RU2247542C1 - Способ лечения открытых многооскольчатых переломов костей с размозжением и дефектом тканей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии при лечении переломов, в частности открытых оскольчатых переломах с размозжением и дефектом тканей с выраженным нарушением регионального кровотока. Техническим результатом, достигаемым при использовании заявляемого изобретения, является улучшение прорастания свободных костных осколков сосудистой и другой тканью путем создания условий улучшенного кровотока в прилежащих к осколкам тканях. При этом также достигается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и травматичности выполнения операции. Технический результат достигается тем, что при лечении открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающем ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, после извлечения свободных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков. При этом после иссечения адвентиции внутриартериально выше места иссечения может быть введен раствор анестетика со спазмолитиками для дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов. 1 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов, в частности открытых оскольчатых переломах с размозжением и дефектом тканей с выраженным нарушением регионального кровотока.

Известны способы лечения открытых оскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, например, включающий первичную хирургическую обработку открытых переломов, а именно гемостаз, иссечение раны, нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и мелких костных фрагментов, промывание растворами антисептиков, аутотрансплантацию костных фрагментов и дренирование (Каплан А.В., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, неосложненные и осложненные инфекцией. Ташкент. Медицина, 1975, с.35-57). Известны способы лечения открытых оскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, при которых используют различные некролитические мази для дренирования ран (Б.С.Греков, Е.А.Селезов, А.Г.Швецкий. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции. - Красноярск. Издательство Красноярского университета, 1988 г.). Известен способ лечения открытого перелома конечности с обширной раневой поверхностью, включающий радикальную хирургическую обработку раны - ревизию, удаление инородных тел, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание с использованием антисептических растворов, репозицию и фиксацию костных фрагментов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полной консолидации перелома, а также парентеральное введение гепарина с интервалом 4-6 часов в течение 5-7 дней и одновременное орошение полости раны иногруппной кровью с интервалом 12 часов в течение 2-3 дней после операции. Эти способы сложны, при их осуществлении не создается условий для улучшения питания тканей кислородом, а в дальнейшем - для прорастания свободных костных осколков сосудистой и другой тканью. При размозжении, сопровождающемся повреждением артериального сосуда, часто не удается достичь положительного результата, в ряде случаев приходится прибегать к радикальным мерам, например ампутации конечности.

Известно, что при всех травмах конечностей, независимо от их тяжести, в том числе и при многооскольчатых переломах с размозжением тканей, часто возникает длительный рефлекторный спазм вследствие раздражения периартериального симпатического сплетения, который сохраняется длительное время. Известно, что, например, в поздние сроки после надмыщелкового перелома плеча наблюдается нарушение симпатической иннервации, каузальгический синдром, фолькмановская контрактура, возникшие в результате повреждения (см. Н.С.Костин "Повреждение сосудов при переломах длинных трубчатых костей", Медицина, М., 1969 г., с.10) Лечение спазма артерий, сопутствующих перелому, представляет собой сложную задачу. Известен способ лечения открытого перелома с размозжением тканей, сопровождающимся спазмированием мышечных артериальных ветвей, заключающийся в предварительном сопоставлении костных отломков, обнажении из той же раны сосудистого образования, выделении из него артериального сосуда участка задней большеберцовой артерии и снятии с этого участка артерии участка адвентиции. После этого в просвет артерии и окружающие ткани вводят антибиотики и анестетики. Этот способ используется при лечении открытого перелома, которому сопутствует спазм артериальных ветвей, и направлен на ликвидацию спазма артерии как такового. Не известно применение приема удаления участка адвентиции с участка артерии при оскольчатом переломе, когда имеются свободно лежащие осколки, а спазма артерии может и не быть.

Наиболее близким по достигаемому результату и совокупности существенных признаков является способ лечения, включающий ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение мембранного диализирующего дренажа, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами после вышеуказанных процедур, а также очищение костных отломков перед аутотрансплантацией, декальцинация их, консервация и введение повторно на место извлечения после заживления мягких тканей (патент RU №2120245, МПК6 А 61 В 17/56, авторы Романов В.А., Кашанский Ю.Б.). При этом костные отломки возвращают на место после того, как уже в определенной степени произошло прорастание первоначально оставленных на месте отломков и костей, закрепленных с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, сосудистой и другой тканью. При этом исходят из того, что аутотрансплантация костных отломков осуществляется после восстановления в процессе заживления кровообращения в месте перелома, что по мнению авторов должно способствовать лучшему приживлению аутотрансплантируемых отломков. Однако при введении аутотрансплонтируемых предварительно извлеченных отломков на прежнее место эта ткань травмируется. Кроме того, ввиду довольно длительного пребывания аутотрансплонтируемых отломков вне физиологичной для них среды в дальнейшем может произойти их отторжение и возникновение осложнений во время процесса заживления. Кроме того, способ сложен для выполнения, требует особой квалификации хирурга и может быть осуществлен при наличии соответствующих условий и препаратов. Кроме того, длительное время кровоток в поврежденных участках артерий остается нарушенным, что в результате приводит к тромбообразованию, при этом создается угроза развития гнойно-некротических процессов в тканях поврежденного участка. Даже в случае положительного исхода процесса тромбообразования, то есть последующего рассасывания тромба, кровообращение восстанавливается только через какое-то время. Это приводит к тому, что временно удаленные осколки длительно находятся вне физиологичной для них среды, что приводит к их отторжению и возникновению осложнений.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа лечения открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, лишенного вышеперечисленных недостатков. При этом решается также задача восстановления в кровообращения в месте перелома не в процессе заживления места перелома в отсутствии свободных отломков, а сразу перед аутотрансплантацией отломков после их очищения.

Техническим результатом, достигаемым при использовании заявляемого изобретения, является улучшение прорастания свободных костных осколков, аутотрансплантируемых сразу после очищения и подготовки для них необходимых условий для приживления, сосудистой и другой тканью путем создания условий улучшенного кровотока в прилежащих к осколкам тканях. При этом также достигается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшение травматичности выполнения операции. Сроки лечения с использованием заявляемого способа наиболее оптимальны.

Этот технический результат достигается тем, что при лечении открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающем ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, сразу после извлечения свободных костных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции пораженного участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков и последующее их обездвиживание. При этом после иссечения адвентиции внутриартериально, выше места иссечения, может быть введен теплый раствор анестетика со спазмолитиками для дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов.

Способ позволяет улучшить кровообращение в поврежденной конечности, уменьшить болевой синдром, связанный с ишемией. При этом улучшаются условия первичного заживления раны, сокращаются сроки стационарного лечения больных, так как быстрее происходит консолидация переломов со свободно лежащими костными фрагментами, что ускоряет дальнейшую реабилитацию больных. В ряде случаев способ позволяет избежать ампутации поврежденных конечностей.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и свободно лежащих мелких костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков - перекисью водорода, фурацилином, извлечение, очищение крупных костных осколков, которые в дальнейшем используют как аутотрасплантаты. Извлеченные отломки, предназначенные для трансплантации, очищают от мягких тканей и помещают в антисептический раствор, например в раствор фурацилина. Затем производят обкалывание нервных стволов растворами анестетиков (новокаин, лидокаин). После этого выделяют пораженный участок артериального сосуда в зоне повреждения. При этом зона повреждения может быть ограничена непосредственно раной или выходить за ее пределы. В последнем случае пораженный участок выделяют, захватывая вышерасположенную область. В случае разрыва сосуда производят его ушивание. Проводят иссечение адвентиции пораженного участка артериального сосуда, затем внутриартериально выше иссечения адвентиции может быть введен теплый (температуры тела) раствор анестетика со спазмолитиками, например с папаверином, для снятия болевого синдрома, спазма травматически суженных сосудов и дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов. Место введения определяется визуально по кровоизлиянию вокруг артерии, и оболочках артерии, сужению артерии. Сразу после этого производят аутотрансплантацию помещенных в антисептический раствор отломков. Фиксируют отломки аппаратами внешней фиксации, например аппаратом Илизарова, без удаления крупных свободных костных осколков. Рану дренируют трубчатыми или резиновыми дренажами, зашивают наглухо.

Сущность предлагаемого метода лечения поясняется примерами из клинической практики.

Пример 1. Больной Г. 25 лет, поступил в реанимационное отделение больницы в 22 часа 11.10.01 г. с диагнозом: Сочетанная травма, в том числе открытый многооскольчатый перелом костей левой голени с размозжением и дефектом тканей. Объективно - голень деформирована, рана по передней поверхности голени до 25 см в длину и максимальной шириной до 10 см с неровными, размятыми краями; кровотечение из раны незначительное; стопа на ощупь холодная, бледно-синюшняя, пульсация артерий не определяется; в ране множество костных отломков, свободно лежащих, различной величины и формы, имеется дефект большеберцовой кости до 15 см с четырьмя крупными свободными костными осколками. Произведена операция: первичная хирургическая обработка раны с иссечением загрязненных, нежизнеспособных тканей, удалением мелких свободно лежащих костных отломков. 4 крупные костные отломки очищены от мягких тканей и временно опущены в раствор фурацилина. Выделен передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в средней трети голени. Нервный пучок эпиневрально обколот раствором новокаина с папаверином. Произведено иссечение адвентиции артерии на участке поражения артерии, что определено визуально. Длина участка 3 см. После этого появилась пульсация в дистальной части и на стопе. Внутриартериально введен теплый раствор новокаина с папаверином. Костные осколки большеберцовой кости уложены на место. Рана ушита наглухо с некоторым натяжением краев в середине, дренирована резиновым дренажами. Отломки стабилизированы в аппарате Илизарова. Каких-либо осложнений в течение всего периода лечения не отмечалось. В результате лечения достигнуто полное восстановление опороспособности конечности, сохранена ее длина и подвижность в смежных суставах.

Пример 2. Больной С. 49 лет, поступил 14.01.02 г. с диагнозом: Первично-открытый оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья в средней трети с размозженном и сдавлением тканей (удар и непродолжительное сдавление предплечья тяжелым грузом). Рана по велярной поверхности предплечья размером примерно 5×12 см с размятыми, поврежденными мышцами сгибателей, свободными костными осколками. Кровоток на кисти нарушен - пульсация артерий не определяется, кожа бледно-синюшнего цвета, холодная. При поступлении произведена обработка раны и костей по вышеописанному способу. Выделены локтевой сосудисто-нервный пучок, выделены участки пораженной локтевой и лучевой артерии, на которой не было видимых поражений, и срединный нерв, произведены эпиневральные блокады нервов, иссечение адвентиции локтевой и лучевой артерий на протяжении 2,5 см. Внутриартериально введен теплый раствор новокаина с папаверином. Отломки фиксированы в аппарате Илизарова, рана ушита наглухо и дренирована трубчатым дренажом. Швы сняты на 10-й день после операции, рана полностью закрылась. В результате лечения достигнуто полное восстановление функции конечности.

Всего заявляемым способом оперировано 11 человек. Послеоперационный период во всех 11 случаях протекал без каких-либо серьезных осложнений. До использования заявленного способа некоторым больным с аналогичными повреждениями проводилась ампутация конечности на уровне повреждения. Способ позволяет создать условия для приживления аутотрансплантируемых свободных отломков, в чем и заключается синергетический эффект совокупности признаков заявляемого способа.

Claims (2)

1. Способ лечения открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающий ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, отличающийся тем, что после извлечения свободных костных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков и их обездвиживание.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после иссечения адвентиции внутриартериально выше места иссечения вводят раствор анестетика со спазмолитиками.