RU2221611C1

RU2221611C1 - Способ лечения папилломатоза гортани

Info

Publication number: RU2221611C1
Application number: RU2002134005/14A
Authority: RU
Inventors: М.С. Плужников; бова М.А. Р; М.А. Рябова; С.А. Карпищенко; В.Н. Ермаков; А.В. Карпенко
Original assignee: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
Priority date: 2002-12-18
Filing date: 2002-12-18
Publication date: 2004-01-20

Abstract

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения папилломатоза гортани. Осуществляют деструкцию папиллом воздействием лазерного излучения с длиной волны 488-2090 нм. При этом световод вводят в массив папилломы, разогревают ткани папилломы при мощности лазерного воздействия 1,5-2,0 Вт и экспозиции 20-35 с, выдерживают световод в ткани папилломы до остывания и прикрепления ткани папилломы к световоду и удаляют папиллому, прикрепленную к световоду, тракцией последнего. Способ позволяет исключить термическое повреждение здоровых тканей, базиллярной мембраны голосовой складки, тем самым предотвратив развитие рубцов в послеоперационном периоде, добиться стойкой ремиссии.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении больных папилломатозом гортани.

Проблема хирургического лечения папилломатоза гортани заключается в перманентном рецидивировании процесса, этиологическим фактором которого является вирус папилломы человека, и высоком риске рубцевания гортани из-за необходимости повторных хирургических вмешательств, особенно в области передней комиссуры, где в силу анатомических особенностей есть опасность развития рубцов при соприкосновении деэпителизированных поверхностей передних отделов голосовых складок. Развитие даже небольших рубцов в просвете гортани неизбежно ведет к нарушению голосовой функции, более массивные рубцовые процессы сопровождаются нарушением дыхательной функции, развитием стеноза гортани. Сочетание тщательного удаления папиллом и бережного отношения к окружающим тканям является важным фактором, влияющим на срок ремиссии и качество голоса и дыхательной функции в послеоперационном периоде.

Развитие эндоскопической лазерной микрохирургии папилломатоза гортани открыло новые возможности: бескровность и точность хирургического вмешательства, отсутствие реактивных явлений в послеоперационном периоде позволило оперировать больных без превентивного наложения трахеостомы, что существенно влияет на прогноз заболевания.

Известен способ лечения папилломатоза гортани, согласно которому папилломы дистантно вапоризируют воздействием излучения импульсного лазера на красителях (PDL) с длинной волны 585 нм при мощности 5÷15 Вт (McMillan K., Shapshay S. M., McGilligan J.A., Wang Z. Rebeiz E.E. A 585-nanometer pulsed dye laser treatment of laryngeal papillomas: preliminary report. Laryngoscope. 1998. Jul 108 (7) р. 968-972). При использовании лазерной энергии дистантно есть необходимость применять дополнительные инструменты в просвете гортани (протекторы различной конфигурации, зеркала на длинной ручке и т.д. ), что ухудшает обзор операционного поля, удлиняет время операции.

Известен способ лечения папилломатоза гортани, согласно которому мелкие папилломы вапоризируют контактным воздействием НИАГ-лазера (λ =1064 нм) при мощности 5 Вт в постоянном режиме. При наличии массивных конгломератов папиллом их фиксируют микроотсосом, отсекают лазером у места прикрепления, а затем контактно вапоризируют оставшуюся папилломатозную ткань при тех же режимах (Плужников М.С., Лопотко А. И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. П. П."АНАЛМ" - "БДП" - Минск. - 2000. - 221 с.). Контактная техника позволяет оперировать без применения дополнительного инструментария при хорошей визуализации операционного поля.

Однако при обширных процессах с вовлечением области передней комиссуры существует возможность повреждения базальной мембраны голосовой складки и развитие рубцов в послеоперационном периоде.

Задачей изобретения является исключение термического повреждения здоровых тканей, базальной мембраны голосовой складки, предотвращение развития рубцов в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения папилломатоза гортани, включающем деструкцию папиллом воздействием лазерного излучения с длинной волны 488÷2090 нм, согласно изобретению световод вводят в массив папилломы, осуществляют разогрев ткани папилломы при мощности лазерного воздействия 1,5÷2,0 Вт и экспозиции 20÷35 с, выдерживают световод в ткани папилломы до остывания и прикрепления ткани папилломы к световоду и удаляют папиллому, прикрепленную к световоду, тракцией последнего.

Способ основан на концепции интерстициальной лазерной термотерапии (LITT). Концепция LITT заключается в том, что заданный объем патологической ткани должен подвергнуться необратимой деградации - белковой денатурации или коагуляции. Теоретически это возможно достигнуть лишь при условии, когда произойдет разогрев ткани в пределах 56÷60^oС во всем ее объеме. Кроме того, существует мнение, что взаимодействие лазерного излучения с тканью при проведении низкотемпературного разогрева ведет не только к некрозу клеток, но и к другой форме клеточной смерти - апоптозу (Beranek JT. L Induction of apoptosis by laser a new therapeutic modality. Lasers Surg Med 1998; 23(2): 65, Chapman R. Laser tissue interaction in laser-induced thermotherapy (LITT) of uterine leiomyomas" SPIE Proc. Laser Tissue Interact. VIII, 2975: pp.415-425, 1997).

Авторами были проведены исследования in vitro, которые позволили подобрать параметры воздействия для получения заданного объема коагулированной папилломатозной ткани. При распространенных папилломатозах гортани, сопровождающихся стенозом гортани, папилломы редко достигают размеров более 6÷7 мм в диаметре. Было установлено, что максимальный объем коагулированной ткани сферической формы диаметром 7 мм без формирования карбонизата в центре может быть достигнут при мощности 1,5÷2,0 Вт и экспозиции 20÷35 с.

Остывание световода в ткани папилломы приводит к прикреплению - "навариванию" коагулированной папилломатозной ткани к световоду, что позволяет удалять папиллому тракцией световода. Операции проводится с использованием очень низких мощностей, что полностью исключает развитие зоны карбонизации в разогреваемой папилломатозной ткани и способствует более равномерному распределению лазерной энергии в ткани. При этом отсутствует термическое повреждение здоровых тканей, базальной мембраны, предотвращается развитие рубцов в послеоперационном периоде.

Способ может быть осуществлен с использованием лазеров с длинной волны 488÷2090 нм (аргоновый лазер, лазер на парах меди, лазеры на красителях, полупроводниковые, ниодимовый (Nd:YAG), гольдмиевый (Ho:YAG и др.), энергия которых может передаваться посредством волоконных световодов. Конец волокна вводят в массив папилломы, лазер включают. Разогрев осуществляют при мощности 1,5÷2,0 Вт и экспозиции воздействия 20÷35 с в зависимости от размера разогреваемой папилломы. При этом визуально определяется побеление папилло-матозных масс за счет денатурации белка тканей. Папилломатозная ткань теряет структуру из-за денатурации белка, апоптоза клеток. Далее лазер отключают, волокно остывает непосредственно в разогретой ткани. После остывания волокна его извлекают вместе с "наваренной", припаянной папиломатозной тканью. Удаление папиллом производят последовательно, под контролем микроскопа, без эксцизии слизистой, бескровно.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной Ш. 21 года страдает папилломатозом гортани в течение 3 лет. Папилломы распространяются по всей поверхности обеих голосовых складок. Перенес 3 операции под местной анестезией, при этом лечение не было радикальным из-за опасности чрезмерной травмы гортани, мелкие папилломы убрать традиционным способом, не травмируя базальную мембрану эпителия, невозможно. Проведено лечение по предложенному способу. По описанной выше методике с использованием полупроводникового лазера (λ =832 нм) папилломы диаметром 2÷3 мм удалены при мощности 1,5 Вт, средняя экспозиция 23 с. При хорошем функциональном результате вмешательства удалось добиться стойкой ремиссии, пациент наблюдается 2 года.

Пример 2. Больной П.54 лет страдает рецидивирующим папилломатозом гортани с 28 лет. Перенес 8 операций по удалению папилломатозных масс как под местной анестезией, так и при прямой ларингоскопии под наркозом. В течение последних 6 лет нет голоса. По профессии тренер, инвалидизирован из-за стойкой афонии. Папилломы диаметром до 6 мм покрывают вестибулярные и голосовые складки с двух сторон, в том числе переднюю комиссуру. Проведено лечение по предложенному способу. По описанной выше методике с использованием НИАГ-лазера (λ =1064 нм) папилломы диаметром около 6 мм удалены при мощности 2 Вт, с экспозицией 35 с. В результате лечения рубцовых изменений в зоне вмешательства не было, удалось добиться восстановления голоса за счет тщательного удаления папиллом в "голосовой" зоне. Пациент наблюдается 3 месяца, признаков рецидива заболевания нет.

С использованием заявленного способа было произведено 15 операций. Данный способ был применен только у больных с высоким риском развития рубцовых спаек в гортани: с распространенными формами папилломатоза и с локализацией папиллом в передних отделах голосовых складок с двух сторон. Катамнестически ни в одном случае в послеоперационном периоде не отмечено развитие рубцового процесса, у 13 пациентов достигнута ремиссия более 6 месяцев, двое наблюдаются 2 и 3 месяца соответственно.

Использование предложенного способа позволяет исключить термическое повреждение здоровых тканей, базиллярной мембраны голосовой складки, тем самым предотвратив развитие рубцов в послеоперационном периоде, добиться стойкой ремиссии.

Claims

Способ лечения папилломатоза гортани, включающий деструкцию папиллом воздействием лазерного излучения с длинной волны 488-2090 нм, отличающийся тем, что световод вводят в массив папилломы, осуществляют разогрев ткани папилломы при мощности лазерного воздействия 1,5-2,0 Вт и экспозиции 20-35 с, выдерживают световод в ткани папилломы до остывания и прикрепления ткани папилломы к световоду и удаляют папиллому, прикрепленную к световоду, тракцией последнего.