RU2222014C1 - Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к диагностике и касается способа прогнозирования развития послеоперационных осложнений. Сущность изобретения заключается в исследовании крови путем определения активности белковых составляющих крови, в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, и при превышении ее 1,25±0,04 у. е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. судят о возможности развития осложнений. Преимущество изобретения заключается в создании простого, информативного и достоверного способа. 4 ил., 1 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения хирургических заболеваний.

Прогнозирование течения послеоперационного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости является сложной задачей. Обычные лабораторные методы - гематологические и биохимические - оказываются здесь малоинформативными, и прогноз строится в основном на клинических показателях.

Известен способ прогнозирования развития послеоперационых осложнений в виде гнойно-воспалительного процесса с помощью физико-химического исследования активности белковых составляющих крови, например ферментов крови, путем определения состояния связывающих центров альбумина в плазме крови, который основан на значительных изменениях в свойствах молекулы альбумина при некоторых заболеваниях, в том числе гнойно-воспалительных (статья Г.В. Родоман, Т. И. Шалаева, Т.Е. Добрецов, А.Л. Коротаев. Прогноз течения гнойно-воспалительных хирургических заболеваний брюшной полости с помощью флюоресцентного теста на альбумин. Ж. "Вестник хирургии", том 158, 3, 1999). Метод основан на добавлении в сыворотку крови специального флюоресцентного красителя. По интенсивности флюоресценции определяют два показателя: общую концентрацию альбумина (ОКА) и второй показатель, названный "эффективной" концентрацией альбумина (ЭКА). У здоровых людей ОКА и ЭКА почти совпадают, тогда как при ряде заболеваний ЭКА становится значительно ниже, чем ОКА. Это обусловлено изменением свойств связывающих центров в молекуле альбумина. Такой подход используется и для прогноза течения указанных заболеваний.

Однако способ достаточно сложен.

Как правило, общая концентрация альбумина у больных ниже, чем в норме (в норме она составляет 35-55 г/л).

Одним из факторов, оказывающих влияние на развитие циркулярно-метаболической гипоксии эндотоксикоза при различных формах перитонита, является повышение активности белковых составляющих крови, таких как, например, протеолитических ферментов. С внедрением в широкую клиническую практику ингибиторов протеиназ и новых доступных методов исследования антипротеиназного потенциала крови появилась возможность контролировать системы, защищающие организм от протеолиза. Из ингибиторов, присутствующих в плазме крови человека, особый интерес представляет α₁-ингибитор протеиназ (α₁-ИП). Это белок острой фазы, связывающий различные протеолитические ферменты. В частности, на его долю приходится около 80% общей антипротеиназной активности нормальной плазмы, и он составляет 75% α₁-глобулиновой фракции сыворотки крови. α₁-ИП ингибирует трипсин, химотрипсин, тромбин, плазмин, акрозин, коллагеназу из кожи человека, эластазу панкреатическую и лейкоцитарную. Наиболее важная роль α₁-ИП заключается в подавлении активности эластазы и коллагеназы, освобождающихся при разрушении гранулоцитов при воспалении и других патологических состояниях.

Уровень α₁-ИП определяют на приборе СФ-46 (ЛОМО)УХЛ 4.2 ГСТ 15150-69 с встроенной микропроцессорной системой. "Электроника-МС 2703" ИУ 1.700.038 на базе микро-ЭВМ "Электроника-С5-31" по методике Пасхиной и соавт.

В течение заболевания четко прослеживается следующая тенденция: у 45 больных с токсической фазой уровень α₁-ИП составлял в 1-3 сутки 9,5-12 (10,8±2,2) ИЕ/мл при норме 20-40 ИЕ/мл. В то же время отмечено, что у 8 человек с переходом в терминальную фазу уровень α₁-ИП составлял 13,6-27,3 (20,5±5,5) ИЕ/мл, однако у 6 больных, у которых диагностирована терминальная фаза, наблюдалось снижение уровня α₁-ИП до 2,7-8,2 (5,4±1,8) ИЕ/мл. У 13 пациентов с летальным исходом за 10-24 ч до смерти уровень α₁-ИП падал до 0-2,7 ИЕ/мл. Таким образом, по уровню α₁-ИП, отличному от нормы, прогнозируют развитие перитонита.

Вышеуказанная зависимость представляется достаточно наглядным прогностическим критерием, к тому же отражающим в какой-то степени белково-синтетическую функцию печени. Поскольку клинически трудно прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания, оценка α₁-ИП является надежным показателем фазы перитонита и прогноза заболевания [1].

Однако этот способ достаточно трудоемкий и требует дефицитных и дорогостоящих реактивов и оборудования.

Наиболее близким является способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений, включающий исследование крови больного путем определения активности белковых составляющих крови, показателями которой являются количество лейкоцитов и лейкоцитарный индекс интоксикации [2].

Однако этот способ недостаточно информативен, так как количество лейкоцитов и лейкоцитарный индекс интоксикации изменяются с некоторой задержкой, когда в ряде случаев уже наблюдается развитие послеоперационных осложнений по другим показателям, а также недостаточно достоверен, так как иногда наблюдается снижение количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне развития послеоперационных осложнений.

Заявляемое изобретение решает задачу создания достаточно простого, информативного и достоверного способа прогнозирования развития послеоперационных осложнений, расширяющего арсенал средств для прогнозирования.

Эта задача решается тем, что при прогнозировании развития послеоперационных осложнений, включающем исследование крови путем определения активности белковых составляющих крови, в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, и при превышении ее 1,29±0,04 у.е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. судят о возможности развития осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. На 5-7 сутки после операции из венозных сосудов берут кровь. Содержание пуринов в водном экстракте термокоагулянта сыворотки крови прямо пропорционально их истинной концентрации в цельной сыворотке крови. Этот принцип используется при анализе конечного метаболита пуринового обмена - мочевой кислоты по J.H. Marimont, M. London (1964) [3].

КО сыворотки крови определялась косвенным методом, предложенным R.O. Day et al (1988) [4]. Авторы оценивали активность фермента по отношению мочевой кислоты (продукта реакции) к ксантину (субстрату). Увеличение рассчитываемого показателя свидетельствует о высокой активности фермента, снижение - о низкой.

Концентрацию пуринов в сыворотке крови определяли путем прямой спектрофотометрии в водном экстракте термокоагулянта сыворотки, используя методику J.H. Marimont, M. London (1964) [3], модифицированную Мадяновым [4]. Методика заключается в следующем. В стандартную стеклянную пробирку вносят 0,3 мл сыворотки крови. Затем проводят термокоагуляцию в кипящей водяной бане в течение 5 мин. После остывания при комнатной температуре в течение нескольких минут в пробирку наливают 3,0 бидистилированной воды. Через 30 мин инкубации при 37^oС измеряют экстинкцию экстрата против чистого экстрагента (бидистилированная вода) в кювете с длиной оптического хода 10 мм. Экстинкции на волнах λ= 276 нм и λ=293 нм отражают концентрации соответственно ксантина и мочевой кислоты в слабокислой среде (при рН бидистилированной воды).

Активность ксантиноксидазы (в условных единицах - УЕ) оценивали по соотношению в сыворотке крови пуринов - мочевая кислота/ксантин, при превышении ее 1,25±0,04 у.е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. делали вывод о возможности развития осложнений.

Пример 1. Больная Е., 3 лет, история болезни 21059 поступила в экстренном порядке 14.12.98 в 21:45 с жалобами на боли в правой подвздошной области, сухость во рту. Больной себя считает с 10:00 13.12.98, когда появились боли в эпигастральной области, которые вскоре сместились в правую подвздошную область. При объективном осмотре живот напряжен и болезненный в правой подвздошной области, определяются симптомы Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Мехельсона. Анализы при поступлении: лейкоциты - 14,2•10⁹/л, ЛИИ - 4,75. Активность КО - 1,26 УЕ. 14.12.98 в 23:00 выполнена аппендэктомия, во время которой обнаружен острый флегмонозный аппендицит. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, больная жаловалась на умеренные боли в области раны. Перистальтика восстановилась к концу первых суток послеоперационного периода. Температура нормальная. Динамика анализов: 18.12.98: лейкоциты - 11,9•10⁹/л, ЛИИ - 5,28. Активность КО - 1,39 УЕ.

С 20.12.98 больная начала жаловаться на умеренные боли в области послеоперационной раны, вечерняя температура поднялась до 39^oС. Объективно: живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Рана без признаков инфильтрации. Вечером был жидкий стул.

21.12.98 осмотрена гинекологом, который обнаружил инфильтрат малого таза. В анализах крови: лейкоциты - 8,8•10⁹/л, ЛИИ - 0,78, активность КО - 1,47 УЕ. Обращает на себя внимание рост активности КО при практически нормальном содержании лейкоцитов и ЛИИ.

21.12 выполнена релапаротомия, во время которой был обнаружен инфильтрат правой подвздошной области, образованный петлями тонкой кишки, слепой кишкой, сальником. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, содержащий около 15 мл густого гноя. Полость абсцесса промыта, дренирована 2 полихлорвиниловыми (ПХВ) трубками. В полость малого таза также установлены 2 ПХВ трубки. Дальнейшее течение без особенностей, рана заживала вторичным натяжением, больная выписана 6.01.99 в удовлетворительном состоянии.

В описанном случае активность КО оставалась повышенной на протяжении послеоперационного периода до развития осложнения, в то время как ЛИИ имел тенденцию к снижению.

Пример 2. Больная К., 62 лет, история болезни 20524, поступила в экстренном порядке 6.12.98 в 15:10 с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту. Больна с 4.12.98, когда около 16 ч появились боли в правой подвздошной области, которые со временем усилились, появилась сухость во рту. Объективно: живот умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области, определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области.

Анализы при поступлении: лейкоциты - 10,9•10⁹/л, ЛИИ - 1,30, амилаза сыворотки - 2,7 ммоль/с•л. Больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом "Хронический панкреатит, фаза обострения", назначен голод, инфузионная терапия, спазмолитики. Консервативная терапия не дала положительной динамики. При объективном осмотре 22.12.98: живот мягкий, умеренно болезненный в правой подреберной и правой подвздошной области, определяются слабовыраженные симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. По данным УЗИ 22.12.98 - имеются неравномерно расширенные петли тонкой кишки с сохраненной перистальтикой. В анализах: лейкоциты - 11,6•10⁹/л, ЛИИ - 2,47. Активность КО - 1,32 УЕ.

Учитывая клинико-лабораторные данные, у больного был заподозрен острый аппендицит, 22.12.98 в 20:00 выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости, во время операции обнаружен острый гангренозноперфоративный аппендицит в инфильтрате, расположенный в подпеченочном пространстве.

После операции состояние продолжало оставаться тяжелым, сохранялись жалобы на ноющие боли в животе, парез кишечника, субфебрильная температура. Динамика анализов:
26.12.98: лейкоциты - 9,8•10⁹/л, ЛИИ - 1,35. Активность КО - 1,22 УЕ.

31.12.98: лейкоциты - 10,3•10⁹/л, ЛИИ - 1,50. Активность КО - 1,13 УЕ.

Обращает на себя рост лейкоцитоза, ЛИИ и снижение активности КО.

Выполнено УЗИ, при котором обнаружен инфильтрат брюшной полости. Несмотря на консервативную терапию, смену антибиотиков, состояние продолжало ухудшаться. Температура поднялась до 38-39^oС по вечерам.

4.01.99: лейкоциты - 11,3•10⁹/л, ЛИИ - 0,9 - незначительно повышены. Активность КО - 1,03 УЕ, что ниже нормы.

4.01.99 выполнена ревизия раны под наркозом. Гноя не получено, рана дренирована ПХВ трубками.

Далее на фоне сохраняющегося вздутия живота перестали отходить газы, больного начала беспокоить постоянная отрыжка. 8.01 в ране появилось кишечное отделяемое.

9.01.99: лейкоциты - 8,0•10⁹/л, ЛИИ - 0,7. Активность КО - 1,01 УЕ.

Отмечается прогрессирующее снижение активности фермента при N Ле и ЛИИ.

Учитывая клинико-лабораторные данные, 9.01.99 больной был взят на релапаротомию, при которой обнаружен инфильтрат, состоящий из тонкой кишки, слепой и восходящей ободочной кишок с припаянным сальником. Петли тонкой кишки выше инфильтрата расширены, на расстоянии около 80 см от илеоцекального угла имеется перфоративное отверстие тонкой кишки. При разделении инфильтрата возникли обширные участки десерозации тонкой кишки, в связи с чем была выполнена резекция тонкой кишки вместе с инфильтратом с наложением анастомоза по типу "бок в бок".

Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, больной выписан 22.01.99 в удовлетворительном состоянии.

Анализ данного наблюдения свидетельствует о том, что активность КО с 10-х суток послеоперационного периода прогрессивно снижалась, на фоне незначительного роста лейкоцитоза и ЛИИ, что соответствует периоду развития послеоперационного осложнения.

Для подтверждения целесообразности использования вышеописанного способа было исследовано 238 больных различной острой хирургической патологией органов брюшной полости. Возраст больных варьировал от 18 до 62 лет, составляя в среднем 37,5±1,0 лет. Мужчин было 166, что составило 69,7%, а женщин - 72, что составило 30,3%.

Больных с острым аппендицитом было 99 (41,6%), перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 76 (31,9%), острой спаечной кишечной непроходимостью - 49 (20,6%), острым деструктивным холециститом - 14 (5,9%).

При сравнительном анализе динамики активности фермента, количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации в зависимости от длительности заболевания при прогрессировании заболевания, очевидно, что изменения активности ксантиноксидазы опережают изменения количество лейкоцитов и ЛИИ при всех формах острой хирургической патологии. Так, на фиг. 1 представлена зависимость активности ксантиноксидазы, лейкоцитарного индекса интоксикации, количества лейкоцитов от длительности развития острой спаечной кишечной непроходимости. При этом очевидно, что изменение активности ксантиноксидазы происходит раньше роста лейкоцитарного индекса интоксикации и количества лейкоцитов на 6-8 часов, что позволяет принять своевременные меры. То же наблюдается и при перфоративной язве (7-9 часов) - фиг.2, остром аппендиците (22-26) часов - фиг.3, остром холецистите (8-10 часов) - фиг.4.

При изучении динамики активности ксантиноксидазы (см. таблицу) у 13 больных с образованием инфильтратов и абсцессов послеоперационной раны и у 7 больных с развившейся острой спаечной кишечной непроходимостью выявлено 2 типа изменений активности последней. У 12 больных активность ксантиноксидазы в послеоперационном периоде оставалась высокой - первая группа, достоверно превышая норму. У 8 больных наблюдалось достоверное снижение активности ксантиноксидазы - вторая группа. Учитывая, что все наблюдаемые осложнения произошли в срок после 5 суток, для сравнения нами были взяты показатели на 5 сутки после операции у 199 больных с неосложненным послеоперационным течением. Использованием методов непараметрической статистики выявлено достоверная разница между исследуемыми показателями в разных группах.

В первой группе больных активность КО достоверно превышает показатели контрольной группы, составляя 1,38±0,11 УЕ (р<0,05), в то время как активность КО во второй группе достоверно ниже контроля - 0,98±0,09 УЕ (р<0,05).

В качестве контроля для сравнения приведены изучаемые показатели на 5 сутки послеоперационного периода.

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание тенденция к большим значениями количества лейкоцитов во второй группе больных по сравнению с первой группой, лейкоцитарный индекс интоксикации во второй группе достоверно (р_mu<0,05) выше, чем в первой группе.

Таким образом, при развитии послеоперационных осложнений наблюдается либо еще большее увеличение активности КО либо резкое ее снижение, указывающее на дефицит субстрата и сильную тканевую гипоксию.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что при неблагоприятном послеоперационным течении активность КО изменяется по определенным правилам. Динамическое повышение, либо резкое снижение активности ксантиноксидазы может служить диагностическим прогнозом развития осложнений.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания
1. Мадянов И. В., Сапожников С.П., Храмова Н.Г. Оптимизация спектрофотометрического метода определения уровня мочевой кислоты по Маримонту-Лондону в сыворотке крови//Научные достижения - в практику здравоохранения: Тез.докл. - Чебоксары, 1988. - С. 84-86.

2. Day R.O., Miners J., Birkett D.J. et al. Relationship between plasma oxipurinol consentrations and xanthine oxidase activity in volunteers dosed with allopurinol // Brit. J. Clin. Phannacol. 1988. - Vol.6. - 4. - Р.429-434.

3. Marimont J.H., London M. Direct determination of uric acid byultraviolet absorption // Clin. Chem. - 1964. - Vol.10. - 10. - P.934-941.

4. Н.И. Слепых. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости // Вестник хирургии. - 2000. - 2. -С.39-43.

5. Заверный Л.Г., Мельник В.М., Пойда А.И. и др. Релапаротомия, определение показаний и результаты // Хирургия. - 1996. - 1. - С. 66-69.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений, включающий исследование крови путем определения активности белковых составляющих крови, отличающийся тем, что в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы, при этом при превышении активности ксантиноксидазы в сыворотке крови (1,25±0,04) у.е. или снижении ниже (1,16±0,03) у.е. судят о возможности развития осложнений.

Images