RU1801372C - Способ проводниковой анестезии седалищного нерва - Google Patents

Description

Высокое посто нство толщины бедренной кости и в передне-заднем направлении делает ее надежным ориентиром дл  контрол  глубины прокола м гких тканей в пара- оссальных пространствах. Относительно низка  вариабельность расположени  седалищного нерва в той же плоскости позвол ет с высокой веро тностью прогнозировать контакт иглы с нервным стволом по глубине вкола в случа х, когда клинических признаков такого контакта может быть не получено . . . - . .. :.

Обращает на себ  внимание веро тность пункции прободающих сосудов бедра . -.- . v ;-v ; -.- .. .. -- .

На 15 нижних конечност х фиксированных трупов проведен эксперимент с предварительным вколом игл и последующей рентгенографией поперечных распилов. Полученные данные свидетельствуют,, что вкол иглы оказываетс  эффективнее при положении конечности в анатомической позиции по сравнению с той же методикой инъекций в положении супинации (см. таблицу ).. /. . ; ;

Из приведенных данных следует также, что в случа х, когда правильна  установка конечности затруднена, при блокадах предпочтительнее использовать середину бед- .ра. .- . .. . , .. ., : -... ;- .. ; - -/. ; .Экспериментами на 4 конечност х нефиксированных и 12 слабофикс.ирова нных трупов рассмотрена возможность проведени  анестезии вслепую с вы снением точности попадани  инъекционных растворов, при условии, что игла устанавливаетс  только по анатомическим ориентирам.

На нефиксированных трупах методом точечного введени  раствора метиленовой сини (0,3-0,5 мл) с дальнейшей  репаровкой тканей заднего футл ра бедра из оперативного доступа к нерву определ етс  точность попадани  препарата при положени х конечности - супинаци , анатомическа  позици . Оказалось, что на обоих уровн х при отсутствии ротации конечности раствор красител  во всех случа х контактировал с седалищным нервом, располага сь в его собственной фасциальном ложе. При поло жении супинации вводимый маркер оказывалс  на 5-20 мм кнаружи от нерва.

Аналогичными были.данные, полученные при работе со слабофиксированными трупами, где индикаци  рентгеноконтраст- ного раствора проводилась методом рентгенографии поперечных распилов.

На 15 нижних конечност х определена веро тность травматизации прободающих сосудов бедра. Установлено, что на анатомическом материале это происходит в прои

. 10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

ксимальных отделах бедра в каждом втором случае, на середине бедра - в одной трети случаев. Эти факты выдвигают строгие требовани  к соблюдению известных правил выполнени  блокад - (аспирационной пробы на кровь, предпосылание движению иглы .струи анестетика)..

Апробаци  papa разработанной методики проводниковой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа производилась на 21 больном во врем  операции на нижних конечност х.

Адаптированна  дл  клинических усло- вий техника блокады седалищного нерва была следующей.

Положение больного лёжа на спине. При возможности должна быть устранена наружна  ротаци  нижней конечности, а под колено подложен валик. Блокада седалищного нерв.а возможна в двух вариантах.

Первый вариант (в средней трети бедра ). :;

Точка вкола располагаетс  на середине линии, соедин ющей центр паховой св зки с верхним полюсом надколенника. Вкол иглы до упора в кость производитс  с небольшим отклонением шприца кнаружи (на 5-10°). В последующем, соскальзыва  по медиальному краю бедренной кости продвигают иглу на глубину 2,5 см (средн   толщина кости). Дальнейшее проведение иглы вы-, полн  ют осторожно, предпосыла  впереди иглы острую анестетика, до получени  паре-. стезии (обычно на глубину не более 2 см).

В случае невозможности устранени  супинации конечности, производитс  веерообразный .поиск седалищного нерва до получени  эффекта парестезии. Это осуществл етс  постепенным отклонением шприца не более 15° кнаружи с выкалыванием иглы до подкожной жировой клетчатки.

Вариант второй (на границе верхней и средней трети бедра)..

Точка вкола располагаетс  на границе верхней и средней трети выше описанной передней линии бедра. Методика проведени  иглы принципиально не отличаетс  от таковой в первом варианте. Прот женность глубины вкола в первом и во втором вариантах представлена на рисунке Я. Количество вводимого анестетика и его концентраци  определ етс  видом используемого препарата и детал ми блокады.

У 17 пациентов анестези  седалищного нерва производилась на середине бедра при операци х на дистальных сегментах нижней конечности. В 4 случа х при хирургических вмешательствах в области коленного сустава и нижней трети бедра блокада седалищного нерва выполн лась на границе верхней и средней трети бедра. Во всех случа х выключение седалищного нерва дополн лось блокадой бедренного нерва, а. в группе пациентов - блокадой бедренного и латерального кожного нерва бедра.

У 9 больных эффект парестезии был  рко выражен, у 9 - сомнительным, у трех отсутствовал вовсе. .

Латентный период после введени  ане- стетика при блокаде седалищного нерва составил 20-35 мин.

Из 21 блокады эффективными были 16. В этих случа х блокада  вл лась основным методом обезболивани . У 3 человек из 21 анестези  оказалась неполной, у 2 - обезболивание не наступило.

Обща  длительность анестезии варьировала у ранних больных от 1,5 до 4 ч, чаще составл л 2,5-3 ч.

. У двух больных удалось определить автономную зону выпадени  чувствительности, обусловленную анестезией седалищного нерва. -:---.

У всех пациентов аспирационна  диагностическа  проба на кровь была отрицательной . .

Пример, практического использовани . Больна  Л., 46 лет (карта клинического испытани  № 8). Диагноз: Закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков на 1/2 диаметра кости. Операци : Остеосинтез облом- ков правой большеберцовой кости пластиной Ткаченко.

В св зи с намеченной операцией проведена регионарна  анестези  седалищного и бедренного нерва.

Блокада седалищного нерва осуществлена из переднего доступа по вышеописанной методике на середине бедра. При вколе иглы достигнут эффект парестезии/оцененной анестезиологом в 3 балла по трехбалльной шкале. Ввведен 40 мл 2% раствора лидокаина,2 мл 0,005% раствора фентани- ла, 1 мл 3% тиамина бромида и 1 капл  официнального раствора адреналина гидрохлорида .

Блокада бедренного нерва осуществлена по стандартной методике с введением 20 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл 3% раствора тиамина бромида.

Полноценное обезболивание наступило через 25 мин после блокады седалищного нерва и 15 мин после анестезии бедренного нерва.

Эффект анестезии седалищного нерва оценен в 4-5 баллов по п тибалльной шкале.

В течение всего периода операции больной не предь вл л.-жалоб на болевые ощущени . Операци  закончилась без осложнений .

5Длительность полноценного обезболивани  в операционной и послеоперационг ный период составил 4 часа.

Таким образом, положительное значение предложенной методики проводнико0 вой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа заключаетс  в простоте и надежности способа, позвол ющего добиватьс  глубокого и длительного обезболивани  терминальных сегментов в нижней

5 конечности любым анестезиологом и хирургом после ознакомлени  с ее содержанием по тексту разработанной инструкции. 8 отличие от ранее предложенных способов проводниковой блокады седалищного нер0 ва на бедре из переднего доступа нова  методика имеет существенные отличи  от . уже известных по следующим критери м.

1) Иной уровень блокады седалищного нерва - от границы между верхней и сред5 ней трет ми до середины бедра. Данный уровень анестезии можно считать оптимальным ввиду наименьшей опасности травматизации сосудисто-нервных образований бедра и высоким посто нством в рас0 положении седалищного нерва относительно бедренной кости и наружных костных ориентиров .

2) Предложены и топографо-анатомиче- ски обоснованы новые простые и надежные

5 анатомические ориентиры как на поверхности бедра, так и в его.глубине. Введение третьего костного ориентира (верхний полюс подколенника) повышаетточность в нахождении точки вкола иглы. Высока 

0 точность попадани  иглы в ложе нерва обеспечиваетс  легко доступными костными ориентирами - передн   поверхность бедренной кости и медиальный край ее диафи- за.

5 3) Данные о глубине основных этапов прокола иглы на пути к нерву представлены с учетом индивидуальных анатомических различий в размерах конечности и положени  нерва.

Claims (1)

1. 0 4) Оценено значение ротационного положени  конечности дл  повышени  точности попадани  иглы в ложе нерва. Формула изобретени  Способ проводниковой анестезии седа5 лищного нерва, включающий введение ане- стетика в зону седалищного нерва из переднего доступа при условном положении нижней конечности, отличающийс  тем, что, с целью снижени  частоты по- стпроводниковых осложнений путем понижени  возможности повреждени  сосудов, укол осуществл ют по средней линии, соедин ющей середину пупартовой св зки с вершиной надколенника, в пределах средней трети бедра до середины бедренной кости в положении нижней конечности в

   анатомической позиции,из которой иглу довод т до кости и соскальзывают с нее нэ прот жении 2,5 см по медиальному краю бедренной кости, после чего иглу дополнительно продолжают проводить на глубину до 2 см.

   Эффективность вкола игл в зависимости от ротационного положени  конечности