NL1022759C2 - Instrument te gebruiken bij een hartklepoperatie. - Google Patents

Description

Instrument te gebruiken bij een hartklepoperatie

De uitvinding heeft betrekking op een instrument te gebruiken bij een hartklepoperatie voor het herstellen of verbeteren van een hartklepfunctie.

Een van de oorzaken waardoor de pompwerking van het 5 hart kan verminderen is het niet goed functioneren van één of meer van de hartkleppen. Het hart bestaat uit vier kamers, een linker- en rechter atrium en een linker en rechter ventrikel. Met zuurstof verrijkt bloed komt binnen in het linke-ratrium en wordt via de linkerventrikel het lichaam inge-10 pompt. Het zuurstofarme bloed uit het lichaam komt binnen in het rechteratrium en wordt via de rechterventrikel langs de longen gepompt en daar weer met zuurstof verrijkt. Gezien de tegendruk die overwonnen moet worden, moeten de linkerkamers van het hart het hardste werken en zij zijn dan ook het meest 15 gespierd. De linker- en rechterventrikel zijn elk voorzien van een instroom- en een uitstroomklep, die moeten voorkomen dat bloed de verkeerde kant op stroomt. Als de linkerventrikel in rust is, is de uitstroomklep ofwel aortaklep gesloten om te voorkomen dat het bloed terugstroomt in het ventrikel. 20 Als hetzelfde ventrikel zich samentrekt om bloed naar buiten te pompen, is de uitstroomklep natuurlijk open, maar is de instroomopening, de mitralisklep tussen atrium en ventrikel, gesloten om te voorkomen dat het bloed terug het atrium in stroomt en zo de pompwerking vermindert. Als enige heeft de 25 mitralisklep twee flapjes; de andere drie kleppen hebben drie flapjes, waarmee ze de in- c.q. uitstroomopening afsluiten. Die flapjes zijn passieve structuren, ze openen en sluiten zich in reactie op kleine drukverschillen. Met name de hartkleppen in de linkerboezem moeten bestand zijn tegen hoge 30 drukken, die worden gegenereerd door het samentrekken en ontspannen van de hartspieren van het linker ventrikel.

Door een virusziekte (endocarditis, reumatische koorts), door het verslappen van de hartspier van de linkerventrikel (cardiomyopathie of als gevolg van ischemie), door 35 slijtage en/of door een aangeboren afwijking kan het zijn dat de mitralisklep zich onvoldoende sluit. Bij het samentrekken 1 0 2 2 7 s o H van de linkerventrikel stroomt er dan wat bloed terug, waaraf door de vloeistofdruk in de linkerboezem en de longaders ho- H ger wordt en er minder bloed het lichaam in stroomt. Dat uit H zich onder meer in kortademigheid en snel moe zijn. Een van 5 de veel voorkomende reparaties aan het hart is daarom het H verstevigen van de mitralisklep, zodat deze zich weer goed H kan sluiten. Reconstructie van de mitralisklep is een behoor- lijk ingrijpende operatie. De borstkas wordt geopend en het H hart wordt stilgelegd en leeggemaakt. De bloedcirculatie H 10 wordt overgenomen door een hart-longmachine. De feitelijke versteviging van de klep gebeurt met een zogeheten annulo- H plastiekband of een annuloplastiekring, een verstevingsringe- tje, dat rondom de opening van de klep wordt bevestigd. De bedoeling hiervan is om de al te ver uitgezette klepring weer 15 tot een normale omtrek te verkleinen door deze te plooien en in de juiste vorm te fixeren, zodat de klep weer goed sluit.

Tegelijkertijd wordt de klepomtrek verstevigd, zodat eventue- le verdere uitzetting wordt tegengegaan.

Een belangrijk nadeel van deze methode om een hart- 20 klep te reconstrueren is dat het lang duurt, voordat de pati- H ent weer zelf zijn bloed rond gaat pompen. De tijd dat hij is aangesloten op de hart-longmachine, de extracorporele circu- I latie tijd (ECC-tijd) bedraagt al snel 2,5 a 3,5 uur. Hoe I langer die ECC-tijd, hoe groter het trauma na de operatie en I 25 dus ook hoe langer het herstel duurt. Om de ECC-tijd te ver- korten wordt meer en meer gebruik gemaakt van minimaal-inva- I sieve chirurgie.

I Bij minimaal-invasieve thorax-chirurgie wordt het aanbrengen van een annuloplastiekring echter nog bewerkelij- I 30 ker, omdat het zicht en de bewegingsvrijheid aanzienlijk H wordt beperkt door de kleine opening in het lichaam. Het ge- I volg is dat bij een minimaal invasieve aanpak de operatie I langer kan duren dan bij een open hartoperatie, waarbij een I veel groter deel van de borstholte is blootgelegd. Met als 35 onbedoeld gevolg dat het postoperatieve trauma van de patiënt I juist wordt vergroot. Daar komt bij dat het vastzetten van de I annuloplastiekband moeilijker is bij de minimaal invasieve I benadering. Het risico dat deze loslaat is daardoor groter en I 1022759 3 m iwn^^^^ap^ .,. ..«.wrqiflpr*»pry dat kan fatale gevolgen hebben. Als die gevolgen niet fataal zijn, dan moet er onmiddellijk een nieuwe operatie plaatsvinden en dit vormt een extra belasting voor de patiënt.

Met de uitvinding is beoogd een instrument en werk-5 wijze te verschaffen waarbij deze problemen zijn tegengegaan.

In een eerste aspect van de uitvinding wordt daartoe een instrument voorgesteld dat gekenmerkt is doordat deze een schacht omvat met een proximaal geplaatst handvat en een distaai geplaatste houder die hol is uitgevoerd en is ingericht 10 voor opname van een annuloplastiekband. Onder gebruikmaking van dit instrument is het mogelijk dat in en omgeven door hartspierweefsel de flexibele annuloplastiekband wordt aangebracht die de hartklep, dat wil zeggen de mitralisklep of een andere hartklep, althans ten dele moet omgeven. De uitvinding 15 is dientengevolge mede belichaamd in een werkwijze waarbij I dit wordt gerealiseerd. Overeenkomstig daarmee worden tevens I voor deze werkwijze uitsluitende rechten gevraagd met het oog I op die jurisdicties waarin het mogelijk is om chirurgische I werkwijzen en methoden te octrooieren.

I 20 Deze werkwijze is er verder door gekenmerkt dat in I het hartspierweefsel met een hol naaldvormig instrument een I kanaal wordt aangebracht, waarbij zich in het instrument de I annuloplastiekband bevindt, dat de annuloplastiekband op een I vooraf bepaalde plaats in het kanaal in positie wordt gehou- I 25 den terwijl het naaldvormige instrument uit het kanaal wordt verwijderd, en dat de annuloplastiekband vervolgens aan het hartspierweefsel wordt gehecht.

I Teneinde de vorming van het kanaal in het hartspier- I weefsel soepel te laten verlopen is het wenselijk het instru- I 30 ment zo uit te voeren dat de houder is voorzien van een ver- I wijderbare scherp vormgegeven tip.

Nadat het kanaal is gevormd kan de tip verwijderd worden zodat de annuloplastiekband beschikbaar komt om in po- I sitie te houden terwijl de kanaalvormende houder wordt ver- I 35 wijderd.

I Het heeft de voorkeur dat overeenkomstig het te vor- I men kanaal de houder een rond verloop heeft in een vlak dat I in hoofdzaak loodrecht staat op de schacht.

I 1022759

Deze constructie van het instrument beantwoordt aan de eisen die bij minimaal invasieve ingrepen worden gesteld. Het instrument is daarmee voor dergelijke ingrepen bijzonder geschikt maar is overigens ook bruikbaar bij niet-minimaal 5 invasieve chirurgie.

H Het is verder wenselijk dat evenwijdig aan de houder H een referentiering, referentieschijf of dergelijke is ge- H plaatst die ligt aan de zijde van de houder die gericht is H naar het proximale uiteinde van de schacht.

10 Hiermee kan nauwkeurig en afgesteld op de feitelijke H vorm van de hartspier de annuloplastiekband op een gecontro- H leerde positie in de hartspier worden aangebracht en voorge- spannen. Hiertoe dient genoemde referentiering of referentie- schijf of een vergelijkbaar element dat op de schacht van het 15 instrument kan zijn aangebracht, bij vorming van het kanaal geplaatst te worden tegen de buitenzijde van de hartspier. De afstand tussen de referentiering of referentieschijf en de houder van het instrument bepaalt dan de diepte van het ka- naai onder het hartoppervlak.

20 De uitvinding zal in het navolgende verder worden toegelicht aan de hand van de tekening van een niet beperkend uitvoeringsvoorbeeld van het instrument volgens de uitvin- ding.

In de tekening toont: H 25 - Figuur 1 het instrument in aanzicht, - Figuur 2 een detail van het in figuur 1 getoonde instrument, - Figuur 3 in onderaanzicht en dwarsdoorsnede het in I figuur 1 afgeheelde instrument, en I 30 - Figuur 4 schematisch een chirurgische werkwijze waarin het instrument wordt toegepast.

I In de figuren gebruikte gelijke verwijzingscijfers verwijzen naar dezelfde onderdelen.

I 35 Verwijzend nu eerst naar figuur 1 welke het instru- I ment in zijn geheel afbeeldt, is getoond dat deze een schacht I 1 omvat met een proximaal geplaatst handvat 2 en een distaai I uiteinde 3.

I 1022759 5

In figuur 2 is het distale uiteinde 3 in detail getoond. Dit distale uiteinde 3 is voorzien van een houder 4 die hol is uitgevoerd en die is ingericht voor opname van een annuloplastiekband 5. Dit laatste is duidelijk getoond in fi-5 guur 3.

De houder 4 bezit aan één uiteinde een scherp vormgegeven tip 6 die verwijderbaar is van de houder 4. De tip 6 is daartoe uitgevoerd met een inkeping 7 waarmee met bijvoorbeeld een chirurgische naald of een ander geschikt voorwerp 10 een kleine kracht kan worden uitgeoefend op de tip 6 om deze los te maken van de houder 4.

Figuur 2 en overigens ook de figuren 1 en 3, tonen duidelijk dat de houder 4 een rond verloop heeft in een vlak dat loodrecht staat op de schacht 1.

15 Evenwijdig aan de houder 4 is een referentiering 8 geplaatst, deze kan bijvoorbeeld ook als referentieschijf of dergelijke zijn uitgevoerd. De referentiering 8 is geplaatst aan de zijde van de houder 4, die gericht is naar het proxi-male uiteinde van de schacht 1, alwaar zich het handvat 2 be-20 vindt.

De positie van de houder 4 ten opzichte van de referentiering 8 bepaalt de uiteindelijke positie van de annuloplastiekband in het hartspierweefsel.

Om aan alle anatomische variaties en maten van moge-25 lijke klepafwijkingen tegemoet te komen, dienen de afmetingen van het distaai geplaatste gedeelte 3 hierop afgestemd te worden. Voor toepassing van het instrument bij operaties bij een mens zullen daartoe circa negen maatvoeringen kunnen volstaan .

30 In het navolgende zal kort de werkwijze voor het plaatsen van een annuloplastiekband onder gebruikmaking van het instrument volgens de uitvinding worden toegelicht.

De annuloplastiekband dient bijvoorbeeld onder de onderliggende spierwand van het linkerventrikel van het hart 35 te worden geplaatst, dat wil zeggen, onder de zogeheten mi-tralis annulus.

In een eerste stap dient aan de hand van de afmetingen van de te verbeteren klep, in dit geval de mitralisklep, 1022759 H de juiste maat van het distale gedeelte 3 van het instrument H geselecteerd te worden en aan de schacht 1 gekoppeld.

H Voor de te implanteren annuloplastiekband wordt ge- H bruik gemaakt van een uitvoering die aan de beide uiteinden H 5 een hechtdraad bezit. Aan één van deze hechtdraden wordt de H tip 6 van de houder 4 vastgemaakt en met behulp van een draaddoorhaler wordt de annuloplastiekband vervolgens in de houder 4 geladen.

De tip 6 van de houder 4 gaat het hartspierweefsel 10 bij de zogenaamde rechte fibreus trigone binnen. Door het bo- venvlak van de referentiering 8 over een hoek van circa 45° ten opzichte van het virtuele annulus vlak te hellen in de H posterior richting wordt de tip 6 schuin naar de ventrikel- wand gevoerd. De referentiering 8 kan worden teruggeheld tot- 15 dat dit met het annulusvlak samenvalt zodra er circa acht plus of min twee millimeter van de houder 4 het hartspier- weefsel is ingebracht.

Door vervolgens de schacht 1 om zijn lengteas met de klok mee te draaien terwijl tegelijkertijd de referentiering 20 8 in het annulusvlak wordt gehouden, wordt langs de posterior I omtrek van de mitralisklep een kanaaltje door de spierwand van het linkerventrikel gecreëerd dat wil zeggen, in het myo- cardium. Dit is schematisch weergegeven in figuur 4a t/m c.

Bij het naderen van de zogenaamde linker fibreus I 25 trigone met de tip, dient het instrument wederom circa 45° geheld te worden ten opzicht van het virtuele annulus vlak in I de posterior richting. De schacht 1 dient daarbij te worden doorgedraaid totdat de tip 6 in de linkerhoek van de mitralisklep (linker fibreus trigone) het hartspierweefsel ver-30 laat. In figuur 4e is getoond dat de tip 6 ontkoppeld is van de houder 4. Dit kan zijn uitgevoerd door het uitoefenen van een druk op de inkeping 7 (zie figuur 2) van de tip 6. Daarna kan het aan de tip 6 vastgemaakte hechtdraad met een pincet gepakt worden en de tip 6 uit het operatiegebied worden ver-35 wijderd door de hechtdraad door te knippen. Het resterende uit de houder 4 stekende hechtdraad dient vastgehouden te worden met bijvoorbeeld genoemd pincet.

Door de schacht 1 in de tegengestelde richting te 7 draaien is de houder 4 uit het hartspierweefsel te verwijderen. Bij deze beweging dient de annuloplastiekband door vasthouden aan de hechtdraad op de inmiddels bereikte positie gefixeerd te worden zodat deze de houder 4 verlaat en achter-5 blijft in het hartspierweefsel. De flexibele annuloplastiekband kan dan worden aangehaald totdat de gewenste vorm van de mitralisklep wordt bereikt. Dat wil zeggen tot de lengte van het posterior segment tweemaal die van het anterior segment bedraagt. De annuloplastiekband 5 kan vervolgens met twee 10 hechtingen of met andere (mechanische)hulpmiddelen op de plaatsen die met de fibreuze trigonen corresponderen gefixeerd worden. Overblijvende uiteinden van de hechtdraad worden tenslotte afgeknipt. Het resultaat is getoond in figuur 4h.

15 * I 1 n/)?7Cn

Claims (8)

1. Instrument te gebruiken bij een hartklepoperatie H voor het herstellen of verbeteren van een hartklepfunctie, H met het kenmerk, dat deze een schacht omvat met een proximaal H 5 geplaatst handvat en een distaai geplaatste houder die hol is uitgevoerd en is ingericht voor opname van een annuloplas-H tiekband.

2. Instrument volgens conclusie 1, met het kenmerk, H dat de houder is voorzien van een verwijderbare scherp vorm- H 10 gegeven tip.

3. Instrument volgens conclusie 1 of 2, met het ken- H merk, dat de houder een rond verloop heeft in een vlak dat in hoofdzaak loodrecht staat op de schacht.

4. Instrument volgens conclusie 3, met het kenmerk, 15 dat evenwijdig aan de houder een referentiering, referentie- schijf of dergelijke is geplaatst die ligt aan de zijde van de houder die gericht is naar het proximale uiteinde van de schacht.

5. Werkwijze voor het herstellen of verbeteren van 20 het functioneren van een hartklep, met het kenmerk, dat in en omgeven door hartspierweefsel een annuloplastiekband wordt aangebracht die de hartklep althans ten dele omgeeft.

6. Werkwijze volgens conclusie 5, met het kenmerk, dat in het hartspierweefsel met een hol naaldvormig instru- 25 ment een kanaal wordt aangebracht, waarbij zich in het in- strument de annuloplastiekband bevindt, dat de annuloplas- tiekband op een vooraf bepaalde plaats in het kanaal in posi- tie wordt gehouden terwijl het naaldvormige instrument uit I het kanaal wordt verwijderd, en dat de annuloplastiekband I 30 vervolgens aan het hartspierweefsel wordt gehecht.

7. Werkwijze volgens conclusie 6, met het kenmerk, I dat de annuloplastiekband onder spanning aan het hartspier- I weefsel wordt gehecht.

8. Werkwijze volgens conclusie 6 of 7, met het ken- 35 merk, dat het naaldvormig instrument gekromd is. I 1022759