RU2154417C2

RU2154417C2 - Surgical method for treating the cases of primary generalized epilepsy

Info

Publication number: RU2154417C2
Application number: RU96110425A
Authority: RU
Inventors: Ю.В. Зотов; В.Ю. Зотов
Original assignee: Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова
Priority date: 1996-05-27
Filing date: 1996-05-27
Publication date: 2000-08-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves carrying out bifrontal bone-plastic cranium trepanation. Dura mater is cut above anterior regions of frontal lobes. Cerebral cortex region is determined by means of electrocorticography that has most pronounced epileptic activity. Then subpial resection of the cerebral cortex is carried out in the region of most pronounced epileptic activity, that is, dorsolateral and/or medial surface of the frontal lobes on one or both sides. EFFECT: enhanced effectiveness of treatment.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно - нейрохирургии, и может быть использовано при лечении эпилепсии, проявляющейся первично генерализованными судорожными припадками. The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used in the treatment of epilepsy, manifested primarily by generalized convulsive seizures.

Известен способ хирургического лечения эпилепсии у больных с генерализованными судорожными припадками, включающий стереотаксическое разрушение областей головного мозга, связанных с возникновением и распространением разрядов эпилептической активности, при помощи электрокоагуляции /Стереотаксическая таламотомия в лечении генерализованных эпилептических припадков.- В сб.: Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. С.-Петербург, 1993, с. 27-30/. A known method for the surgical treatment of epilepsy in patients with generalized convulsive seizures, including stereotactic destruction of areas of the brain associated with the emergence and spread of discharges of epileptic activity using electrocoagulation / Stereotactic thalamotomy in the treatment of generalized epileptic seizures. St. Petersburg, 1993, p. 27-30 /.

Однако эффективность способа невелика, так как после электрокоагуляции патологическая ткань не удаляется, вокруг нее происходят рубцово-атрофические изменения, которые в последующем могут усугубить течение заболевания. However, the effectiveness of the method is small, because after electrocoagulation the pathological tissue is not removed, around it there are cicatricial-atrophic changes, which in the future can aggravate the course of the disease.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ хирургического лечения эпилепсии, заключающийся в резекции участка коры головного мозга с эпилептической активностью /Ромоданов А.Г. с соавт. Атлас операций на головном мозге. М., "Медицина", 1986/. The closest in technical essence to the claimed method is a method of surgical treatment of epilepsy, which consists in resection of a portion of the cerebral cortex with epileptic activity / Romodanov A.G. et al. Atlas of brain operations. M., "Medicine", 1986 /.

Способ осуществляется следующим образом. Над областью головного мозга с эпилептической активностью производят костно-пластическую трепанацию черепа, электрокортикографию (ЭКоГ) для более точной локализации эпилептического очага и затем производят его резекцию с использованием электрокоагуляции. The method is as follows. Over the area of the brain with epileptic activity, osteoplastic craniotomy, electrocortography (ECoG) are performed to more accurately localize the epileptic focus and then resect it using electrocoagulation.

Недостатки прототипа: данный способ применяется для хирургического лечения только очаговой эпилепсии у больных с парциальными эпилептическими припадками и при наличии очаговых изменений, подтвержденных данными электрофизиологического обследования, и не используется для лечения первично генерализованной эпилепсии в связи с тем, что до настоящего времени считается, что при первично генерализованной эпилепсии эпилептический очаг локализуется в центрэнцефалической системе - в стволе головного мозга. При этом, при электроэнцефалографии регистрируется двусторонняя дистантная синхронизация биопотенциалов без четких локальных изменений. The disadvantages of the prototype: this method is used for the surgical treatment of only focal epilepsy in patients with partial seizures and in the presence of focal changes confirmed by electrophysiological examination, and is not used for the treatment of primary generalized epilepsy due to the fact that until now it is believed that with Primarily generalized epilepsy, the epileptic focus is localized in the central brain system - in the brain stem. In this case, during electroencephalography, bilateral distant synchronization of biopotentials is recorded without clear local changes.

Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения первично генерализованной эпилепсии, обеспечивающего повышение эффективности лечения больных с первично генерализованными судорожными припадками. The invention is aimed at creating a method for the surgical treatment of primary generalized epilepsy, which provides an increase in the effectiveness of the treatment of patients with primary generalized seizures.

Сущность способа заключается в следующем. Производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа, рассечение твердой мозговой оболочки над передними отделами лобных долей. Определяют область коры мозга с наиболее выраженной эпилептической активностью с помощью электрокортикографии, а затем осуществляют субпиальную резекцию коры головного мозга в области наиболее выраженной эпилептической активности дорсолатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или обеих сторон. The essence of the method is as follows. Bifrontal osteoplastic trepanation of the skull is made, dura mater is dissected above the anterior divisions of the frontal lobes. The area of the cerebral cortex with the most pronounced epileptic activity is determined using electrocorticography, and then subpial resection of the cerebral cortex is performed in the region of the most pronounced epileptic activity of the dorsolateral and / or medial surface of the frontal lobes on one or both sides.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа и рассечение твердой мозговой оболочки над передними медиальными отделами лобных долей, а резекцию коры мозга осуществляют с дорсолатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или обеих сторон. The inventive method differs from the prototype in that bifrontal osteoplastic trepanation of the skull and dissection of the dura mater above the anterior medial sections of the frontal lobes are performed, and resection of the cerebral cortex is performed from the dorsolateral and / or medial surface of the frontal lobes from one or both sides.

Еще в 50-60 годы некоторые авторы высказывали мнение, что первично генерализованные судорожные припадки в сочетании с двусторонней синхронизацией биопотенциалов в ЭЭГ обусловлены эпилептогенным очагом в коре головного мозга, а не в центрэнцефалической системе /Зотов Ю.В. Журнал невропатологии и психиатрии, 1976, В.12, с.1794- 1797/. Известно, что развитие эпилептического припадка возможно при определенном пороге возбудимости нервных клеток, который определяется уровнем и направленностью обмена веществ. Энергетический обмен и возбудимость нейронов наиболее высоки в филогенетически более молодых образованиях головного мозга - в коре больших полушарий. Back in the years 50-60, some authors expressed the opinion that primary generalized convulsive seizures in combination with bilateral synchronization of biopotentials in the EEG are caused by an epileptogenic focus in the cerebral cortex, and not in the central brain system / Zotov Yu.V. Journal of Neuropathology and Psychiatry, 1976, B.12, p. 1794-1797 /. It is known that the development of an epileptic seizure is possible with a certain threshold of excitability of nerve cells, which is determined by the level and direction of metabolism. Energy metabolism and excitability of neurons are highest in phylogenetically younger formations of the brain - in the cerebral cortex.

Влияние различных экзо- и эндогенных вредностей на головной мозг может снижать порог возбудимости нейронов до уровня, необходимого для возникновения разрядных форм биоэлектрической активности и развития эпилептического припадка. При относительно локальном воздействии с повышением возбудимости нейронов до пороговой величины эпилептический очаг формируется в зоне воздействия патологического агента. Если же вредоносный фактор оказывает на головной мозг диффузное воздействие с равномерным увеличением возбудимости нейронов, то эта возбудимость должна раньше всего достичь критического уровня в областях с наиболее низким исходным порогом, в филогенетически более молодых образованиях мозга - в коре больших полушарий, прежде всего в коре лобных долей. The influence of various exo- and endogenous harmfulnesses on the brain can lower the threshold of neuron excitability to the level necessary for the occurrence of discharge forms of bioelectric activity and the development of an epileptic seizure. With a relatively local effect with an increase in the excitability of neurons to a threshold value, an epileptic focus is formed in the area affected by the pathological agent. If a harmful factor exerts a diffuse effect on the brain with a uniform increase in the excitability of neurons, then this excitability should first reach a critical level in areas with the lowest initial threshold, in phylogenetically younger brain formations - in the cerebral cortex, primarily in the frontal cortex share.

В этой связи возникает ряд вопросов: какой формы будут эпилептические припадки при локализации эпилептического очага в передних отделах, в полюсе одной или обеих лобных долей? какова будет аура (начало) припадка? В связи с вышеизложенным логично предположение, что эпилептические припадки будут первично генерализованными без четкой ауры. Это предположение подтвердилось данными клинических наблюдений травматической эпилепсии у 12 больных с дефектом или вдавленным переломом чешуи лобной кости и у 1 больного с обызвествившейся гематомой на медиальной поверхности передних отделов лобной доли. In this regard, a number of questions arise: what form will epileptic seizures occur when the epileptic focus is localized in the anterior regions, in the pole of one or both frontal lobes? What will be the aura (onset) of a seizure? In connection with the foregoing, it is logical to assume that epileptic seizures will be primarily generalized without a clear aura. This assumption was confirmed by clinical observations of traumatic epilepsy in 12 patients with a defect or an indented fracture of the frontal bone scales and in 1 patient with calcified hematoma on the medial surface of the anterior frontal lobe.

У 5 больных с нарушением целости чешуи лобной кости соответственно полюсу лобной доли и у 1 больного с обызвествившейся гематомой на медиальной поверхности передних отделов лобной доли припадки были генерализованными, судорожными, без четкой ауры. На ЭЭГ регистрировались, главным образом, диффузные изменения с дистантной синхронизацией доминирующего ритма или полиморфной активности. У 3-х из остальных 7 больных с нарушением целости лобной кости соответственно боковой поверхности лобной кости кпереди от проекции центральных извилин припадки были первично генерализованными без четкой ауры и у 4-х с аурой в виде адверсии. Изменения биоэлектрической активности мозга были диффузными, в 3-х наблюдениях - с выраженной синхронизацией доминирующего ритма или высоковольтных колебаний. In 5 patients with a violation of the integrity of the frontal bone scales, respectively, the frontal lobe pole and in 1 patient with calcified hematoma on the medial surface of the anterior frontal lobe, the seizures were generalized, convulsive, without a clear aura. On the EEG, mainly diffuse changes with a distant synchronization of the dominant rhythm or polymorphic activity were recorded. In 3 of the remaining 7 patients with a violation of the integrity of the frontal bone, respectively, of the lateral surface of the frontal bone anterior to the projection of the central convolutions, the seizures were primarily generalized without a clear aura and in 4 with an aura in the form of anversion. Changes in the bioelectric activity of the brain were diffuse, in 3 cases - with a pronounced synchronization of the dominant rhythm or high-voltage fluctuations.

После операции, которая обычно заключалась в менингоэнцефалолизе или иссечении оболочечно-мозгового рубца и пластике дефекта кости, у 5 больных эпилептические припадки прекратились. У других 5 они стали значительно реже. В остальных 3-х наблюдениях катамнез неизвестен. After surgery, which usually consisted of meningoencephalolysis or excision of the meninges and plastic bone defects, in 5 patients the epileptic seizures stopped. In the other 5, they became much less common. In the remaining 3 cases, follow-up is unknown.

Исходя из теоретических предпосылок, анализа данных литературы и результатов комплексного обследования больных эпилепсией мы пришли к выводу, что для локализации эпилептического очага в области полюса одной или обеих лобных долей характерны первично генерализованные судорожные эпилептические припадки и дистантная синхронизация биопотенциалов на ЭЭГ без четких очаговых изменений. Based on theoretical assumptions, analysis of literature data and the results of a comprehensive examination of patients with epilepsy, we came to the conclusion that the localization of the epileptic focus in the pole region of one or both frontal lobes is characterized by primarily generalized convulsive epileptic seizures and distant synchronization of biopotentials on the EEG without clear focal changes.

Способ осуществляется следующим образом. Производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа соответственно передним отделам лобных долей с одним костно-надкостничным лоскутом. Твердую мозговую оболочку рассекают П-образным разрезом с обеих сторон основанием как можно ближе к верхнему продольному синусу. Производят осмотр передне-боковой поверхности обеих лобных долей. При наличии арахноидальных спаек, сращений на данном этапе их не разъединяют. Записывают электрокортикограмму с передних отделов обеих лобных долей одновременно, с особым обращением внимания на дорсальные края передних отделов лобных долей и парасагиттальные области. Затем, одновременно с ЭКоГ поверхностными электродами, записывают ЭКоГ погружными электродами с медиальной поверхности передних отделов обеих лобных долей. После ЭКоГ при наличии арахноидальных спаек и сращений их разъединяют и вновь записывают ЭКоГ. Резекцию коры производят электроотсосом субпиально из одного небольшого (диаметром 1,5 - 2 см) отверстия в паутинной и сосудистых оболочках в области дорсального края или вблизи от него, вначале того полушария, где эпилептическая активность более выражена, под контролем ЭКоГ. После резекции коры одного полушария производят контрольную ЭКоГ в области другого полушария. При сохранении эпилептической активности под контролем ЭКоГ производят резекцию коры и в этой области. Резекцию коры дорсального края и парасагиттальной области производят на участке от 1,5 х 2 до 3 х 4 см. Примерно на той же площади резецируют кору на медиальной поверхности полушария. Твердую мозговую оболочку с обеих сторон зашивают наглухо. Костно-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. Накладывают швы на надкостницу и кожу с апоневрозом. Под костным и кожно-апоневротическим лоскутом на одни сутки оставляют по одному резиновому выпускнику. The method is as follows. Bifrontal osteoplastic trepanation of the skull is performed, respectively, in front of the frontal lobes with one bone-periosteal flap. The dura mater is dissected with a U-shaped incision on both sides with the base as close to the upper longitudinal sinus as possible. Inspect the anterolateral surface of both frontal lobes. In the presence of arachnoid adhesions, adhesions at this stage they are not disconnected. An electrocorticogram is recorded from the anterior portions of both frontal lobes at the same time, with particular attention to the dorsal edges of the anterior portions of the frontal lobes and parasagittal regions. Then, simultaneously with the ECoG surface electrodes, the ECoG is recorded by immersion electrodes from the medial surface of the anterior sections of both frontal lobes. After ECoG in the presence of arachnoid adhesions and adhesions, they are disconnected and ECoG is re-recorded. Resection of the cortex is performed by electric suction subpially from one small (1.5 - 2 cm in diameter) opening in the arachnoid and vascular membranes in or near the dorsal margin, initially the hemisphere where epileptic activity is more pronounced, under the control of ECoG. After resection of the cortex of one hemisphere, a control ECoG is performed in the region of the other hemisphere. While maintaining epileptic activity under the control of ECoG, a resection of the cortex is also performed in this area. Resection of the cortex of the dorsal margin and parasagittal region is performed on a site from 1.5 x 2 to 3 x 4 cm. The cortex on the medial surface of the hemisphere is resected in approximately the same area. The dura mater on both sides is sutured tightly. The bone-periosteal flap is laid in its original place. Sutures on the periosteum and skin with aponeurosis. One rubber graduate is left under the bone and skin aponeurotic flap for one day.

Предлагаемый способ лечения первично генерализованной эпилепсии разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания. Прооперированы 5 больных, у которых были первично генерализованные эпилептические припадки. В ЭЭГ регистрировалась диффузная высокоамплитудная эпилептическая активность с дистантной синхронизацией биопотенциалов. Многолетнее медикаментозное противосудорожное лечение было малоэффективно. The proposed method for the treatment of primary generalized epilepsy was developed at the Russian National Scientific Research Institute for Immunotherapy. prof. A.L. Polenova and passed clinical trials. Five patients were operated on who had primarily generalized epileptic seizures. Diffuse high-amplitude epileptic activity with distant synchronization of biopotentials was recorded in the EEG. Long-term drug anticonvulsant treatment was ineffective.

Во время операций была четко определена локализация эпилептогенных очагов - это, главным образом, дорсальный край и медиальная поверхность передних отделов одной или обеих лобных долей. У 3 из 5 оперированных больных именно в этих областях мозга была значительно утолщена паутинная оболочка и имелись арахноидальные спайки. During operations, the localization of epileptogenic foci was clearly defined - this is mainly the dorsal margin and the medial surface of the anterior sections of one or both frontal lobes. In 3 out of 5 patients operated, it was precisely in these areas of the brain that the arachnoid membrane was significantly thickened and there were arachnoid adhesions.

Приводим пример - выписку из истории болезни. We give an example - an extract from the medical history.

Больной Б. , 25 лет, история болезни N 1516. Поступил в нейрохирургическое отделение РНХИ им. проф. А.Л. Поленова 21.09.95 г. с жалобами на первично генерализованные судорожные эпилептические припадки с частотой до 3-4 раз в день, на фоне приема субтоксических доз противосудорожных средств, снижение памяти, невозможность выполнения своих профессиональных обязанностей. Пациент болен в течение 8 лет. Причиной заболевания можно считать перенесенные ранее черепно-мозговые травмы, в том числе и с утратой сознания. Неоднократно обследовался и лечился без улучшения. Заболевание прогрессировало, частота припадков увеличилась. При обследовании: двусторонний нистагм в крайних отведениях глазных яблок, сглаженность правой носогубной складки, глубокие рефлексы преобладали в правых конечностях. При электроэнцефалографическом обследовании убедительных данных за очаг эпилептической активности выявлено не было. При компьютерной томографии данных за очаговую патологию головного мозга не получено. При электроэнцефалографическом обследовании были выявлены грубые распространенные изменения с вовлечением стволовых структур головного мозга. 17.10.95 г. пациенту была произведена согласно предлагаемому способу операция - бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа. Электрокортикография поверхностными и погружными электродами. Субпиальная резекция коры полюсных отделов левой лобной доли. После удаления мозга с высокой эпилептической активностью была произведена интраоперационная электрокортикография, которая выявила снижение вольтажа активности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны прошло первичным натяжением. При электроэнцефалографии выявлялась нормализация биоэлектрической активности головного мозга. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Patient B., 25 years old, medical history N 1516. He was admitted to the neurosurgical department of the Russian National Pedagogical Institute. prof. A.L. Polenova 09/21/95, with complaints of initially generalized convulsive epileptic seizures with a frequency of up to 3-4 times a day, while taking subtoxic doses of anticonvulsants, memory loss, the inability to perform their professional duties. The patient is sick for 8 years. The cause of the disease can be considered previous craniocerebral trauma, including loss of consciousness. Repeatedly examined and treated without improvement. The disease progressed, the frequency of seizures increased. During the examination: bilateral nystagmus in the extreme leads of the eyeballs, smoothness of the right nasolabial fold, deep reflexes prevailed in the right limbs. When electroencephalographic examination of convincing data for the focus of epileptic activity was not detected. When computed tomography data for focal pathology of the brain is not received. An electroencephalographic examination revealed gross common changes involving the brain stem structures. 17.10.95, the patient was performed according to the proposed method, the operation is bifrontal osteoplastic trepanation of the skull. Electrocorticography with surface and immersion electrodes. Subpial resection of the cortex of the pole divisions of the left frontal lobe. After removal of the brain with high epileptic activity, intraoperative electrocorticography was performed, which revealed a decrease in voltage voltage. The postoperative period was uneventful. Wound healing was carried out by primary intention. When electroencephalography revealed the normalization of the bioelectric activity of the brain. The patient was discharged in satisfactory condition under the supervision of a neurologist at the place of residence.

Использование заявляемого способа позволяет повысить эффективность лечения больных с первично генерализованной эпилепсией за счет удаления области головного мозга с эпилептической активностью, расположенной в полюсе или полюсах лобной доли или долей. Using the proposed method allows to increase the effectiveness of the treatment of patients with primary generalized epilepsy by removing the brain area with epileptic activity located in the pole or poles of the frontal lobe or lobes.

Claims

A method for the surgical treatment of primary generalized epilepsy, including osteoplastic trepanation of the skull, determining the localization and boundaries of the cerebral cortex region with the most pronounced epileptic activity, and a subscript resection of this region, characterized in that they produce bifrontal osteoplastic trepanation of the skull and dissection of the dura mater above the anterior divisions of the frontal lobes, and resection of the cerebral cortex is performed from the dorsolateral and / or medial surface of the frontal lobes with one or both oron.