RU2238091C2 - Способ лечения туберкулеза у человека - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения туберкулеза у людей. Вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей в зависимости от величины пораженного органа от 0,1 до 100,0 мг рифампицина и 4,0-700,0 мг фосфолипидов, непосредственно в пораженный орган в течение по меньшей мере 4-х недель. Данное изобретение способствует повышению частоты абациллирования, закрытию каверн и уменьшению инфильтративных и очаговых изменений у больных туберкулезом, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью. 11 з.п.ф-лы, 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к способу лечения больных людей с впервые выявленными и хроническими формами туберкулеза.

Известен способ лечения туберкулеза у человека (Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. М.: Медицина, 1981) с помощью стандартной химиотерапии, при которой больному назначают прием 4-5 противотуберкулезных препаратов в виде таблеток или капсул, а также инъекционных растворов, вводимых внутримышечно и внутривенно капельно в течение 2-6 месяцев и более. При этом в качестве антибиотика широкого спектра действия назначают рифампицин в дозе 0,45-0,6 г в сут. При тяжелых формах туберкулеза сроки приема рифампицина достигают 12 месяцев, что вызывает возникновение большого количества побочных эффектов: тошноту, рвоту, диарею, увеличение печеночных трансаминаз в крови, головную боль, канальцевый некроз, нарушение зрения, лейкопению, отек Квинке и другие аллергические проявления. Более 30% больных не могут принимать рифампицин из-за плохой непереносимости его.

Включение лекарственных препаратов в липосомы из фосфолипидов является одним из путей понижения их токсичности. Известен ряд препаратов липосомальной формы рифампицина (RU 2063770, CN 1319395), которые отличаются содержанием фосфолипидов и антибиотика, т.к. получены разными способами и в разных условиях.

Известен патент RU 2122855, в котором подтверждена принципиальная возможность использования липосомальной формы рифампицина для лечения туберкулеза у мышей путем ингаляции в интермиттирующем режиме ультразвуковых аэрозолей 4-х противотуберкулезных препаратов, в том числе рифампицина, в липосомальной лекарственной форме.

Однако представленные данные не могут быть использованы для лечения больных туберкулезом людей по ряду причин. Во-первых, в экспериментах использована не лекарственная форма, а приготовленная непосредственно перед употреблением эмульсия фосфолипидов с 4-мя противотуберкулезными препаратами, которая при прохождении через ингалятор не может образовывать однослойные липосомы малого размера. Во-вторых, используемая доза противотуберкулезных препаратов превышает допустимые дозы при ингаляционном введении препаратов. В-третьих, отсутствует схема лечения, не отработан режим введения липосомальной формы одного противотуберкулезного препарата на фоне стандартной химиотерапии другими препаратами, вводимыми перрорально, или внутримышечно, или внутривенно.

Основная задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, состоит в повышении эффективности лечения людей, больных туберкулезом, с помощью рифампицина в липосомальной форме, вводимого местно, в сочетании со стандартной химиотерапией противотуберкулезными препаратами за исключением рифампицина при том, что доза рифампицина в 10 раз меньше дозы, вводимой перрорально, или внутримышечно, или внутривенно.

Технический результат состоит в повышении частоты абациллирования, закрытия каверн и уменьшении инфильтративных и очаговых изменений у больных туберкулезом, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения туберкулеза у человека путем химиотерапии противотуберкулезными препаратами, включающем введение в организм рифампицина, согласно изобретению рифампицин вводят в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей в зависимости от величины органа, пораженного туберкулезом, 0,1-100 мг рифампицина и 4,0-700 мг фосфолипидов, непосредственно в пораженный орган, т.е. местно, в течение по меньшей мере 4-х недель.

При лечении глаз вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 0,1-5,0 мг рифампицина и 1,0-40 мг фосфолипидов.

При лечении кожи вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 1,0-50 мг рифампицина и 40-100 мг фосфолипидов на каждые 10 см² пораженной кожи.

При лечении суставов вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 10,0-100,0 мг рифампицина и 100,0-700,0 мг фосфолипидов.

При лечении легких вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 10,0-100,0 мг рифампицина и 100,0-700,0 мг фосфолипидов.

В качестве липосомальной формы рифампицина берут содержащие рифампицин однослойные липосомы размером 0,1-0,5 мкм.

В качестве липосомальной формы рифампицина берут липосомы, содержащие рифампицин и фосфолипиды в соотношении 1:2 - 1:40.

Остальные противотуберкулезные препараты вводят перрорально, или внутримышечно, или внутривенно.

Введение липосомальной формы рифампицина в пораженный орган осуществляют аэрозольно, или заливкой, или капельно, или в виде компресса.

Заливку производят капельно или струйно.

Для ингаляции готовят мелкодисперсный аэрозоль с размером капли от 1 до 5 мкм.

Мелкодисперсный аэрозоль готовят с помощью ультразвукового или компрессорного ингалятора.

Сочетание остальных противотуберкулезных препаратов назначают больному с учетом лекарственной чувствительности к возбудителю туберкулеза и переносимости лекарственных средств.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Готовят однослойные липосомы размером 0,1-0,5 мкм, содержащие рифампицин.

2. Полученный раствор берут в дозе, содержащей 0,1-100 мг рифампицина и 4,0-700 мг фосфолипидов, и вводят местно (в пораженный орган), в частности, при туберкулезе органов дыхания - в респираторный тракт по 5-7 мл в виде заливок или ингаляционно в течение 10-15 мин через ингаляционное устройство. Используют ультразвуковой или компрессорный ингалятор, которые превращают раствор лекарственного препарата в мелкодисперсный аэрозоль с размером капли от 1 до 5 мкм. Крупные частицы (около 5 мкм) оседают в верхних дыхательных путях и трахее, от 3 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 1 до 3 мкм - в бронхиолах и частично в альвеолах, меньше 1 мкм - в альвеолах.

При химиотерапии, в которую не включен перрорально вводимый рифампицин, ингаляции или заливки липосомальной формы рифампицина в пораженный орган проводят ежедневно или через день (соответственно 5 или 3 раза в неделю). Длительность курса составляет 3-8 недель (от 17 до 44 ингаляций или заливок), после чего противотуберкулезную терапию продолжают согласно существующим стандартам, изменяя схему химиотерапии в зависимости от достигнутого клинико-рентгенологического эффекта.

Установлено, что липосомальная форма рифампицина совместима с любыми из назначаемых противотуберкулезных препаратов и особенно показана больным с токсическими реакциями печени.

Установлено также, что эффективная ежедневная доза рифампицина в липосомальной форме, вводимая местно, для человека ниже в 10 раз по сравнению с дозой рифампицина в таблетках, капсулах и растворах, вводимых внутримышечно или внутривенно.

Более того, установлена эффективность липосомальной формы рифампицина даже в случае наличия к нему лекарственной устойчивости.

Из-за малого содержания рифампицина не наблюдается побочных отрицательных эффектов, характерных для этого антибиотика. При этом ускоряется регрессия клинических проявлений туберкулеза, в частности, при туберкулезе органов дыхания уменьшается кашель, облегчается отхождение мокроты, понижается температура. Снижается массивность бактериовыделения до полного исчезновения. Наблюдается уменьшение и рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, закрытие полостей распада. Отмечена хорошая переносимость препарата. Сокращаются сроки лечения.

Для доказательства эффективности препарата были сформированы 3-и группы добровольцев больных туберкулезом с бактериовыделением, которых до этого неэффективно лечили от 3-х до 10-ти месяцев. Группы состояли из больных с впервые выявленным (или рецидивным) инфильтративным туберкулезом легких с наличием каверны (каверн) до 2 см в диаметре или полостей деструкции и с обсеменением. У большинства больных установлена множественная лекарственная устойчивость (к 3 препаратам и более).

Добровольцы в основных группах №1 и 2 получали химиотерапию противотуберкулезными препаратами без рифампицина. В этих группах проводился курс ингаляций липосомальной формой рифампицина: основная группа №1 из 8 человек получила от 6 до 12 ингаляций; основная группа №2 из 21 человека - от 17 до 44 ингаляций. Группа сравнения из 20 больных получала противотуберкулезные препараты по стандартной схеме химиотерапии, включающей рифампицин перрорально, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5 г в сут.

Состояние больных анализировали спустя 1 месяц после окончания курса ингаляций (см. табл.1), из которой следует, что у больных основной группы №1 наблюдали снижение массивности бактериовыделения после 8-12 ингаляций и стандартной химиотерапии. Так, у больных с исходным массивным бактериовыделением более 100 микобактерий туберкулеза (МБТ) в поле зрения, их количество снижалось до 50 и даже до 20 в поле зрения. В этой группе чаще отмечали абациллирование, чем в группе сравнения. В основной группе №2 было достигнуто не только снижение массивности бактериовыделения, но и достоверное увеличение числа больных с абациллированием.

Интенсивность рассасывания инфильтративных изменений и очагов обсеменения в основной группе-2 отличалась от основной группы-1 и группы сравнения (см. таблицу). Практически у всех больных (95%), получавших липосомальную форму рифампицина в течение 4-8 недель, было достоверно чаще отмечено уменьшение инфильтративных и очаговых изменений. В группе сравнения аналогичный эффект отмечен лишь у 64% больных.

Сопоставление динамики закрытия полостей распада и каверн у больных двух основных групп и группы сравнения показало высокую эффективность препарата. У больных, получавших липосомальную форму рифампицина ингаляционно в течение 8 недель, достоверно чаще наблюдалось уменьшение размера полости деструкции, чем в группе сравнения. При этом практически всегда истончалась стенка каверны, повышалась воздушность окружающих тканей. Отчасти это могло быть результатом значительного рассасывания инфильтрации. За этот короткий период времени - 8 недель - удалось достичь закрытия деструктивных изменений у 10 больных из 17, у которых они были. В группе сравнения подобный быстрый эффект не наблюдался ни у одного больного. В основной группе-1 такой эффект наблюдался у 1 больного, т.е. по данному показателю она практически идентична группе сравнения.

Оценка эффективности действия препарата в зависимости от количества доз позволяет сделать вывод о том, что для получения эффекта необходим курс лечения, состоящий как минимум из 20-22 доз и выше.

Пример 1

Больная Г., 30 лет. Поступила в стационар с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, в мокроте методом бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые к 4 препаратам (стрептомицину, изониазиду, пиразинамиду и рифампицину). Предшествующее лечение рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 7-ми месяцев не дало эффекта: полость распада сохранялась, оставалось массивное бактериовыделение. Далее в течение 1,5 месяца больная получила 22 ингаляции липосом с рифампицином в дозе 35 мг рифампицина и 140 мг фосфолипидов и химиотерапию (циклосерин 0,5; этамбутол 1,2; ципрофлоксацин 1,0). Через тридцать дней от начала курса лечения липосомами с рифампицином у больной прекратилось бактериовыделение, что было подтверждено бактериоскопией и посевом мокроты. Закрытие полости распада в верхней доле правого легкого подтверждено компьютерной томографией.

ПРИМЕР 2

Больной Ф, 36 лет. Поступил в стационар с диагнозом: Инфильтративный туберкулез обоих легких в фазе распада, в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Сопутствующее заболевание - сахарный диабет первого типа субкомпенсированный. Установлена лекарственная устойчивость к 7-и противотуберкулезным препаратам, в том числе к рифампицину. Предыдущее лечение перроральным введением рифампицина 0,6, изониазида 0,6, пиразинамида 1,0, этамбутола 1,2 в течение 2,5 месяцев не дало выраженного эффекта: бактериовыделение снизилось, но сохранилась полость распада. Также были отмечены побочные реакции со стороны печени на перроральное введение рифампицина в виде повышения уровня трансаминаз. Больной получил 22 ингаляции липосомальной формой рифампицина в дозе 35 мг рифампицина и 140 мг фосфолипидов и перрорально пиразинамид 1,5 и протионамид 0,75. Продолжительность курса - 1,5 месяцев. При клинико-рентгенологическом контроле через 60 дней от начала курса исчезли симптомы интоксикации, отмечено полное рассасывание инфильтративных изменений и закрытие полостей распада в обоих легких. При этом функция печени нормализовалась, переносимость лечения была хорошая.

ПРИМЕР 3

Больная Ф., 1956 г. рождения. Поступила в стационар с диагнозом: Туберкулезный хориоретинит в сочетании с инфильтративным туберкулезом легких в фазе частичного рассасывания и уплотнения с наличием микобактерии туберкулеза в мокроте. По поводу заболевания назначена терапия тремя противотуберкулезными препаратами: изониазид - 0,45, пиразинамид - 1,0, этамбутол - 0,8 в сочетании с местным использованием липосомальной формы рифампицина. Лечение проводили 2 р/день по 5 капель в глаз в дозе на каждый глаз 1,0 мг рифампицина и 4 мг фосфолипидов в течение месяца. Переносимость препаратов хорошая, побочных реакций не было.

Через 2 недели лечения наблюдали положительную динамику глазного процесса в виде рассасывания преципитатов. Через 1 месяц лечения отмечено полное рассасывание воспалительных изменений в глазах. Через 4 месяца традиционного лечения легочного процесса при рентгенологическом контроле выявлено частичное рассасывание очагов и их дальнейшее уплотнение. Заключение: у пациентки впервые выявленный активный туберкулез глаз, сочетающийся с инфильтративным туберкулезом легких в фазе неполного рассасывания и уплотнения. При использовании липосомальной формы рифампицина местно через 1 месяц лечения отмечено клиническое излечение туберкулеза глаз. При этом сравнение с контрольными случаями стандартного лечения туберкулеза глаз свидетельствует об ускорении процесса заживления в два раза и хорошей переносимости препарата.

Пример 4

Больная Р., 56 лет. Поступила в стационар с генерализированным туберкулезом (поражение легких, органов брюшной полости и кожи). Методом бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулеза в мокроте, крови и элементах кожи. Установлена лекарственная устойчивость к изониазиду, стрептомицину, канамицину. Сопутствующее заболевание - декомпенсированный сахарный диабет инсулинзависимый.

У пациентки по всей поверхности кожи элементы гематогенной скрофулодермы величиной от 1 до 3-х см в диаметре. Выявлены гиподермальные инфильтраты, местами сливные, ветчинно-красного цвета с изъязвлениями. Морфологически в коже определялась картина типичного туберкулезного воспаления с очагами казеозного некроза, эпителиоидно-клеточной инфильтрацией в окружающей дерме.

По поводу распространенного туберкулезного процесса было назначено комплексное лечение: рифампицин - 0,6; пиразинамид - 1,5; таривит - 0,4. Переносимость препаратов была плохая: развился токсический гепатит, в связи с чем из схемы исключен рифампицин и добавлен протионамид (0,5), преднизолон (10 мг) и на кожу в области наиболее обширных поражений сделаны компрессы с раствором липосомальной формы рифампицина (2-3 мл) в дозе 15 мг рифампицина и 60 мг фосфолипидов в сутки в течение 4-х недель. Курс местной терапии повторили через месяц в связи с тяжестью состояния. Через 4 месяца комплексного лечения состояние больной улучшилось: микобактерии туберкулеза в мокроте не определялись, кожа очистилась, узловатые элементы и инфильтраты, особенно крупные, рассосались с сохранением зоны пигментации и втянутых рубцов в области бывшего некроза. Состояние больной стабилизировалось, исчезли признаки интоксикации, воспалительные изменения в крови. Больная продолжила лечение по другим локализациям туберкулезного процесса.

Пример 5

Больной М., 59 лет. Поступил в стационар с диагнозом: Флегмона правого бедра, свищевая форма, для уточнения диагноза. Выражены признаки интоксикации, воспалительные изменения в крови, в верхней трети правого бедра флегмона мягких тканей, в центре свищ с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявлен туберкулез большеберцовой кости, мягких тканей с формированием наружного свища. Морфологически обнаружена классическая туберкулезная гранулема с казеозным разрушением костных структур, мягких тканей и с очагами туберкулезного воспаления в мягких тканях и прилежащей коже. Дважды обнаружены методом бактериоскопии микобактерии туберкулеза. Чувствительность к противотуберкулезным препаратам сохранена.

Назначено лечение: изониазид - 0,6; пиразинамид - 1,5; этамбутол - 1,2. Шприцем с толстой иглой по ходу свищевого канала вводили 7 мл раствора липосом с рифампицином (доза 35 мг рифампицина и 140 мг фосфолипидов) 1 р/сутки через день в течение 2-х месяцев.

Через два месяца достигнуто значительное улучшение состояния: частичное восстановление костных структур, мягких тканей и закрытие свищевого хода. Стандартная химиотерапия продолжалась еще 2 месяца.

Через 4 месяца лечения больной выписан со значительным улучшением для реабилитации в костно-туберкулезный санаторий.

Таким образом, приведенные примеры подтверждают повышение эффективности лечения туберкулеза людей с поражением разных органов при местном применении рифампицина в липосомальной форме в сочетании со стандартной химиотерапией с одновременным уменьшением дозы рифампицина по сравнению с перроральным и внутривенным введением в 10 раз и более. Неожиданно высокая эффективность липосомальной формы рифампицина по сравнению со стандартной, по-видимому, обусловлена сочетанным воздействием рифампицина и липосом из фосфолипидов, которые способны проникать в клетки, содержащие микобактерии туберкулеза, транспортируя туда рифампицин.

Claims (12)

1. Способ лечения туберкулеза у человека путем химиотерапии противотуберкулезными препаратами, включающий введение в организм рифампицина, отличающийся тем, что рифампицин вводят в липосомальной форме, в суточной дозе, содержащей в зависимости от величины пораженного органа от 0,1 до 100,0 мг рифампицина и 4,0-700,0 мг фосфолипидов, непосредственно в пораженный орган, в течение по меньшей мере 4 недель.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении глаз вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 0,1-5,0 мг рифампицина и 1,0-40,0 мг фосфолипидов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении кожи вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 1,0-50,0 мг рифампицина и 40,0-100,0 мг фосфолипидов на каждые 10 см² пораженной кожи.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении костно-суставной системы вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 10,0-100,0 мг рифампицина и 100,0-700,0 мг фосфолипидов.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении легких вводят рифампицин в липосомальной форме в суточной дозе, содержащей 10,0-100,0 мг рифампицина и 100,0-700,0 мг фосфолипидов.

6. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что в качестве липосомальной формы рифампицина берут, содержащие рифампицин, однослойные липосомы размером 0,1-0,5 мкм.

7. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что в качестве липосомальной формы рифампицина берут липосомы, содержащие рифампицин и фосфолипиды в соотношении 1:2-1:40.

8. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что при стандартной химиотерапии остальные противотуберкулезные препараты вводят перорально, или внутримышечно, или внутривенно.

9. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что введение рифампицина в пораженный орган осуществляют местно: мелкодисперсным аэрозолем, каплями, заливкой, компрессами.

10. Способ по п.9, отличающийся тем, что заливку производят капельно или струйно.

11. Способ по п.9, отличающийся тем, что мелкодисперсный аэрозоль имеет размер капли от 1 до 5 мкм.

12. Способ по п.11, отличающийся тем, что мелкодисперсный аэрозоль готовят с помощью ультразвукового или компрессорного ингалятора.