RU2206270C2 - Способ оценки эффективности проводимой терапии у больных - Google Patents

Abstract

Способ может быть использован в медицине. Методом доплерографии определяют линейную скорость кровотока ЛСК в нижней полой вене НПВ выше диафрагмы V₁ и ниже диафрагмы V₂. По отношению скоростей узнают показатель Р₁=V₁/V₂ до проведения терапии, на фоне проводимой терапии или после проведенной терапии Р₂= V₃/V₄, где V₃ - ЛСК в НПВ выше диафрагмы, а V₄ - ЛСК в НПВ ниже диафрагмы, об эффективности проводимой терапии судят по отношению показателей P₁/P₂, причем значение P₁/Р₂>1 свидетельствует об эффективности проводимой терапии, а значение Р₁/Р₂<1 свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и ухудшении состояния больного. Способ позволяет повысить точность диагностики.

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в отделениях различного профиля для определения состояния гемодинамики в нижней полой вене, например, при оценке эффективности проводимой терапии.

Известны способы определения изменения скорости кровотока при помощи доплерографа на участках кровеносной системы, в том числе и на участке нижней полой вены (НПВ) ниже диафрагмы (3, 8, 9, 11). Известные способы не дают возможности определения изменения скорости кровотока на участках НПВ в зависимости от изменения градиента давлений в НПВ (11), поэтому они недостаточно объективно характеризуют состояние гемодинамики. В литературе не описано способов определения разности скоростей кровотока на участке НПВ выше и ниже диафрагмы, их зависимости от градиента давлений на этом участке, нет также способа оценки эффективности проводимой терапии у больных с использованием этих показателей.

Целью изобретения является создание неинвазивного достоверного способа оценки эффективности проводимой терапии у больных путем определения отношения скоростей кровотока в нижней полой вене с использованием метода доплерографии.

Указанная цель достигается тем, что способ оценки эффективности проводимой терапии у больных путем определения скорости кровотока в нижней полой вене методом доплерографии, заключается в том, что для оценки эффективности проводимой терапии в доплеровском режиме определяют линейную скорость кровотока ЛСК сначала выше (V₁), а затем ниже (V₂) диафрагмы по общепринятой методике (3, 8, 9, 11). Для получения сопоставимых значений ЛСК в см/сек контрольный объем доплеровской линии помещается в центральные отделы просвета сосуда - НПВ, при этом метка угла наклона ультразвуковых лучей устанавливается строго параллельно оси исследуемого сегмента (3, 8, 9, 11). Для численной оценки отношения скоростей на момент исследования результаты этого исследования сравнивают между собой по показателю дроби, в числителе которой - скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы (V₁), а в знаменателе - скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы (V₂). Полученный показатель отношения скоростей обозначают P₁, P₁=V₁/V₂.

Описанные исследования проводят до проведения терапии (P₁) и на фоне проводимой терапии (P₂) у больного или через определенные врачом интервалы времени на фоне проводимой терапии и получают показатель Р₂=V₃/V₄. Затем по отношению показателей Р₂/P₁ определяют эффективность проводимой терапии ЭПТ. Полученные значения ЭПТ больше 1 свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, а значения ЭПТ меньше единицы свидетельствуют об ухудшении состояния больного и неэффективности проводимой терапии.

В соответствии с фундаментальными законами физики и физиологии движущей силой кровотока является артериовенозный градиент давлений (11). Однако артериовенозный градиент при нарастающем депонировании крови и ухудшении состояния больного длительное время может оставаться неизменным из-за различных компенсаторных механизмов организма, разности упругих сил стенок артерий и вен.

Клапанный аппарат вен обеспечивает кровоток только по направлению к сердцу и препятствуют ретроградному кровотоку в венах (4, 5, 6, 11). Наиболее показательным по мнению авторов изобретения будет являться изменение градиента давления на участке НПВ выше и ниже диафрагмы. Строение стенки НПВ на этих участках одинаковы, однако кровоток на этом участке в норме имеет одну отличительную постоянную особенность: в месте перехода через диафрагму давление в НПВ скачкооброзно падает с 10 мм рт.ст. в каудальном направлении до 5 мм рт. ст. выше уровня диафрагмы (11). Этот градиент давлений обеспечивает направление кровотока от нижних конечностей и органов брюшной полости в сторону сердца и, таким образом, указывает на наличие кровотока в организме вообще даже при отсутствии пульсации на артериях, а численное значение градиента давлений может характеризовать общее состояние гемодинамики в организме.

При клинической и биологической смерти кровообращение прекращается, и этот венозный градиент давлений будет равен 0. Отсюда следует, что изменение венозного градиента давлений в НПВ на указанном участке от состояния нормы до состояния смерти изменяется до 0, то есть уменьшение градиента давлений характеризует ухудшение состояние больного.

Известно (2, 7, 10, 11), что у больных в тяжелых и критических состояниях происходит централизация кровообращения, которая характеризуется депонированием крови в полых венах и внутренних органах, основная часть которых располагается в брюшной полости, то есть ниже диафрагмы. Депонирование крови приводит к возрастанию гидростатического давления и замедлению скорости кровотока в нижней полой вене, при этом происходит изменение как артериовенозных градиентов, так и градиентов давления в нижней полой вене на участке ниже и выше диафрагмы (10, 11).

В соответствии с законом Бернулли скорость кровотока тем выше, чем ниже давление в неразрывных струях жидкости (1, 11), то есть Д₁/Д₂=V₂/V₁, где Д₁/Д₂ - отношение давлений на участке сосуда, a V₂/V₁ - отношение скоростей на этом участке.

Поэтому на участке НПВ выше и ниже диафрагмы в норме будет наблюдаться не только градиент давлений, но и регистрироваться разные скорости кровотока, которые определяются по вышеуказанному способу методом доплерографии.

Оценивая отношение скоростей кровотока в НПВ выше и ниже диафрагмы методом доплерографии, можно также судить и о градиенте давлений на этом промежутке кровеносной системы, являющегося основной движущей силой кровотока.

Кровеносная система представляет собой замкнутую систему и изменение градиентов на одном ее участке неизбежно отразится на всех участках этой системы. Оценивая изменение градиентов в НПВ, можно судить и об общем состоянии гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, а значит и об ухудшении или улучшении состояния больного.

Если проводимая терапия приведет к возрастанию градиента давления в НПВ на участке выше и ниже дафрагмы, то в соответствии с законом Бернулли (1) изменятся градиенты артериовенозного давления во всех участках замкнутого контура циркулирующей крови, что приведет к возрастанию скорости кровотока и улучшению параметров общей гемодинамики.

Таким образом, оценивая изменение скоростей кровотока на участке НПВ выше и ниже диафрагмы в динамике, можно судить об изменении состояния больного и об эффективности проводимой терапии.

Примеры практического применения способа оценки эффективности проводимой терапии.

1. С целью получения оценки эффективности проводимой терапии, описанные исследования проводили до проведения терапии (P₁), на фоне проводимой терапии или после проводимой терапии (Р₂) у больного через определенные врачом интервалы времени.

Для получения численной оценки отношения скоростей на момент исследования результаты этого исследования сравнивали между собой по показателю дроби, в числителе которой - скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы (V₁), а в знаменателе - скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы (V₂). Полученный показатель отношения скоростей обозначают P₁, Р₁=V₁/V₂. Для получения данных об ЭПТ в динамике определение показателей отношения скоростей в НПВ проводили неоднократно через устанавливаемые врачом интервалы времени и получали показатель Р₂= V₃/V₄. Затем по отношению показателей P₂/P₁ определяли ЭПТ= Р₂/Р₁.

Полученные значения больше 1 свидетельствовали об эффективности проводимой терапии и улучшении состояния больного, а полученные значения ЭПТ меньше 1 свидетельствовали об ухудшении состояния больного и неэффективности проводимой терапии.

Так у погибающих больных на фоне общепринятых терапевтических мероприятий показатель P₂ был меньше 1, а ЭПТ уменьшался со временем и стремился к 0. У больных, состояние которых улучшалось, Р₂ со временем возрастал, ЭПТ становился выше 1 и стремился к 2.

Уменьшение ЭПТ коррелировало с ухудшением клинической картины, свидетельствовало о неадекватности назначенной терапии, вероятности неблагополучного прогноза и требовало коррекции проводимого лечения.

Увеличение ЭПТ коррелировало с положительной динамикой изменения газового состава крови, артериального давления и других клинических показателей, свидетельствовало об улучшении состояния больного, правильности назначенной терапии и вероятности благополучного прогноза.

2. Клинические примеры.

Больная Ж. 19 лет поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом ЧМТ. Кома. Кожные покровы бледные, дыхание поверхностное, зрачки расширены, все рефлексы отсутствуют.

Больной в течение месяца проводилась общепринятая интенсивная терапия, однако положительной динамики не отмечалось. Было решено провести дополнительно к общепринятой терапии интенсивную реабилитацию ИР.

После проведения приемов ИР появилась слабая реакция зрачков на свет, слабые защитные рефлексы, экскурсия грудной клетки увеличилась, кожные покровы несколько порозовели, что свидетельствовало об улучшении клинической картины общего состояния больной.

Для количественной оценки эффективности проводимой общепринятой интенсивной терапии и способов интенсивной реабилитации ИР был исследован кровоток в НПВ выше и ниже диафрагмы до проведения приемов ИР и после проведения ИР.

На фоне проводимой общепринятой интенсивной терапии до проведения ИР показатели кровотока в НПВ выше диафрагмы были 234 см/сек, ниже диафрагмы 277 см/сек, отношение скоростей P₁= 0,85, то есть было меньше 1, что свидетельствовало о централизации кровообращения и недостаточности проводимой интенсивной терапии.

Скорость кровотока в НПВ выше диафрагмы после проведения приемов ИР стала 357 см/сек, скорость кровотока в НПВ ниже диафрагмы после ИР стала 232 см/сек, а P₂=1,54. ЭПT=P₂/P₁=1,54/0,85=1,81.

Возрастание скоростей кровотока выше и ниже диафрагмы с 0,85 до 1,54 и показателя ЭПТ до 1,81 позволило дать количественную оценку качественных клинических признаков положительной динамики состояния больной, эффективности применения приемов ИР и ввести их в комплексное лечение больной, находящейся в коме.

Источники информации
1. Большая Советская Энциклопедия Москва, 1970, т.3., с.255-256.

2. Жилис Б.Г. Травматический шок. Москва, 1992 г., с.26.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике./ Под ред. Митькова В.В. Т.1. М., Видар,1996 г.

4. Сапин М.Р. Анатомия человека. - М., - "Медицина", -1993. - T.1. - С. 176-180.

5. Сапин М.Р. Анатомия человека. - М., - "Медицина", -1993. - T.1. - С. 255-260.

6. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., - "Медицина", - 1978. - T.1. - С.196-198.

7. Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И. Неотложные состояния. Киев, "Здоров'я", 1984.

8. Ультразвуковая диагностика. Под редакцией Мухарлямова Н.М. Москва, "Медицина", 1987 г.

9. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Кунцевич Г.И. Минск, 1999 г.

10. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. -М., -Медицина,-1985,- с.36-56.

11. Шмидт Р. , Тевс Г. Физиология человека. - М., -1996. - Т. 2. - С. 566-625.

Claims (1)

1. Способ оценки эффективности проводимой интенсивной терапии у больных, заключающийся в том, что методом доплерографии определяют линейную скорость кровотока ЛСК в нижней полой вене НПВ выше диафрагмы V₁ и ниже диафрагмы V₂, по отношению скоростей узнают показатель P₁=V₁/V₃ до проведения терапии, на фоне проводимой терапии или после проведенной терапии Р₂=V₃/V₄, где V₃ - ЛСК в НПВ выше диафрагмы, а V₄ - ЛСК в НПВ ниже диафрагмы, об эффективности проводимой терапии судят по отношению показателей Р₁/Р₂, причем значение P₁/Р₂>1 свидетельствует об эффективности проводимой терапии, а значение Р₁/Р₂<1 свидетельствует о неэффективности проводимой терапии и ухудшении состояния больного.