RU2197206C1 - Способ лечения глаукомы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения глаукомы. Проводят костно-пластическую трепанацию в лобной области над пораженным глазным яблоком. Осуществляют экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы. Выполняют резекционную трепанацию верхней стенки глазницы. Создают соприкосновение отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки. При множественном кровотечении из окологлазничной клетчатки устанавливают биологический протектор между верхней стенкой глазницы и твердой мозговой оболочкой. Перед проведением костно-пластической трепанации в лобной области дополнительно проводят магнитно-резонансную томографию. Способ позволяет создать пути оттока внутриглазной жидкости из глазного яблока в твердую мозговую оболочку и далее в венозную систему головы. 2 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а более конкретно касается способа лечения глаукомы.

Данное изобретение может быть использовано в хирургии, а точнее в области нейрохирургии при лечении различных видов глаукомы.

Известно, что в здоровом глазу постоянно поддерживается определенное давление (18-22 мм рт.ст.) благодаря балансу притока и оттока жидкости. При глаукоме в больном глазу циркуляция жидкости нарушается, жидкость, так называемая водянистая влага, накапливается, внутриглазное давление начинает расти. Зрительный нерв при этом атрофируется, нарушается кровоснабжение глаза, непрерывно падает зрение и, если не предпринимать никаких медицинских мер, все может закончиться слепотой.

Традиционные классические способы консервативного и хирургического лечения открыто-(закрыто-)угольной глаукомы хорошо известны в офтальмологии и включают в себя использование медикаментозных средств - капельных форм (консервативное лечение), снижающих высокое внутриглазное давление, хирургические вмешательства - склерэктомия, направленная на активацию увеосклерального пути оттока, в том числе с использованием лазера, и другие операции (Корнилаева Г.Г., журнал "Вестник офтальмологии", Москва, 1999: Сборник материалов 1-й Евроазиатской конференции по офтальмологии, Екатеринбург, 1998).

Современное консервативное и/или хирургическое лечение глаукомы ставит своей целью стабилизацию и снижение внутриглазного давления, прекращение дальнейшего снижения зрения и атрофии зрительного нерва. При развивающейся атрофии зрительного нерва проводят чрескожную электростимуляцию, повторные вышеприведенные классические оперативные вмешательства или попытки хирургической реваскуляции зрительного нерва по технике "Аллоплант" (Мулдашев Э.Р. и др. European Association for Vision, Spain, 1988; Сборник "Актуальные проблемы клинической офтальмологии", Челябинск, 1999).

Однако несмотря на всю проведенную комплексную терапию у определенной части больных (20-30%) наступает полная атрофия одного (или двух) зрительных нервов и, соответственно, слепота. Иногда эта терминальная стадия утраты зрения сопровождается очень сильными болями в одном (реже - в двух) глазных яблоках, требующими операции экзентерации глазного яблока с последующей установкой его протеза (Ковалевский Е. И. "Офтальмология", М., Медицина, 1995).

Известен также способ лечения глаукомы - механическая или лазерная склерэктомия (непроникающая глубокая склерэктомия - НГСЭ). После ее проведения восстанавливается естественный баланс жидкости.

По данным литературы до 1/3 всех слепых потеряли зрение из-за глаукомы (Водовозов М. В. "Толерантное и интолерантное давление при глаукоме", М., 1991).

Этиологическими факторами развития глаукомы являются атеросклероз, сахарный диабет, а также играют роль наследственные факторы.

Известен способ лечения глаукомы (RU, 2021794, С1), заключающийся в том, что осуществляют отток водянистой влаги. Способ лечения глаукомы заключается в том, что расширяют просвет шлеммова канала металлической нитью толщиной 0,05 мм, обладающей эффектом памяти формы, с целью улучшения естественного, физиологического оттока между передней и задней камерами глазного яблока. Данный способ лечения глаукомы не предусматривает нейрохирургического вмешательства.

Однако данный способ лечения глаукомы не всегда приводит к полной нормализации внутриглазного давления, стабилизации состояния глазного дна (устранению глаукомотозной экскавации диска зрительного нерва). Также при лечении данным способом, несмотря на полученный эффект стабилизации внутриглазного давления, не происходит процесса стабилизации атрофии зрительного нерва, продолжает происходить снижение остроты зрения, ухудшение полей зрения вплоть до слепоты. В запущенных случаях глаукомотозного процесса отечная жидкость (водянистая влага) распространяется на глазодвигательные мышцы, окологлазничную клетчатку. Попытка создания усиления естественного оттока через шлеммов канал явно недостаточна, так как пропускная способность данного модернизированного канала невелика за счет небольшой площади канала, даже расширенной при помощи нити. Прослеживается отчетливая тенденция, что создание только внутриглазного оттока не может привести к прекращению прогрессирующей атрофии зрительного нерва.

Таким образом, данный способ лечения глаукомы не позволяет создать новый путь оттока водянистой влаги за пределы глазного яблока при достаточной площади дренирования водянистой влаги и не обеспечивает стабилизации клинической картины атрофии зрительного нерва или ее регресса с повышением функций зрения. В конечном счете эффективность лечения глаукомы данным способом невысока.

В основу изобретения положена задача создания способа лечения глаукомы, в котором за счет создания нового пути оттока водянистой влаги за пределы глазного яблока при достаточной площади дренирования водянистой влаги при нейрохирургическом вмешательстве обеспечивается стабилизация клинической картины атрофии зрительного нерва или ее регресса с повышением функций зрения, что в конечном счете позволяет повысить эффективность лечения глаукомы.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения глаукомы, заключающемся в том, что осуществляют отток водянистой влаги, согласно изобретению проводят костно-пластическую трепанацию в лобной области над пораженным глазным яблоком, осуществляют экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы, а отток водянистой влаги осуществляют путем выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, создавая соприкосновение отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки.

Целесообразно, чтобы после выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, при множественном кровотечении из окологлазничной клетчатки устанавливали в пространстве между верхней стенкой глазницы и твердой мозговой оболочкой биологический протектор.

Также целесообразно, чтобы перед проведением костно-пластической трепанации в лобной области над пораженным глазным яблоком проводили дополнительное обследование в виде высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии.

Данное изобретение позволяет повысить эффективность лечения, также данный способ лечения позволяет излечить большее количество больных, чем традиционными методами лечения, так как несмотря на успехи микрохирургического и медикаментозного лечения определенную часть больных излечить известными на сегодняшний день традиционными методами не удается.

Данное изобретение позволяет расширить область применения, так как данный способ лечения применим для лечения любых форм глаукомы, кроме врожденной, характеризующейся прогрессирующей атрофией зрительного нерва.

Данный метод лечения глаукомы может быть использован как при открыто-, так и при закрытоугольной глаукоме. Также он может использоваться при двусторонней глаукоме. В этой ситуации показана одномоментная (за одну операцию) резекция верхней стенки глазницы с двух сторон. Если по каким-либо причинам выполнить одномоментную операцию невозможно, то проводятся два последовательных нейрохирургических вмешательства на одной, а затем на другой глазнице с интервалом 2-3 месяца.

Таким образом, данный способ лечения глаукомы за счет создания нового пути оттока водянистой влаги за пределы глазного яблока при достаточной площади дренирования водянистой влаги обеспечивает стабилизацию клинической картины атрофии зрительного нерва или ее регресса с повышением функций зрения, что в конечном счете позволяет повысить эффективность лечения глаукомы.

В дальнейшем изобретение поясняется конкретными примерами.

Способ лечения глаукомы заключается в том, что проводят костно-пластическую трепанацию в лобной области над пораженным глазным яблоком, осуществляют экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы. Затем осуществляют отток водянистой влаги за пределы глазного яблока. Отток водянистой влаги осуществляют путем выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, создавая соприкосновение отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки. То есть после выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы происходит установление прямого соустья между пролабирующей в костный дефект отечной окологлазничной клетчаткой и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки, обеспечивающего дренирование избыточной водянистой влаги, скопившейся в глазном яблоке, в твердую мозговую оболочку и далее в венозную систему головы.

У больных глаукомой было выявлено при магнитно-резонансно-томографическом (МРТ) исследовании патологическое усиление сигнала повышенной активности (СПА) в орбите, а точнее - в окологлазничной клетчатке (Т2-режим). Данный СПА свидетельствует о повышении содержания воды в окологлазничной клетчатке. Кроме того, было установлено значительное увеличение диаметра внутриорбитальной части зрительного нерва (ЗН), вплоть до canalis opticus. Это свидетельствует об отеке зрительного нерва и вклинении его в аксиальном затылочном направлении. На здоровой стороне (при односторонней глаукоме) МРТ картина глазницы определялась как нормальная. Очевидно, что происходит самоущемление, вклинение внутриорбитальной части ЗН вследствие его отека, вызванного нарушением циркуляции водянистой влаги в органе зрения (глазном яблоке). Таким образом, при глаукоме нарушение оттока водянистой влаги в глазном яблоке приводит в конечном итоге к атрофии ЗН и слепоте.

Предлагаемый способ лечения глаукомы основан на костной декомпрессии верхней стенки глазницы - крыши орбиты, одновременно являющейся и основанием передней черепной ямки, с целью установить прямое соустье между отечной, содержащей воду окологлазничной клетчаткой и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки (ТМО). Последняя, обладая определенной резорбтивной способностью, в состоянии "разгрузить" глазное яблоко от повышенного содержания воды путем активного всасывания. Как было сказано выше по данному способу, лечение проводится путем проведения нейрохирургической операции. При этом выполняется стандартная костно-пластическая трепанация (доступ в полость черепа) в лобной области на стороне, прилежащей к пораженному глаукомой глазному яблоку (Иргер И.С. "Учебник нейрохирургии", 1972, М., Медицина). Далее осуществляется экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы, достаточный для того, чтобы проводить ее резекционную трепанацию с тракцией к сзади полюса лобной доли. Затем выполняют стандартную резекционную трепанацию путем наложения фрезевого отверстия, исключающего повреждение фронтального синуса, после чего делают раскусывание его кусачками до трепанационного окна. Общие размеры трепанационного окна составляют обычно 2,5 х 3,0 х 2,5 см. В трепанационный дефект, как правило, пролабирует отечная клетчатка. Костный лоскут укладывается на место, швы на кожу.

В ближайшем послеоперационном периоде, спустя две-три недели офтальмологическое исследование выявляет прекращение или регресс (уменьшение) отечности и деколорации диска ЗН, уменьшение кровенаполнения вен сетчатки, повышение остроты зрения на 0,05-0,1 диоптрий (ДПТ). Дальнейшее наблюдение офтальмологических функций в течение 3-6 месяцев показывало по меньшей мере стабилизацию остроты зрения и состояния глазного дна и даже обратные, прогрессивные изменения на глазном дне и улучшение остроты зрения. На контрольной МРТ глазницы с выведением ЗН наблюдается снижение абсолютных значений СПА в режиме Т2 от окологлазничной клетчатки, восстановление нормального диаметра внутриорбитальной части ЗН, сопоставимой с диаметром контралатерального нерва.

При постдекомпрессионной ситуации верхней стенки глазницы после выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, при множественном кровотечении из пролабирующей окологлазничной клетчатки устанавливают в пространстве между верхней стенкой глазницы и твердой мозговой оболочкой биологический протектор. В виде биологического протектора может быть использована общеизвестная гемостатическая губка (см. журнал "NEUROSURGERY", June 1996, Volume 38, Number 6, Williams and Wilkins, p. 6-15) или тахокомб (см. "Повреждение мозга", материалы V Международного симпозиума, Санкт-Петербург, 1999, стр. 486). Также для оценки состояния окологлазничной клетчатки, диаметра зрительного нерва перед проведением костно-пластической трепанации в лобной области над пораженным глазным яблоком проводят дополнительное обследование в виде стандартной магнитно-резонансной томографии последнего поколения.

Данный способ лечения глаукомы был проведен в клинических условиях. Клинические испытания проводились в условиях неврологической и нейрохирургической клиники "Нейроэскулап", г. Москва. Его применяли для лечения пациентов в различными формами глаукомы.

Ниже приведены примеры, поясняющие данный способ нейрохирургического лечения глаукомы.

Пример 1.

Больная Д. О., 64 лет. Страдает односторонней открытоугольной глаукомой последние 5 лет. Неврологически и по данным МРТ имеются признаки церебрального атеросклероза, в частности - стеноз a. basilaris. Перенесла две офтальмологические операции 4,5 и 1,5 года назад, направленные на улучшение оттока водянистой влаги из глазного яблока. Операции проводились с использованием микрохирургической техники и лишь на время стабилизировали остроту зрения: первая операция на уровне 0,5 диоптрий (ДПТ), а вторая на уровне - 0,2 ДПТ.

Также длительно получала антиглаукоматозные капли, понижающие внутриглазное давление, однако без значимого клинического эффекта. На глазном дне: признаки постепенного нарастания атрофии ЗН в виде стушеванности границ диска ЗН, его отечности и деколорации, расширения вен сетчатки и, соответственно, полнокровия.

При поступлении в клинику острота зрения на правый глаз 0,1-0,2 ДПТ, неполная атрофия диска ЗН справа. На МРТ выявляется: в правой глазнице в Т2-режиме СПА от окологлазничной клетчатки и отсутствие такового в левой глазнице. Справа определяется увеличение диаметра зрительного нерва и вклинение его в зрительный канал. Больной предложено оперативное лечение по данному способу ввиду безуспешности (неэффективности) длительного традиционного хирургического и медикаментозного лечения.

12.10.1998 г. под общим обезболиванием проведена костно-пластическая трепанация в правой лобной области. Осуществлен экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы с последующей резекционной трепанацией ее размерами 3 х 4 см овальной формы с целью создания прямого соустья между отечной клетчаткой и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки. Костный лоскут уложен на место. Швы на кожу.

Заживление первичное. Осложнений от проведенного вмешательства не отмечено. На МРТ глазниц через 6 месяцев после нейрохирургического вмешательства справа отмечено снижение интенсивности СПА в абсолютных значениях и практически полное восстановление диаметра внутриканальцевой части ЗН. Динамический контроль за зрительными функциями на протяжении 2,5 лет после проведенного нейрохирургического вмешательства показывал стабилизацию остроты зрения на уровне 0,1, прекращение прогрессирования атрофии диска ЗН на глазном дне.

Пример 2.

Больной М., 59 лет, последние шесть лет страдает закрытоугольной глаукомой. Перенес две микрохирургические операции: лазерные иридотомии на левом глазном яблоке. Эффект от проведенных операций был временный: после первой острота зрения составила (стабилизирована) на 0,4 ДПТ и после второй - 0,1 ДПТ. Параллельно получал глазные капли, снижающие внутриглазное давление. При поступлении в клинику: острота зрения на левый глаз 0,1 ДПТ. На глазном дне признаки частичной атрофии диска ЗН в виде начинающейся деколорации диска ЗН, его легкого отека, расширения вен и сужения артерий.

У больного клинически и параклинически подтверждены признаки церебрального атеросклероза.

В связи с неэффективностью ранее проводившегося лечения больному предложено оперативное нейрохирургическое лечение по данному способу лечения.

Больному выполнена костно-пластическая трепанация в левой лобной области. Осуществлен экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы - основанию передней черепной ямки - крыше орбиты. Затем осуществляют отток водянистой влаги путем выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, создавая соприкосновение отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки, за счет наложения фрезевого отверстия в проекции центра верхней стенки орбиты и дальнейшее его раскусывание до размеров 2,5 х 3,2 х 2,5 см. В трепанационный дефект пролабирует отечная окологлазничная клетчатка. Из-за множественного кровотечения из окологлазничной клетчатки в пространстве между верхней стенкой глазницы и твердой мозговой оболочкой поверх пролабирующей клетчатки установлена гемостатическая губка. Костный лоскут уложен на место. Швы на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное.

Спустя две недели после операции больной отмечал субъективное улучшение зрительных функций в виде повышения остроты зрения на левый глаз. При объективном исследовании через два месяца после выписки отмечается повышение остроты зрения на левый глаз до 0,3 ДПТ, постзастойный сосок диска ЗН на глазном дне, отмечается уменьшение отека диска ЗН и степени расширения вен сетчатки.

В послеоперационном периоде какие-либо антиглаукоматозные средства не применялись.

Пример 3.

Больная Л. , 60 лет. Четыре года назад был установлен диагноз закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) справа. Перенесла два оперативных микрохирургических вмешательства с использованием лазерной техники, также получала антиглаукоматозные капли и другие медикаменты. Несмотря на проведенное лечение острота зрения на правый глаз продолжала падать и снизилась до 0,25 ДПТ, появились начальные признаки атрофии диска ЗН справа в виде его деколорации, венозного полнокровия сетчатки. Иногда глаукоматозный процесс, начинающийся на одном глазном яблоке, через несколько лет постепенно переходит на другое глазное яблоко. На наш взгляд, это происходит по причине перетока водянистой влаги между волокнами ЗН в сторону hiasma opticum и далее тем же путем в другое глазное яблоко, что и обуславливает развитие глаукоматозного процесса в ранее интактном глазе. Если говорить более точно, то переток водянистой влаги происходит через неперекрещивающиеся медиальные волокна в области зрительного перекреста.

Последние три месяца до обращения в клинику стала ощущать падение остроты зрения на левый глаз (ранее Vis OS=1,0-0,9). При исследовании функций зрения в нашей клинике выявлено снижение Vis OS до 0,3. Данное обстоятельство было расценено как переход глаукоматозного процесса на другой глаз.

На МРТ головного мозга с выведением обеих глазниц выявлено увеличение диаметра внутриорбитальной части ЗН (S>D), повышение МР-сигнала от окологлазничной клетчатки с двух сторон (S>D).

Больной предложена одномоментная операция на верхней стенке глазницы обоих глазных яблок.

Произведена костно-пластическая трепанация единым блоком в лобной области основанием к лобно-височной области справа. Осуществлен последовательный экстрадуральный доступ сначала к правой верхней стенке глазницы с последующим ее раскусыванием до размеров 2,5 х 3,0 х 2,0 см и далее к левой верхней стенке глазницы с раскусыванием ее до 2,5 х 3,5 х 2,0 см. Таким образом, отток водянистой влаги осуществлен за счет выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы и создания соприкосновения отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки. Кожный лоскут уложен на место, укреплен. Швы на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное.

Спустя 3 месяца после выписки из клиники установлено, что функции зрения обоих глаз претерпели следующие изменения: Vis OD=0,2 с признаками некоторого регресса патологической картины, ранее имевшейся на глазном дне. Vis OS=0,6-0,7 - значительное улучшение.

Таким образом, функция органа зрения справа после проведения нейрохирургического вмешательства стабилизировалась до дооперационном уровне с небольшим регрессом патологической симптоматики на глазном дне. Функция зрения левого глаза значительно улучшилась, о чем свидетельствует повышение остроты зрения с 0,3 до 0,6-0,7. По всей видимости, более раннее оперативное вмешательство на левом глазном яблоке способствовало быстрому восстановлению остроты зрения слева без развития застойных явлений на глазном дне, носящих необратимый характер.

Пример 4.

Больной М., 68 лет, последние десять лет страдает закрытоугольной глаукомой. Перенес две микрохирургические операции: лазерные иридотомии на левом глазном яблоке. Эффект от проведенных операций был временный. Параллельно получал глазные капли, снижающие внутриглазное давление. При поступлении в клинику Vis OS= 0,1. На глазном дне признаки частичной атрофии диска ЗН в виде начинающейся деколорации диска ЗН, его легкого отека, расширения вен и сужения артерий.

В связи с неэффективностью ранее проводившегося лечения больному предложено оперативное нейрохирургическое лечение по данному способу лечения.

Больному выполнена костно-пластическая трепанация в левой лобной области. Осуществлен экстрадуральный подход к основанию верхней стенки глазницы. Произведено наложение фрезевого отверстия в проекции центра верхней стенки орбиты и дальнейшее его раскусывание до размеров 2,5 х 3,2 х 2,5 см. В трепанационный дефект пролабирует отечная окологлазничная клетчатка. Поверх пролабирующей клетчатки положена гемостатическая губка. Костный лоскут уложен на место. Швы на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное.

Спустя две недели после операции больной отмечал субъективное улучшение зрительных функций в виде повышения остроты зрения на левый глаз. При объективном исследовании через три месяца после выписки отмечается повышение остроты зрения на левый глаз до 0,3 ДПТ, отмечается уменьшение отека диска ЗН с степени расширения вен сетчатки. На глазном дне видны признаки регрессии атрофии зрительного нерва.

Таким образом, проверка в клинических условиях данного изобретения позволяет сделать вывод, что в данном способе нейрохирургического лечения глаукомы за счет создания нового пути оттока водянистой влаги за пределы глазного яблока при достаточной площади дренирования водянистой влаги обеспечивается стабилизация клинической картины атрофии зрительного нерва или ее регресса с повышением функций зрения (остроты и поля зрения), что в конечном счете позволяет повысить эффективность лечения глаукомы.

Claims (3)

1. Способ лечения глаукомы, заключающийся в том, что осуществляют отток водянистой влаги, отличающийся тем, что проводят костно-пластическую трепанацию в лобной области над пораженным глазным яблоком, осуществляют экстрадуральный подход к верхней стенке глазницы, а отток водянистой влаги осуществляют путем выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы, создавая соприкосновение отечной окологлазничной клетчатки и поверхности твердой мозговой оболочки.

2. Способ лечения глаукомы по п. 1, отличающийся тем, что после выполнения резекционной трепанации верхней стенки глазницы при множественном кровотечении из окологлазничной клетчатки устанавливают в пространстве между верхней стенкой глазницы и твердой мозговой оболочкой биологический протектор.

3. Способ лечения глаукомы по п. 1 или 2, отличающийся тем, что перед проведением костно-пластической трепанации в лобной области над пораженным глазным яблоком проводят дополнительное обследование в виде магнитно-резонансной томографии.