RU2263476C1

RU2263476C1 - Method for hepaticojejunostomy

Info

Publication number: RU2263476C1
Application number: RU2004124676/14A
Authority: RU
Inventors: М.И. Прудков (RU); М.И. Прудков; К.В. Титов (RU); К.В. Титов
Original assignee: Государственное учреждение здравоохранения "Свердловская областная клиническая больница №1" (СОКБ №1)
Priority date: 2004-08-12
Filing date: 2004-08-12
Publication date: 2005-11-10

Abstract

FIELD: medicine, surgery.

SUBSTANCE: the present innovation deals with treating strictures of extrahepatic bile ducts. One should perform paracostal access of 3-4 cm length beginning near sternal xiphoid process to continue it for the distance of 4-5 cm in longitudinal direction in projection of right-hand rectus muscle of abdomen. One should then apply the ring of "Mini-Assistant" dilator with retractors into the wound, isolate the area of hepaticocholedochal stricture and form inter-intestinal anastomosis by certain technique, form biliodigestive anastomosis at small intestinal loop operated by certain technique, apply instruments being the constituents of "Mini-Assistant" kit. For searching the initial department of small intestine one should apply laparolifting due to inclining a dilator upwards from the side of the middle line of abdomen.

EFFECT: decreased traumaticity level of interference.

1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении стриктур внепеченочных желчных протоков.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the surgical treatment of extrahepatic bile duct strictures.

Гепатикоеюностомию по Ру обычно выполняют с применением традиционных хирургических инструментов из широкого лапаротомного доступа. Это обусловлено тем, что операцию необходимо выполнять на двух «этажах» брюшной полости. Для лучшей ревизии подпеченочного пространства и удобства выполнения непосредственно реконструктивной части операции (формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья) в настоящее время наиболее оптимальным является широкий паракостальный доступ по Кохеру (Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1980. - С.91-93).Hepaticojejunostomy according to Ru is usually performed using traditional surgical instruments from a wide laparotomy access. This is due to the fact that the operation must be performed on two "floors" of the abdominal cavity. For the best revision of the subhepatic space and the convenience of performing the directly reconstructive part of the operation (the formation of the intestinal anastomosis according to the Roux and the biliodigestive anastomosis), wide paracostal access according to Kocher (Petrovsky B.V. et al. Reconstructive surgery for extrahepatic bile duct lesions is currently the most optimal). - M .: Medicine, 1980. - S.91-93).

Такая операция из-за широкого доступа является весьма травматичной, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам реабилитации больных в послеоперационном периоде.Due to wide access, such an operation is very traumatic, which often leads to postoperative complications and long periods of rehabilitation of patients in the postoperative period.

Наиболее близким к заявляемому является способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки («Оперативная хирургия»./Под общей ред. проф. И.Литтманна, Будапешт, 1985 г., С.323, 327, 628-629 - прототип). В этом способе при использовании паракостального доступа (например, разреза Кохера, длина которого 15-20 см) пересекают мышцы в правом подреберье, что сопровождается повреждением 3-4 нервных стволов. Вместе с нервами пересекаются и артерии. Несмотря на то, что условия коллатерального кровообращения в данной области довольно благоприятны, повреждение артерий и нервных стволов не может не отразиться на функции мышц данного участка. Мышцы этой области пересекаются не по ходу волокон, а это неизбежно приводит к дегенерации мышц с последующими расстройствами функции брюшного пресса и возникновению послеоперационной вентральной грыжи (Калиновская А.М. «Оперативные доступы к желчным путям». - «Хирургия», 1948. - №7. - С.32). Операция из такого доступа не только высоко травматична, но и продолжительна (3-4 час), что требует большого времени наркоза, сопровождающегося длительным токсическим действием наркозных препаратов. Пребывание в стационаре после такой операции обычно составляет не менее 14 суток. Косметический эффект после широкого паракостального доступа, как правило, неудовлетворительный.Closest to the claimed is a method of hepatic jujunostomy according to Ru, including paracostal access in the right hypochondrium, allocation of the stricture zone of hepatic choledochus, the search for the initial section of the small intestine, the formation of the intestinal anastomosis according to the Ru and the biliary digestive anastomosis on the loop of the small intestine turned off along the Ru (Surgical /. Under the general editorship of Prof. I. Littmann, Budapest, 1985, S.323, 327, 628-629 - prototype). In this method, when using paracostal access (for example, a Kocher incision, the length of which is 15-20 cm), the muscles in the right hypochondrium cross, which is accompanied by damage to 3-4 nerve trunks. Arteries intersect along with nerves. Despite the fact that the conditions of collateral circulation in this area are quite favorable, damage to arteries and nerve trunks cannot but affect the muscle function of this area. The muscles of this area do not intersect along the fibers, and this inevitably leads to muscle degeneration with subsequent disorders of the abdominal function and the occurrence of postoperative ventral hernia (Kalinovskaya AM "Operational access to the biliary tract." - "Surgery", 1948. - No. 7. - P. 32). An operation from such access is not only highly traumatic, but also long (3-4 hours), which requires a long time of anesthesia, accompanied by a long toxic effect of anesthetic drugs. A hospital stay after such an operation is usually at least 14 days. The cosmetic effect after wide paracostal access is usually unsatisfactory.

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж путем уменьшения травматичности способа.The task of the invention is to reduce treatment time and reduce the risk of postoperative ventral hernias by reducing the invasiveness of the method.

Технический результат - уменьшение размера оперативного доступа при сохранении возможности хорошей ревизии подпеченочного пространства, формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья; снижение количества пересеченных нервных стволов, сосудов и мышц передней брюшной стенки; сокращение времени операции; хороший косметический эффект.EFFECT: reducing the size of operative access while maintaining the possibility of a good revision of the subhepatic space, the formation of an inter-intestinal anastomosis according to the Roux and biliodigestive anastomosis; reduction in the number of crossed nerve trunks, vessels and muscles of the anterior abdominal wall; reduction of operation time; good cosmetic effect.

Этот результат достигается тем, что в способе гепатикоеюностомии по Ру, включающем паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, авторами предложено паракостальный доступ выполнить длиной 3-4 см, начиная от мечевидного отростка грудины, далее доступ продолжить в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы живота на расстояние 4-5 см, в образованную рану брюшной стенки установить кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент», после чего выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполнить хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», при этом поиск начального отдела тонкой кишки осуществить с помощью лапаролифтинга, проводимого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота.This result is achieved by the fact that in the Ru method of hepatikoejunostomy, including paracostal access in the right hypochondrium, allocation of the stricture zone of the hepatic choledochus, search for the initial section of the small intestine, the formation of the intestinal anastomosis according to the Ru and biliodigestive anastomosis on the loop of the small intestine turned off along the Ru, the author proposes perform 3-4 cm long, starting from the xiphoid process of the sternum, then continue access in the longitudinal direction in the projection of the right rectus abdominis muscle at a distance of 4-5 cm, in to develop a developed abdominal wall wound with a retractor ring with retractors from the “Mini-Assistant” tool kit, then select the hepatic choledochus stricture zone, create an inter-intestinal anastomosis according to the Ru and a biliary digestive anastomosis on the loop of the small intestine turned off by the Ru using surgical instruments included in the “Mini- Assistant ”, while searching for the initial section of the small intestine by laparolifting performed by tilting the ring of the conservator upwards from the side of the midline that one.

Общая длина предлагаемого косопродольного доступа, имеющего форму «бумеранга», составляет 7-9 см. Так как при паракостальной части разреза пересекается только часть правой прямой мышцы живота на расстоянии всего 3-4 см, количество пересекаемых нервных стволов и артерий уменьшено. Трансректальное расположение второй части разреза с расслаиванием и разведением мышечных волокон прямой мышцы живота позволяет наименее травматично осуществить доступ в брюшную полость. Такой малотравматичный доступ обеспечивает минимальную послеоперационную рубцово-мышечную деформацию в зоне оперативного доступа, а также хороший косметический эффект.The total length of the proposed oblique access, in the form of a “boomerang”, is 7–9 cm. Since the paracostal part of the incision only part of the right rectus abdominis muscle intersects at a distance of only 3-4 cm, the number of crossed nerve trunks and arteries is reduced. The transrectal location of the second part of the incision with delamination and dilution of the muscle fibers of the rectus abdominis muscle makes it less traumatic to access the abdominal cavity. Such less traumatic access provides minimal postoperative scar-muscle deformation in the operative access zone, as well as a good cosmetic effect.

Благодаря свободному положению углового края мышечно-апоневротической части раны, образованной предложенным доступом, последняя после установки кольца ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами интраоперационно травмируется незначительно, так как усилий для разведения раны практически не требуется. При этом создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости: как верхнем - выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, так и среднем - поиск начального отдела тонкой кишки с помощью лапаролифтинга. Формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза между площадкой гепатикохоледоха и выключенной по Ру петлей тонкой кишки проводят также с использованием хирургических инструментов набора «Мини-Ассистент».Due to the free position of the angular edge of the muscular-aponeurotic part of the wound formed by the proposed access, the latter, after installing the Mini Assistant retractor ring with retractors, is slightly injured intraoperatively, since efforts to dilute the wound are practically not required. At the same time, an operating zone is created that is accessible for performing all stages of reconstructive surgery on two "floors" of the abdominal cavity: both the upper one is the allocation of the stricture zone of hepatic choledochus, and the middle one is the search for the initial section of the small intestine using laparolifting. The formation of the intestinal anastomosis according to Ru and the biliodigestive anastomosis between the site of the hepatic choledochus and the loop of the small intestine turned off along the Ru is also carried out using surgical tools of the Mini-Assistant kit.

Известно, что кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и в то же время быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией (Прудков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования. - Интернет - журнал «Новый Хирургический Архив». - 2002. - Т.1, №4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/mdex.html). При этом обеспечиваются прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами.It is known that the ring of the Mini-Assistant retractor with retractors allows you to operate in a wound with a small incision at a depth of 5 to 20 cm, to create a significant operational space in the depth of the wound through a relatively small incision, to maintain it stably throughout the operation and in at the same time, quickly change it in accordance with the surgical situation (Prudkov MI. Operations from small incisions using endosurgical instruments and operating techniques. - Internet - journal New Surgical Archive. - 2002. - Vol. 1, No. 4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/mdex.html). At the same time, direct visual observation of the course of the operation and the freedom of manipulating the instruments are ensured. The shape and dimensions of the surgical instruments used in the Mini-Assistant kit are calculated in accordance with the parameters of small surgical access and typical surgical procedures.

Небольшая длина разреза и при этом возможность оперирования на двух «этажах» брюшной полости, обеспечиваемая как местом и формой доступа, так и используемым набором «Мини-Ассистент», позволяют сократить время операции до 2,5-3 часов, что уменьшает время наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. При возникновении технических сложностей оперирования предлагаемый доступ всегда можно продлить книзу до размеров широкой лапаротомии. Уменьшение травматичности способа позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных вентральных грыж.The short incision length and at the same time the ability to operate on two "floors" of the abdominal cavity, provided by both the location and access form, and the Mini-Assistant kit used, reduce the operation time to 2.5-3 hours, which reduces the time of anesthesia and toxic effect of anesthetic drugs. If technical difficulties arise in operating, the proposed access can always be extended down to the size of a wide laparotomy. Reducing the invasiveness of the method allows to reduce treatment time and reduce the risk of postoperative ventral hernias.

На чертеже показана схема предлагаемого операционного доступа в брюшную полость для проведения гепатикоеюностомии по Ру.The drawing shows a diagram of the proposed surgical access to the abdominal cavity for hepaticojejunostomy according to Ru.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на спине параллельно правой реберной дуге 1 от мечевидного отростка 2 грудины выполняют разрез 3 кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Далее продолжают разрез 4 на расстояние 4-5 см в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы 5 живота. Соответственно кожному разрезу 3 и 4 вскрывают и рассекают наружный листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота. Затем на 1/2-2/3 ширины (т.е. на 3-4 см) пересекают правую прямую мышцу 5 живота параллельно реберной дуге 1, после чего мышцу 5 расслаивают трансректально книзу на длину 4-5 см с разведением мышечных волокон. Вскрывают и рассекают задний листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота вместе с париетальной брюшиной и осуществляют доступ в брюшную полость. После установки в образованную рану брюшной стенки кольца ранорасширителя и ретракторов, входящих в набор инструментов «Мини-Ассистент», создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости.The method is as follows. In the patient’s position on the back, parallel to the right costal arch 1 from the xiphoid process 2 of the sternum, an incision 3 of the skin and subcutaneous tissue 3-4 cm long is performed. Next, incision 4 is continued at a distance of 4-5 cm in the longitudinal direction in the projection of the right rectus muscle 5 of the abdomen. Accordingly, a skin incision 3 and 4 open and dissect the outer sheet of the vagina of the right rectus muscle 5 of the abdomen. Then, right / right abdominal muscle 5 of the abdomen is parallel to 1 / 2-2 / 3 of the width (i.e., 3-4 cm) parallel to the costal arch 1, after which muscle 5 is transrectally stratified downward to a length of 4-5 cm with the dilution of muscle fibers. The back sheet of the vagina of the right rectus muscle 5 of the abdomen is opened and dissected together with the parietal peritoneum and access is made to the abdominal cavity. After the retractor ring and retractors included in the Mini-Assistant tool kit are inserted into the formed abdominal wall wound, an operating zone is created, which is available for performing all stages of reconstructive surgery on two "floors" of the abdominal cavity.

С помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент», выделяют зону стриктуры гепатикохоледоха на верхнем этаже брюшной полости. Для формирования выключенной по Ру петли тонкой кишки на среднем этаже брюшной полости проводят поиск ее начального отдела с помощью лапаролифтинга, выполняемого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота, что можно также сделать путем установки под кольцом лапаролифта из набора «Мини-Ассистент» (Проспект «Хирургические инструменты «Мини-Ассистент», 2002 г.). Формирование билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполняют также с помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент».With the help of surgical instruments included in the Mini-Assistant kit, a stricture zone of hepatic choledochus is isolated on the upper floor of the abdominal cavity. To form a loop of the small intestine turned off along the Ru on the middle floor of the abdominal cavity, search for its initial section using laparolifting performed by tilting the retractor ring upward from the midline of the abdomen, which can also be done by installing a laparolift from the Mini-Assistant set under the ring (Prospect "Surgical Instruments" Mini-Assistant ", 2002). The formation of a biliodigestive anastomosis on the loop of the small intestine turned off along the Ru is also performed using surgical instruments included in the Mini-Assistant kit.

Пример. Больная К., 40 лет. Диагноз перед операцией: Постхолецистэктомический синдром. Рубцовая посттравматическая стриктура общего печеночного протока-2 (по Бисмуту). Косопродольным доступом общей длиной 8 см послойно вскрыта брюшная полость. Установлено кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с крючками-ретракторами. Рассечены рубцовые сращения под печенью. Препарирована гепатодуоденальная связка. Выделен и вскрыт общий печеночный проток шириной до 1,5 см. Стриктура на 1 см ниже бифуркации. На остальном участке гепатикохоледоха - рубец с крупными шелковыми лигатурами. Проходимость правого и левого печеночных протоков хорошая. В правом печеночном протоке - транспеченочный дренаж, который удален. Рассечен левый печеночный проток с образованием площадки для анастомоза. С помощью лапаролифтинга обнаружен и выведен в рану начальный отдел тонкой кишки. На расстоянии 60 см ниже связки Трейца кишка пересечена, сформирован однорядный межкишечный анастомоз. Выключенный сегмент тонкой кишки проведен к воротам печени позади поперечно-ободочной кишки. Двумя атравматическими нитями «викрил» 5/0 однорядным непрерывным прецизионным швом сформирован гепатикоеюноанастомоз по Ру. Через «слепой» конец выключенной по Ру петли в долевые печеночные протоки установлены разгрузочные дренажные трубки. Контроль герметичности анастомоза, гемостаза - сухо. Швы на рану. Длительность операции 2,5 часа. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, заживление первичным натяжением. На 6-е сутки - контрольная чрездренажная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет. На 8-е сутки разгрузочные дренажные трубки удалены. На 10-е сутки больная выписана домой.Example. Patient K., 40 years old. Diagnosis before surgery: Postcholecystectomy syndrome. Cicatricial post-traumatic stricture of the common hepatic duct-2 (according to Bismuth). An oblique access with a total length of 8 cm opened the abdominal cavity in layers. The Mini Assistant retractor ring with retractor hooks is installed. Cicatricial fusion under the liver was dissected. A hepatoduodenal ligament was prepared. The common hepatic duct with a width of up to 1.5 cm was isolated and opened. A stricture 1 cm below the bifurcation. In the rest of the hepaticoholedoch site, there is a scar with large silk ligatures. Patency of the right and left hepatic ducts is good. In the right hepatic duct - transhepatic drainage, which is removed. The left hepatic duct was dissected to form the site for the anastomosis. With the help of laparolifting, the initial section of the small intestine was found and put into the wound. At a distance of 60 cm below the Treitz ligament, the intestine is crossed, a single-row inter-intestinal anastomosis is formed. The turned off segment of the small intestine is drawn to the portal of the liver behind the transverse colon. Two atraumatic в рил рил 5 нит 5 5 5/0 strands with a single-row continuous precision suture were used to form hepaticoyunoanastomosis according to Ru. Unloading drainage tubes are installed through the blind end of the loop turned off along the Ru into the lobar hepatic ducts. The tightness control of the anastomosis, hemostasis is dry. Stitches on the wound. The duration of the operation is 2.5 hours. The postoperative period was satisfactory, without complications, healing by primary intention. On the 6th day - control over-drainage cholangiography: the anastomosis is freely passable, there are no streaks of contrast medium. On the 8th day, the discharge pipes were removed. On the 10th day the patient was discharged home.

Контрольный осмотр через 1 год. При магниторезонансной холангиографии внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Чувствует себя здоровой. Через 3 месяца после операции вернулась к прежней профессиональной деятельности.Control inspection after 1 year. With magnetic resonance cholangiography, the intrahepatic ducts are not dilated, the anastomotic zone is without features. The patient's condition is satisfactory, no complaints. Feels healthy. 3 months after the operation, she returned to her previous professional career.

Таким образом, предлагаемый способ гепатикоеюностомии по Ру сокращает время операции, снижает ее травматичность, уменьшает время наркоза и время нахождения больного в стационаре, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.Thus, the proposed method of hepatikojejunostomy according to Ru reduces the time of surgery, reduces its invasiveness, reduces the time of anesthesia and the time spent by the patient in the hospital, prevents the occurrence of postoperative complications and has a good cosmetic effect.

Claims

A method of hepaticojejunostomy according to Ru, including paracostal access in the right hypochondrium, allocation of the stricture zone of the hepatic choledochus, search for the initial section of the small intestine, the formation of the intestinal anastomosis according to the Ru and the biliodigestive anastomosis on the loop of the small intestine turned off along the Ru, characterized in that paracostal access is 3-4 cm, starting from the xiphoid process of the sternum, then access continues to a distance of 4-5 cm in the longitudinal direction in the projection of the right rectus muscle of the abdomen, into the formed wound of the abdominal wall the Mini Assistant retractor ring with retractors is poured, after which the hepatic choledoch stricture zone is identified, the intestinal anastomosis along the RU and the biliodigestive anastomosis are formed on the loop of the small intestine turned off along the Ru and surgical instruments included in the Mini Assistant kit are used, and the initial of the small intestine is carried out using laparolifting, carried out by tilting the ring of the conservator upward from the side of the midline of the abdomen.