RU2028085C1

RU2028085C1 - Method of laryngectomy

Info

Publication number: RU2028085C1
Authority: RU
Inventors: В.И. Коченов
Original assignee: Нижегородский государственный медицинский институт; Коченов Владимир Иванович
Priority date: 1990-01-09
Filing date: 1990-01-09
Publication date: 1995-02-09

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: this method prescribes transversely suturing pharynx by applying two-storey noose submuco-submucous suture with including muscular tissue of lower constrictor of throat in each suture of second row. EFFECT: better functional results.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ларингоонкологии, и может быть использовано при ларингэктомии - полном удалении гортани при ее раковом поражении III-IV стадии. The invention relates to medicine, namely to laryngoncology, and can be used for laryngectomy - complete removal of the larynx with its cancerous lesion of stage III-IV.

Число больных раком гортани в последние годы неуклонно растет, это с особой актуальностью ставит задачи совершенствования хирургических методов лечения этого заболевания. Ларингэктомия остается наиболее частой операцией при раке гортани, так как большинство больных обращаются за помощью при III-IV стадии рака гортани. The number of patients with laryngeal cancer in recent years has been steadily growing, this is of particular relevance to the task of improving the surgical methods of treating this disease. Laryngectomy remains the most common operation for laryngeal cancer, since most patients seek help with stage III-IV of laryngeal cancer.

Известны способы ларингэктомии, включающие выделение гортани, удаление ее, формирование трахеостомы, ушивание глотки. Причем на этапе ушивания глотки большинство хирургов применяет в последнее время продольный многорядный непрерывный или узловатый кетгутовый шов, либо накладывание механического сшивающего аппарата и сшивание слизистой глотки скобками с последующим укрытием линии швов оставшимися мышечными тканями (см. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983, с. 353). Однако при использовании такого варианта ушивания глотки при ларингэктомии отмечается очень частое образование фарингостом - нагноение, расхождение швов глотки, образование отверстия из полости глотки наружу, вытекание слюны, воспалительный процесс, долго незаживающая рана, необходимость длительное время принимать пищу через пищеводный зонд. Фарингостома часто долго не позволяет выписать больного из стационара, общее состояние больных оказывается на длительное время неудовлетворительным, требуется постоянный уход, многократные перевязки в течение дня. Лечение становится длительным, дорогостоящим, мучительным для пациента. Фарингостомы образуются в 30-50% случаев после ларингэктомии у необлученных больных и более, чем в 70% случаев (70-90%) у больных, получавших в предоперационном периоде гамма-терапию. В определенном смысле вызывает образование фарингостом методика ушивания глотки. Продольный шов любого полого органа вызывает в той или иной степени сужение просвета органа. Длинный (5-6 см) продольный шов глотки вызывает сужение просвета этого органа. В первые дни после операции в глотке находится пищеводный зонд, предназначенный для кормления, он закрывает собой оставшийся просвет глотки. Тем более суживается просвет и за счет послеоперационного отека тканей. Хотя больным и рекомендуют не глотать слюну, а сплевывать ее, все-таки глотание возникает порой безусловно-рефлекторно. При глотательном движении резко повышается давление в глотке, особенно в суженном участке. За счет повышения давления в любом участке шва глотки, где герметичность хоть в малой степени страдает, происходит выдавливание инфицированной слюны за просвет гортаноглотки, затем на этом участке неизбежно образуется фарингостома. Known methods of laryngectomy, including the isolation of the larynx, its removal, the formation of a tracheostomy, suturing of the pharynx. Moreover, at the stage of pharynx suturing, most surgeons have recently been using a longitudinal multi-row continuous or knotted catgut suture, or applying a mechanical suturing apparatus and suturing the pharyngeal mucosa with brackets, followed by covering the suture line with the remaining muscle tissues (see A.I. Paches. Head and neck tumors M.: Medicine, 1983, p. 353). However, when using this variant of pharyngeal suturing during laryngectomy, very frequent pharyngostomy is noted - suppuration, divergence of the pharyngeal sutures, the formation of an opening from the pharyngeal cavity to the outside, saliva flowing out, an inflammatory process, a long non-healing wound, the need for a long time to eat through an esophageal probe. A pharyngostomy often does not allow a patient to be discharged from the hospital for a long time, the general condition of the patients is unsatisfactory for a long time, constant care is required, multiple dressings during the day. Treatment becomes long, expensive, painful for the patient. Pharyngostomas are formed in 30-50% of cases after laryngectomy in non-irradiated patients and in more than 70% of cases (70-90%) in patients who received gamma therapy in the preoperative period. In a certain sense, the pharyngeal suture technique causes the formation of pharynx. The longitudinal seam of any hollow organ causes, to one degree or another, narrowing of the lumen of the organ. A long (5-6 cm) longitudinal suture of the pharynx causes a narrowing of the lumen of this organ. In the first days after the operation, the esophagus probe intended for feeding is located in the pharynx, it closes the remaining lumen of the pharynx. Moreover, the lumen is narrowed due to postoperative tissue edema. Although patients are advised not to swallow saliva, but to spit it, nevertheless, swallowing sometimes occurs unconditionally reflexively. When swallowing, the pressure in the throat increases sharply, especially in the narrowed area. Due to the increase in pressure in any part of the pharyngeal suture, where the tightness suffers at least to a small extent, the infected saliva is squeezed out of the larynxopharynx, then a pharyngostoma is inevitably formed in this area.

Продольное сшивание краев глотки вызывает достаточно сильное натяжение краев дефекта глотки, особенно в верхних отделах, у корня языка, где ширина дефекта достигает порой после удаления гортани 3-5 см. Натяжение в швах отрицательно сказывается и на герметичности ушивания глотки и ухудшает условия питания, кровоснабжения слизистой оболочки в области шва. Края слизистой оболочки глотки сами оказываются после выделения и отсечения гортани плохо кровоснабжены. Прикрытие линии швов оставшимися мышцами гортани не способствует герметичности шва, так как эти мышцы лежат отдельно от глотки. Сами эти мышцы также плохо кровоснабжены и порой, особенно после облучения, некротизируются, воспалительный процесс передается на глотку, на линию швов и через 1-2 недели после операции возникает фарингостома. Longitudinal stitching of the edges of the pharynx causes a sufficiently strong tension of the edges of the pharyngeal defect, especially in the upper sections, at the root of the tongue, where the width of the defect sometimes reaches after removal of the larynx 3-5 cm. The tension in the joints negatively affects the tightness of suturing the pharynx and worsens the nutrition and blood supply conditions mucous membrane in the seam area. The edges of the mucous membrane of the pharynx themselves turn out to be poorly supplied with blood after isolation and laryngeal dissection. Covering the suture line with the remaining muscles of the larynx does not contribute to the tightness of the suture, since these muscles lie separately from the pharynx. These muscles themselves are also poorly supplied with blood and sometimes, especially after irradiation, necrotic, the inflammatory process is transmitted to the pharynx, to the suture line and a pharyngostomy occurs 1-2 weeks after the operation.

Целью изобретения является уменьшение количества фарингостом. The aim of the invention is to reduce the number of pharyngostomas.

Поставленная цель в способе ларингэктомии путем выделения, удаления гортани, формирования трахеостомы, ушивания дефекта глотки достигается тем, что глотку ушивают поперечно двухэтажным узловым подслизисто-подслизистым кетгутовым швом с включением в каждый шов второго ряда последовательно мышцы нижнего констриктора глотки, подслизистого слоя глотки или пищевода, подслизистого слоя у корня языка. The goal in the method of laryngectomy by isolation, removal of the larynx, the formation of a tracheostomy, suturing of a pharyngeal defect is achieved by suturing the throat transversely with a two-story nodular submucosal-submucous catgut suture with the inclusion of the muscles of the lower constrictor of the pharynx, submucous layer of the pharynx in each suture of the second row. submucosal layer at the root of the tongue.

Способ осуществляют следующим образом. У больного раком гортани III стадии при невозможности органосохраняющих вариантов операции производят ларингэктомию. Гортань выделяют, отсекают по обычной методике, формируют трахеостому. Приступают к ушиванию дефекта глотки. Дефект имеет обычно треугольную форму, один из углов которого обращен к пищеводу, а два других-вдоль корня языка в латеральном направлении. Ушивание начинают в этих боковых отделах дефекта. Накладывают узловатые подслизисто-подслизистые швы кетгутом в углах дефекта, причем первый с краю шов даже немного отступя от края дефекта латерально, с тем, чтобы сформировать здесь складку, которая далее способствует вворачиванию слизистой вовнутрь дефекта при затягивании подслизисто-подслизистых швов без прокалывания всей толщи слизистой. Лигатуры сразу не срезают, а используют для подтягивания слизистой оболочки, при этом хорошо оказывается виден следующий участок, на который и накладывается шов. Причем шаг по слизистой оболочки вверху дефекта у корня языка в 2-3 раза меньше, чем шаг шва снизу дефекта и особенно ближе к пищеводу. Шов накладывают от латеральной части дефекта к центральной линии по обеим сторонам, постепенно суживая и закрывая весь дефект уже первым рядом швов. Шаг швов у корня языка составляет 1-2 мм, в нижней части дефекта - 3-4 мм. Таким приемом достигается полное и равномерное сопоставление краев дефекта в поперечный, довольно длинный шов с прогибом его хода вниз. Такое направление сближения краев дефекта глотки не вызывает каких-бы то ни было сужений просвета глотки, глотка оказывается практически той же ширины, что и до операции. Затем кетгутовые лигатуры срезают, оставляя небольшие концы. После наложения первого ряда швов на глотку желательно обработать поверхность раны, особенно в области линии швов, расфокусированным излучением СО₂-лазера с небольшой экспозицией 1-2 с на каждое поле воздействия при суммарной мощности 10-15 Вт до высыхания поверхности раны. Такое воздействие оказывает хороший антисептический эффект, линия швов становится стерильной.The method is as follows. In a patient with stage III laryngeal cancer, when organ-preserving surgery options are impossible, a laryngectomy is performed. The larynx is isolated, cut off according to the usual method, and a tracheostomy is formed. Proceed to suturing a throat defect. The defect is usually triangular in shape, one of the corners of which is facing the esophagus, and the other two are along the root of the tongue in the lateral direction. Suturing begins in these lateral sections of the defect. A knotty submucosal-submucosal suture is applied with catgut in the corners of the defect, the first one from the edge of the suture even slightly laterally deflecting from the edge of the defect so as to form a fold here, which further helps to screw the mucosa into the defect when tightening the submucosal-submucosal sutures without piercing the entire thickness of the mucosa . Ligatures are not immediately cut off, but are used to tighten the mucous membrane, while the next section is clearly visible, on which the suture is applied. Moreover, the step along the mucous membrane at the top of the defect at the root of the tongue is 2-3 times less than the step of the suture at the bottom of the defect and is especially closer to the esophagus. A seam is applied from the lateral part of the defect to the center line on both sides, gradually narrowing and covering the entire defect with the first row of seams. The step of the seams at the root of the tongue is 1-2 mm, at the bottom of the defect - 3-4 mm. This technique achieves a complete and uniform comparison of the edges of the defect in a transverse, rather long seam with a deflection of its downward stroke. This direction of approaching the edges of the pharyngeal defect does not cause any narrowing of the lumen of the pharynx, the pharynx is almost the same width as before the operation. Then the catgut ligatures are cut off, leaving small ends. After applying the first row of sutures to the pharynx, it is desirable to treat the surface of the wound, especially in the area of the suture line, with defocused radiation of a CO ₂ laser with a small exposure of 1-2 s per exposure field with a total power of 10-15 W until the wound surface dries. This effect has a good antiseptic effect, the seam line becomes sterile.

Затем отыскивают в ране ткани нижнего констриктора глотки. Эту мышечную ткань отделяют от латеральных частей пластин щитовидного хряща при выделении рожков хряща и слизистой грушевидных синусов. Эта мышечная ткань имеет очень хорошее кровоснабжение как из веточек верхнещитовидной артерии, так и из нижней щитовидной артерии. Эти артериальные ветки, питающие нижний констриктор глотки при выделении и отсечении гортани не пересекаются. Then, tissue of the lower pharyngeal constrictor is found in the wound. This muscle tissue is separated from the lateral parts of the plates of the thyroid cartilage with the allocation of cartilage horns and pear-shaped sinuses. This muscle tissue has a very good blood supply both from the branches of the upper thyroid artery and from the lower thyroid artery. These arterial branches that feed the lower constrictor of the pharynx do not intersect when the larynx is isolated and cut off.

Второй ряд шва накладывают следующим образом. В шов второго ряда последовательно захватывают мышечную ткань нижнего констриктора глотки, начиная с самого верхнего края этой мышцы, затем под слизистый слой глотки ниже на 2-3 мм от линии первого ряда шва, затем подслизистый слой у корня языка выше линии первого ряда шва. Нижний констриктор глотки остается в ране латерально, он непосредственно предлежит слизистой оболочке глотки в боковых отделах раны. Будучи отсеченным от пластины щитовидного хряща значительно сокращается и уходит в сторону. Однако при захватывании этой мышцы во второй ряд шва, она без заметного напряжения ложится поперечно к линии шва глотки. Второй ряд шва накладывается от латеральной части к середине с шагом в 2-3 мм. Причем примерно на такое же расстояние вниз отступают при захватывании очередного участка мышцы вниз. Мышца соответствующей стороны используется до накладывания второго этажа шва до области средней линии. В центральный шов захватывается мышца с обеих сторон. Такой вариант наложения второго ряда шва приводит к плотному прижатию мышечной ткани нижнего констриктора глотки к линии шва снаружи на всем протяжении линии ушивания глотки. Мышечная ткань дополнительно герметизирует линию швов, так как эта мышца всегда является мягкой, эластичной, даже после курса гамма-тарапии, так как зона ее расположения близка к позвоночнику и мало попадает в зону облучения. Именно поэтому и из-за хорошего, не нарушающегося в ходе операции кровоснабжения мышца эта оказывается устойчивой к воздействиям слюны, инфекции. Хорошо кровоснабженная мышца способствует улучшению питания линии шва, тканей слизистой оболочки глотки. The second row of the seam is imposed as follows. In the seam of the second row, the muscle tissue of the lower pharyngeal constrictor is sequentially captured, starting from the very top edge of this muscle, then under the mucous layer of the pharynx 2-3 mm lower from the line of the first row of the suture, then the submucous layer at the root of the tongue above the line of the first row of the suture. The lower pharyngeal constrictor remains laterally in the wound; it is directly presented to the pharyngeal mucosa in the lateral sections of the wound. Being cut off from the plate of the thyroid cartilage is significantly reduced and goes away. However, when this muscle is captured in the second row of the suture, it lays transversely to the suture line of the pharynx without noticeable tension. The second row of the seam is superimposed from the lateral part to the middle in increments of 2-3 mm. Moreover, they retreat about the same distance down while grabbing the next section of muscle down. The muscle of the corresponding side is used until the second floor of the suture is applied to the midline area. A muscle is seized in the central suture on both sides. This option of applying the second row of the suture leads to a tight pressing of the muscle tissue of the lower pharyngeal constrictor to the suture line from the outside along the entire length of the pharyngeal suturing line. Muscle tissue additionally seals the line of sutures, since this muscle is always soft, elastic, even after a gamma-ray course, since its location is close to the spine and falls into the irradiation zone a little. That is why, and because of the good muscle that is not disturbed during the blood supply operation, this muscle is resistant to the effects of saliva and infection. A well-circulated muscle helps to improve the nutrition of the suture line and tissues of the pharyngeal mucosa.

Далее накладывают швы на кожу, устанавливают в рану дренажи, обрабатывают кожу антисептиками, в трахеостому помещают канюлю. Next, stitches are placed on the skin, drainages are placed in the wound, the skin is treated with antiseptics, a cannula is placed in the tracheostomy.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания на базе клиники болезней уха, горла и носа Горьковского медицинского института им. С.М. Кирова при 56 ларингэктомиях за 3 года. 34 больных были облучены в предоперационном пеpиоде. В этой группе фарингостома образовалась и вторичное заживление было отмечено только у 16 больных, что существенно ниже 70-90% образования фарингостом у облученных больных по литературным данным. У 22 необлученных больных фарингостома образовалась в послеоперационном периоде после ларингэктомии только в 6 случаях. The proposed method has passed clinical trials based on the clinic of diseases of the ear, throat and nose of the Gorky Medical Institute. CM. Kirov with 56 laryngectomies in 3 years. 34 patients were irradiated in the preoperative period. In this group, a pharyngostomy was formed and secondary healing was observed only in 16 patients, which is significantly lower than 70-90% of the formation of a pharyngostomy in irradiated patients according to published data. In 22 non-irradiated patients, pharyngostomy was formed in the postoperative period after laryngectomy in only 6 cases.

Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие положительные результаты. Thus, the proposed method has the following positive results.

В среднем в 1,5 раза сокращается число возникновения фарингостом после ларингэктомии;
предупреждается сужение просвета глотки после ее ушивания у ларингэктомированных больных;
снижается опасность повышения давления в глотке при безусловно-рефлекторных глотаниях в плане прохождения инфицированной слюны через швы и инфицирования раны, образования из-за этого фарингостомы;
повышается герметичность ушивания дефекта глотки за счет прижатия по длине шва в составе второго этажа мышечной ткани;
улучшается питание тканей по линии шва глотки, так как в образовании шва участвует хорошо кровоснабженная и малоповрежденная при лучевой терапии мышечная ткань.The average occurrence of pharyngostomas after laryngectomy is reduced by 1.5 times;
narrowing of the lumen of the pharynx after its closure in laryngectomized patients is prevented;
the risk of increased pressure in the pharynx during unconsciously reflex swallowing decreases in terms of the passage of infected saliva through the sutures and infection of the wound, the formation of pharyngostomy due to this;
the tightness of suturing of the pharyngeal defect is increased due to pressing along the seam length in the composition of the second floor of muscle tissue;
the nutrition of tissues along the suture of the pharynx improves, since well-circulated and slightly damaged muscle tissue during radiation therapy is involved in the formation of the suture.

П р и м е р. Больной K. 39 лет, и.б. N 23200. Находился на лечении в ЛОР клинике ГМИ с 21.09.88 по 17.09.88. Диагноз: рак гортани III cтадии. Гистологический результат N 36721/31 - плоскоклеточный с ороговением рак гортани. PRI me R. Patient K., 39 years old, and.b. N 23200. He was treated in the ENT clinic of the GMI from 09.21.88 to 09.17.88. Diagnosis: cancer of the larynx III stage. The histological result N 36721/31 is squamous cell carcinoma of the larynx.

Определялись увеличенные подвижные регионарные лимфоузлы справа. Локализация в гортани вестибулярная с преимущественным поражением правой стороны. Enlarged mobile regional lymph nodes on the right were determined. Localization in the larynx is vestibular with a primary lesion of the right side.

Операция N 950 от 23.09.88: правосторонняя футлярно-фасциальная лимфонодулэктомия, ларингэктомия. Operation N 950 from 09/23/88: right-sided sheath-fascial lymphonodulectomy, laryngectomy.

При ушивании глотки при ларингэктомии наложен первый ряд продольного подслизисто-подслизистого шва между верхней гранью дефекта и нижними частями с шагом в 1,5-2 раза большим в нижней части дефекта. Обработка поверхности линии швов СО₂ расфокусированным лазерным излучением до высыхания поверхности тканей. При накладывании второго ряда шва в каждый шов поочередно захватывались: ткань мышцы нижнего констриктора глотки, подслизистый слой в области глотки или пищевода внизу, подслизистый и мышечный слой у корня языка.When suturing the pharynx during laryngectomy, the first row of the longitudinal submucosal-submucosal suture is placed between the upper face of the defect and the lower parts with a step of 1.5-2 times greater in the lower part of the defect. Surface treatment of the seam line CO _{2 with} defocused laser radiation until the tissue surface dries. When applying the second row of the suture to each suture, the following muscles were sequentially captured: muscle tissue of the lower pharyngeal constrictor, submucosal layer in the pharynx or esophagus below, submucosal and muscle layer at the root of the tongue.

Заживление раны первичным натяжением. Фарингостомы не было. Удаление носопищеводного зонда на 12-й день после операции. Выписка на 14-й день после операции. Healing by first intention. There was no pharyngostomy. Removal of the nasophageal probe on the 12th day after surgery. Extract on the 14th day after surgery.

Наблюдение более года - рецидива и метастазов нет. Observation for more than a year - relapse and no metastases.

Claims

METHOD OF LARINGECTOMY by isolating and removing the larynx, forming a tracheostomy, suturing the pharyngeal defect and strengthening the suture line with the lower pharyngeal constrictors, characterized in that, in order to prevent pharyngot formation, the pharynx is sutured transversely by a two-story nodular submucosal-submucosal suture, and the muscular tissue is of the lower muscle in each seam of the second row.