луковицы) устья ВСА.The technical result is the formation of bifurcation of the OSA with the mouths of the ICA and the ICA, while maintaining the original geometric and hemodynamic parameters, the restoration of the physiological expansion (bulb) of the mouth of the ICA.

Способ осуществляется следующим образом. Общую сонную артерию 1 пережимают проксимальнее зоны поражения, внутреннюю 2 и наружную 3 сонные артерии - как можно дистальнее. Производят резекцию каротидной бифуркации в пределах неизмененных артериальных тканей. ОСА рассекают продольно по типу «рыбьей пасти», формируя две полуокружности. Для формирования начального отдела ВСА, как правило, используют аутовену 4, но может использоваться и линейный протез. У реверсированной вены в проксимальной части производят продольный срез. Длину среза на аутовене выполняют, исходя из расстояния между краями разведенных концов (полуокружностей) продольно рассеченной ОСА. Затем формируют анастомоз между аутовеной (кондуитом) и ОСА непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами. При этом из одной полуокружности ОСА формируется начальный отдел ВСА, а из второй полуокружности ОСА - начальный отдел НСА. В дальнейшем в них реимплантируют соответственно культи ВСА и НСА.The method is as follows. The common carotid artery 1 is squeezed proximal to the affected area, the internal 2 and external 3 carotid arteries - as distally as possible. Resection of carotid bifurcation is performed within unchanged arterial tissues. OSA cut longitudinally as a "fish mouth", forming two semicircles. Autogenous 4 is usually used to form the ICA initial division, but a linear prosthesis can also be used. A reversed vein in the proximal part produce a longitudinal section. The cut length on the autovein is performed based on the distance between the edges of the divorced ends (semicircles) of a longitudinally dissected OSA. Then an anastomosis is formed between the autovein (conduit) and the OCA with a continuous twisting seam with a 7/0 polypropylene thread with two needles. In this case, the initial section of the ICA is formed from one semicircle of the OCA, and the initial section of the NSA is formed from the second semicircle of the OCA. Subsequently, ICA and NSA stumps are reimplanted in them, respectively.

На фиг.1 изображены подготовленные культи сонных артерий и реверсированная аутовена; на фиг.2 - вшитая в ОСА аутовена, сформированные начальные отделы ВСА и НСА; на фиг.3 - сформированная каротидная бифуркация с использованием аутовены.Figure 1 shows the prepared stumps of the carotid arteries and a reversed autologous vein; figure 2 - sewn into the OSA autogen, formed the initial departments of the ICA and the NSA; figure 3 - formed carotid bifurcation using autologous veins.

Предлагаемым способом было прооперировано 10 больных.The proposed method was operated on 10 patients.

Пример 1. Больной 72 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на периодические головные боли, головокружение при перемене положения тела, потемнение в глазах, слабость в правых конечностях. Больным себя считает в течение 2 лет, после перенесенного ишемического инсульта в левом каротидном бассейне с развитием правостороннего гемипареза. Диагноз: Атеросклероз. Синдром Такаясу. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. ХНМК 4 ст. Синдром Лериша. Окклюзия левой подвздошной артерии, стеноз правой подвздошной артерии. Окклюзия правой бедренной артерии. ХИ 2 Б ст.Example 1. A 72-year-old patient was admitted to the department of vascular surgery with complaints of recurrent headaches, dizziness with a change in body position, darkening in the eyes, weakness in the right limbs. He considers himself a patient for 2 years, after suffering an ischemic stroke in the left carotid pool with the development of right-sided hemiparesis. Diagnosis: Atherosclerosis. Takayasu's syndrome. Carotid stenosis on both sides. KhNMK 4 tbsp. Lerish's syndrome. Occlusion of the left iliac artery, stenosis of the right iliac artery. Occlusion of the right femoral artery. CI 2 B Art.

По данным УЗДС слева определялось стенозирование каротидной бифуркации с переходом на устье ВСА до 70% гетерогенной атеросклеротической бляшкой, стенозирование устья НСА до 50% гетерогенной атеросклеротической бляшкой; справа устья ВСА до 40%.According to the USDS data, stenosis of carotid bifurcation was determined on the left with a transition to the ICA mouth to 70% heterogeneous atherosclerotic plaque, stenosis of the NSA mouth to 50% heterogeneous atherosclerotic plaque; ICA mouth to the right up to 40%.

Больному под интубационным наркозом слева была произведена классическая КЭАЭ с пластикой заплатой из ПТФЭ (Экофлон). Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольном УЗДС (на 7 сутки после вмешательства) в области реконструкции сонных артерий тромботические массы не обнаружены. Клинически у больного отмечался регресс неврологической симптоматики. Спустя 1 год и 3 месяца пациент отметил усиление головных болей и головокружения. При обследовании по данным УЗДС было выявлено рестенозирование каротидной бифуркации до 60%, с переходом на устье ВСА до 80%. При повторной операции с техническими трудностями (выраженный рубцовый периартериальный процесс) были выделены ОСА, ВСА, НСА. Сонные артерии плотные, склеротически изменены. Забор ствола БПВ с левой голени. Диаметр ОСА составлял 8 мм, ВСА 6 мм, НСА 4 мм. Каротидная бифуркация была резецирована в пределах неизмененных тканей. ОСА рассекли продольно по типу «рыбьей пасти», сформировав две полуокружности. Аутовену реверсировали, на проксимальном конце выполнили срез длиной, равной расстоянию между краями разведенных концов продольно рассеченной ОСА. Затем вшили проксимальный конец венозного трансплантата в подготовленную ОСА, сформировав начальные отделы ВСА и НСА, с последующей ремплантацией культей соответствующих артерий. Получен удовлетворительный магистральный кровоток по всем артериям в пределах раны. В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре у больного определяется регресс неврологической симптоматики, по данным УЗДС в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено.The patient under intubation anesthesia on the left was made a classic CEAE with plastic patch from PTFE (Ecoflon). The early postoperative period was uneventful. During the control ultrasound examination (on the 7th day after the intervention), thrombotic masses were not found in the area of carotid artery reconstruction. Clinically, the patient regressed neurological symptoms. After 1 year and 3 months, the patient noted an increase in headaches and dizziness. Examination according to the ultrasound data revealed a restenosis of carotid bifurcation of up to 60%, with a transition to the mouth of the ICA up to 80%. During the second operation with technical difficulties (pronounced cicatricial periarterial process), OSA, ICA, and NSA were identified. Carotid arteries are dense, sclerotically altered. Fence of the BPV trunk from the left lower leg. The diameter of the OCA was 8 mm, the ICA 6 mm, the NSA 4 mm. Carotid bifurcation was resected within unchanged tissues. The OSA was cut longitudinally as a “fish mouth”, forming two semicircles. The autovena was reversed, at the proximal end a slice was made with a length equal to the distance between the edges of the diluted ends of the longitudinally dissected OCA. Then, the proximal end of the venous graft was sewn into the prepared OSA, forming the initial sections of the ICA and NSA, followed by implantation of the stumps of the corresponding arteries. Satisfactory main blood flow was obtained in all arteries within the wound. In the long-term postoperative period, during a follow-up examination, the patient determines the regression of neurological symptoms, according to the ultrasound scan in the zone of reconstruction of hemodynamic obstruction of blood flow.

Пример 2. Больная, 68 лет, поступила в плановом порядке с жалобами на периодические головные боли, с потерей сознания, гипертоническими кризами, слабостью в правой верхней конечности.Example 2. A patient, 68 years old, was admitted as planned with complaints of recurrent headaches, with loss of consciousness, hypertensive crises, weakness in the right upper limb.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Синдром Такаясу. Стеноз сонных артерий. ХНМК 3 ст. Соп.: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 3, риск 4.Clinical diagnosis: Atherosclerosis. Takayasu's syndrome. Carotid stenosis. KhNMK 3 tbsp. Sop .: Hypertension 3 stages, degree 3, risk 4.

По данным УЗДС определяется стеноз устья левой внутренней сонной артерии до 90% гетерогенной бляшкой с субинтимальным кровоизлиянием, стеноз устья наружной сонной артерии 70%; справа: стеноз устья внутренней сонной артерии до 50%. Больной была выполнена операция КЭАЭ с пластикой заплатой из аутовены. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном УЗДС (на 5 сутки после вмешательства) в зоне реконструкции сонных артерий гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено. При контрольном обследовании больной через 2 года выявлен рестеноз каротидной бифуркации с переходом на устье ВСА до 80%. Во время повторной операции выявлено склерозирование и деформация аутовенозной заплаты. При продольной артериотомии выявлено стенозирование ОСА, бифуркации, устья ВСА до 80% за счет миоинтимальной гиперплазии. Диаметр ОСА 7 мм, ВСА 5 мм, НСА 4 мм. Каротидная бифуркация резецирована в пределах неизмененных тканей. ОСА рассекли продольно по типу «рыбьей пасти», сформировав две полуокружности. Аутовену реверсировали, на проксимальном конце выполнили срез длиной, равной расстоянию между краями разведенных концов продольно рассеченной ОСА. Затем вшили проксимальный конец венозного трансплантата в подготовленную ОСА, сформировав начальные отделы ВСА и НСА, с последующей ремплантацией культей соответствующих артерий. Получен удовлетворительный магистральный кровоток по всем артериям в пределах операционной раны. В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре на УЗДС гемодинамических препятствий в бифуркации сонных артерий не выявлено.According to the ultrasound examination, stenosis of the mouth of the left internal carotid artery is determined to 90% heterogeneous plaque with subintimal hemorrhage, stenosis of the mouth of the external carotid artery 70%; right: stenosis of the mouth of the internal carotid artery up to 50%. The patient underwent surgery CEAE with plastic patch from an autogen. The early postoperative period was uneventful. During the control ultrasound examination (on the 5th day after the intervention), no hemodynamic obstruction of blood flow was detected in the zone of reconstruction of the carotid arteries. A follow-up examination of the patient after 2 years revealed restenosis of carotid bifurcation with a transition to the mouth of the ICA up to 80%. During the second operation, sclerosis and deformation of the autovenous patch were revealed. With longitudinal arteriotomy, stenosis of the OCA, bifurcation, ICA mouth was revealed up to 80% due to myointimal hyperplasia. The diameter of the OCA is 7 mm, the ICA is 5 mm, the NSA is 4 mm. Carotid bifurcation is resected within unchanged tissues. The OSA was cut longitudinally as a “fish mouth”, forming two semicircles. The autovena was reversed, at the proximal end, a slice was made with a length equal to the distance between the edges of the diluted ends of the longitudinally dissected OSA. Then, the proximal end of the venous graft was sewn into the prepared OSA, forming the initial sections of the ICA and NSA, followed by implantation of the stumps of the corresponding arteries. Satisfactory main blood flow was obtained in all arteries within the surgical wound. In the long-term postoperative period, during the follow-up examination at the ultrasound scan, there were no hemodynamic obstacles in the bifurcation of the carotid arteries.

Предлагаемый вариант реконструкции сонных артерий при повторных операциях позволяет сформировать бифуркацию с восстановлением физиологического расширения устья ВСА и придать начальным отделам НСА и ВСА диаметры, наиболее соответствующие размерам сонных артерий пациента. Таким образом, предлагаемый способ является методом выбора при повторных операциях на каротидной бифуркации.The proposed carotid artery reconstruction during repeated operations allows the formation of bifurcation with the restoration of physiological expansion of the ICA mouth and give the initial sections of the ICA and ICA the diameters that are most consistent with the sizes of the patient's carotid arteries. Thus, the proposed method is the method of choice for repeated operations on carotid bifurcation.

Claims

The method of forming carotid bifurcation, characterized in that the common carotid artery is dissected longitudinally, forming two semicircles, the autologous vein is reversed, a longitudinal section is made in its proximal part, the length of which is equal to the distance between the edges of the diluted semicircles, after which an anastomosis is formed between the autogenous and common carotid artery, at the same time, the initial section of the internal carotid artery is formed from one semicircle, and the initial section of the external carotid artery is formed from the second semicircle, after which stumps of extra friction and external carotid arteries.