RU2209071C2 - Способ лечения сепсиса у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, к хирургии и может быть использовано для лечения септических осложнений после операции у детей. Предварительно исследуют содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах и плазме крови и при соотношении их, равном 2,0 и более, дополнительно проводят озонолазерную терапию, при этом плазмаферез проводят гравитационным методом. Данное изобретение способствует повышению эффективности комбинированной детоксикационной терапии, сокращению сроков лечения, устранению побочных эффектов. 1 з.п.ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано для лечения септических осложнений после операции у детей.

Проблема гнойно-септических осложнений особенно остро стоит в хирургической практике, в частности в кардиохирургии, где они занимают одно из ведущих мест в общей структуре осложнений и причин летальности. В послеоперационном периоде в течение 4-14 дней высока вероятность присоединения инфекционного процесса: эндогенного (транслокация бактерий со слизистых и кожи) и/ или экзогенного (внедрение внутрибольничной инфекции). Развивается системный воспалительный ответ инфекционного генеза, который с участием клеточных медиаторов достаточно быстро может привести к повреждению органов и в итоге к органной недостаточности, которая практически всегда носит полисистемный характер. Отечественные и зарубежные исследования, посвященные патогенезу сепсиса, позволяют утверждать, что тяжесть его течения определяют эндогенная интоксикация, полиорганная недостаточность и приобретенный иммунодефицит (Белобородов В.Б., 1997; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995). В связи с этим детоксикационная терапия при сепсисе по своей значимости равноценна антибактериальной терапии и зачастую исход лечения зависит от эффективности инактивации и выведения из организма токсических веществ. С этой целью применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые по технологии обработки крови подразделяют на: мембранные, центрифужные, сорбционные, электромагнитные, преципитационные, окислительные.

Например, заявка на изобретение РФ 94002980 (1995), согласно которой для лечения сепсиса проводят эндолимфатическую озонотерапию. Недостатками данного способа являются: травматичность и техническая сложность катетеризации лимфатических протоков, особенно у детей, и отсутствие индивидуального подхода.

По патенту РФ 2043122 (1995) при сепсисе у детей раннего возраста очистку крови проводят через ксеноселезенку. Недостатками данного способа являются ограниченность применения вследствие высокой сенсибилизации, невозможность повторного применения до достижения полного клинического эффекта, отсутствие индивидуального подхода.

По заявке на изобретение РФ 95102717 (1996) в первые сутки послеоперационного периода проводят 1-2 сеанса внутрисосудистого лазерного облучения крови, гипербарическую оксигенацию начинают с двух суток послеоперационного периода. Недостатками данного способа являются: отсутствие индивидуального подхода, невозможность применения у больных, находящихся на ИВЛ, у пациентов с пневмонией, пневмотораксом, эмфиземой, кроме того, проведение сеанса лазерной терапии без последующего плазмафереза может привести к усилению эндотоксикоза.

По патенту РФ 2076743 (1997) эритроцитарную взвесь до аутотрансфузии облучают ультрафиолетовыми лучами. Недостатками данного способа являются: отсутствие индивидуального подхода, невозможность применения при нефропатиях, беременности (на всех сроках), заболеваниях системы крови и в сочетании с некоторыми антибиотиками и сульфаниламидами.

По патенту РФ 2127130 (1999) проводят непрерывный плазмаферез, на фоне которого после удаления 800-1000 мл плазмы в составе плазмозамещающего раствора вводят сверхвысокую дозу антибиотика, равную 3-5 кратным суточным дозам, в течение 30-40 мин, после чего скорость выведения плазмы увеличивают и до конца сеанса плазмафереза удаляют 1-1,5 л плазмы. Недостатками данного способа являются: отсутствие индивидуального подхода и невозможность применения способа у детей, пациентов с низким ОЦК, аллергическим анамнезом и у больных с острой почечной недостаточностью.

По патенту РФ 2152788 (2000) больному проводят дискретный плазмаферез. Эритроциты облучают ультрафиолетовыми лучами до отбывания эритроцитарной массы. Метрогил в количестве половины суточной дозы равномерно распределяют во все порции эритроцитарной массы и инкубируют 60 мин. Затем осуществляют реинфузию. Недостатками данного способа являются: невозможность применения у пациентов с аллергическим анамнезом, особенно у детей, отсутствие индивидуального подхода.

Прототипом изобретения выбран способ лечения по патенту РФ 2104071 (1998).

Сущность способа-прототипа состоит в том, что для лечения гнойно-септических осложнений при заболеваниях органов брюшной полости проводят лазерное облучение крови и фильтрационный обменный плазмаферез в непрерывном экстракорпоральном контуре. Облучение проводят в течение 20-30 мин при мощности излучения 3,5-4 Вт, частоте импульсов 1450-1500 Гц, длительности импульса 7•10 с и скорости экстракорпорального кровотока 75-100 мл/мин с одновременным обменным плазмаферезом в объеме 1200-1500 мл и адекватным возмещением плазмопотери донорской плазмой. К недостаткам прототипа можно отнести:
- отсутствие дифференцированного индивидуального подхода к назначению комбинированной детоксикационной терапии; трудоемкость и травматичность наряду с низкой эффективностью способа обуславливают нецелесообразность его тотального применения при сепсисе; ряд технических особенностей фильтрационного плазмафереза: двухигольный режим, использование в качестве антикоагулянта гепарина - делают способ травматичным и неприменимым при нарушениях гемостаза, часто встречающихся при сепсисе; низкая степень деплазмирования клеточных элементов крови приводит к возврату в кровь значительного количества токсинов;
- так как в предлагаемом способе используется фильтрационный плазмаферез, то он не может быть применен для лечения детей, гематологических больных и пациентов с низким объемом циркулирующей крови, а также у пациентов с повышенной вязкостью крови.

Таким образом, отсутствие четких объективных критериев выбора рациональной детоксикационной терапии, определяющих тактику ведения пациентов с гнойно-септическими осложнениями, приводит к увеличению сроков лечения и числа осложнений.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения - повышение эффективности способа за счет дифференцированного индивидуального подхода к выбору комбинированной детоксикационной терапии.

Технический результат, достигаемый изобретением: повышение эффективности комбинированной детоксикационной терапии, сокращение сроков лечения, устранение побочных эффектов.

Поставленная задача решается тем, что у детей с сепсисом предварительно исследуют содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в эритроцитах и плазме крови и при соотношении их, равном 2,0 и более, дополнительно к гравитационному плазмаферезу проводят озонотерапию и лазерную терапию. Изучение уровня токсемии у больных с сепсисом имеет практическое значение, так как позволяет рационально выбрать способ детоксикационной терапии.

Как показали наши исследования, проведение детоксикационной терапии без учета уровня ВНСММ и их распределения (в плазме и эритроцитах) повышает травматичность лечения и его длительность.

Известно, что эритроцит способен адсорбировать на своей поверхности значительное количество веществ различных классов, особенно олигопептидов. Эта способность приобретается за счет белка гликофорина и имеющихся в его составе 16 олигосахаридных единиц. Одна из функций гликофорина - транспортная, значение которой возрастает при нарастании интоксикации в организме. Кроме того, в мембране эритроцита имеется интегральный белок, представляющий собой димер с молекулярной массой 95 кДа и образующий анионный канал эритроцита. При накоплении ВНСММ в крови значительная часть этих молекул находится на мембране эритроцита. Лазерное излучение не вызывает повреждение эритроцитов человека, но при этом повышает их резистентность, активирует мембрану клеток с перестройкой электрических и сорбционных свойств ее поверхности. В результате этого ВНСММ отделяются от гликокаликса и попадают в плазму. В дальнейшем выведение токсинов из организма может осуществляться с помощью гравитационного плазмафереза. Дополнительное проведение озонотерапии позволяет наряду с детоксикационным эффектом достичь улучшения кислородтранспортной функции крови, активации антиоксидантных ферментов и метаболизма эритроцитов, стимуляции эритро- и лейкопоэза, а также нивелировать транзиторную гипоиммуноглобулинемию за счет активации иммунной системы.

В результате проведенных нами исследований установлено, что при величине отношения ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме, равной 2,0 и выше, несмотря на проводимое традиционное лечение, в том числе гравитационный плазмаферез, сепсис осложнился тяжелой полиорганной недостаточностью в 80,4% случаев, а в 15,6% случаев - септическим шоком.

Проведение комбинированной детоксикационной терапии, включающей гравитационный плазмаферез, лазерную и озонотерапию у детей с величиной отношения ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме 2,0 и выше позволило избежать развития тяжелой полиорганной недостаточности в 98,2% и септического шока в 100% случаев. У данных пациентов прослеживалась нормализация показателей гомеостаза в сочетании с удовлетворительными клиническими показателями.

Работоспособность изобретения подтверждается следующими примерами.

Пример 1.

Больной М. , 7 лет с диагнозом: врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, перенес радикальную коррекцию порока в условиях искусственного кровообращения.

Ранний послеоперационный период осложнился сердечно-дыхательной недостаточностью. В течение первых двух суток после операции проводилась искусственная вентиляция легких. На 6-е сутки отмечена гипертермия до 39^oС, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренная тромбоцитопения, развитие переднего гнойного медиастенита. При посеве крови на стерильность в ней обнаружен рост St. aureus. Оценка риска летального исхода по шкале SAPS составила 22 балла. Оценка полиорганной дисфункции по шкале SOFA составила 5 баллов. В связи с этим усилена антибактериальная терапия, постоянное активное дренирование раны с промыванием ее растворами антисептиков. Ребенку было проведено определение содержания ВНСММ в эритроцитах и плазме по методу Малаховой М. Я. (Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. - СПб. , изд. Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 1995). Концентрация ВНСММ в эритроцитах составила 83,7 у.е., а в плазме - 31,0 у.е. при этом их соотношение равнялось 2,7.

В соответствии с этим пациенту был проведен гравитационный плазмаферез в сочетании с лазерной и озонокислородной терапией по следующим схемам. Плазмаферез осуществляли на фракционаторе крови MCS 3р Haemonetics по протоколу Platelet Poor Plasma. В качестве антикоагулянта применяли ACD-A (соотношение 1:12). Общий объем эксфузированной плазмы составил 1,4 ОЦК. Лазерную терапию проводили с помощью полупроводникового низкоэнергетического лазера излучения ближнего инфракрасного диапазона SOFT-LASER-202 путем транскутанного воздействия лазерного излучения на проекции крупных магистральных сосудов. Параметры излучения использовались согласно инструкции к прибору: длина волны составляла 0,83-0,87 мкм, модуляция 1000 Гц, мощность излучения 20 мВт, время воздействия 2400 с, энергия излучения 20 Дж, суммарная площадь излучения 4 см², плотность мощности 5 мВт/см², плотность энергии 5 Дж/см².

Озонокислородную терапию выполняли с помощью озоногенератора Озон-5М согласно инструкции к прибору. Концентрация озона составляла 20 мкг/мл. Масса озона на процедуру составила 1000 мкг, время работы озоногенератора 12 минут. Объем эксфузированной крови при озоноаутогемотерапии составил 100 мл.

Комбинированную детоксикационную терапию проводили пять раз с интервалом 1 сутки. На фоне лечения в динамике исследовали содержание ВНСММ в эритроцитах и в плазме. После второй процедуры содержание ВНСММ составило 79,5 у. е. и 31,8 у.е. соответственно (соотношение 2,5). После четвертой процедуры концентрация ВНСММ в эритроцитах равнялась 73,2 у.е., а в плазме-33,2 у.е. (соотношение 2,2). После окончания лечения значения данного показателя были в эритроцитах - 65,5 у.е., а в плазме - 34,5 у.е. (соотношение 1,9).

В результате лечения отмечалась быстрая положительная динамика. На 16-е сутки после операции рана зажила первичным натяжением. Анализы крови удовлетворительные. На 25 сутки ребенок выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства. Контрольный осмотр через 1,5 месяца - состояние удовлетворительное, жалоб практически не предъявляет.

Пример 2.

Больная А. , 9 лет перенесла радикальную операцию по поводу врожденного порока сердца, открытого артериального протока. Ребенку выполнена левосторонняя перед небоковая торакотомия, ревизия аорты, ушивание открытого артериального протока.

На 6-е сутки при осмотре раны отмечены отечность, гиперемия и повышение температуры тела, лихорадка, гемодинамические и органные нарушения. При ревизии раны отмечено серозно-геморрагическое отделяемое. Прогностическая оценка летального исхода по шкале SAPS - 16 баллов; оценка полиорганной дисфункции по шкале SOFA - 3 балла. В анализах крови наблюдался выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения. При бактериологическом анализе крови обнаружен рост Enterobacter Cloacea. Содержание ВНСММ в эритроцитах составило 105,4 у.е., а в плазме 52,7 у.е. Соотношение содержания ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме составило 2,0. В соответствии с этим ребенку был проведен гравитационный плазмаферез в сочетании с транскутанной лазерной и озонокислородной терапией дважды с интервалом в 2 суток.

На фоне проводимого лечения в динамике определяли уровень эндотоксикоза. Содержание ВНСММ после первой процедуры составило в эритроцитах 100,2 у.е., а в плазме 50,1 у.е. (соотношение 2,0). После второй процедуры концентрация ВНСММ в эритроцитах равнялась 90,3 у.е., а в плазме 60,2 у.е. (соотношение 1,5).

В результате лечения отмечена положительная динамика. На 28 сутки больная выписана по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Анализы крови удовлетворительные. Контрольный осмотр через 2 месяца - состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Пример 3.

Больной Ч. перенес радикальную операцию по поводу врожденного порока сердца, большого дефекта межпредсердной перегородки. Коррекция порока адекватная. Профилактическая антибиотикотерапия.

На 4-е сутки после операции отмечена субфебрильная температура, адинамия, отсутствие аппетита, вялое заживление раны. Кровь взята на исследование. При бактериологическом посеве роста флоры не обнаружено. Оценка по шкале SAPS 12 баллов, по шкале SOFA 2 балла. Содержание ВНСММ в эритроцитах составило 80,0 у.е., а в плазме 50,0 у.е. Соотношение ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме составило 1,6. В связи с чем в комплекс лечение сепсиса не была включена озонокислородная и лазерная терапия. В качестве детоксикационной терапии использовался гравитационный плазмаферез. На 7 и 10 сутки от начала лечения было исследовано содержание ВНСММ в эритроцитах и плазме крови. Значение данного параметра составило на 7 сутки: в эритроцитах 81,3 у.е. , в плазме 50,8 у.е. (соотношение 1,6); на 10 сутки: в эритроцитах 65,8 у.е. , в плазме 45,3 у.е. (соотношение 1,45).

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось.

На 18 сутки после операции в удовлетворительном состоянии больной переведен для дальнейшей реабилитации в кардиологический санаторий. Контрольный осмотр через месяц - состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Под нашим наблюдением находилось 78 больных с ВПС в возрасте от 7 до 14 лет, у которых послеоперационный период осложнился сепсисом. Всем пациентам применялся гравитационный плазмаферез. Во всех 78 случаях детям определяли уровень ВНСММ в плазме и эритроцитах. При соотношении ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме равном 2,0 и выше плазмаферез сочетали с лазерным облучением и озонокислородной терапией. В 26 случаях отношение концентраций ВНСММ в эритроцитах к ВНСММ в плазме было меньше 2,0, в связи с чем этим пациентам был проведен гравитационный плазмаферез на фракционаторе крови MCS 3р Haemonetics, при этом лазерная и озонокислородная терапия не включались в программу детоксикационной терапии. В 52 случаях соотношение эндотоксинов в эритроцитах и плазме было равно 2,0 и более, в связи с чем гравитационный плазмаферез сочетали с озонокислородной терапией и транскутанной лазерной терапией. Такой подход позволил избежать осложнение сепсиса с исходом в полиорганную недостаточность в 98,2% случаев, исключить септический шок и сократить сроки лечения по сравнению с общепринятыми.

Определение соотношения ВНСММ в эритроцитах и в плазме ребенка при сепсисе дает возможность индивидуально осуществлять выбор детоксикационной терапии, контроль за динамикой лечения и тем самым в ряде случаев не применять травматичную и дорогостоящую процедуру.

Таким образом, заявляемый способ является наиболее эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ.

Способ апробирован на объемном клиническом материале и может широко использоваться в клинической практике.

Claims (2)

1. Способ лечения сепсиса у детей после хирургического вмешательства, включающий плазмаферез, отличающийся тем, что у детей с сепсисом предварительно исследуют содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах и плазме крови и при соотношении их, равном 2,0 и более, дополнительно проводят озонолазерную терапию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что плазмаферез проводят гравитационным методом.