RU2232392C1

RU2232392C1 - Способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом

Info

Publication number: RU2232392C1
Application number: RU2002131724/15A
Authority: RU
Inventors: Л.Е. Шукевич (RU); Л.Е. Шукевич; ев Ю.А. Чурл (RU); Ю.А. Чурляев; Е.В. Григорьев (RU); Е.В. Григорьев; Д.Л. Шукевич (RU); Д.Л. Шукевич
Original assignee: Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Priority date: 2002-11-26
Filing date: 2002-11-26
Publication date: 2004-07-10

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и предназначено для диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом. У больных ежесуточно, начиная с первых суток послеоперационной интенсивной терапии, определяют индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) по формуле

ИСЭИ=

где ВСНММ эритроциты - сумма содержания веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ) в эритроцитах, ВСНММ плазма - сумма содержания ВСНММ в плазме, ВСНММ моча - сумма содержания ВСНММ в моче. При значениях ИСЭИ менее 2,3 определяют стадию компенсированного СЭИ; при значениях от 2,3 до 4,5 - стадию субкомпенсированного СЭИ и при значениях более 4,5 - стадию декомпенсированного СЭИ. Способ позволяет в более ранние сроки проводить диагностику синдрома эндогенной интоксикации в динамике интенсивного послеоперационного лечения с учетом нарушения выведения ВСНММ почками и оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий. 1 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Несмотря на создание современных методов диагностики и терапии критических состояний у больных с абдоминальным сепсисом летальность при данной патологии достигает 80%, а при состоянии септического шока стремиться к 100%. Терапия абдоминального сепсиса (назначение антибактериальных препаратов, респираторная поддержка, методы активной детоксикации, антиагреганты и антигипоксанты) является весьма вариабельной в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности синдромов критического состояния. Важнейшим компонентом развития абдоминального сепсиса (АС) является синдром эндогенной интоксикации, который сопровождает АС в 100% случаях заболевания. Чем тяжелее протекает синдром эндогенной интоксикации, тем интенсивнее требуется лечение данной категории больных, включая определенный набор методов активной экстракорпоральной гемокоррекции, то есть методов активного выведения токсинов и продуктов синдрома эндогенной интоксикации.

Известен способ диагностики эндогенной интоксикации путем определения степени связывания молекулой альбумина токсических веществ путем определения так называемой эффективной концентрации альбумина [Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечение перитонита. Автореферат дисс....доктора мед.наук. - М.,1993].

Недостатком способа является неспецифичность теста, обусловленная возможностью связывания альбумином не только эндотоксинов, но и лекарственных препаратов, а также нарушенный синтез альбуминов в печени при перитоните, особенно при абдоминальном сепсисе и печеночной недостаточности как компоненте полиорганной недостаточности.

Известен способ оценки тяжести интоксикации по оценке лейкоцитарного индекса интоксикации: соотношение гранулоцитов к остальным компонентам лейкоцитарной формулы, выраженных в процентах [Я.Я.Кальф-Калиф. Лейкоцитарный индекс интоксикации // Врачебное дело. 1941, №2, с.27-29]. При повышении показателя более 2 условных единиц констатируют вероятное развитие синдрома интоксикации.

Недостатком способа является неспецифичность лимфоцитарной реакции и возможность эозинофилии в ответ на аллергизацию организма при назначении большого количества лекарственных препаратов в условиях отделения интенсивной терапии.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации путем определения веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ) в биологических средах организма [Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. С-Петербург, 1995]. Суть способа состоит в заборе порции крови (3 мл) с последующей экстракцией пула веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ), который подвергается спектрофотометрии с шагом длины волны в 4 нм. Расчет конечного результата производится путем интегрального измерения площади фигуры, образованной графиком значений экстинкции для возможных трех сред: кровь, моча и эритроциты. Для удобства клинического использования рассчитывают интегральный показатель: индекс эндогенной интоксикации как соотношение между пулом ВСНММ в плазме и пулом ВСНММ в эритроцитах.

Недостатком данного способа является возможность получения ложноположительных результатов при сочетании критических состояний и массивного повреждений тканей (политравма), возможность повышения содержания молекул средней массы при почечной недостаточности, что значительно ограничивает использование данного способа, а также отсутствие в интегральном показателе участия важного органа естественной экстракции ВСНММ - почек и, соответственно, пула ВСНММ в моче.

Задача данного изобретения состоит в диагностике в более ранние сроки синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом в динамике интенсивного послеоперационного лечения с учетом нарушения выведения ВСНММ почками и своевременном принятии мер по коррекции терапии и оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Поставленная задача достигается тем, что у больных с абдоминальным сепсисом исследуют вещества средней и низкой молекулярной массы в биологических средах организма, начиная с первых суток интенсивной послеоперационной терапии ежесуточно и определяют индекс синдрома эндогенной интоксикации по формуле:

где ВСНММ эритроциты - сумма содержания ВСНММ в эритроцитах,

ВСНММ плазма - сумма содержания ВСНММ в плазме,

ВСНММ моча - сумма содержания ВСНММ в моче,

и при его значениях менее 2,3 определяют стадию компенсированного СЭИ; при значениях от 2,3 до 4,5 - стадию субкомпенсированного СЭИ и при значениях более 4,5 - стадию декомпенсированного СЭИ.

Новизна способа.

1. Динамический контроль содержания ВСНММ и расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации проводят ежесуточно с момента первых суток послеоперационного периода.

2. У больных определяют индекс синдрома эндогенной интоксикации путем отношения суммы ВСНММ в плазме и эритроцитах к ВСНММ мочи с расчетом индекса синдрома эндогенной интоксикации. Определяют индекс синдрома эндогенной интоксикации по формуле

ВСНММ моча - сумма содержания ВСНММ в моче.

3. Показатель ИСЭИ менее 2,3 свидетельствует о сохранении функции естественной детоксикации и о компенсированном СЭИ, что не требует дополнения в комплексе интенсивной терапии.

4. Повышение ИСЭИ в пределах от 2,3 до 4,5 предполагает субкомпенсированный СЭИ и требует коррекции интенсивной терапии (усиление путем добавления таких методов экстракорпоральной гемокоррекции, как плазмаферез и гемосорбция).

5. Повышение ИСЭИ более 4,5 определяет декомпенсированный СЭИ, что корригируется расширением программы экстракорпоральной гемокоррекции и добавлением методов гемоультрафильтрации.

Сущность способа заключается в следующем: у больных с абдоминальным сепсисом исследуют содержание ВСНММ в плазме, эритроцитах и моче ежесуточно в течение всего времени послеоперационного периода, начиная с первых суток. Это обусловлено тем, что при критических состояниях и абдоминальном сепсисе большое внимание уделяется развитию синдрома эндогенной интоксикации. Своевременная диагностика данной патологии весьма значима для назначения адекватной терапии по коррекции эндогенной интоксикации и оценки эффективности этой терапии в динамике интенсивного лечения.

Для этого мы забираем венозную кровь в объеме 3 мл, добавляем раствор трихлоруксусной кислоты 150 г/л для осаждения крупномолекулярных частиц. Далее проводится центрифугирование для разделения эритроцитов и плазмы и их последующего изолированного исследования в течение 5 мин на скорости 3000 об/мин. Супернатант фотометрируют против контроля. Шаг волны спектрофотометрии 4 нм, в диапазоне от 238 до 300 нм [Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. С-Петербург, 1995]. По той же схеме проводится исследование мочи.

Полученные данные суммируются по отдельным биологическим средам: содержание ВСНММ в эритроцитах, плазме и моче. Для ускорения работы, ее оптимизации и приведения к реальным рутинным условиям предлагается индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который отражает состояние накопления продуктов СЭИ - плазма и эритроциты, и состояние выведения естественным путем детоксикации - моча по приведенной формуле

где ВСНММ эритроциты - сумма содержания ВСНММ в эритроцитах, ВСНММ плазма - сумма содержания ВСНММ в плазме, ВСНММ моча - сумма содержания ВСНММ в моче.

При его значениях менее 2,3 синдром эндогенной интоксикации является компенсированным, то есть максимальное содержание ВСНММ определяется в крови, а функция системы естественной детоксикации справляется по эксрекции эндотоксинов с мочой, что демонстрируется минимальным содержанием ВСНММ в моче, более высоким их содержанием в плазме и эритроцитах. Вероятным методом усиления терапии будет являться неинвазивная методика форсированного диуреза.

Данные ИСЭИ от 2,3 до 4,5 предполагает субкомпенсированный СЭИ: идет процесс накопления и естественной сорбции ВСНММ на эритроцитах и иных биологических сорбентах (альбумин), увеличение содержания ВСНММ в эритроцитах, плазме и менее значительное увеличение ВСНММ в моче, так как предложенная нагрузка превышает почечный порог экскрекции ВСНММ с мочой. Дополнительный метод в комплексе интенсивной терапии - выбор гемосорбции или плазмафереза.

Показатель ИСЭИ более 4,5 свидетельствует о значительном ухудшении процессов естественной детоксикации и появлении признаков декомпенсации СЭИ. Имеет место значительное накопление ВСНММ в эритроцитах и плазме, тогда как почки не справляются с выведением эндогенных токсинов и одновременно имеет место значительное уменьшение сорбционной способности эритроцитов. Дополнительный метод в комплексе интенсивной терапии - моделирование функции почки по типу гемоультрафильтрации.

Данная методика использована у 68 больных с абдоминальным сепсисом, по результатам которой проведено более 150 сеансов экстракорпоральной гемокоррекции. Используется в практике отделений реанимации областной клинической больницы г. Кемерово и в ряде клиник анестезиологии и реаниматологии г. Новокузнецка. В результате проведенной коррекции удалось снизить летальность с исходных 32% до 14% у больных с абдоминальным сепсисом.

Пример 1.

Больной Т., № истории болезни 3455, поступил в отделение реанимации областной клинической больницы 12.05.2002 с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, распространенный серозный перитонит. Операция: лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости. Послеоперационный период продолжился в отделение реанимации, где больному проводилась комплексная терапия послеоперационного периода (антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, спазмолитическая), а также комплексная лабораторная оценка состояния больного. Динамический контроль содержания веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ) и расчет индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) проводился с первых суток послеоперационного периода. У пациента исходно показатель ИСЭИ составил 2,1, на вторые сутки показатель снизился менее 1,5, что позволило отнести синдром эндогенной интоксикации в компенсированную стадию. Дальнейшее течение основной патологии и синдрома эндогенной интоксикации благоприятное, переведен в отделение абдоминальной хирургии на 4 сутки послеоперационного периода.

Пример 2.

Больной М., № истории болезни 3200, поступил в отделение реанимации 12.06.2002 с диагнозом: смешанный панкреонекроз, ферментативный перитонит. Операция: лапароскопическое дренирование брюшной полости. В отделение реанимации, где больному исходно был взят анализ крови и мочи на содержание ВСНММ, определили ИСЭИ, который составил 3,1. По данному показателю диагностирован субкомпенсированный синдром эндогенной интоксикации, что явилось показанием для проведения 3 сеансов дискретного плазмафереза. Уровень эндогенной интоксикации удалось снизить, показатель ИСЭИ уменьшился до 2,2. В дальнейшем больной был переведен для дальнейшего лечения в отделение абдоминальной хирургии с улучшением.

Пример 3.

Больной Т., № истории болезни 5082, поступил в отделение реанимации 08.09.2002 с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, распространенный перитонит. Синдром Мендельсона, острая двустороння пневмония. Операция: ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости. Состояние при поступлении оценивалось как тяжелое, проводилась комплексная антибактериальная, инфузионно-трансфузионная терапия, длительная вентиляторная поддержка. В комплексную терапию включены методы экстракорпоральной гемокоррекции (сеансы плазмафереза №5, гемоультрафильтрация). Выбор методов экстракорпоральной гемокоррекции обусловлен тем, что при подсчете ИСЭИ и оценке содержания ВСНММ показатель ИСЭИ составил исходно (на первые сутки) более 34, что оценено нами как декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации и неэффективность почек по удалению излишка ВСНММ.

В последующим состояние больного удалось стабилизировать путем проведения комплексной интенсивной терапии с контролем выраженности синдрома эндогенной интоксикации по данным ИСЭИ, он был переведен на самостоятельное дыхание, в последующим выписан из отделения общего профиля на 21 сутки нахождения в стационаре.

Claims

Способ диагностики синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом (СЭИ) путем определения веществ средней и низкой молекулярной массы (ВСНММ) в биологических средах организма, отличающийся тем, что, начиная с первых суток послеоперационной интенсивной терапии, ежесуточно у больных определяют индекс синдрома эндогенной интоксикации по формуле

ИСЭИ=

где ВСНММ эритроциты - сумма содержания ВСНММ в эритроцитах;

ВСНММ плазма - сумма содержания ВСНММ в плазме;

ВСНММ моча - сумма содержания ВСНММ в моче,

и при его значениях менее 2,3 определяют стадию компенсированного СЭИ, при значениях от 2,3 до 4,5 - субкомпенсированного СЭИ и при значениях более 4,5 - декомпенсированного СЭИ.