MXPA00004734A - El gabapentin y sus derivados para el tratamiento del dolor muscular y esqueletico - Google Patents

Abstract

La presente invención es un método para usar ciertos análogos deácidos glutámico yácido gama-amino butirico para aliviar el dolor muscular/ esquelético de la espalda.

Description

BAPENTIN Y SUS DERIVADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR MUSCULAR Y ESQUELÉTICO.

ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN 1.- Campo de la Invención La presente invención se refiere al uso de los análogos del ácido glutámico y el ácido gama-amino butírico (GABA) para el tratamiento del dolor muscular y esquelético. Más particularmente, la invención se refiere al uso de gabapentin para el tratamiento del dolor muscular no neuropático y esquelético. 2.- Arte Previo Los compuestos de la invención se conocen como agentes útiles en la terapia anti aprehensión de las enfermedades del sistema nervioso central tales como la epilepsia, la corea de Huntington, la isquemia cerebral, la enfermedad de Parkinson, la disquinesia tardía y la espasticidad. También se ha sugerido que los compuestos pueden usarse como anti depresivos, anti ansiolíticos y antl slcóticos. Ver WO 92/09560 (Estados Unidos, Número de Serie 618, 692 presentada el 27 de Noviembre de 1990) y WP 93/23383 (Estados Unidos, Número de Serie 886, 080 presentada el 20 de Mayo de 1992).

La solicitud WO 97/33858 muestra que los compuestos relacionados al gabapentin son útiles para tratar la epilepsia, los ataques de pérdida de memoria, la hipoquinesia, las enfermedades craneales, las enfermedades neurodegenerativas, la depresión, la ansiedad, el pánico, el dolor y las enfermedades neuropatológicas. La solicitud WO 97/33858 no específica que formas de dolor se tratan.

Adicionalmente, los compuestos de la invención se conocen para el tratamiento del dolor neuropático. Por ejemplo, ver Rosner H.; Rubin L; Kestenbaum A., terapia adjunta con Gabapentin en los estados de dolor neuropático. Clin J Pain, 1996 Mar, 12:1 , 56-8 Segal AZ; Rordorf G., El Gabapentin como un tratamiento novedoso para la neuralgia posterpética, 1996 Abril, 46:4, 1 175-6; Wetzel CH; Connelly JF., Uso del gabapentin en el manejo del dolor. Ann Pharmacother, 1997 Septiembre, 31 :9, 1082-3; Zapp JJ., El dolor Postpoliomelitis tratado con gabapentina [artículo]. Am Fam Physycyan, 1996 Junio, 53:8, 2442, 2445; Cheville , et al; Dolor neuropático en la mielopatía por radiación: reporte de un caso Program book, American Pain Society (14th Annual Scientific Meeting). Abstract # 95823, p. A-1 15; Sist T; Filadora V; Miner M; Lema M., El gabapentin para la neuralgia trigéminal idiopática: reporte de dos casos. Cases Neurology, 1997 Mayo, 48:5, 1467; Waldman SD, Tutorial 28: Evaluación y Tratamiento de la Neuralgia Trigéminal. Pain Digest (1997) 7:21-24; Mellick LB; Mellick GA., Tratamiento exitoso dé la distrofia del reflejo simpatético con gabapentin [artículo]. Am J Emerg Med 1995 Ener, 13:1 ,96; Mellick GA; Seng ML., El uso de gabapentin en el tratamiento de la distrofia del reflejo simpatético y una enfermedad fóbica. Am J Pain Manage 1995; 5:7-9; Mellick GA; Mellicy LB;Mellick LB., El gabapentin en el manejo de la distrofia del reflejo simpatético [artículo]. J. Pain Symptom Mange, 1995 Mayo, 10:4, 265-6: Mellick GA; Mellick LB., La distrofia del reflejo simpatético tratada con gabapentin. Arch Phys Med Rehabil, 1997 Enero, 78:1 , 98-105 y Mackin GA., Manejo médico y farmacológico del síndrome del dolor neuropático de la extremidad superior. J. Hand Ther, 1997 Abril-Junio, 10:2, 96-109.

Rosenberg et al., describe (en El efecto del gabapentin en el dolor neuropático, Clim J.,' Pain, 1997 Septiembre 1393, pp 251-3) una vista retrospectiva de los pacientes que fueron tratados con gabapentin. Uno de los grupos de pacientes reporto una disminución en el dolor de la espalda. Dichos pacientes no reportaron registros del alivio mejorado del dolor después del gabapentin.

El dolor muscular y esquelético es originado por varios desórdenes físicos de los músculos, huesos y tejidos corporales. Una forma particularmente debilitante de este dolor es el dolor crónico en la parte inferior de la espalda. El dolor crónico en la parte inferior de la espalda es una condición general de dolor relacionada con el daño físico a los músculos (por ejemplo, trauma muscular o ejercicio en exceso), huesos (por ejemplo la osteoartritis de la espina dorsal) y/o en los tejidos (por ejemplo, fibromialgia) de la espalda. El dolor en la parte inferior de la espalda también puede resultar de la inflamación del esqueleto axial (por ejemplo, la espondilitis anquilosante), condiciones que crean presión física en los nervios y tejidos circundantes a la espina (por ejemplo, la enfermedad degenerativa y esciática de los discos), o condiciones / tratamientos que causan daños al tejido nervioso (por ejemplo, la mielopatía crónica progresiva por radiación y la postpoliomelitis [CPRM]).

En contraste, el dolor neuropático es un dolor crónico que puede desarrollarse después de la alteración y/o el daño a cualquier nivel del sistema nervioso, periférico o central. El dolor es típicamente abrasante y está asociado con la presión sobre un nervio y/o daño al tejido nervioso. Algunos tipos de dolor crónico en la parte inferior de la espalda pueden tener y un componente neuropático (por ejemplo, la esciática, la postpoliomelitis y la CPRM). Las condiciones neuropáticas que han sido tratadas con gabapentin incluyen: la neuralgia posterpética, la postpoliomelitis, la CPRM, el VIH relacionado con la neuropatía, la neuralgia trigéminal, la neuropatía diabética y la Distrofia del Reflejo Simpatético (RSD). De éstas, los casos de postpoliomelitis y CPRM tienen el dolor asociado con la espalda. La distinción principal entre el dolor de la espalda que es una neuropatía por naturaleza y el dolor muscular / esquelético de la parte inferior de la espalda es que el daño al nervio es por si mismo la causa del dolor. En las otras condiciones, los nervios que trabajan adecuadamente se detectan como un daño al tejido corporal y una presión secundaria que deriva a la inflamación. Las dos condiciones neuropáticas que reportaron un componente de dolor en la parte inferior de la espalda tenían la formación de tejido nervioso anómalo o remodelación de la trayectoria nerviosa como la causa de dolor.

El dolor musculoesquelético es una experiencia no placentera creada por enfermedad o disfunción en los músculos, tejidos conectivos o por el alargamiento de las cubiertas naturales de los huesos y las articulaciones. Este tipo de condición puede ocurrir incluso cuando ias fibras nerviosas sensoriales asociadas, por medio de las cuales los impulsos nociceptivos son enviados desde el tejido muscular al cerebro, son totalmente normales. Por otra parte, el dolor neuropático es la sensación creada cuando cualquier combinación de los procesos patofisiológicos origina que los nervios sensoriales funcionen inadecuadamente o de una manera hiperexcitable. Una de las características notables del dolor neuropático es que puede crear la sensación de qué la fuente sintomatológica está dentro de su tejido asociado, incluso cuando el tejido no neural está perfectamente saludable.

En intento para entender el dolor de los desórdenes espinales y paraespinales, tales como el que ocurre en los síndromes relacionados con la parte inferior de la espalda, es frecuente la tentación de separar las causas de tal sufrimiento de dolor musculoesquelético del dolor neuropátíco. Existen pacientes cuyo dolor en la parte inferior de la espalda puede ser predominantemente musculoesquelético o neuropático. En otros pacientes, los síntomas resultantes se deben a algún grado de disfunción de ambos tipos.

Muchos pacientes que buscan tratamiento médico para el dolor de la parte inferior de la espalda son frecuentemente capaces de asociar el conjunto de sus síntomas a traumas mecánicos repentinos, tales como un accidente vehicular o más frecuentemente un daño causado por no atender a tiempo un síntoma de dolor. La razón principal de esto, es que el dolor en la parte inferior de la espalda está más inclinado a un movimiento no normal o un movimiento pobremente coordinado que la mayoría de las otras partes del sistema musculoesquelético. En parte esto se debe al hecho de que la espina lumbar es una zona débil entre las dos regiones más largas del cuerpo. La consistencia general del pecho y la parte superior del abdomen y el tamaño de la pelvis y las extremidades próximas inferiores son físicamente más grandes y por lo tanto menos móviles. Lo único que soporta al segmento de la columna espinal de la vértebra toráxica o la 12a dorsal al sacro es el músculo paravertebral y los ligamentos.

Los adultos que no tienen un tono muscular adecuado o la fuerza necesaria para soportar la espina por ejemplo, aquellos cuyos músculos paraespinales no están en buena condición, son incapaces de prevenir que los discos vertebrales o intervertebrales sean doblados, alargados o girados. Durante una actividad espinal intensa, repentina o prolongada en contra del peso o resistencia, esta zona más débil es susceptible a muchos diferentes tipos de mecanismos que producen dolor.

Por ejemplo, las articulaciones, incluyendo las estrías espinales; pueden ser giradas e inflamarse. Los músculos paraespinales pueden alargarse al punto de tener pequeñas rasgaduras que penetran a los vasos dentro del tejido muscular. Por consecuencia, la respuesta de reparación del tejido puede crear el descanso de múltiples áreas pequeñas de tejido de cicatrización dentro del músculo, que pueden estimular síntomas de dolor adicional durante la contracción.

Similarmente, los ligamentos pueden alargarse y su sitio de fijación puede ser rasgado dejando hemorragias microscópicas e inestabilidad espinal.

Los discos pueden ser girados de tal manera que la presión indebida desde arriba cause un cambio interno del material nuclear, resultando en una saliente o distorsión de la forma del disco. No obstante de las diversas opiniones de que las cápsulas discales no tienen innervación adecuada para producir dolor clínico cuando son mecánicamente desplazadas, se ha confirmado que los aspectos posteriores de los discos tienen una innervación que crea dolor cuando la cápsula discal (fibrosis anular) se alarga. La fuerza severa o mecánica repentina puede causar que su contenido de semejanza gelatinosa (núcleo pulposo) se desprenda y cree gradientes de presión en contra de la pared interior de la cápsula discal (fibrosis anular) lo suficientemente mayor para que el disco se rompa.

Una vez que el material del disco es expulsado de sus fronteras usuales, puede generar presión sobre las raíces nerviosas que estén intentando salir de su canal espinal. Si parte suficiente del material discal se rompe o presenta protuberancias, puede tomar lugar una compresión mecánica en los vasos sanguíneos que proveen nutrición y oxígeno al nervio (contra nervadura). El esquema resultante causara una raíz nerviosa disfuncional, creando una forma especifica de dolor neuropático conocida como radiculopatía.

Debido a que las condiciones patológicas que crean dolor radicular están basadas en la implicación directa de los nervios y no solamente en el conjunto de mensajes que han sido detectados por terminaciones nerviosas saludables en músculos dolorosos, este tipo de dolor se clasifica mejor como neuropático en vez de musculoesquelético.

La Distrofia del Reflejo Simpatético (RSD) es una forma de dolor neuropático que persiste mucho después de la terminación del daño celular o lesiones físicas o cicatriciales. Está caracterizada por un severo dolor secundario abrasante a autonómico (actividad simpatética incrementada) y/o cambios distróficos (atrofia ósea y epidérmica, mayor crecimiento de las uñas y el cabello, fibrosis celular y posibles alteraciones en la norpinefrina celular y sensibilidad del receptor simpatético) en el tejido de la región afectada. Tal dolor en la ausencia de cualquier daño adicional del tejido junto con los cambios autonómicos y/o distróficos son características que distinguen de las condiciones que causan un dolor general en la parte inferior de la espalda. Además, el dolor continuo de la RDS está típicamente fuera de proporción al daño inicial del tejido y generalmente afecta una extremidad (por ejemplo, hombro y brazo derechos) .

Los tratamientos comunes del dolor en la parte inferior de la espalda incluyen al ejercicio, manipulación espinal, lechos de descanso, tracción y/o terapia con drogas. Las drogas usadas para el tratamiento del dolor de la parte inferior de la espalda incluyen al acetaminofen, la tizanidina, el ácido mefenámico, la clormetoxazona, el paracetamol, el etoheptazina-aspirina-meprobamato, el piroxicam, el diflunisal, el naproxeno sódico, los antidepresivos tríciclicos, la indometacina, la ciclobenzaprina, el baclofeno e ibuprofeno.

Hasta el momento de la presente invención, no existía ningún reporte del uso del gabapentin, que fue originalmente utilizado para el tratamiento de enfermedades neurológicas y la epilepsia, y se ha usado además para tratar neurológicamente el dolor (dolor neuropático), para tratar el dolor muscular / esquelético, tales como el dolor crónico en la parte inferior de la espalda. No se ha estudiado al gabapentin en condiciones de dolor en la parte inferior de la espalda en donde el sistema nervioso este funcionando normalmente.

SUMARIO DE LA INVENCIÓN Está invención proporciona un método para tratar el dolor muscular y esquelético comprendiendo la administración a un sujeto que sufre tal dolor de una cantidad efectiva de un análogo GABA. Una modalidad preferida utiliza un compuesto aminoácido cíclico de la Fórmula 1 en donde Ri es un hidrógeno o alquilo inferior y n es un número entero desde 4 a 6 y sales farmacéuticamente aceptables de los mismos. Una modalidad especialmente preferida utiliza un compuesto de la Fórmula I , en donde Ri es hidrógeno y n es 4, cuyo compuesto es ácido acético 1-(aminometil)-ciclohexano, conocido genéricamente como gabapentin.

En otra modalidad, la invención incluye tratar el dolor muscular y esquelético con un compuesto de la Fórmula II. Fórmula II R3 2 I I H2NCHCCH2COOH II O una sal farmacéuticamente aceptable del mismo en donde Ri es un alquilo de cadena larga o ramificada de 1 a 6 átomos de carbono, fenilo o cicloalquilo de 3 a 6 átomos de carbono, R2 es hidrógeno o metilo y R3 es hidrógeno, metilo o carboxilo Los compuestos preferidos de la invención son aquellos en donde R3 y R2 son hidrógeno y R-i es -(CH2)o-2"' C4H9 como un isómero ( R), ( S ) o (R,S).

Los compuestos más preferidos de la Fórmula II de la invención son el ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico y el ácido 3-aminometil-5-metil- > hexanoico, actualmente conocido de manera genérica como pregabalin.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN El método de esta invención utiliza cualquier análogo GABA. Un análogo GABA es cualquier compuesto derivado de o basado en el ácido gama-aminobutirico. Los compuestos son rápidamente disponibles ya sea comercialmente o por metodología sintética perfectamente conocida por aquellos expertos en la técnica de la química orgánica. Los análogas GABA preferidos para ser utilizados en el método de esta invención son aminoácidos cíclicos de la Fórmula I. Están descritos en la patente de EUA 4,024,175, que se incorpora en este documento como referencia. Otro método preferido que utiliza los análogos GABA de la Fórmula II y están descritos en la patente de EUA 5,563, 175 que se incorpora en este documento como referencia.

Todo lo que se requiere para practicar el método de esta invención es administrar un análogo GABA en una cantidad que es efectiva para tratar el dolor muscular y/o esquelético. Tal cantidad anti dolor será generalmente desde aproximadamente 1 hasta aproximadamente 300 mg por kg del peso corporal del sujeto. Dosis típicas serán desde aproximadamente 10 hasta aproximadamente 5000 mg por día para un sujeto adulto de peso normal. Se espera que dosis comunes que puedan ser administradas para el dolor muscular y esquelético puedan ser desde 100 mg tres veces al día hasta 600 mg cuatro veces al día. Pueden administrarse cápsulas comercialmente disponibles de 100 mg, 300 mg, 600 mg y 800 mg de gabapentin. Formas alternativas incluyen líquidos y tabletas recubiertas con alguna película que están comercialmente disponibles.

Los compuestos de la presente invención pueden formar sales farmacéuticamente aceptables con ácidos inorgánicos u orgánicos o bases. Por ejemplo, la sales acidas de adición de los compuestos básicos son preparadas mediante la disolución de bases libres en soluciones alcohólicas acuosas u otros solventes adecuados que contienen el ácido apropiado y aislando la sal mediante la evaporación de la solución. Ejemplos de sales farmacéuticamente aceptables son los hidrocloruros, los hidrobromuros, los hidrosulfatos, etc., así como las sales de sodio, potasio y magnesio.

Los compuestos de la Fórmula II pueden contener uno o varios átomos de carbono asimétricos. La invención incluye los diastómeros individuales o enántiomeros y las mezclas de los mismos. Los diastómeros individuales o enántiomeros pueden ser preparados o aislados mediante métodos perfectamente conocidos en la técnica.

La formulación del compuesto activo en forma de dosis unitario con un portador farmacéutico produce composiciones farmacéuticas útiles en la presente invención. Algunos ejemplos de dosis unitaria son las tabletas, las cápsulas, las pildoras, los polvos, las soluciones orales acuosas y no acuosas y las suspensiones y las suspensiones paraenterales empacadas en contenedores que contienen ya sea uno o más números mayores de unidades de dosis y dosis que pueden subdividirse en dosis individuales.

Algunos ejemplos de portadores farmacéuticos, incluyendo diluyentes farmacéuticos; son las cápsulas de gelatina, azúcares tales como la lactosa y la sacarosa, almidones tales como el almidón de maíz y el almidón de la papa, derivados celulósicos tales como la carboximetilcelulosa de sodio, la etilcelulosa, la metilcelulosa y el ftalato acetato de celulosa, la gelatina, el talco, el ácido esteárico, el estearato de magnesio, los aceites vegetales tales como el aceite de cacahuate, el aceite de semillas de algodón, aceite de ajonjolí, el aceite de olivo, aceite de maíz y el aceite teobroma, el propilenglicol, la glicerina, el sorbitol, el polietilenglicol, el agua, el agar, el ácido algínico, las soluciones salinas isotónicas, y las soluciones estabilizadoras de solfato; así como otras sustancias compatibles normalmente utilizadas en las formulaciones farmacéuticas. Las composiciones de la invención también pueden contener otros componentes tales como agentes colorantes, agentes saborizantes y/o agentes de conservación. Dichos materiales, si están presentes, se usan en cantidades relativamente pequeñas. Las composiciones pueden, si se desea, contener otros agentes terapéuticos.

El porcentaje de los ingredientes activos en las composiciones precedentes pueden variarse dentro de amplios límites, pero para propósitos prácticos es preferiblemente de una concentración de la menos el 10% en una composición sólida y en al menos el 2% en una composición primaria líquida. Las composiciones más satisfactorias son aquellas en las cuales una proporción mucho más alta del ingrediente activo está presente.

La ruta de administración del compuesto en cuestión o de sus sales son orales o paraenterales. Por ejemplo, una dosis intravenosa útil está entre 5 y 50 mg y una dosis oral útil está entre 20 y 800 mg. La dosis está dentro del rango de dosis utilizado en el tratamiento del dolor o de acuerdo a las necesidades de paciente y según se prescriba por el doctor tratante.

Una forma de dosis unitaria del análogo GABA utilizada en esta invención puede comprender otros compuestos útiles en el tratamiento del dolor.

Las ventajas de utilizar los compuestos de las Fórmulas I y II, especialmente el gabapentin y el pregabalin, en la presente invención incluyen la naturaleza relativamente no tóxica de los compuestos, la facilidad de preparación y el hecho de que los compuestos son perfectamente tolerados. El gabapentin tienen poca interacción con la mayoría de las drogas dado que no se metaboliza en el hígado, pero se excreta del cuerpo sin cambio. Además, las drogas no se metabolizan en el cuerpo. Los sujetos tratados con el método de la presente invención son mamíferos, incluyendo humanos.

EJEMPLO 1 Un sujeto de 53 años se presentó con un largo historial de dolor en la espalda. El daño inicial en la espalda resultó de una caída mientras instalaba una válvula. Después de algunos años, lastimó varias veces su espalda. El tercer daño originó una discapacidad significativa y un dolor que no respondía a los medicamentos. Como resultado, se le efectuó una cirugía y se le insertaron varillas de acero y suspensores. A un a pesar de la cirugía y la subsecuente rehabilitación, tenía dolor significativo y discapacidad. No podía mantenerse erguido ni podía mantener ninguna posición (sentarse, descansar o caminar) por mucho tiempo. Se mantenía en un régimen de alivio del dolor con opio administrado mediante parches transdérmicos de Fentanyl y 6 tabletas de Vicodin al día, pero sufría dolores constantes.

Hace un año, su médico arregló una prueba con gabapentin. Empezando con una dosis inicial de una cápsula de 100 mg tres veces al día, empezó a experimentar un alivio del dolor en pocas horas. Comentó a su esposa que por primera vez en años no sentía dolor. Al final del segundo día, se sentía también que pudo atender sus compromisos sociales. Fue a una boda donde se sintió tan bien, que pudo bailar por primera vez en años. Un año más tarde, se mantenía en un régimen de 300 mg de gabapentin tres veces al día y el parche de Fentanyl. Disponía del Vicodin cuando lo necesitaba, pero manifestó que necesitaba menos tabletas. A diferencia del estado previo a la prueba de gabapentin, podía permanecer erguido y podía caminar nuevamente. El alivio del dolor en su condición previa se mantuvo cerca de un año.

EJEMPLO 2 Paciente Caucásica de 50 años referida por diagnóstico y manejo de su queja principal de dolor y fatiga y dolor muscular persistente con dolor secundario o comórdido de sus piernas en la noche, así como un dolor semejante a una banda intermitente alrededor de su cabeza.

El historial de su enfermedad relativo a su queja principal incluía los siguientes síntomas característicos: empezó de manera gradual hace 17 años, sin ninguna clara relación con algún trauma. La distribución regional de los síntomas ordinarios incluía el dolor que involucraba múltiples áreas y era generalmente bilateral y simétrica. El dolor involucraba los músculos trapezoidales del cuello, hombros anteriores y escapulares, las clavículas, los márgenes inferiores costales, la cadera y los glúteos, los codos, las muñecas y los aspectos medios de las rodillas. El análisis visual con el Instrumento de Bosquejo del Dolor completado por el paciente revelo que no existía ningún patrón de corte radicular o articular. El dolor ocurría simultáneamente en todas las áreas, sin radiación claramente definida o dolor referido. La paciente describió la calidad del dolor multi-regional como un dolor general, abrasante e independiente en pies y piernas y que ocurría solamente en la noche. Como se mencionó anteriormente, el dolor de cabeza se describió semejante a una banda. Era constante con frecuentes variaciones en su severidad. En la visita inicial se reporto intensidad de dolor en la mayoría de las áreas, usando una Escala de Rango Numérico estándar (NRS-11 , desde cero para ningún dolor y 10 representando el peor dolor imaginable) como 4-6. El dolor era peor con el ejercicio, durante la temporada de frío y generalmente se incrementaba por la noche. Ningún agente o actividad específicos mejoraba el dolor. Otros síntomas incluían el temblor de ambos pies.

El historial médico pasado resulto positivo para las enfermedades de la infancia usuales. La historia familiar fue positiva para la artritis, las enfermedades cardiacas y la hipertensión. La historia social era negativa para el tabaco o el alcohol. La historia alérgica era positiva para la codeína, la meperidina (Demerol), el carisoprodol (Soma) y la penicilina.

Examen-Médico El peso de la paciente era de 68 kg, altura 1.55 m. Los signos vitales en la visita inicial fueron: 68 pulsaciones por minuto, una presión de 122/70 (evaluada en brazo derecho), Respiración 12 y p.o. Temperatura 36°C.

El examen general reveló que la cabeza, los ojos, los oídos, nariz y garganta eran normales. Los sonidos cardíacos eran normales. El pecho no estaba congestionado. El abdomen no reveló anormalidades agudas. El examen espinal reveló que el rango activo de movimiento era reducido en la espina cervical. El espasmo muscular paraespinal y los puntos de sensibilidad a las cosquillas se notaban en múltiples sitios durante la palpación. El levantar la pierna derecha producía dolor a 70 ° en la izquierda y a 80° en la derecha.

El examen neurológico reveló que los cambios de status mental (depresión moderada) que parecían ser apropiados para el dolor crónico. El habla era normal. Los nervios craneales, incluyendo al fundi, eran normales. El volumen de la extremidad superior, el tono y la velocidad de movimiento eran normales. La potencia era 4/5-5/5 en la mayoría de los grupos musculares, pero se notaba el dolor en la paciente. Los reflejos eran normales en ambas extremidades superior e inferior. Los reflejos plantares eran normales. El examen sensorial fue normal al frío, a un alfiler y a la vibración. La postura y el andar estaban dentro de los límites normales.

Impresión / Diagnostico Diferencial Síndrome de dolor miofacial versus síndrome de fibromialgia, espasmo muscular paraespinal, radiculopatía cervical, radiculopatía lumbar.

Resultados de la Prueba de Diagnóstico Los EMG de Needle de las extremidades superiores revelaron irritación moderada en las raíces C5-6 en la derecha, pero en la extremidad inferior los EMG eran normales. Los estudios de Velocidad de la Conducción Nerviosa de ambas extremidades superior e inferior eran totalmente normales. La MRI reveló cambios degenerativos a varios niveles en la espina cervical con algún estrechamiento foraminal resultante en la derecha en C5-6, pero ningún disco intervertebral herniados y ninguna estenosis espinal. En las vistas sagitales no hubo alargamiento de la curva lordótica normal consistente con espasmos.

Clasificación General del Síndrome de Dolor Primero, el dolor musculoesquelético (síndrome de dolor miofacial vs fibromialgia) con evidencia radiográfica para cambios degenerativos de la espina cervical con irritación de la raíz secundaria independiente creada por el estrechamiento neuroforaminal asociado.

Tratamiento Previamente la paciente no había respondido a las preparaciones OTC tales como el acetaminofen y ibuprofeno y había sido alérgica a la codeína, la meperidina y el carisoprodol. Las pruebas de diagnostico estaban dirigidas a que se le proporcionara una prueba terapéutica de tizanidina hcl (Zanaflex) para sus espasmos dolorosos musculares. Dicha prueba se desarrollo durante varios días partiendo de 1 mg 3 veces al día a 4 mg 3 veces al día. En su cita seis semanas después, señaló que notaba alguna mejoría (más del 25% de reducción del dolor) en sus síntomas miofaciales, pero no toleraba la dosis usual debido a una somnolencia significativa. Por lo tanto, tuvo que reducir la tizanidina hcl a 1 mg en el desayuno y almuerzo y 4 mg a la hora de dormir, lo que redujo la efectividad del tratamiento.

Se discutieron sus distintas alergias así como la ventaja de eliminar los narcóticos analgésicos para el dolor crónico de este tipo. Después de una explicación del ayudante (no indicada) y el uso de drogas anti epilépticas para algunas formas de dolor neuropático y efectos laterales potenciales, se le ofreció la prueba terapéutica de gabapentin (NEUROTIN). A esto se le añadió en horario ascendente con etapas de incremento como sigue: Día 1 y 2, 100 mg cuatro veces al día (con alimentos y a la hora de dormir), Día 3 y 4, 200 mg cuatro veces al día, Dia 5 y 6 300 mg cuatro veces al día y posteriormente 300 mg con cada alimento y 600 mg a la hora de dormir. En su visita tres semanas más tarde, describió que el dolor generalizado y la fatiga estaban mejorando ligeramente y notó que se había reducido el número de lo que ella describía como "punzadas y puntos sensibles a las cosquillas" en su espalda. Sin embargo, admitió que solo había tomado una cápsula de gabapentin en la noche, no dos. Se le dijo que incrementará su dosis diaria total en un 25 % (300 mg) a una dosis diaria total de 1500 mg.

Durante ese tiempo ella consultaba a un neurocirujano con respecto a cualquier posible medida correctiva que pudiera dirigirse al potencial para la estenosis neuroforaminal. El cirujano sugirió la tracción cervical pero ella la descartó después de una o dos cesiones debido a que el dolor se incrementaba. En su visita posterior, después que se había añadido 1500 mg / día de gabapentin, el reporte del neurocirujano indicó "ha mejorado significativamente... su cuello parece haber mejorado incluso más que la parte inferior que su espalda.... dado que ha mejorado hasta este grado, a ella le gustaría mantener este tratamiento".

Fue reexaminada en nuestra clínica dos semanas más tarde y se encontró que tenía una reducción del número total de la regiones dolorosas de 25 a 6 y su intensidad de dolor general había sido de 4-6, de 1 -2 con solamente un sitio ocasional de dolor de cuatro. Describió su respuesta clínica general como "50 por ciento mejorada" en comparación con su primer visita. Se le ofreció la opción de incrementar el gabapentin de 1800 mg / día mediante la adición de una cápsula de 300 mg en la noche. No había tenido efectos laterales por la adición o el incremento de la dosis del gabapentin.

EJEMPLO 3 Paciente Caucásica de 67 años, referida por diagnóstico y manejo de queja principal de dolor multl- regional involucrando áreas intraescapulares, toráxicas y lumbares con quejas secundarias o comórdidas de debilidad generalizada, así como dolor en el lado derecho del cuello y parestesias de la extremidad superior.

El historial de la enfermedad relativo a la queja principal, incluía las siguientes características sintomáticas: El dolor era gradual, iniciándose aproximadamente 10 años atrás en la parte inferior de su espalda y 3-4 años atrás de otros síntomas de dolor regional. No había relación de trauma. La distribución regional de los síntomas ordinarios incluían dolor que involucraba múltiples áreas y era generalmente bilateral y simétrico excepto por el dolor en la extremidad superior que era superior en el lado derecho. El dolor involucraba a los músculos trapezoidales del cuello, hombros y área escapular y toráxica media, el sacro, las rodillas y talones. El análisis del Instrumento del Bosquejo de Dolor completado por la paciente no reveló patrones claros de corte radicular o articular. El dolor ocurría simultáneamente en todas las áreas, sin radiación claramente definida o dolor referido. La paciente describió la calidad del dolor multi-regional como continuo, solamente en ocasiones como una punzada. También señaló que muchas de las áreas dolorosas las sentía "hinchadas" en su visita inicial, la intensidad del dolor se reporto en la mayoría de las áreas, usando una Escala de Rango Numérico estándar (NRS-1 1 , con cero cuando había dolor y 10 representando el peor dolor imaginable) como 4-8 (promedio = 6). El tiempo de dolor era continuo, cuya intensidad empeoraba con cualquier tipo de actividad física. Ningún agente específico o reducción de actividades hicieron que el dolor mejorará. Otros síntomas incluían la intolerancia durante el caminar y un patrón de postura doloroso (antálgico).

El historial médico del pasado fue positivo para las enfermedades usuales de la infancia, dolores de cabeza, hipertensión y artritis. El historial familiar fue positivo para la artritis, las enfermedades cardíacas y la hipertensión. La historia social fue negativa para el alcohol pero la paciente fumaba un cajetilla por día. La historia alérgica era positiva para la morfina, la meperidina (Denerol), tetraciclina y "todos los medicamentos para la artritis".

Examen Médico El peso de la paciente era de 77 kg, altura 1.68 m. Los signos vitales en su vista inicial eran: pulso - 64 por minuto, presión 148/88 (evaluada en brazo derecho), respiraciones -16 y p.o. Temperatura 37.7°C.

El examen general reveló que la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y garganta eran normales. Los sonidos cardiacos S1 y S2 eran normales pero hubo un grado de disminución (lll- VI) e el murmullo sistólico. El pecho no estaba congestionado. El abdomen reveló una vieja cicatriz por histerectomía. El examen espinal reveló que el rango activo de movimiento estaba solamente reducido en un mínimo en la espina cervical. El espasmo muscular paraespinal y los puntos sensibles a las cosquillas se notaban en múltiples sitios durante la palpación. Al levantar la pierna derecha se ejecutaba bilateralmente un ángulo de 85°.

El examen neurológico reveló que los cambios de status mental (depresión moderada) que parecían ser apropiados para el dolor crónico. El habla era normal. Los nervios craneales, incluyendo el fundi, eran normales. El volumen de la extremidad superior, la fuerza, el tono y la velocidad de movimiento eran normales. La fuerza era 4/5-5/5 en la mayoría de los grupos musculares, pero se notaba dolor en la paciente. Los reflejos eran medianamente reducidos en ambas extremidades superiores, pero los reflejos patelares y de aquiles estaban bilateralmente ausentes. Los reflejos plantares eran normales. El examen sensorial reveló hiperestesia local al toque y ligera palpación pero estaba dentro de los límites normales al frío y alfiler. La vibración estaba medianamente reducida bilateralmente arriba de los tobillos. La permanencia y postura estaban dentro de los limites normales.

Impresión / Diagnostico Diferencial Síndrome de dolor miofacial versus síndrome de fibromialgia, espasmo muscular paraespinal, radiculopatía cervical, radiculopatía lumbar.

Resultados de la Prueba de Diagnóstico Los EMG de Needle de las extremidades superiores reveló una irritación media de la raíz C5-6 en la extremidad izquierda y una irritación media C3-4 en la derecha, pero los EMG de la extremidad inferior eran normales. Los estudios de Velocidad de la Conducción Nerviosa de ambas extremidades superior e inferior eran totalmente normales. Los discos de volumen prominente revelaron MRI en C4-5 y C5-6 y discos de volumen moderado en C3-4 y C6-7, pero ninguna herniación discal o estenosis espinal.

Clasificación General del Síndrome de Dolor Primero, el dolor musculoesquelético (síndrome del dolor miofacial vs. fibromialgia) con evidencia radiográfica de cambios de la espina cervical asociados con el volumen de los discos intervertebrales.

Tratamiento La paciente no había respondido previamente a las preparaciones OTC tales como el acetaminofen y no había recibido ningún beneficio significativo de los compuestos que contenían codeína (Tylenol # 3, cuatro veces al día). Había estado tomando 750 mg de Robaxin dos veces al día, mismo que se suspendió debido a su ineficacia. Las pruebas de diagnóstico se condujeron para proporcionarle una prueba terapéutica de tizanidina hcl (Zanaflex) para su dolor y espasmos musculares dolorosos. Esta se inició a una dosis baja (1 mg tres veces al día) debido a los temores de la paciente con respecto a la somnolencia. En su cita seis semanas después indicó que había notado cierta reducción en el número de áreas dolorosas y la intensidad de su dolor había disminuido en un rango de 2-5, con valor promedio de 3.5. Se le instruyó tomar la tizanidina en una dosis de 2 mg tres veces al día. Muy pronto ella dijo "que podía no funcionar" debido al excesivo adormecimiento a 6 mg por día y solicitó que la dosis se redujera a 4 mg por día (2 mg dos veces al día). Experimentó adormecimiento y boca seca incluso a dosis bajas y se le incrementó la tizanidina hcl 2mg una vez al día. Regresó cinco semanas más tarde, indicando que no hubo cambio en sus síntomas, específicamente con respecto al dolor intraescapular, la intensidad del cual se había incrementado de 2 a 5.

Se discutieron sus alergias, así como la ventaja de evitar narcóticos analgésicos para el dolor crónico de este tipo. Después de una explicación del ayudante (no indicada, y el uso de drogas anti epilépticas para algunas formas de dolor neuropático y efectos laterales potenciales, se le ofreció la prueba terapéutica del gabapentin (Neurontin). Esté se añadió en un horario ascendente, con etapas de incremento como sigue: Día 1 y 2, 100 mg cuatro veces al día (con alimentos y a la hora de dormir), Día 3 y 4, 200 mg cuatro veces al día, Día 5 y 6, 300 mg cuatro veces al día y posteriormente 300 mg con cada alimento y 600 mg a la hora de dormir. En su vista cinco semanas más tarde, señaló que su dolor intraescapular se había reducido en frecuencia y severidad y su dolor había disminuido a cero. El Instrumento de Bosquejo de su dolor fue esencialmente blanco, esto es, no existían áreas sombreadas indicando algún dolor espontáneo. Sin embargo, existían algunos puntos de dolor residual y puntos sensibles a las cosquillas, los cuales eran solamente sintomáticos durante la palpación directa, y eligió que fuera tratada con inyecciones en los puntos calves durante una visita previamente concertada con un anestesiólogo. Dos meses más tarde se le revisó nuevamente en nuestra clínica, aún con gabapentin (Neurontin) y continuó sin dolor. No tenía ya ningún punto clave de dolor, ni se le administraba ninguna inyección, solamente estaba tomando 2 mg de tizanidina hcl a la hora de dormir para descansar y había reducido la dosis de gabapentina a 1200 mg al día partiendo e 1500 mg por día. No estaba tomando narcóticos analgésicos, pero continuaba su medicación antihipertensiva y su suplemento hormonal que había estado tomando desde su primera visita.

Durante los tres meses subsecuentes, la paciente indicó que, si bien había reducido su dosis de gabapentin de 1500 mg al día a 1200 mg al día, notó que de alguna manera y de forma ligera, sus síntomas regresaban. Solicitó que se le permitiera regresar a su dosis anterior de 1500 mg al día. Dado que había permanecido esencialmente asintomática en el horario previo. Sus registros personales y farmacéuticos indicaban que no estaba tomando ningún narcótico analgésico.

Si bien la invención ha sido descrita con referencia a las modalidades específicas preferidas, aquellos expertos en la técnica reconocerán que pueden hacerse modificaciones dentro del espíritu de la invención y dentro del alcance de las reivindicaciones.

Claims (4)

REIVINDICACIONES

1 . Un método para tratar el dolor muscular y esquelético, que comprende la administración de una cantidad terapéuticamente efectiva de un compuesto de la Fórmula I en donde Ri es hidrógeno o alquilo inferior y n es un número entero de 4 a 6 y las sales farmacéuticamente aceptables de los mismos.

2. El método de conformidad con la reivindicación 1 , en donde el dolor muscular y esquelético es el dolor de la parte inferior de la espalda.

3. El método de conformidad con la reivindicación 1 , en donde el compuesto es gabapentin.

4. El método de conformidad con la reivindicación 2, en donde el compuesto es pregabalin.