Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам устранения обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода. The invention relates to medicine, namely to surgical methods for eliminating extensive gaping defects of the larynx and pharynx and cervical esophagus.
Для устранения фарингоэзофагостомы необходимо возместить дефект внутренней выстилки глотки и пищевода и дефект наружных покровов. С этой целью применяют различные способы пластики местными тканями (Молчанова К.А. "Пластика зияющих дефектов глотки, шейного отдела пищевода и рубцовосуженной трахеостомы", М. Медицина,1970); кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке с грудной клетки или боковой поверхности шеи (Втюрин Б.М. Цыбырнэ Г. А. Клим К.И. "Хирургическое лечение рака головы и шеи (первичная кожная пластика лоскутом на питающей ножке)", Кишинев, Штиинца 1981); стебель Филатова (Хитров Ф.М. "Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения", М. Медицина - 1963; Шантуров А. Г. и др. "Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани", Иркутск, Вост.-Сиб. книжное изд-во 1978); сочетание кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке с расщеплением кожным трансплантатом (Неробеев А. И. "Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализованными лоскутами", М. Медицина 1988). К недостаткам вышеперечисленных методов относят их многоэтапность, травматичность, опасность инфекционных осложнений, низкую эффективность у пациентов, подвергшихся лучевой терапии, невозможность визуального наблюдения за состоянием вновь сформированной внутренней выстилки глотки и пищевода, наличие пациентов мужского пола волосяного покрова в зоне формирования лоскутов. To eliminate pharyngoesophagostomy, it is necessary to compensate for the defect of the inner lining of the pharynx and esophagus and the defect of the external integument. For this purpose, various methods of plasty with local tissues are used (K. Molchanova, "Plastic surgery of gaping defects of the pharynx, cervical esophagus and scarred tracheostomy", M. Medicine, 1970); skin-fascial and muscle-skin flaps on the feeding leg from the chest or lateral surface of the neck (Vtyurin BM Tsybyrne G. A. Klim KI "Surgical treatment of cancer of the head and neck (primary skin grafting with a flap on the feeding leg) ", Chisinau, Stientsa 1981); Filatov stem (Khitrov F.M. "Defects and cicatricial growths of the pharynx, cervical esophagus, larynx, trachea and methods for their elimination", M. Medicine - 1963; Shanturov A.G. et al. "Pharyngeal defects in the surgical treatment of laryngeal cancer ", Irkutsk, East-Sib. Book publishing house 1978); a combination of musculocutaneous flaps on the feeding leg with cleavage of the skin graft (A. Nerobeev, “Restoring the tissues of the head and neck with complex arterialized flaps”, M. Medicine 1988). The disadvantages of the above methods include their multi-stage nature, trauma, the risk of infectious complications, low efficacy in patients undergoing radiation therapy, the inability to visually monitor the state of the newly formed inner lining of the pharynx and esophagus, the presence of male patients of the hairline in the flap formation zone.
Метод замещения дефектов тканей свободными васкуляризированными аутотрансплантатами лишен этих недостатков. Для устранения обширных дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода используют свободный васкуляризированный тонкокишечный трансплантат (Seidenberg et al."Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a isolated jejunal segmeent",Ann.Surg. 1959, U-149, p.162 169) и различные виды свободных васкуляризированных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов (Fujino T. Saito S. "Repair of pharyngoesophageal fistula by microvascular transfer of a free skin flap", Plast. Reconstr. Surg.1975, U-56, p.549 553; Wenig B.L. Keller A.J. "Microvacsular free flap reconstruction for head and neck defects", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989, U-115, N 9,p. 1118 - 1120), в том числе и лучевой лоскут предплечья (Delaere P.R. et al. "Hypopharyngeal stenosis and fistulas. Use of the radial forearm flap", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988, U-114, N 11, p.1326 1329). Недостатком применения свободного тонкокишечного трансплантата является необходимость абдоминального оперативного вмешательства, необходимость использования других способов пластики для восстановления наружных покровов шеи. При использовании свободных лоскутов для восстановления внутренней выстилки или наружных покровов, также требуется восстановление другой недостающей эпителизированной поверхности одним из указанных способов. The method of replacing tissue defects with free vascularized autografts is free of these drawbacks. To eliminate extensive defects of the larynopharynx and cervical esophagus, a free vascularized small intestinal transplant is used (Seidenberg et al. "Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a isolated jejunal segmeent", Ann.Surg. 1959, U-149, p.162 169) and various types of free vascularized skin-fascial and muscle-skin rags (Fujino T. Saito S. "Repair of pharyngoesophageal fistula by microvascular transfer of a free skin flap", Plast. Reconstr. Surg.1975, U-56, p.549 553; Wenig BL Keller AJ "Microvacsular free flap reconstruction for head and neck defects", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989, U-115, N 9, p. 1118 - 1120), including the radial flap of the forearm (Delaere PR et al. "Hypopharyngeal sten osis and fistulas. Use of the radial forearm flap ", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988, U-114, N 11, p. 1326 1329). The disadvantage of using a free small bowel transplant is the need for abdominal surgery, the need to use other plastic methods to restore the outer integument of the neck. When using free flaps to restore the inner lining or the outer integument, the restoration of another missing epithelized surface by one of these methods is also required.
Целью предлагаемого способа является улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных с обширными зияющими дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки. The aim of the proposed method is to improve the results and reduce the treatment time for patients with extensive gaping defects of the larynx and pharynx and cervical esophagus after the combined treatment of cancer of the larynx and larynx.
Указанная цель достигается тем, что возмещение внутренней выстилки глотки и пищевода и наружных покровов шеи производится одномоментно с помощью лучевого лоскута предплечья, сформированного по методике авторов, в виде двух кожных элементов по форме дефекта на общем фасциальном основании. Лоскут складывается пополам кожными поверхностями наружу, листки глубокой фасции по периметру лоскута сшиваются между собой для предупреждения инфицирования сосудистой ножки. Один из кожных элементов идет на возмещение дефекта внутренней выстилки глотки и пищевода, другой на возмещение дефекта наружных покровов шеи. This goal is achieved by the fact that the compensation of the inner lining of the pharynx and esophagus and the outer integument of the neck is carried out simultaneously with the help of a radial flap of the forearm, formed according to the authors' technique, in the form of two skin elements in the form of a defect on a common fascial basis. The flap is folded in half with the skin surfaces outward, the leaves of the deep fascia along the perimeter of the flap are stitched together to prevent infection of the vascular pedicle. One of the skin elements is used to compensate for the defect of the inner lining of the pharynx and esophagus, the other to compensate for the defect of the external integument of the neck.
Пример. Больной У. 55 лет, (история болезни N 3823/2), поступил в отделение микрохирургии Воронежской Областной больницы 13.04.94 г. через 6 мес после комбинированного лечения рака гортани (расширенная ларингэктомия с курсами лучевой терапии более 70 Гр) с диагнозом: "Обширный зияющий дефект гортаноглотки и шейного отдела пищевода". Дефект имел форму трапеции, обращенной основанием вверх, с максимальными размерами 10х6 см. Ширина сохранившейся части слизистой задней стенки глотки 3,5 см. Кожа по краям фарингоэзофагостомы- синюшно-багрового цвета, блестящая, практически несмещаемая. Верхняя часть дефекта ограничена корнем языка, нижняя слизистой передней и боковых стенок пищевода. Между эзофагостомой и трахеостомой имелась перемычка из грануляционной ткани шириной 0,8 см. 21.04.94 г. больной оперирован края слизистой задней стенки глотки и корня языка отделены от кожи и рубцов, выделена левая лицевая артерия и левая наружная яремная вена. В средней трети левого предплечья сформирован кожно-фасциальный лучевой лоскут в виде двух кожных элементов трапециевидной формы на общем основании из глубокой фасции предплечья. Размеры кожных элементов соответствовали размерам дефектов внутренней выстилки и наружных покровов. Питающая ножка лоскута была представлена лучевой артерией и сопровождающими ее лучевыми венами. После мобилизации лоскута признаков нарушения кровоснабжения кожных элементов не отмечено. После пересечения сосудистой ножки лоскут был перенесен в зону дефекта и сложен пополам, кожными поверхностями наружу. Листки глубокой фасции по периметру лоскута сшиты между собой, чтобы защитить сосудистую ножку от возможного инфицирования. Края одного из кожных элементов сшиты с краями слизистой глотки, пищевода и корнем языка отдельными узловыми атравматическими кетгутовыми швами в два этажа. Края второго кожного элемента сшиты с краями кожи по периферии дефекта. Ножка лоскута проведена под кожей на боковую поверхность шеи, где наложены микроанастомозы конец-в-конец между лучевой и лицевой артериями, а также между наружной яремной веной и лучевыми венами в месте их слияния. После пуска кровотока восстановилось кровообращение в лоскуте. Раны в области реципиентных сосудов ушиты послойно. Донорская рана на предплечье закрыта расщепленными кожными лоскутами. В послеоперационном периоде признаков нарушения кровоснабжения лоскута и нагноения раны не наблюдалось. Назогастральный зонд удален на 9-е сутки, после чего больной питался естественным путем. После снятия швов образовался точечный свищ по линии швов в верхней части лоскута, который закрылся самостоятельно через неделю. При рентгеноконтроле с барием 24.05.94 г. признаков стеноза и несостоятельности глоточно-пищеводного пути не выявлено. Расщепленная кожа в донорской зоне прижилась полностью, функция предплечья и кисти не нарушилась. Больной выписан 25.05.94 г. Example. Patient U. 55 years old, (case history No. 3823/2), was admitted to the microsurgery department of the Voronezh Regional Hospital on April 13, 94, 6 months after the combined treatment of laryngeal cancer (extended laryngectomy with radiation therapy courses of more than 70 Gy) with a diagnosis of " An extensive gaping defect in the larynxopharynx and cervical esophagus. " The defect had the shape of a trapezoid with its base turned upward, with a maximum size of 10x6 cm. The width of the preserved part of the mucous membrane of the posterior pharyngeal wall was 3.5 cm. The skin at the edges of the pharyngoesophagostomy is bluish-purple in color, glossy, practically non-shifting. The upper part of the defect is limited by the root of the tongue, the lower mucosa of the anterior and lateral walls of the esophagus. Between the esophagostoma and tracheostomy, there was a bridge of granulation tissue 0.8 cm wide. On April 21, 1994, the patient was operated on the edges of the mucous membrane of the posterior pharynx and the root of the tongue, and the left facial artery and left external jugular vein were isolated. In the middle third of the left forearm, a skin-fascial radial rag is formed in the form of two skin elements of a trapezoidal shape on a common base from the deep fascia of the forearm. The dimensions of the skin elements corresponded to the dimensions of the defects of the inner lining and the external integument. The feeding leg of the flap was represented by the radial artery and the accompanying radial veins. After mobilization of the flap, there were no signs of a violation of the blood supply to the skin elements. After crossing the vascular pedicle, the flap was transferred to the defect zone and folded in half, with the skin surfaces out. The leaves of the deep fascia along the perimeter of the flap are stitched together to protect the vascular pedicle from possible infection. The edges of one of the skin elements are stitched with the edges of the pharyngeal mucosa, esophagus and the root of the tongue with separate atraumatic catgut sutures in two floors. The edges of the second skin element are stitched with the edges of the skin along the periphery of the defect. The flap leg was held under the skin on the lateral surface of the neck, where end-to-end microanastomoses were applied between the radial and facial arteries, as well as between the external jugular vein and radial veins at the point of their confluence. After the start of blood flow, blood circulation in the flap was restored. Wounds in the field of recipient vessels are sutured in layers. A donor wound on the forearm is covered with split skin grafts. In the postoperative period, there were no signs of impaired blood supply to the flap and suppuration of the wound. The nasogastric tube was removed on the 9th day, after which the patient ate naturally. After removal of the sutures, a point fistula was formed along the suture line in the upper part of the flap, which closed independently after a week. When x-ray monitoring with barium 05/24/94, there were no signs of stenosis and insolvency of the pharyngeal-esophageal pathway. Split skin in the donor area has taken root completely, the function of the forearm and hand was not impaired. The patient was discharged May 25, 94.
Положительным эффектом данного метода считаем его одноэтапность, надежность, устойчивость трансплантата к инфекции. Приживление лоскута не зависит от состояния кровообращения тканей реципиентной зоны. Анатомические особенности лучевого лоскута позволяют успешно применять его в виде двух кожных элементов на общем фасциальном основании для одномоментного возмещения и внутренней выстилки и наружных покровов. Волосяной покров кожи в месте взятия лоскута выражен незначительно. За состоянием возмещенной внутренней выстилки можно следить, наблюдая наружный кожный элемент. Взятие лучевого лоскута не вызывает значительных функциональных и эстетических нарушений со стороны донорского предплечья. A positive effect of this method is its one-stage, reliability, and transplant resistance to infection. The engraftment of the flap does not depend on the state of blood circulation in the tissues of the recipient zone. The anatomical features of the radial flap make it possible to successfully use it in the form of two skin elements on a common fascial base for simultaneous compensation of both the inner lining and the external integument. The hairline of the skin at the site of the flap is slightly expressed. The condition of the compensated inner lining can be monitored by observing the outer skin element. Taking a radiation flap does not cause significant functional and aesthetic disorders on the part of the donor forearm.