RU2082396C1 - Способ противоишемической защиты тканей конечности при операциях и травмах опорно-двигательной системы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии, ортопедии, хирургии, в том числе, сосудистой хирургии, хирургии кисти, микрохирургии, может быть использовано в спортивной медицине и в процессе реабилитации. Способ заключается в том, что до или во время операции, или после травмы для уменьшения метаболизма тканей и одновременной патогенетической коррекции посттравматического процесса во время операции регионарную пролонгированную анестезию проводят раствором анестика, дополнительно содержащим искусственную синовиальную жидкость, водорастворимый антиоксидант и глюкокортикостероидный препарат в средних терапевтических дозах при температуре раствора +4, +5 ^oC, заканчивают анестезию введением анти-дезагреганта, а в восстановительном периоде указанный раствор вводят в сухожильно-мышечную зону паратендинально и параневрально до начала и в процессе реабилитации, кроме того, дополнительно до и после операции или после травм вводят альфа-адреноблокатор в средних терапевтических дозах. Способ обеспечивает противоишемическую защиту тканей конечности путем снижения их метаболизма в доишемическом и ишемическом периодах при операции, травмах, воспалительных заболеваниях, протектирует и патогенетически корригирует восстановительный процесс, повышает эффективность реабилитации.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии, ортопедии, хирургии, в том числе, сосудистой хирургии, хирургии кисти, микрохирургии, может быть использовано в спортивной медицине и в процессе реабилитации.

При операциях с целью обескровливания, проведения регионарной анестизии (местной, инфильтрационной, внутривенной, внутрикостной, проводниковой и их комбинациях) широко используются эластичный жгут или пневматическая манжета с давлением 200 250 мм рт. ст. на срок не более 1,5 часов, который считается максимально возможным для допустимой аноксии тканей. Однако, и при этом не исключается вероятность возникновения турникетного пареза, нарушения периферического кровообращения в виде различных ангиотрофоневрозов (А.М. Волкова, Хирургия кости, 1991. Т. 1. с. 65-70).

Известно, что раннее охлаждение лишенных кровообращения тканей до +4, +5 ^oC позволяет значительно увеличить сроки допустимой аноксии. Для консервации отчлененных частей конечности перед реплантацией предусматривается помещение сегмента в полиэтиленовый пакет после закрытия раневых поверхностей салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида. Для предотвращения прямого контакта тканей со льдом пакет помещают во второй, частично наполненный водой, а последний в третий, содержащий лед (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко Микрохирургия в травматологии, 1988. с. 49).

Основными недостатками описанного способа являются:
1. Отсутствует возможность контролировать состояние тканей, помещенного в пакеты сегмента.

2. Отсутствует возможность производить какие-либо оперативные вмешательства по той же причине.

3. Необходима дополнительная наружная фиксация и герметизация полиэтиленовых пакетов с водой и льдом для обеспечения постоянного воздействия холода и соблюдения асептики.

Непосредственно при операции реплантации известен способ наружного охлаждения ампутированных сегментов до окончания наложения артериального анастомоза с помощью специального стерильного пластикового мешка с углекислым снегом или льдом (B. Mc/ O'Brien "Микрососудистая восстановительная хирургия", 1981. С. 162 162).

К недостаткам описанного способа относятся:
1. Необходима внешняя фиксация пакета со льдом бинтом, что затрудняет ход операции, возможность объективного контроля за состоянием охлаждаемого сегмента.

2. Отсутствует возможность адекватного охлаждения мышечных групп и центральной части вследствие распространения охлаждения от наружных отделов ко внутренним.

3. Гипотермия сегмента осуществляется только с одной стороны, к которой прибинтован пакет со льдом, что также приводит к неадекватному неодинаковому охлаждению
В качестве прототипа нами использован "Способ лечения острой непроходимости артерий конечности" (МКИ А 61 К 37/48 авт.св. 1533694), включающий введение низкомолекулярных декстранов, антикоагулянтов в послеоперационном периоде: до операции вводят реополиглюкин, трентал, компламин, гепарин и витамин Е, продолжают инфузию этих средств во время операции, сочетая с введением гордокса после операции, дополняя введением гордокса и дроперидола.

К основным недостаткам известного способа относятся:
1. Не уменьшается вероятность изменений в нервных стволах конечности с последующими парезами и параличами в случае применения во время операции для временного обескровливания эластичного жгута или пневматической манжеты.

2. Не уменьшается степень и выраженность воспалительного, а далее и спаечного процесса в послеоперационном периоде, что затрудняет восстановление движений конечности.

3. Наличие в составе вводимых растворов препаратов "усиливающих кровоток" и увеличивающих артериальное давление таких, как реополиглюкин, трентал, компламин может способствовать излишней кровопотере во время операции и, особенно, в послеоперационном периоде с высокой степенью вероятности образования гематом.

4. Включение в состав вводимой смеси прямого антикоагулянта гепарина при артериальных тромбозах является патогенетически необоснованным, т.к. данный препарат не оказывает влияния на формирование "белого" артериального тромба, тогда как артериальный (но не венозный) тромбоз может происходить в условиях нормо- и гипокогуаляции и не наблюдаться при гиперкогуаляции (Г. Могош "Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях, пер. с рум. Бухарест, 1979. С. 9, 31-32). Применение в этих случаях гепарина также будет способствовать возникновению геморрагического синдрома и гематом.

5. Использование известного способа ограничивается условиями стационарной службы вследствие применения препаратов, требующих постоянного врачебного контроля.

6. Преимущества известного способа при сравнении групп выписанных больных в прилагаемой к описанию таблице по результатам лечения в основной и контрольной группах выглядят мало убедительными и недостоверными (19 и 11 выписаны без ишемии в основной группе, 18 и 10 выписаны без ишемии в контрольной группе).

При травмах опорно-двигательного аппарата, входе операций и в процессе реабилитации отмечается различно выраженная ишемия тканей, наблюдаются более или менее выражено протекающие воспалительный и спаечный процессы, усиливающие воздействие ишемии, нарушается адаптация тканей к внешним воздействиям. В связи с этим, необходима противоишемическая защита тканей конечности путем снижения их метаболизма и доишемической периодах при травмах и операциях, с параллельным протектированием и патогенетической коррекцией восстановительного процесса с целью повышения его эффективности.

Нами предлагается способ с помощью которого возможно решить поставленную задачу и достичь следующего технического результата, заключающегося в снижении температуры конечности с последующим уменьшением метаболических процессов непосредственно перед операцией путем проведения регионарной пролонгированной анестезии, а также, последующее обеспечение адекватных условий для раннего начала контролируемой активной двигательной функции в ходе реабилитации в виде обеспечения гемостаза, обезболивания, снятия интоксикации, уменьшения воспаления, спаечного процесса, улучшения микроциркуляции, регенерации, скольжения сухожилий, снятие послеоперационного напряжения, стресса, тревоги. Это достигается совокупностью общих признаков: введение до, во время операции и в послеоперационном периоде реополиглюкина, трентала, компламина, витамина Е, и совокупностью отличительных качеств: для уменьшения метаболизма тканей и одновременной патогенетической коррекции посттравматического процесса во время операции регионарную пролонгированную анестезию проводят раствором анестетика, дополнительно содержащим искусственную синовиальную жидкость, водорастворимый антиоксидант и глюкокортикостероидный препарат в средних терапевтических дозах при температуре раствора +4, +5 ^oC, заканчивают анестезию введением анти-дезагренгантов, а в восстановительном периоде указанный раствор вводят в сухожильно-мышечную зону паратендинально и параневрально до начала и в процессе реабилитации, кроме того, дополнительно до и после операции или после травмы вводят альфа-адреноблокатор в средних терапевтических дозах.

Сущность и технический результат изобретения поясняются на распечатке термограмм при компьютерном тепловизионном исследовании б-го С. и.б. N 3565 от 8.01.93 через 19 мин после введения "коррегирующего" раствора, определяется положительный симптом "термоампутации" кисти, значительное уменьшение зон свечения на предплечье, гипотермия дистальных отделов достигнута).

Способ выполняется следующим образом. Заранее готовится "коррегирующий" раствор для проведения регионарной анестизии. Все компоненты доводятся до температуры +4, +5 ^oC (например, путем помещения в холодильную камеру) в отдельных емкостях. После достижения требуемой температуры все компоненты (анестетик, искусственная синовиальная жидкость, водорастворимый антиоксидант, глюкокортикостероидный препарат) последовательно добавляются в один сосуд: Sol. Novocaini 0.5% 70 ml; Sol. Polyvinilpirolidoni 15% 5 ml; Sol. "Dexon" 2 ml; Sol. vit.C 5% 2 ml. После этого проводится регионарная анестезия (местная, инфильтрационная, проводниковая) соответствующей травмированной области. Внутривенная и внутрикостная анестезия проводятся обязательно под эластичным жгутом. При необходимости количество "корригирующего" раствора изменяется в зависимости от вида проводимого оперативного вмешательства, анестезии, размеров пострадавшего сегмента только за счет увеличения или уменьшения объема анестетика.

В отдельном шприце в конце анестезии вводится Sol. "Persantin" 0,5% 2 ml (анти-дезагрегант). Далее после появления обезболивающего эффекта при необходимости выполняется соответствующая операция. В этот же день дополнительно назначается "Pyrroxanum" (альфа-адреноблокатор) внутрь по 0,015-0,03 г три раза в день или внутримышечно по 1,0 ml 1% раствора 2 раза в день).

В первый или второй дни после операции (или травмы) выполняется блокада пострадавшей конечности в условиях перевязочной. В процедуре выполнения блокады соблюдаются все принципы асептики и антисептики. "Корригирующий" раствор готовится заранее аналогично вышеописанному. Все компоненты вводимой смеси охлаждаются до температуры 4- 5 ^oC. Конечность освобождается от повязки, укладывается соответственно оперированному участку. Например, в положении супинации при травмах или операциях на ладонной поверхности, в положении пронации при травмах или операциях на тыльной поверхности. Блокада выполняется в зону перехода сухожильно-мышечной части паратендинально и параневрально. В зависимости от места введения в момент инъекции пальцы должны быть в сгибании при блокаде волярной поверхности, в разгибании при блокаде дорзальной. После проведения блокады мышцы данного сегмента расслабляются, сухожилия перемещаются проксимальнее, тем самым вводимая смесь распространяется дистальнее.

В качестве анестетика нами применялись растворы новокаина (0,25 0,5-1- 2% ) бета-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. По сравнению с другими анестетиками (тримекаин, лидокаин, бупивакаин и др.) является менее токсичным препаратом. При всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывают общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, проявляет блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышц и моторных нейронов. При его гидролизе образуются парааминобензойная кислота (витамин Н ₁ составная часть молекулы фолиевой кислоты) и диэтиламиноэтанол (выраженный спазмолитик).

В качестве искусственной синовиальной жидкости используется 15% сильно вязкий раствор поливинилпирролидона для инъекций (ПВП) с наибольшей молекулярной массой 35000 ± 5000 дальтон. Заменитель синовиальной жидкости, хорошо растворим в воде. Значительно улучшает скольжение сухожилий и суставных поверхностей. Оказывает противоспаечное, дезинтоксикационное действие. Улучшает кровоток и метаболизм тканей (М.Л. Машковский, "Лекарственные средства", 1993. Ч. 2 С. 103-104; И.Г. Гришин и соавт. "Восстановительная фармакотерапия" 1994. 56 с.).

Для введения антиоксиданта непосредственно в сосудистое русло необходимо использование водорастворимых форм, поэтому применение витамина Е, как жирорастворимого, в виде масляного раствора, невозможно. В этой связи, предлагается использовать в качестве антиоксидантного средства витамин С, водорастворимые растворы которого возможно вводить в том числе и внутривенно. Данный препарат помимо антиоксидантных и антигипоксантных ("истинный природный антиоксидант") свойств обладает выраженным восстановительным действием благодаря наличию диенольной группы в своем составе, а также, регулируют углеродный обмен, свертываемость крови, регенерацию тканей, образование стероидных гормонов, участвует в синтезе коллагена и проколлагена, нормализует проницаемость капилляров (М.Д. Машковский, 1987. Ч. 2. С. 29-31; М.В. Виленко "Ишемические и реперфузионные повреждения органов", 1989. С. 303-305; И. Г. Гришин, А.И. Крупаткин, Н.Н. Назарова "Реплантация и свободная пересадка васкуляризованных трансплантатов в хирургии кисти (В сб. Тезисы Докладов Пленума Правления Всероссийского науч. мед. общества травмотологов и ортопедов. Екатеринбург, 1992. Ч.2. с. 342-244).

В качестве препарата глкокортикокостероидного ряда предлагается использовать водорастворимую форму дексаметазона "Дексон" для инъекций 2,0 мл, содержащий дексаметазона фосфат. Дексон обладает наиболее активным, сильно выраженным противовоспалительным, антиаллергическим, антистрессовым, противошоковым и антитоксическим действиями. Кроме того, тормозит развитие соединительной ткани, уменьшает проницаемость капилляров (М.Д. Машковский, 1987. Ч.1 С. 564, 573 574).

В качестве анти-дезагреганта предлагается использовать дипиридамол (син. Персантин Persantin, Курантил Curantil) 0,5% 2,0 мл, который относится к классу "истинных" анти-дезагрегантов, повышает устойчивость к гипоксии, улучшает кровообращение в коллатеральной сети и уменьшает периферическое сопротивление. Высокая способность препарата тормозит агрегацию тромбоцитов, а тем самым, препятствовать образованию тромбов, в том числе, со стимуляцией синтеза простациклина и ингибированием тромбоксанов.

Послеоперационный период характеризуется реактивными явлениями организма в ответ на стрессовое действие операции, проявляющееся определенным психическим напряжением, повышением симпатического тонуса, тревогой за свое здоровье и т.д. В этой связи, нами предлагается до и в послеоперационном периоде или после травмы использовать адренолитический препарат типа альфа-адреноблокатора Пирроксан (Pyrroxanum), влияющий как на периферические, так и на центральные адренореактивные системы. Действие его связано с преимущественным блокированием эффектов, связанных именно с возбуждением альфа-адренорецепторов, т.е. пирроксан расширяет сосуды, расслябляет радиальную мыщцу, в то же время, не оказывает влияния "тормозящие" адрено- эффекты, по прежнему расслабляется гладкая мускулатура бронхов, кишечника, не прекращается стимулирующее влияние адреналина на миокард. Таким образом, снимаются спазмы и расширяются периферические сосуды, особенно артериолы и прекапилляры, улучшается кровоснабжение мышц, кожи, слизистых оболочек, усиливается секреция инсулина, уменьшая проявления сахарного диабета. Пирроксан применяется как профилактическое средство при перевозбуждении вестибулярного аппарата. Препарат оказывает седативное действие, улучшает сон, уменьшает зуд. Также, ослабляются явления морфинной и алкогольной абстиненций, понижается повышенное давление (М.Д. Машковский, 1987. Ч.1, с. 290-291).

Предлагаемый способ противоишемической защиты нами применялся для внутривенной, проводниковой, местной анестезией при 22 операциях восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти, 8 остеосинтезах пястных костей и при 36 блокадах "корригирующим" раствором при переломах лучевой кости в типичном месте (8), переломах лодышек со смещением и подвывихом стопы (7), ушибах коленного сустава с гемартрозом (6), переломах таза (4), вывихах плечевой кости (6), теносиновитах ахиллова сухожилия (5).

Степень противоишемического действия определялась по достижению гипотермии конечности в момент применения способа и по уменьшению гипертермической воспалительной реакции его использования. Полученные результаты сравнивались с данными контрольной группы (38 операций шва сухожилий сгибателей) с последующей обработкой данных на ЭВМ типа IBM PC/AT-286. После введения "корригирующего" раствора анестезия в области пальцев наступала через 1-2 мин, при стандартной методике через 3-5 мин. По данным термометрии, в том числе, компьютерного тепловидения, через 10 мин после введения дистальнее жгута определялась гипотермия (фиг. 1), сохраняемая до его снятия, изменение температуры в проекции карпальной связки составляло 11,2 -± 0,62 градуса (p <0,05), в контрольной группе 0,4 ± 0,14. После операции выполнено 28 блокад охлаждающими растворами. При этом, воспалительная реакция купировалась уже на следующий день, удлинялось время анестезии до 4-6 ч, обеспечивался гемостаз. Смесь вводилась раз в день при необходимости в течение первых трех суток в область карпального канала (на кисти). Температура ладонной поверхности основной фаланги смежного с оперированным пальцем уменьшилась на 2,18 ± 0,25 ^o (p <0,05), в контрольной группе практически не изменилась. На фоне обезболивания начинались активно-пассивные контролируемые движения оперированными пальцами. Дополнительное введение анальгетиков не требовалось. Через неделю занятий активные движения в межфланговых суставах пальцев увеличились в среднем на 27 ± 0,34 ^o, в контрольной группе на 18 ± 0,26 ^o. (p <0,05). Во всех остальных случаях применения предлагаемого способа болевой синдром полностью купировался на 2-3 день, значительно уменьшалась воспалительная гипертермия поврежденных тканей, не наблюдался спаечный процесс.

Приводим клинический пример применения предлагаемого "Способа противоишемической защиты тканей конечности": Б-ой С. 20 лет, и.б. N 3565, 1993 г. Диагноз: резаная рана 4-5 пальцев правой кисти во II зоне с перерывом сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей и сосудисто-нервных пучков с локтевой стороны. До и во время операции капельно внутривенно вводилось 400,0 мл полиглюкина. Выполнена внутривенная анестезия правой верхней конечности: после наложения жгута внутривенно введен "корригирующий" раствор температурой +4 ^oC, (Sol. Novokaini 0.5% 70 ml; Sol. Polyvinilpirrolidoni 15% 5 ml; Sol "Dexon" 2 ml; Sol. vit. C 5% 2 ml). В отдельном шприце в конце анестезии внутривенно инъецирован Sol. "Persantin" 0,5% 2 ml (анти-дезагрегант). Выполнена операция: ПХО ран, шов сухожилий глубоких сгибателей по Bunnell, шов пальцевых нервов. Жгут снят через 1 ч 45 мин. Длительность обезболивающего эффекта, включая время операции, составила 5 часов 15 мин. После операции проводилась капельная внутривенная инфузия реополиглюкина 400,0 мл, 5% раствора глюкозы 400 мл с добавлением 3,0 мл трентала. Назначены внутрь теоникол (компламин) по 0,5 г 3 раза в сутки после еды в течение 14 дней, пирроксан внутримышечно по 1,0 мл 1% раствора 2 раза в сутки в течение недели, индометацин по 0,25 г 3 раза в сутки после еды в течение 5 дней, аевит внутрь по 1 капсуле 2 раза в день во время еды в течение 10 дней. В первый послеоперационный день боли практически не беспокоили. Была сделана асептическая перевязка, термография верхних конечностей, параневральная блокада "корригирующим" раствором температурой 4 ^oC (Sol. Novocaini 1% 30 ml; Sol. Polyvinilpirrolidoni 15% 5 ml; Sol."Dexon" 2 ml; Sol. vit. C 5% 2 ml) срединного и локтевого нервов на уровне карпального и гюйонова каналов (проекция лечезапястного сустава) с последующим введением 2 мл 0,5% раствора пенсантина. Продолжалось введение пирроксана внутримышечно по 1,0 мл 1% раствора 2 раза в сутки, назначенного сразу после операции. До блокады (фиг. 1 А) при тепловизионном исследовании определялась гипертермия в области IV и V пальцев и ладонной поверхности правой кисти (T _m + 37,0 ^oC. Через 10 мин после блокады (фиг. 1 В) отчетливо прослеживалась гипотермия правой кисти (T _m + 18,4 ^oC. Длительность составила 4 час. 35 мин. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись. Начат курс кинезотерапии по методике активно-пассивной мобилизации. Через неделю реабилитации активные движения увеличились на 25 ^o в дистальных межфланuовых суставах и на 45 ^o в проксимальных. В последующем был выписан с хорошим результатом лечения.

Таким образом, при использовании предлагаемого "Способа противоишемической защиты тканей конечности" обеспечиваются следующие положительные эффекты:
1. Способ обеспечивает противоишемическую защиту тканей конечности, в том числе на внутритканевое введение охлаждающей смеси.

2. Способ позволяет одномоментно в комплексе воздействовать практически на все звенья патогенеза ишемии как при операции (после травм), так и в послеоперационном (или посттравматическом) периоде.

3. Способ обеспечивает более раннее восстановление функции конечности за счет использования в составе "корригирующего" раствора препаратов, в том числе, уменьшающих воспаление, спаечный процесс и улучшающих скольжение сухожилий.

4. Способ позволяет уменьшить кровопотерю во время операции и обеспечить гемостаз в последующем раннем восстановительном периоде вследствие гемостатического действия "корригирующего" раствора.

5. Применение предлагаемого способа возможно как в условиях стационарной, так и амбулаторной медицинской помощи.

Claims (1)

1. Способ противоишемической защиты тканей конечности при операциях и травмах опорно-двигательной системы, включающий введение до, во время и после операции реополиглюкина, трентала, компламина, витамина Е, отличающийся тем, что во время операции регионарную пролонгированную анестезию проводят раствором анестетика, дополнительно содержащим препарат, обладающий свойствами синовиальной жидкости, водорастворимый антиоксидант и глюкокортикостероидный препарат в средних терапевтических дозах при температуре раствора +4, +5^oС, заканчивают анестезию введением антидезагреганта, а в восстановительном периоде указанный раствор вводят в сухожильно-мышечную зону паратендинально и параневрально до начала и в процессе реабилитации, кроме того, дополнительно до и после операции или после травм вводят альфа-адреноблокатор в средних терапевтических дозах.