RU2284785C1 - Способ лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости в детском и раннем юношеском возрасте. Лечение осуществляют в два этапа, на первом этапе проводят репозицию костых фрагментов. На втором этапе в зону остеолиза имплантируют металлические электроды, в качестве которых используют спицы Бека с диэлектрическим покрытием. Их проводят чрескожно параллельно оси шейки бедра и устанавливают рабочими концами в области эпифизарной ростковой зоны на глубину не менее 3 мм. После чего подкожно имплантируют эластичные электроды в проекции тазобедренного сустава. К накожным концам электродов подключают электростимулятор. На внутрикостные электроды подают импульсный ток отрицательной полярности, а на эластичные электроды - положительной полярности силой от 5 до 10 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс. Осуществляют воздействие импульсными электрическими токами в круглосуточном режиме до полного замыкания ростковой зоны. Способ позволяет с первых дней управлять процессами остеорепарации в головке и шейке бедренной кости, предупреждать нежелательные побочные эффекты лечения.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости в детском и раннем юношеском возрасте.

Известен способ лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей [Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. «Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы» - М.: Медицина, 2004. ISBN 5-225-04774-2; с.373-374]. Способ заключается в том, что осуществляют открытое обнажение верхней трети бедренной кости и шейки бедренной кости. Производят возможную репозицию костных фрагментов. Вскрывают капсулу сустава, визуально определяют угол деформации головки и шейки бедра и в межвертельной области формируют тоннель, в который вводят кортикальный ауто- или аллотрансплантат костной ткани в виде заостренного стержня. Таким образом осуществляют стабилизацию проксимального эпифиза бедренной кости и индуцируют остеорепаративные процессы в очаге поражения трансплантируемым фрагментом костной ткани. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой на 8-12 недель. Процесс перестройки костной ткани и закрытие ростковой зоны происходит в сроки от 8 месяцев до 1 года.

Недостатком способа является то, что восстановление костной структуры проходит бесконтрольно со стороны врача и занимает длительный промежуток времени. Вмешательство имеет открытый характер, травматично для ребенка и сопряжено с кровопотерей. Тазобедренный сустав и смежные с ним остаются неподвижными в течение длительного времени, что, в дальнейшем, влечет за собой долгую реабилитацию и осложнения, связанные с гиподинамией. Результат лечения из-за остаточной деформации не всегда является функционально удовлетворительным.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения юношеского эпифзеолиза головки бедренной кости у детей [Х.Ф.Гафаров «Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей» - Казань, Татарское кн. изд-во, 1995. ISBN 5-289-00526-8; с.254-256], включающий одномоментную или постепенную репозицию костных фрагментов головки и шейки бедра на скелетном вытяжении и чрескожное трансцервикальное введение в шейку и головку бедренной кости пучка спиц Бека с помощью медицинской дрели с целью стабилизации головки бедра и прекращения ее дальнейшего смещения. При этом конечность фиксируют гипсовой кокситной повязкой сроком до 6 месяцев.

Однако известный способ является малоэффективным. Лечение в основном направлено на приостановление дальнейшего соскальзывания эпифиза и не оказывает воздействия на процессы репарации в кости. Больной вынужден длительно находиться в иммобилизирующей гипсовой повязке. При этом закрытие ростковой пластинки происходят через 6-12 месяцев. Неподвижность тазобедренного сустава в течение такого продолжительного промежутка времени и гиподинамия приводят к осложнениям и длительным срокам последующей реабилитации. Использование метода может привести к аваскулярному некрозу головки бедренной кости, остеолизу или остеоартрозу.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей, позволяющего получить выраженный клинический результат, уменьшить сроки лечения и последующей реабилитации больного, снизить число возможных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что способ лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей характеризуется тем, что лечение осуществляют в два этапа, на первом этапе проводят репозицию костых фрагментов, на втором этапе в зону остеолиза имплантируют жесткие электроды, в качестве которых используют спицы Бека с диэлектрическим покрытием, при этом их проводят чрескожно параллельно оси шейки бедра и устанавливают рабочими концами в физарной пластинке на глубину не менее 3 мм, после чего подкожно имплантируют эластичные электроды в проекции тазобедренного сустава, к накожным концам электродов подключают электростимулятор, на внутрикостные электроды подают импульсный ток отрицательной полярности, а на эластичные электроды - положительной полярности силой от 5 до 10 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс и осуществляют воздействие импульсными электрическими токами в круглосуточном режиме до полного замыкания ростковой зоны.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он позволяет получить выраженный клинический эффект. Дает возможность с первых дней управлять процессами остеорепарации в головке и шейке бедренной кости, предупреждать нежелательные побочные эффекты лечения в виде асептического некроза головки бедренной кости.

При этом достигается снижение травматизации мягких тканей за счет выполнения манипуляций со спицами и электродами закрытым способом, чрескожно. Во время проведения электрода не нарушается анатомическая целостность кости как органа, т.к. электроды имплантируют под контролем рентгеноскопического экрана.

Не требуется дополнительных расходов на аллотрансплантаты, для регенерации кости используются естественные пластические ресурсы организма.

Сроки лечения сокращаются в 3-4 раза по сравнению с принятыми методами и составляют в среднем 1-2 месяца.

Сроки реабилитации сокращаются до 4-6 месяцев.

Способ позволяет избежать рецидивов заболевания за счет стимуляции естественного костеобразования и замыкания ростковой зоны проксимального отдела бедра.

Технический результат достигается за счет предложенной авторами новой технологии лечения юношеского эпифизеолиза. Вытяжение с постепенным отведением и внутренней ротацией бедер позволяет добиться максимального устранения смещения костных фрагментов и приведения их в правильное положение без нарушения их кровоснабжения.

Использование в качестве жестких электродов металлических спиц Бека с диэлектрическим покрытием позволяет одновременно со стабилизацией головки бедренной кости проводить электростимуляцию остеогенеза, что дает быстрый и выраженный клинический эффект.

Стабильная фиксация жестких электродов путем проведения их параллельно оси шейки бедренной кости и установление рабочих концов в физарной пластинке на оптимальную глубину, достаточную для получения лечебного эффекта (не менее 3 мм), позволяет добиться оптимального расположения рабочей поверхности электродов по отношению к зоне поражения и предотвращает развитие воспалительных осложнений в местах установки электродов.

Имплантация рабочей поверхности электродов непосредственно в эпифизарную ростковую зону проксимального отдела бедренной кости позволяет проводить изолированное воздействие электрическим полем на пораженную физарную пластинку, не затрагивая здоровые отделы кости.

Имплантация подкожных эластичных электродов в проекции очага поражения позволяет в сконцентрировать энергию электрического поля в головке и шейке бедренной кости при проведении электростимуляции слабыми импульсными токами.

Проведение курса стимуляции остеогенеза слабыми импульсными токами в режиме от 5 до 10 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В с суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс в круглосуточном режиме позволяет в короткие сроки добиться образования активно регенерирующей остеогенной ткани в физарном отделе шейки бедра и закрытия ростковой зоны проксимального отдела бедра.

Режимы воздействия импульсными электрическими токами на репаративные процессы в проксимальном отделе бедренной кости при юношеском эпифизеолизе определены авторами в соответствии с электрофизиологическим распределением электрических потенциалов по длине кости. Экспериментальные данные (Z/B Friedenberg, С.Т.Brighton, 1966, С.С.Ткаченко, В.В.Руцкой, 1977, 1989) показали, что электрические токи в области метафиза имеют более отрицательный заряд, чем в диафизе. На основании этого факта авторами отработаны оптимальные режимы воздействия, достаточные для стимуляции остеогенеза - от 5 до 10 мкА.

Проведение электростимуляции в области проксимального метафиза с физиологической частотой 1 Гц является обоснованной. Авторы при выборе данного режима руководствовались тем, что шейка и головка бедренной кости подвергаются динамической нагрузке, которая совпадает с частотой спокойного шага человека, равной 1 Гц.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение осуществляют в два этапа. На первом этапе проводят репозицию костных фрагментов путем постепенного устранения смещения головки бедренной кости. Для этого больному под общим обезболиванием производят наложение скелетного вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости с внутренней ротацией бедра. В течение месяца постепенно проводят разведение бедер до максимальной величины, после чего выполняют контрольную рентгенографию тазобедренных суставов и убеждаются в правильном расположении костных фрагментов.

На втором этапе стабилизируют проксимальный эпифиз (головку) бедренной кости. С этой целью под общим обезболиванием и под контролем рентгеновского экрана в зону остеолиза и физарной пластинки имплантируют два жестких металлических электрода, в качестве которых используют спицы Бека с диэлектрическим покрытием, выполненным методом плазменного напыления керамикой или сверхчистым кремнием.

Имплантацию электродов производят при помощи медицинской дрели со стороны наружной поверхности межвертельной области бедренной кости. Электроды проводят чрескожно параллельно оси шейки бедра. Рабочие концы электродов устанавливают в физарной ластинке на глубину не менее 3 мм. Электрическую изоляцию спиц осуществляют таким образом, чтобы на их концах оставались токопроводящие поверхности, свободные от диэлектрика на расстоянии 1 см (рабочая поверхность электрода).

После этого для создания электрического поля при помощи троакара подкожно в проекции тазобедренного сустава имплантируют эластичные электроды ПЭОА-1 (длина 600 мм) или ПЭОА-2 (длина 900 мм). Места стояния электродов укрывают асептическими повязками. К накожным концам металлических и эластичных электродов подключают стимулятор ЭОС-20-01 «Остеотон-2». На внутрикостные жесткие электроды подают импульсный ток отрицательной полярности, а на подкожные эластичные электроды - положительной полярности силой от 5 до 10 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс.

Воздействие импульсными электрическими токами осуществляют в круглосуточном катодном режиме в течение 3-7 недель (в среднем около 4 недель) до полного закрытия ростковой зоны, т.е. до полного восстановления структуры кости в зоне остеолиза.

Пример. Больная П.12 лет. Диагноз: юношеский эпифизеолиз головок бедренных костей. Считает себя больной в течение года, когда появились боли в коленных суставах, которые усиливались при физической нагрузке. В последние дни до поступления в стационар боли локализовались в области тазобедренных суставов. Диагноз установлен за месяц до поступления в стационар. При поступлении: жалобы на боль в тазобедренных суставах. Ребенок повышенного питания. Длина ног одинаковая, имеется резкое ограничение внутренней ротации и отведения бедер. На рентгенограммах тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лауенштейну определяется линия резорбции в области эпифизарной ростковой зоны головок бедренных костей и смещение головок бедренных костей в заднемедиальном направлении.

Проведено лечение по предлагаемому способу. На первом этапе лечения наложено скелетное вытяжение с внутренней ротацией бедер и с постепенным отведением ног в течение четырех недель. На втором этапе, после устранения смещения головок бедренных костей, в зону остеолиза каждой конечности имплантировано два жестких электрода в качестве которых использованы спицы Бека с диэлектрическим покрытием. Они введены чрескожно, параллельно шейке бедра и установлены рабочими концами в физарной пластинке на глубину 3 мм. Для создания электрического поля при помощи троакара подкожно в проекции тазобедренного сустава имплантированы эластичные электроды ПЭОА-1 длиной 600 мм. К накожным концам металлических и эластичных электродов подключен электростимулятор ЭОС-20-01 «Остеотон-2». На внутрикостные электроды подавали импульсный ток отрицательной полярности, а на подкожные эластичные электроды - положительной полярности силой 5 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью и фронта среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс. Электростимуляция проведена в течение 12 недель в катодном режиме. В результате электростимуляции остеогенеза произошла консолидация головок бедренных костей, исчезли зоны резорбции, на их месте определяется зона склероза. Все этапы лечения и период после его окончания протекали без осложнений. После удаления электродов и снятия скелетного вытяжения больной назначены ЛФК, массаж, физиотерапия. Выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с полным объемом движений в тазобедренных суставах. На 6 месяце от начала лечения разрешена дозированная осевая нагрузка на конечности. Срок наблюдения - 3 года. Рецидива заболевания не выявлено.

Пример 2. Больная А.,10 лет. Диагноз: юношеский эпифизеолиз головки левой бедренной кости. Из анамнеза: считает себя больной около 6 месяцев, когда появилась утомляемость при ходьбе, боли в области левого тазобедренного сустава, хромота. После незначительной травмы левого тазобедренного сустава жалобы усилились. Родители обратились в районную поликлинику, где ребенок был осмотрен хирургом, затем ревматологом.

После консервативной терапии по поводу ушиба тазобедренного сустава направлена на консультацию в стационар, осмотрена ортопедом, заподозрен юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости слева. Рентгенологически диагноз подтвержден. Выявлена начальная степень смещения головки бедренной кости слева, участки дистрофических изменений (разрыхления) в области параэпифизарной зоны, признаки остеопороза шейки бедра. Клинически: имеется ограничение отведения и внутренней ротации, незначительное увеличение наружной ротации бедра, сгибание в тазобедренном суставе не нарушено. В коленном суставе движения в полном физиологическом объеме. Мышцы левого бедра незначительно гипотрофированы. Укорочение конечности не выявлено.

Больная госпитализирована в травматологическое отделение Тушинской детской больницы. При поступлении: состояние удовлетворительное. Ребенок нормального телосложения, повышенного питания. Кожа и зев чистые. По органам без патологии. В общем анализе крови и мочи, данным электрокардиографии - патологии не выявлено.

На первом этапе лечения наложено скелетное вытяжение за дистальный метафиз левой бедренной кости с внутренней ротацией бедра. В течение месяца проведено постепенное разведение бедер до макимальной величины. После устранения смещения головки бедренной кости на втором этапе лечения в зону остеолиза под контролем рентгеновского экрана чрескожно, параллельно оси шейки бедра, имплантировано два жестких металлических электрода, в качестве которых использованы спицы Бека с диэлектрическим покрытием. Рабочие концы электродов установлены в физарной пластинке на глубину 4 мм. В проекции тазобедренного сустава подкожно имплантированы два эластичных электрода ПЭОА-1. К накожным концам электродов подключен электростимулятор ЭОС-20-01 «Остеотон-2». Конечность уложена на шину Бёлера в положении отведения и начата стимуляция остеогенеза в очаге поражения слабыми импульсными электрическими токами в круглосуточном катодном режиме. На внутрикостные жесткие электроды подавали импульсный ток отрицательной полярности, а на подкожные эластичные электроды - положительной, силой 8 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс. Через 1,5 месяца от начала стимуляции электроды удалены под наркозом. На контрольных рентгенограммах и по данным компьютерной томографии: имеется склерозирование и закрытие зоны роста головки бедренной кости слева, регионарный остеопороз шейки левой бедренной кости. Анатомические взаимоотношения в суставе сохранены. Клинически: гипотрофия ягодичных мышц слева. Проведен курс реабилитации. В течение 3 месяцев ходила на костылях без опоры на больную ногу. По результатам рентгенографии и компьютерной томографии - нормальные анатомические соотношения в проксимальном отделе левого бедра сохранены, головка бедра без признаков нарушения кровообращения, нормальной формы. Физарная хрящевая пластинка с признаками закрытия по всей площади шейки бедра. Незначительное рентгенологическое снижение плотности костной ткани в параэпифизарной зоне проксимального отдела бедра. Суставная щель в пределах нормы.

При клиническом осмотре ребенок не предъявляет жалоб, длина нижних конечностей идентичная, осевая нагрузка на левую нижнюю конечность безболезненная, объем движений в тазобедренном суставе полный. Походка выявляет умеренное щажение левой нижней конечности. Относительная гипотрофия ягодичных мышц слева.

Разрешена дозированная осевая нагрузка на больную конечность. Ребенок освобожден от школьных занятий физкультурой на один год. Срок наблюдения составил 2 года. Рецидива заболевания не выявлено.

Claims (1)

1. Способ лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости у детей, характеризующийся тем, что лечение осуществляют в два этапа, на первом этапе проводят репозицию костных фрагментов, на втором этапе в зону остеолиза имплантируют металлические электроды, в качестве которых используют спицы Бека с диэлектрическим покрытием, при этом их проводят чрезкожно параллельно оси шейки бедра и устанавливают рабочими концами в области эпифизарной ростковой зоны на глубину не менее 3 мм, после чего подкожно имплантируют эластичные электроды в проекции тазобедренного сустава, к накожным концам электродов подключают электростимулятор, на внутрикостные электроды подают импульсный ток отрицательной полярности, а на эластичные электроды - положительной полярности силой от 5 до 10 мкА с частотой 1 Гц, напряжением 8,8 В, суммарной длительностью фронта и среза прямоугольных импульсов не более 200 мкс и осуществляют воздействие импульсными электрическими токами в круглосуточном режиме до полного замыкания ростковой зоны.